BÁO cáo THỰC HÀNH dược lâm SÀNG 2

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM -  - BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG Họ tên: Nguyễn Thị Bích Ngọc Tổ:3 – Lớp: Dược K4 MSV: 1754010049 Hà Nội – 2021 MỤC LỤC Trang Chức năng, nhiệm vụ Dược Lâm sàng, Dược sĩ Lâm sàng Hoạt động Dược Lâm sàng sở khám chữa bệnh Phân tích Bệnh án BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG Chức năng, nhiệm vụ Dược Lâm sàng, Dược sĩ Lâm sàng (TT 31/2012/TT-BYT) - Dược lâm sàng hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe, người dược sĩ thực vai trò tư vấn thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực vai trị cung cấp thơng tin, tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu cho cán y tế cho người bệnh - Dược sĩ lâm sàng dược sĩ làm việc lĩnh vực dược lâm sàng sở khám bệnh, chữa bệnh; thực tư vấn thuốc cho thầy thuốc định, điều trị hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán y tế cho người bệnh * Chức năng, nhiệm vụ Dược Lâm sàng - Tư vấn trình xây dựng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an tồn hiệu quả: + Xây dựng tiêu chí lựa chọn thuốc để tư vấn cho Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh; + Tiếp nhận xử lý thông tin an toàn, hiệu liên quan đến việc sử dụng thuốc thuộc danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh để đề xuất bổ sung, điều chỉnh danh mục thuốc bảo đảm việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn hiệu quả; + Phân tích, đánh giá an toàn, hiệu sở chứng chi phí - hiệu quả, chi phí - lợi ích, nguy - lợi ích việc sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh để tư vấn, cung cấp thông tin việc xây dựng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm hợp lý, an toàn hiệu - Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc: + Tư vấn sử dụng thuốc cho người kê đơn lựa chọn thuốc điều trị Kiểm tra, kiểm sốt q trình kê đơn thuốc, thẩm định y lệnh để phát hiện, ngăn ngừa sai sót, nhầm lẫn xảy Tổng hợp phân tích nguyên nhân sai sót để đề xuất giải pháp khắc phục, cải thiện chất lượng kê đơn; + Tham gia phân tích sử dụng thuốc (bình ca lâm sàng) trường hợp người bệnh nhiễm vi sinh vật kháng thuốc, người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc phức tạp theo yêu cầu người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh; + Tham gia hội chẩn hội đồng chẩn đốn chun mơn liên quan đến lựa chọn thuốc điều trị - Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, người sử dụng thuốc cộng đồng: + Cập nhật thông tin thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, định, chống định, tương tác thuốc, liều dùng, cách dùng, hướng dẫn sử dụng thuốc đối tượng bệnh nhân cần theo dõi đặc biệt, thông tin liên quan đến cảnh báo, an tồn thuốc thơng tin cần thiết khác; + Cập nhật thông tin thuốc cho người sử dụng thuốc cộng đồng tên thuốc, thành phần, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, định, chống định, liều dùng, cách dùng vấn đề cần lưu ý trình sử dụng thuốc; + Tổ chức cập nhật thông tin thuốc quy định điểm a, điểm b khoản hình thức thông tin trực tiếp, thông tin văn niêm yết bảng tin, trang thông tin điện tử sở khám bệnh, chữa bệnh - Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc giám sát việc thực quy trình này, bao gồm: + Xây dựng quy trình chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc, hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh; + Phối hợp với Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, thuốc cần pha để sử dụng qua đường tiêm truyền