Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả hướng dẫn các khuyến cáo mới trong điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện đa khoa An Sinh năm 2019. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân rối loạn lipid điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa An Sinh.
EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HIỆU QUẢ HƯỚNG DẪN CÁC KHUYẾN CÁO MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Lê Trọng Dũng1, Hà Thị Thu Thủy2, Bùi Đặng Lan Hương3 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu hướng dẫn khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu Bệnh viện đa khoa An Sinh năm 2019 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồ sơ bệnh án bệnh nhân rối loạn lipid điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa An Sinh Kết quả: Tất bệnh nhân định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán rối loạn lipid máu (RLLM) phù hợp với hướng dẫn Tỷ lệ bệnh nhân đánh giá nguy tim mạch qua giai đoạn 0% 12,12% Tỷ lệ bệnh nhân định thuốc hợp lý 87,88% 96,97% Tỷ lệ bệnh nhân định liều dùng hợp lý 43,03% 27,27% Các bệnh nhân bên cạnh việc dùng thuốc tư vấn chế độ ăn uống, luyện tập, hạn chế thói quen xấu để giúp góp phần nâng cao hiệu điều trị Kết luận: Có phù hợp cao định cận lâm sàng chẩn đoán RLLM, định thuốc hợp lý, nhiên phù hợp liều dùng hợp lý cịn thấp Từ khóa: Hiệu hướng dẫn, rối loạn lipid máu SUMMARY: THE EFFECTIVENESS OF UPDATED GUIDELINES IN THE TREATMENT OF BLOOD LIPID DISORDER Objective: To evaluate the effectiveness of guiding new recommendations in the treatment of dyslipidemia at An Sinh General Hospital in 2019 Subjects and methods: Cross-sectional descriptive studies on medical records of patients catch lipid disorder inpatient treatment at An Sinh General Hospital Results: All patients were indicated for a laboratory test to diagnose dyslipidemia in accordance with current guidelines The proportion of patients assessed as cardiovascular risk through stages respectively 0% and 12.12% The rates of patients receiving appropriate drugs were 87.88% and 96.97%, respectively The proportion of patients assigned a reasonable dose was 43.03% and 27.27%, respectively In addition to using drugs, patients were also advised on diet, exercise, and restriction of bad habits to help improve treatment’s efficiency Conclusion: There was a high relevance for subclinical indications for diagnosis of dyslipidemia, reasonable drug indications, but the reasonable dose relevance was still low Keywords: Effectiveness of guidance, dyslipidemia I ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước châu Á, tỉ lệ bệnh nhân tăng cholesterol máu điều trị thuốc hạ lipid máu chưa đạt mục tiêu LDL-C khuyến cáo tương đối cao [1] Trên giới, hàng năm có khoảng 17 triệu người bị tử vong bệnh tim mạch Hầu hết các bệnh lý tim mạch hiện là xơ vữa động mạch [2] Một nghiên cứu cho thấy, tồn đồng thời hai yếu tố nguy rối loạn lipid máu tăng huyết áp có nhiều tác động xấu đến nội mô mạch máu, dẫn đến chứng xơ vữa động mạch tăng [3], đặc biệt bệnh nhân có tăng huyết áp rối loạn lipid máu khả mắc nhồi máu tim tăng gấp 3-4 lần, đột quỵ tăng gấp - lần bệnh nhân so với bệnh nhân có bệnh riêng lẻ [4] Để giảm lipid máu việc thay đổi chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực biện pháp quan trọng với việc sử dụng thuốc có tác dụng hạ lipid máu Y học hiện đại đã tìm nhiều loại thuốc có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu: nhóm fibrat (bezafibrat, fenofibrat, gemgibrozil ), nhóm statin (fluvastatin, lovastatin, pravastatin ) Tuy nhiên, vấn đề thực khuyến cáo có hiệu hay khơng chưa nhiều nghiên cứu, đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: “Đánh giá hiệu Học viện Quân y Đại học Tây Đô Bệnh viện Từ Dũ Ngày nhận bài: 03/09/2020 Ngày phản biện: 11/09/2020 Ngày duyệt đăng: 21/09/2020 Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn 69 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Hồ sơ bệnh án bệnh nhân chẩn đoán rối loạn lipid máu thời gian nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh án không đủ thông tin hành chánh chuyên môn + Bệnh nhân < 21 tuổi + Bệnh nhân suy tim độ II, III, IV theo NYHA + Bệnh nhân chạy thận nhân tạo Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu: Lấy toàn mẫu thời gian nghiên cứu Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0 hướng dẫn khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu Bệnh viện đa khoa An Sinh năm 2019” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành hồ sơ bệnh án bệnh nhân rối loạn lipid điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa An Sinh Hồ sơ bệnh án lấy làm đợt: + Đợt 1: Từ 6/2019 đến tháng 9/2019, thời điểm chưa tiến hành hoạt động hướng dẫn khuyến cáo vê điều trị rối loạn lipid máu + Đợt 2: Từ 9/2019 đến tháng 12/2019, thời điểm sau dược sĩ lâm sàng tiến hành hướng dẫn khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu - Tiêu chuẩn lựa chọn III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Tính hợp lý định xét nghiệm chi số Đợt Chỉ số xét nghiệm định Đợt Tổng SL % SL % SL % Chỉ số lipid máu (LDL-C, HDL-C, TG, Cholesterol) Hợp lý 165 100 165 100 330 100 Không hợp lý 0 0 0 Chỉ số chức gan Hợp lý 165 100 165 100 330 100 Không hợp lý 0 0 0 Hợp lý 165 100 165 100 330 100 Không hợp lý 0 0 0 Chỉ số chức thận Nhận xét: Trong đợt nghiên cứu, định xét nghiệm đưa phù hợp với hướng dẫn điều trị RLLM (ATP4, HTMVN 2015) Bảng Đánh giá phân tầng nguy tim mạch bệnh nhân Đợt Đợt Tổng Phân tầng nguy tim mạch SL % SL % SL % Bệnh nhân không phân tầng nguy 165 100 145 87,88 310 93,94 Bệnh nhân phân tầng nguy 0 20 12,12 20 6,06 Nhận xét: Trong đợt bệnh nhân không đánh giá nguy tim mạch Sau phổ biến thông tin đợt 70 Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn số bệnh nhân đánh giá nguy tim mạch có tăng khơng nhiều (12,12%) đa số thuộc nhóm có nguy tim mạch cao EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Đánh giá chiến lược can thiệp dựa vào nguy tim mạch nồng độ LDL-C Đợt Đợt Tổng Can thiệp lối sống xem xét dùng thuốc SL % SL % SL % Hợp lý 145 87,88 160 96,97 305 92,42 Chưa hợp lý 20 12,12 3,03 25 7,58 Nhận xét: Trong đợt 1, có 12,12% bệnh nhân có định dùng thuốc chưa hợp lí có nguy tim mạch thấp cần thay đổi lối sống Ở giai đoạn tỉ lệ cải thiện giảm xuống 3,03% Bảng Đánh giá tính hợp lý khuyến cáo liều dùng thuốc Statin điều trị RLLM cho bệnh nhân Đợt Đợt n (%) n (%) Hợp lý 71 (43,03%) 45 (27,27%) Chưa hợp lý 94 (56,97%) 120 (72,73%) Khuyến cáo liều dùng thuốc Nhận xét: Ở giai đoạn 1, tỉ lệ định liều Statin hợp lý 43,03% cao so với tỉ lệ đợt 27,27% Bảng Đánh giá tương tác thuốc điều