sử dụng cho đối tượng bệnh nhân cần theo dõi thuốc có điều kiện bảo quản đặc biệt theo yêu cầu công tác điều trị; + Tham gia trực tiếp vào trình điều trị giám sát việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt - Phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh: + Xây dựng kế hoạch phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc định kỳ tháng, hàng năm, xu hướng kế hoạch sử dụng thuốc năm sở khám bệnh, chữa bệnh; + Phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc thơng qua việc đánh giá phù hợp hướng dẫn điều trị danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh với định thuốc cung ứng cho khoa lâm sàng sở - Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc: + Cập nhật thơng tin phản ứng có hại thuốc, thơng tin khác an tồn thuốc cách xử trí, hướng dẫn cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng viên, y tá, kỹ thuật viên, hộ sinh viên phát hiện, xử trí phản ứng có hại thuốc; + Theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc tiếp nhận thông tin để tổng hợp, báo cáo phản ứng có hại thuốc sở theo hướng dẫn Bộ Y tế; + Báo cáo đột xuất nguy tổn hại tới sức khỏe người bệnh liên quan đến việc sử dụng thuốc trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp sở khám bệnh, chữa bệnh cho người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh - Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương sinh học thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh nghiên cứu khoa học khác sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu * Chức năng, nhiệm vụ Dược sĩ Lâm sàng - Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc; - Tham gia tư vấn trình xây dựng danh mục thuốc đơn vị, đưa ý kiến cung cấp thông tin dựa chứng việc thuốc nên đưa vào bỏ khỏi danh mục thuốc để bảo đảm mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu quả; - Tham gia xây dựng quy trình chuyên mơn liên quan đến sử dụng thuốc: quy trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu, dịch truyền ni dưỡng nhân tạo ngồi đường tiêu hóa), hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật bệnh viện; - Tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc danh mục (bao gồm thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, kháng sinh, thuốc cần pha truyền đặc biệt (chuyên khoa nhi, ung bướu), thuốc cần điều kiện bảo quản đặc biệt) Giám đốc bệnh viện ban hành sở tư vấn Hội đồng Thuốc Điều trị; - Hướng dẫn giám sát việc sử dụng thuốc bệnh viện; - Thông tin thuốc cho người bệnh và cán y tế: dược sĩ lâm sàng cập nhật thông tin sử dụng thuốc, thông tin thuốc mới, thông tin cảnh giác dược gửi đến cán y tế đến người bệnh nhiều hình thức khác như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện, thư điện tử, tranh ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử; -Tập huấn, đào tạo dược lâm sàng: dược sĩ lâm sàng lập kế hoạch, chuẩn bị tài liệu, cập nhật kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh viên đơn vị Kế hoạch nội dung phải Giám đốc bệnh viện phê duyệt; - Báo cáo định kỳ tháng, quý, năm báo cáo đột xuất theo yêu cầu Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc Điều trị: Dược sĩ lâm sàng báo cáo công tác sử dụng thuốc buổi họp Hội đồng Thuốc Điều trị buổi giao ban đơn vị, có ý kiến trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp; -Theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc (ADR) đầu mối báo cáo phản ứng có hại thuốc đơn vị theo quy định hành; - Tham gia hoạt động, cơng trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn - hợp lý, vấn đề cải tiến chất lượng nâng cao hiệu công tác dược lâm sàng, nghiên cứu sử dụng thuốc lâm sàng; - Tham gia hội chẩn chuyên môn thuốc, đặc biệt trường hợp bệnh nặng, bệnh cần dùng thuốc đặc biệt, người bệnh bị nhiễm vi sinh vật kháng thuốc; - Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ khoa lâm sàng, bệnh viện; - Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc Hội đồng Thuốc Điều trị thông qua Giám đốc bệnh viện phê duyệt; - Tham gia xây dựng thực quy trình giám sát điều trị thơng qua theo dõi nồng độ thuốc máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) bệnh viện có điều kiện triển khai TDM * Các nhiệm vụ khoa Lâm sàng Dược sĩ lâm sàng tham gia buồng bệnh phân tích sử dụng thuốc người bệnh Tùy theo đặc thù bệnh viện, bệnh viện lựa chọn khoa lâm sàng đối tượng người bệnh cần ưu tiên để triển khai hoạt động thực hành dược lâm sàng Đối với người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực bốn nhóm nhiệm vụ sau: - Khai thác thông tin người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin bệnh án tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bê ̣nh) về: + Tiền sử sử dụng thuốc; + Tóm tắt các dữ kiê ̣n lâm sàng các kết quả cận lâm sàng có - Xem xét th́c được kê đơn cho người bê ̣nh (trong trình buồng bệnh với bác sĩ xem xét y lệnh hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về: + Chỉ định; + Chống định; + Lựa chọn thuốc; + Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, đường dùng, dùng thuốc đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc; + Các tương tác thuốc cần ý; + Phản ứng có hại thuốc Sau hồn thành q trình xem xét thuốc được kê đơn cho người bê ̣nh, phát có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, dược sĩ lâm sàng trao đổi với bác sĩ điều trị để tối ưu hóa viê ̣c dùng th́c đồng thời điền vào mẫu phân tích sử dụng thuốc người bệnh (theo mẫu quy định Phụ lục (bao gồm Phụ lục 2A Phụ lục 2B) ban hành kèm theo Thông tư này). Trong trường hợp cần thiết, báo cáo trưởng khoa Dược xin ý kiến đạo - Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên - Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh điều cần lưu ý trình sử dụng thuốc Hoạt động Dược Lâm sàng sở khám chữa bệnh ( Nghị định 131/2020/NĐ-CP) Hoạt động dược lâm sàng khoa dược Khoa dược sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai hoạt động dược lâm sàng theo quy định tại Điều 80 Luật Dược và quy định cụ thể sau: - Tư vấn trình xây dựng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả: + Xây dựng tiêu chí lựa chọn thuốc để tư vấn cho Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh; + Tiếp nhận xử lý thơng tin an tồn, hiệu liên quan đến việc sử dụng thuốc thuộc danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh để đề xuất bổ sung, điều chỉnh danh mục thuốc bảo đảm việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả; + Phân tích, đánh giá an tồn, hiệu sở chứng chi phí - hiệu quả, chi phí - lợi ích, nguy - lợi ích việc sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh để tư vấn, cung cấp thông tin việc xây dựng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm hợp lý, an toàn hiệu - Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc: + Tư vấn sử dụng thuốc cho người kê đơn lựa chọn thuốc điều trị Kiểm tra, kiểm sốt q trình kê đơn thuốc, thẩm định y lệnh để phát hiện, ngăn ngừa sai sót, nhầm lẫn xảy Tổng hợp phân tích ngun nhân sai sót để đề xuất giải pháp khắc phục, cải thiện chất lượng kê đơn; + Tham gia phân tích sử dụng thuốc (bình ca lâm sàng) trường hợp người bệnh nhiễm vi sinh vật kháng thuốc, người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc phức tạp theo yêu cầu người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh; + Tham gia hội chẩn hội đồng chẩn đốn chun mơn liên quan đến lựa chọn thuốc điều trị - Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, người sử dụng thuốc cộng đồng: + Cập nhật thông tin thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, định, chống định, tương tác thuốc, liều dùng, cách dùng, hướng dẫn sử dụng thuốc đối tượng bệnh nhân cần theo dõi đặc biệt, thông tin liên quan đến cảnh báo, an toàn thuốc thông tin cần thiết khác; + Cập nhật thông tin thuốc cho người sử dụng thuốc cộng đồng tên thuốc, thành phần, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, định, chống định, liều dùng, cách dùng vấn đề cần lưu ý trình sử dụng thuốc; + Tổ chức cập nhật thông tin thuốc quy định điểm a, điểm b khoản hình thức thơng tin trực tiếp, thông tin văn niêm yết bảng tin, trang thông tin điện tử sở khám bệnh, chữa bệnh - Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc giám sát việc thực quy trình này, bao gồm: + Xây dựng quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc, hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh; + Phối hợp với Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng quy trình giám sát sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, thuốc cần pha để sử dụng qua đường tiêm truyền sử dụng cho đối tượng bệnh nhân cần theo dõi thuốc có điều kiện bảo quản đặc biệt theo yêu cầu công tác điều trị; + Tham gia trực tiếp vào trình điều trị giám sát việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc Hội đồng Thuốc Điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt - Phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh: + Xây dựng kế hoạch phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc định kỳ tháng, hàng năm, xu hướng kế hoạch sử dụng thuốc năm sở khám bệnh, chữa bệnh; + Phân tích, đánh giá hiệu sử dụng thuốc thông qua việc đánh giá phù hợp hướng dẫn điều trị danh mục thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh với định thuốc cung ứng cho khoa lâm sàng sở - Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại thuốc: áp 145/90 mmHg Các quan - Tim mạch + Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường đòn trái + Nhịp tim đều, phù hợp với mạch, 80 lần/ phút + T1, T2 rõ + Khơng có tiếng tim bệnh lý - Hô hấp + Lồng ngực bên vồng cao, tình trạng da lồng ngực bình thường Nhịp thở 20 lần/ phút, đặn hít vào thở + Rung bên phổi + Gõ phổi + Nghe phổi: rì rào phế nang êm dịu phế trường, khơng có tiếng bất thường - Tiêu hóa + Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, da thành bụng bình thường, không chướng + Bụng mềm, ấn vùng thượng vị không thấy đau + Gan bờ sườn 3cm, mật độ + Lách không sờ thấy - Thận- tiết niệu- sinh dục + Hai hố thận không căng gồ + Ấn điểm niệu quản trên, bên không đau + Dấu hiệu chạm thận (-), rung thận (-) 19 - Thần kinh: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Cơ- xương- khớp: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Tai- mũi- họng: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Răng- hàm- mặt: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Mắt: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý - Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: sơ chưa phát dấu hiệu bệnh lý Cận lâm sàng (LABS) Các kết xét nghiệm lâm sàng làm 1.1 Công thức máu WBC: 5.15g/l NEU %: 57% LYM%: 30,4% MON%: 5.6% EOS%: 0,14% BASO%: 0.6% HbA1c: 9% RBC: 4.07T/l HGB: 145g/l HCT: 0.4L/l MCV: 95.7fl MCH: 32.1pg MCHC: 336g/l PLT: 188g/l 20 GOT: 26U/l GPT: 25U/l 1.2 Sinh hóa máu Ure: 3.0 mmol/l Glucose: 8.0 mmol/l Creatinine: 103 µmol/l Na+: 142 mmol/l Cholesterol: 5.4 mmol/l Triglyceride: 2.9 mmol/l LDL_C: 5.0 mmol/l HDL_C: 0.5 mmol/l K+: 4.09 mmol/l Cl-: 103 mmol/l 1.3 Sinh hóa nước tiểu Khơng có bất thường 1.4 X- quang tim phổi thẳng - Khơng thấy hình ảnh tổn thương xương lồng ngực - Trường phổi bên sáng - Hình ảnh tim khơng to Kết luận: Hình ảnh X-quang tim phổi bình thường 1.5 Siêu âm ổ bụng - Gan: + Gan kích thước bình thường, ranh giới rõ, bờ + Tĩnh mạch cửa không giãn 21 - Mật: + Đường mật gan ngồi gan khơng giãn, khơng có sỏi + Túi mật không căng, thành mỏng, dịch mật trong, sỏi - Tụy: Tụy kích thường khơng to, nhu mơ tăng âm - Lách: Lách kích thước bình thường, nhu mơ đều, khơng có khối - Thận: Thận trái kích thước bình thường, nhu mơ đều, đài bể thận khơng giãn, khơng có sỏi Niệu quản khơng giãn, khơng có sỏi - Bàng quang: nước tiểu - TLT: khó quan sát - SA khác: khơng có dịch ổ bụng Kết luận: Hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường 10 11 Chẩn đốn bệnh bệnh án Thuốc sử dụng bệnh nhân (theo ngày) ĐTĐ type / Rối loạn chuyển hóa lipoprotein tăng lipid máu/ THA vô / Viêm khớp Gliclazid (Diamicron MR) 30mg sáng viên trước ăn 30 phút Metformin / Glimepirid 500/2 mg sáng 1,5 viên chiều 1,5 viên Metformin 850mg chiều viên sau ăn Telmisartan 40mg chiều viên Amlodipine 5mg chiều viên sau ăn 22 Acarbose (Glucobay) 50mg sáng viên chiều viên Fenofibrat 145 mg (Fibrofin ) tối viên Pantoprazol 40mg sáng viên trước ăn 30 phút 9.Paracetamol 650mg Sáng viên chiều viên 10 Meloxicam 15mg Sáng viên sau ăn Phân tích lựa chọn thuốc TT Tên thuốc – Đánh giá hàm lượng Gliclazid - Gliclazid Glimepirid Phối hợp khơng hợp lý (Diamicron thuốc thuộc nhóm sulfonylurea Gliclazid Glimepirid MR) 30mg làm hạ đường huyết cách thuộc nhóm thuốc sulfonylurê Metformin Tác dụng – Chỉ định Glimepirid 500/2 mg Metformin 850mg / kích thích tế bào beta có chế kích thích tế tuyến tụy giải phóng insulin, bào đảo tụy β tiết insulin tăng nhạy cảm mô ngoại làm hạ đường huyết khơng biên với Insulin - Metformin tối ưu hóa điều trị thuộc nhóm  loại bỏ thuốc Gliclazid biguanid có tác dụng làm tăng sử dụng glucose tế bào, cải thiện liên kết insulin-thụ thể tác dụng sau thụ thể, ức chế tổng hợp glucose gan làm chậm hấp thu glucose ruột Do đó, metformin làm giảm nồng độ 23 glucose huyết tương đói sau bữa ăn Ngồi ra, Thuốc cịn có tác dụng tốt chuyển hóa lipoprotein, làm giảm nguy xơ vữa người đái tháo đường type - Chỉ định: Ðái tháo đường týp Telmisartan (micardis) 40mg -Là thuốc thuộc nhóm ƯCTT Kết hợp Telmisartan dùng để trị tăng huyết áp vô Amlodipine làm giảm phòng ngừa bệnh lý tử biến cố tim mạch đặc biệt vong tim mạch bệnh có nguy tụt huyết áp so nhân từ 55 tuổi trở lên có nguy với sử dụng thuốc đơn Amlodipine 5mg cao bệnh lý tim mạch độc ( Theo khuyến cáo) - Là thuốc thuộc nhóm chẹn Telmisartan bị NSAIDs kênh Calci dùng để điều trị tăng làm giảm tác dụng huyết áp Amlodipine khơng Tuy nhiên Telmisartan cần phải sử dụng bệnh nhân THA có ĐTĐ thuốc cịn có tác dụng bảo vệ thận cho bệnh nhân  kê Amlodipine Telmisartan hợp lý Acarbose (Glucobay) 50mg - Là thuốc ức chế alphaglucosidase giúp làm chậm hấp thu glucose đường ruột  24  kê Acarbose hợp lý kiểm soát đường huyết máu đặc biệt đưa lượng đường máu sau mối bữa ăn mức bình thường gần bình thường Fenofibrat - Là thuốc hạ lipid máu (nhóm Ở bệnh nhân đái tháo đường 145 mg fibrat) ức chế sinh tổng hợp nên kiểm soát lipid máu (Fibrofin ) cholesterol gan, làm giảm mục tiêu statin cường thành phần gây vữa xơ (VLDL độ cao thay cho fibrat đồng LDL), tăng sản xuất thời phòng ngừa tiên phát lipoprotein (HDL) làm bệnh động mạch giảm triglycerid máu “Statin định cho tất bệnh nhân hội chứng ĐMV mạn tính với mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức (khi bệnh nhân chưa điều trị thuốc hạ lipid máu nào) đích LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL).”  Bệnh nhân hưởng lợi từ statin - Đồng thời fenofibrat làm tăng tác dụng glimepiride cạnh tranh gắn vào protein huyết tương Tăng nguy hạ đường huyết, tăng nguy giảm albumin huyết tương  sử dụng Atorvastatin liều 25 cao (40-80mg) thay Fenofibrat Pantoprazol - Thuốc ứng chế bơm proton, meloxicam NSAIDs ức (Pantostad làm giảm tiết acid dịch vị 40mg) - Chỉ định: điều trị bệnh trào dụng lâu dài có tác dụng ngược dày thực quản; ngăn phụ dày Tuy nhiên chế chọn lọc lên COX-2 sử ngừa loét dày thuốc có tác dụng phụ khơng có nghĩa khơng có nguy xuất NSAIDs huyết tiêu hóa  nên sử dụng thuốc thuộc nhóm PPI để bảo vệ dày Paracetamol  kê Pantoprazol hợp lý - Paracetamol hoạt chất giúp Đối với viêm khớp, 650mg giảm đau hạ sốt, sử tượng viêm xảy lâu, dụng để điều trị triệu chứng bệnh nhân có nguy đau đầu, đau cơ, đau khớp, xuất tổn thương khớp đau lưng… 10 Meloxicam 15mg trí bị tàn tật vĩnh - Là NSAIDs ức chế chọn lọc viễn  bắt buộc sử dụng lên COX-2 có tác dụng chống Meloxicam viêm, giảm đau hạ sốt Không thể sử dụng đơn độc paracetamol cho viêm khớp paracetamol khơng có tác dụng chống viêm dùng meloxicam để bảo vệ khớp  sử dụng Meloxicam paracetamol hợp lý 26 Phân tích liều lượng, cách dùng 27 Tên thuốc Cách dùng TT – Theo HD điều trị/TLTK Đánh giá hàm theo đơn lượng Metformin / sáng 1,5 viên Glimepirid : thông thường,  Hợp lý Glimepirid chiều người bệnh đáp ứng với - Bổ sung: 500/2 mg 1,5viên liều - mg/ngày Uống ngay trước Liều Metformin tối đa sử bữa ăn, dụng 3000mg/ngày cho uống người có tốc độ lọc cầu thuốc với cốc nước lớn nguyên viên thận >60ml/phút nên phối hợp Metformin 850mg viên Metformin / Glimepirid 500/2 mg sáng 1,5v chiều 1,5v hồn tồn bình thường bệnh nhân 62 tuổi Metformin chiều viên 850mg sau ăn Telmisartan chiều viên 40mg  Uống viên bữa ăn tối 40 mg/1 lần/ngày không  Hợp lý( uống vào phụ thuộc bữa ăn buổi sáng huyết áp có khuynh hướng cao vào buổi sáng ) Amlodipine chiều viên 2,5 - mg/1 lần/ngày  Hợp lý 5mg sau ăn Acarbose sáng viên không phụ thuộc bữa ăn 50 mg/lần ngày uống lần (Glucobay)  Bổ sung: Uống thêm viên vào bữa sáng, 28 50mg chiều viên uống trước đầu bữa ăn Atorvastatin Chiều viên Không 80 mg/ngày  Hợp lý 40mg Pantoprazol Sáng viên Điều trị dự phòng loét  Giảm liều (Pantostad trước ăn 30 đường tiêu hóa thuốc Pantoprazol xuống cịn chống viêm khơng steroid 20mg 20 mg/1 lần/ngày Nuốt viên, không 40mg) phút bẻ, nhai làm vỡ viên thuốc Paracetamol Sáng viên Người lớn uống viên/lần 650mg chiều viên x 2-3 lần/ngày, không  Hợp lý viên/ngày Meloxicam Sáng viên 15mg sau ăn Người lớn: viêm khớp 15  Hợp lý mg/1 lần/ngày Phân tích tương tác thuốc Nguồn: Drugs.com Cặp tương Mức tác Metformin độ Trung vs bình Cơ chế Chưa rõ Ý nghĩa Xử trí Có thể làm tăng nguy Theo dõi chặt hạ đường huyết Nguy chẽ lượng đường Glimepirid tăng lên thiếu hụt calo huyết máu tập thể dục gắng triệu sức không bổ sung chứng hạ đường Atorvastatin Trung Ức vs bình tranh chế calo huyết tiềm ẩn cạnh Pantoprazole làm - Theo dõi chặt