trị RLLM Nội dung Số lần tương tác thuốc Đợt Đợt Tổng SL % SL % SL % 1,82 1,21 1,52 Nhận xét: Các tương tác thuốc xác định phần mềm online, qua tỉ lệ cặp tương tác thuốc thấp Trong đợt, số trường hợp xuất tương tác thuốc không đáng kể (1,52%) Qua nghiên cứu cho thấy hai thuốc thường gặp tương tác nhóm statin atorvastatin simvastatin Tỷ lệ dùng thuốc mẫu khảo sát thấp nên gặp trường hợp tương tác thuốc Ba cặp tương tác hay gặp simvastatin - valsartan (1,21%), simvastatin - amlodipin (6,67%) simvastatin - esomeprazol (7,88%) Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn 71 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Bảng Đánh giá tính hợp lý tư vấn cho bệnh nhân Đợt Nội dung Thường xuyên vận động thể lực Kiểm soát cân nặng Hạn chế ngưng hút thuốc thức uống có cồn Ăn nhiều cá rau, hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, Tổng SL % SL % SL % Hợp lý 165 100 165 100 330 100 Không hợp lý 0 0 0 Hợp lý 165 100 165 100 330 100 Không hợp lý 0 0 0 Hợp lý 165 100 165 100 330 100 Không hợp lý 0 0 0 Hợp lý 165 100 165 100 330 100 Không hợp lý 0 0 0 Nhận xét: Tất bác sĩ chủ động tư vấn lối sống cho bệnh nhân lúc khám bệnh lẫn trình điều trị Các lời khuyên đơn giản dễ hiểu, giúp bệnh nhân dễ tiếp cận thực IV BÀN LUẬN * Đánh giá tính hợp lý định cận lâm sàng Tất bệnh nhân giai đoạn định xét nghiệm lâm sàng phù hợp với hướng dẫn điều trị RLLM (ATP 4, HTMVN 2015) Ngoài ra, BS định số xét nghiệm để có chẩn đốn điều trị phù hợp cho bệnh nhân: Glucose; Ure; Creatinin; AST (GOT); ALT (GPT); Ion đồ máu (Na, K, Cl, Ca) Đây xét nghiệm sinh hóa ion đồ máu nên tất bệnh nhân nhập viện khoa Nội tổng hợp định xét nghiệm Tuy nhiên tất bệnh nhân nhập viện định xét nghiệm lần khơng có xét nghiệm đánh giá lại Theo hướng dẫn nay, xét nghiệm lipid máu nên thực lại sau - 12 tuần sau bắt đầu thay đổi điều trị 3-12 tháng sau Ở bệnh viện, thời gian xét nghiệm lại thường BS định sau tháng kể bệnh nhân điều trị hay điều trị lâu dài Sau buổi thông tin, BS cho xét nghiệm thời gian có lợi ích cho bệnh nhân Tuy nhiên, thực tế đa số bệnh nhân thường khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế số xét nghiệm khơng thực thường xun Các BS định bệnh nhân yêu cầu tỷ lệ thấp 72 Đợt Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn * Đánh giá phân tầng nguy tim mạch Ở giai đoạn 1, bệnh nhân thường không đánh giá nguy tim mạch Sau phổ biến thông tin, số bệnh nhân đánh giá nguy tim mạch có tăng với tỷ lệ thấp (12,12%) Tỷ lệ bệnh nhân đánh giá hầu hết thuộc nhóm nguy cao Theo BS, đa số BS thường áp dụng hướng dẫn ATP điều trị RLLM nên quan tâm nhiều đến phân nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ điều trị với statin Các BS thường điều trị mức LDL-C thấp tốt cho bệnh nhân Một số BS có đặt mục tiêu LDL-C mục tiêu chung (< 100 - 130 mg/dL), không cụ thể bệnh nhân Kết đánh giá nguy tim mạch giai đoạn tương đồng với nghiên cứu tác giả Phạm Văn Cường cộng (2013) tỷ lệ thấp giai đoạn [5] Thực tế, tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cao chiếm đa số, bệnh nhân có nguy thấp chiếm ít, cịn lại nhóm nguy trung bình - cao Vì việc kiểm sốt điều trị RLLM phải thực tích cực để phịng ngừa biến chứng tim mạch đặc biệt nghiêm trọng nhồi máu tim, tắc mạch thận Trong số BS khoa Nội tổng hợp, có BS thường hay đánh giá lợi ích bệnh nhân theo nhóm hưởng