P- tăng nồng độ atorvastatin chẽ 29 Pantoprazol glycoprotein huyết tương ruột, dẫn đến giảm tiết thuốc vào lòng ruột tăng sinh khả dụng Meloxicam Trung vs bình thuốc Chưa rõ Tăng tác dụng hạ đường - Theo dõi HA huyết Glimepirid Glimepirid - Đánh giá chức thận - Dùng liều điều trị thấp Meloxicam Trung Aspirin Liên quan đến Làm giảm tác dụng hạ - Theo dõi HA vs bình Amlodipine thay đổi huyết áp thuốc chẹn trương lực mạch kênh canxi máu phụ thuộc vào prostaglandin Meloxicam Trung vs bình Metformin gây giãn mạch Chưa rõ Làm tăng nguy nhiễm - Theo dõi toan lactic dùng chung số sinh hóa với metformin máu thường xuyên - cân nhắc điều chỉnh liều, đặc biệt bệnh nhân Meloxicam Trung suy thận Ức chế tổng hợp làm giảm tác dụng hạ Theo dõi vs bình prostaglandin huyết áp thuốc ƯCTT 30 HA thời gian Telmisartan thận NSAID dùng thuốc gây - Đánh giá chức thận định Metformin Nhẹ vs Acarbose Cơ chế chậm hấp thu dụng giảm sinh khả huyết thời metformin Atorvastatin vs phẩm kỳ làm Làm chậm khởi phát tác Theo dõi đường Trung Thực bình dụng gian dùng thuốc ruột Ức chế chuyển Dùng chung với nước - Hạn chế uống hóa qua trung bưởi làm tăng nồng nước gian CYP450 độ atorvastatin 3A4 thành huyết tương bưởi không lít ngày Nên ruột số - Các chất xơ cám ngừng điều trị hợp chất bưởi có yến mạch pectin creatine làm giảm tác dụng dược kinase tăng cao lý chất ức chế HMG- rõ rệt CoA reductase cách trường hợp cản trở hấp thu không tập thể chúng qua đường tiêu dục hóa gắng sức nghi ngờ chẩn đoán bệnh - Hạn chế sử dụng cám yến mạch pectin hoặc, tránh sử dụng đồng thời, nên cách 31 thời gian sử dụng từ đến Telmisartan vs Trung thực bình phẩm - Thuốc ức chế Thuốc UCTT gây tiết tăng Kali máu số aldosterone BN có chế độ ăn vừa đến angiotensin II nhiều Kali gây Nên tránh chế độ ăn vừa phải nhiều kali. Cần đặc biệt ý đến hàm lượng kali chất thay muối Amlodipine Nhẹ vs thực Ức chế chuyển Có thể làm tăng nhẹ nồng hóa qua trung độ amlodipine máu phẩm gian CYP450 kênh canxi ruột số Metformin/ Nghiê Glimepirid/a m carbose vs Rượu trọng chất tác dụng ngoại ý thuốc chẹn 3A4 thành hợp - Theo dõi có bưởi - Ức chế - Rượu làm tăng trình uống tạo tác dụng metformin rượu thời gluconeogenes chuyển hóa lactat gian điều trị phản ứng làm tăng nguy chống điều hòa nhiễm toan lactic đối Tránh với hạ -Ngược lại lạm dụng rượu đường huyết mãn tính gây rối - Các đợt hạ loạn dung nạp glucose đường huyết có tăng đường huyết thể kéo dài từ đến 12 sau 32 Telmisartan vs Trung thực bình phẩm uống ethanol - Thuốc ức chế Thuốc UCTT gây tiết tăng Kali máu số aldosterone BN có chế độ ăn vừa đến angiotensin II nhiều Kali gây Nên tránh chế độ ăn vừa phải kali. Cần nhiều đặc biệt ý đến hàm lượng kali chất thay muối TÀI LIỆU THAM KHẢO (1) Hướng dẫn (2) Dược thư Quốc gia 2017 (3) EMC: https://www.medicines.org.uk/emc#gref (4) Drugs.com: https://www.drugs.com/drug_interactions.html 33 ... vụ Dược Lâm sàng, Dược sĩ Lâm sàng Hoạt động Dược Lâm sàng sở khám chữa bệnh Phân tích Bệnh án BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG Chức năng, nhiệm vụ Dược Lâm sàng, Dược sĩ Lâm. .. thuốc Hoạt động Dược Lâm sàng sở khám chữa bệnh ( Nghị định 131 /20 20/NĐ-CP) Hoạt động dược lâm sàng khoa dược Khoa dược sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai hoạt động dược lâm sàng theo quy định... hoạt động thực hành dược lâm sàng Đối với người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực bốn nhóm nhiệm vụ sau: - Khai thác thơng tin người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin bệnh án tiến hành phỏng