lợi từ điều trị với statin Trong có BS có kinh nghiệm hành nghề năm BS có kinh nghiệm hành nghề 10 năm Điều cho thấy việc đánh giá thêm nguy để điều trị cho bệnh nhân thường BS trẻ, BS lớn tuổi thường điều trị theo kinh nghiệm thói quen dùng thuốc EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC * Tính hợp lý định sử dụng thuốc Trong đợt 1, có 12,12% bệnh nhân có định dùng thuốc chưa hợp lí có nguy tim mạch thấp cần thay đổi lối sống Ở giai đoạn tỉ lệ cải thiện giảm xuống 3,03% Tỷ lệ bệnh nhân định điều trị thuốc hợp lý thấp giai đoạn tương đồng vói nghiên cứu tác giả Trương Thị Nhung cộng (2014) [6] Sau buổi thông tin, tỷ lệ bệnh nhân không thực cần thiết dùng thuốc định có giảm giai đoạn số trường hợp bệnh nhân chưa thật cần dùng thuốc thuộc nhóm có nguy thấp Những bệnh nhân nên điều trị thay đổi lối sống chế độ ăn uống, tập thể dục, thời gian trước dùng thuốc không cải thiện Các BS nên cân nhắc lợi ích dùng thuốc tác dụng phụ thuốc để xem xét lại có nên định thuốc cho bệnh nhân khơng * Tính hợp lý định liều dùng thuốc Đánh giá tính hợp lý việc sử dụng liều Statin, Statin liều trung bình định hợp lý với tỷ lệ giai đoạn 43,03% 27,27% Chỉ định chưa hợp lý statin liều cao 56,97% 72,73% Theo hồ sơ bệnh án có khoảng 50% bệnh nhân điều trị statin liều cao để kiểm soát nồng độ LDL-C theo ATP HTMVN Có khoảng 10% bệnh nhân giai đoạn nên điều trị với statin cường độ trung bình Trong giai đoạn khảo sát, tất BS khơng có định liều statin cường độ cao Sau buổi thông tin, quan điểm BS có thay đổi điều trị thực tế BS e ngại sử dụng statin liều cao cho điều trị với statin trung bình Độ tuổi trung bình mẫu nghiên cứu khoảng 60 tuổi, sử dụng statin cường độ cao có tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn, làm bệnh nhân không tuân thủ điều trị Tỷ lệ định liều thuốc hợp lý thấp hơn, tương đồng tỷ lệ sử dụng statin liều trung bình nghiên cứu tác giả Ngô Ngọc Anh Thư cộng (2013), Trương Thị Nhung cộng (2014) [6], [7] * Tính hợp lý tương tác thuốc Đối với đánh giá tương tác thuốc, tương tác thuốc đánh giá dựa phần mềm online http:// www.drug.com http://www.medscape.com Tỷ lệ cặp tương tác thuốc thấp Hai thuốc thường gặp tương tác nhóm statin atorvastatin simvastatin Tỷ lệ dùng thuốc mẫu khảo sát thấp nên gặp trường họp tương tác thuốc Rosuvastatin fenofibrat không gặp tương tác thuốc dùng kèm bệnh nhân Ở giai đoạn 1, trường hợp tương tác thuốc thưởng gặp atorvastatin Ở giai đoạn 2, trường hợp tương tác thuốc thường gặp simvastatin Giai đoạn 2, BS có định simvastatin nhiều so với giai đoạn Tỷ lệ tương tác thuốc tăng chủ yếu với simvastatin nên làm tỷ lệ giai đoạn tăng Hầu khơng có tương tác với atorvastatin, rosuvastatin fenofibrat Ba cặp tương tác hay gặp simvastatin - valsartan (1,21%), simvastatin - amlodipin (6,67%) simvastatin - esomeprazol (7,89%) - Cặp simvastatin - amlodipin: Kết hợp thuốc làm tăng đáng kể nồng độ máu simvastatin, làm tăng nguy tác dụng phụ tổn thương gan tình trạng nghiêm trọng gặp tiêu vân - Cặp simvastatin - amlodipin: Tương tác làm tăng mức độ tác dụng valsartan làm tăng tác dụng phụ simvastatin - Cặp simvastatin - esomeprazol: Có thể làm tăng nồng độ máu simvastatin, làm tăng nguy tác dụng phụ tổn thương gan tình trạng nghiêm trọng gặp tiêu vân * Tính hợp lý tư vấn cho bệnh nhân Qua kết phiếu khảo sát, BS có tư vấn lối sống cho bệnh nhân Tuy nhiên BS thường tư vấn trực tiếp lúc khám bệnh, không ghi chép cụ thể HSBA nên khó ghi nhận số trường hợp tư vấn, nhiên qua nghiên cứu, thu thập số liệu ghi chép hồ sơ bệnh án cho thấy số lời khuyên, tư vấn thể kết bảng 3.25 Do đặc thù việc tư vấn cho bệnh nhân phải đảm bảo tư vấn cho bệnh nhân BS thường đưa lời khuyên đơn giản dễ hiểu Đa số BS thường khuyên bệnh nhân: Thường xuyên vận động thể lực (3-5 lần/tuần, lần 30 phút); Kiểm soát cân nặng; Hạn chế ngưng hút thuốc thức uống có cồn; Ăn nhiều cá rau, hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, Ngoài lời tư vấn trên, BS dặn dò bệnh nhân việc trì dùng thuốc đặn, kết hợp với điều chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập kiểm tra số mỡ máu định kì Việc thực đồng thời biện pháp góp phần quan trọng việc nâng cao hiệu điều trị, ngừa biến chứng, trì sức khỏe cho bệnh nhân Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn 73 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE KẾT LUẬN Tất bệnh nhân định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán RLLM phù hợp với hướng dẫn Tỷ lệ bệnh nhân đánh giá nguy tim mạch qua giai đoạn 0% 12,12% Tỷ lệ bênh nhân 2020 định thuốc hợp lý 87,88% 96,97% Tỷ lệ bệnh nhân định liều dùng hợp lý 43,03% 27,27% Các bệnh nhân bên cạnh việc dùng thuốc tư vấn chế độ ăn uống, luyện tập, hạn chế thói quen xấu để giúp góp phần nâng cao hiệu điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Cường (2013), Đánh giá tính hợp lý điều trị tăng lỉpid huyết theo hướng dẫn ATP III Bệnh viện Đa khoa huyện Giồng Trôm, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Trương Thị Nhung (2014), Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội Ngơ Ngọc Anh Thư (2013), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ lipid máu bệnh nhãn đái tháo đường týp Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Misra A, Bhardwaj S (2014) Obesity and the metabolic syndrome in developing countries: focus on South Asians Nestle Nutr Inst Workshop Ser, 78: 133-140 Anuurad E, Shiwaku K, Nogi A, et al (2003) The new BMI criteria for asians by the regional office for the westem pacific region of WHO are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome in elder Japanese workers J Occup Health, 45(6): 335-343 Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL et al (2018) AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ PhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol Rached F H, Chapman M J, Kontush A (2014) An overview of the new fontiers in the treatment of atherogenic dyslipidemias Clin Pharmacol Ther, 96(1): 57-63 74 Tập 59 - Số 6-2020 Website: yhoccongdong.vn ... điều trị rối loạn lipid máu + Đợt 2: Từ 9/2019 đến tháng 12/2019, thời điểm sau dược sĩ lâm sàng tiến hành hướng dẫn khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu - Tiêu chuẩn lựa chọn III KẾT QUẢ NGHIÊN... rối loạn lipid điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa An Sinh Hồ sơ bệnh án lấy làm đợt: + Đợt 1: Từ 6/2019 đến tháng 9/2019, thời điểm chưa tiến hành hoạt động hướng dẫn khuyến cáo vê điều trị rối. .. liệu: Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0 hướng dẫn khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu Bệnh viện đa khoa An Sinh năm 2019” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN