Bài giảng Hướng dẫn của ESC 2019 về điều trị rối loạn Lipid máu: Điều chỉnh các rối loạn lipid nhằm giảm thiểu các nguy cơ tim mạch trình bày các thay đổi trong các mức khuyến cáo; khuyến cáo về những điều phải làm; một số thông điệp chính.
Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Trung tâm tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy Mức khuyến cáo Định nghĩa Nhóm I Có chứng đồng thuận chung phương pháp mang lại hiệu lợi ích Nhóm II Vẫn cịn tranh cãi lợi ích phương pháp điều trị thủ thuật Cần thực Nhóm IIa Bằng chứng ý kiến nghiêng lợi ích phương pháp nhiều Nên xem xét Nhóm IIb Các lợi ích phương pháp chưa chứng minh nhiều Có thể xem xét Nhóm III Các chứng đồng thuận chung phương pháp khơng hiệu gây hại Khơng thực Mức chứng Định nghĩa A Chứng từ nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên metaanalysis B Chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên từ nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên C Ý kiến chuyên gia, từ nghiên cứu nhỏ lẻ, nghiên cứu hồi cứu Các khuyến cáo Chẩn đoán hình ảnh để đánh giá nguy xơ vữa mạch máu Siêu âm động mạch nhằm đánh giá mức độ xơ vữa ( động mạch cảnh đồng mạch đùi) nên thực yếu tố đánh giá nguy bơ sung nhóm bệnh nhân có nguy trung bình thấp Chẩn đốn hình ảnh để đánh giá nguy xơ vữa mạch máu Đánh giá thang điểm vơi hóa động mạch chụp cắt lớp vi tính nên xem để đánh giá nguy tim mạch nhóm bệnh nhân khơng triệu chứng có nguy trung bình thấp Xét nghiệm phân tích lipid máu để đánh giá nguy tim mạch Đo lường nồng độ Lipoprotein a nên thực lần cá thể để phát cá thể có nồng độ Lipoprotein a cao di truyền 180mg/dL ( >430mmol/dL), cá thể có mức độ nguy xơ vữa động mạch tương dương với bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền Các khuyến cáo Điều trị nội khoa tình trạng tăng triglycerid máu Ở bệnh nhân nguy cao ( cao) có nồng độ triglycerid máu từ 1.5 mmol/dL đến 5.6 mmol/dL ( 135-499 mg/dL) dù điều trị với statin, nên xem xét phối hợp thêm thuốc n-3 PUFAs (icosapent ethyl x2 g/ ngày) Điều trị bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền dị hợp tử Ở nhóm bệnh nhân tăng cholesterol máu di truyền dị hợp tử có nguy cao, để phòng ngừa nguyên phát, nên cân nhắc giảm LDL-C >50% so với mức ban đầu mục tiêu LDL-C < 1.4 mmol/dL Các khuyến cáo Điều trị rối loạn lipid máu người già Ở nhóm bệnh nhân ≤75 tuổi, cần tiến hành điều trị phòng ngừa nguyên phát rối loạn lipid máu với nhóm statin dựa theo bảng phân tầng nguy Điều trị rối loạn lipid máu người già Tiến hành điều trị phòng ngừa nguyên phát với nhóm statin cân nhắc bệnh nhân mức nguy cao cao Điều trị giảm lipid máu bệnh nhân có hội chứng vành cấp Ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, không đạt mục tiêu điều trị sử dụng liều tối đa dung nạp statin ezetimibe, có thễ phối hợp thêm nhóm thuốc ức chế PCSK9 sau nhồi máu tim ( có thể, cần tiến hành sử dụng đợt nhập viện hội chứng vành cấp) Các khuyến cáo Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường Ở bệnh nhân đái tháo đường type có nguy cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu mục tiêu điều trị LDL-C < 1.4mmol/dL ( < 55mg/dL) Ở bệnh nhân đái tháo đường type có nguy cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu mục tiêu điều trị LDL-C < 1.8mmol/dL ( < 70mg/dL) Statin dược khuyến cáo sử dụng bệnh nhân đái tháo đường type có nguy cao cao Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường Cần tăng liều điều trị với statin trước tiến hành phối hợp thêm nhóm thuốc khác.Nếu chưa đạt mục tiêu điều trị, cân nhắc phối hợp thêm ezetimibe Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường Không nên sử dụng statin nhóm bệnh nhân Đái tháo đường tiền mãn kinh có nguyện vọng mang thai hoăc khơng sử dụng sử dụng biện pháp tránh thai đầy đủ 2016 Xét nghiệm lipid máu để đánh giá nguy tim mạch ApoB nên xem xét yếu tố đánh giá nguy thay có thể, đặc biệt nhóm bệnh nhân có nồng độ triglycerid cao 2019 Xét nghiệm lipid máu để đánh giá nguy tim mạch Xét nghiệm ApoB khuyến cáo để đánh giá nguy đặc biệt nhóm bệnh nhân có nồng đồ triglycerid cao, bệnh nhân đái tháo đường, béo phì bệnh nhân có hội chứng chuyển hố, nhóm bệnh nhân có LDL-C thấp ApoB sử dụng thay LDL-C phương tiện để tầm xoát, chẩn đoán điều trị ưa chuộng nhóm bệnh nhân có nồng đồ triglycerid cao, bệnh nhân đái tháo đường, béo phì bệnh nhân có hội chứng chuyển hố, nhóm bệnh nhân có LDL-C thấp Khuyến cáo Mức Nhóm chứng Điều trị rối loạn lipid máu nhóm bệnh nhân đái tháo đường Ở bệnh nhân đái tháo đường type có nguy cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu mục tiêu điều I trị LDL-C < 1.4mmol/dL ( < 55mg/dL) A Ở bệnh nhân đái tháo đường type có nguy cao, cần tiến hành điều trị nhằm giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu mục tiêu điều trị LDL-C < 1.8mmol/dL ( < 70mg/dL) I A Statin dược khuyến cáo sử dụng bệnh nhân đái tháo đường type có nguy cao cao I A III C Không nên sử dụng statin nhóm bệnh nhân tiền mãn kinh có khơng có đái tháo đường có nguyện vọng mang thai hoăc không sử dụng sử dụng biện pháp tránh thai đầy đủ Khuyến cáo Điều trị nhóm bệnh nhân có hội chứng vành cấp Ở bệnh nhân hội chứng vành cấp khơng có chống định khơng có tiền khơng dung nạp thuốc, statin liều cao cần sử dụng sớm có thể, nồng độ LDL Nếu sau 4-6 tuần điều trị với liều tối đa dung nạp statin mà chưa đạt mục tiêu LDL-C, nên phối hợp thêm nhóm ezetimibe Nếu sau 4-6 tuần điều trị với liều tối đa dung nạp statin ezetimibe mà chưa đạt mục tiêu LDL-C, nên phối hợp thêm nhóm PCSK9 Mức Nhóm chứng I A I B I B Điều trị giảm lipid máu phòng ngừa bệnh lý xơ vữa mạch máu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não Bệnh nhân tiền đột quỵ thiếu máu não TIA, có nguy xơ vữa I A mạch máu cao, đặc biệt có tình trạng tai biến tái phát, cần tiến hành điều trị giảm LDL tích cực Mức Khuyến cáo Nhóm chứng Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân suy tim mạn bệnh lý van tim Không nên điều trị giảm lipid máu nhóm bệnh nhân suy tim không kèm III A theo bệnh lý khác có định điều trị giảm lipid máu Khơng nên điều trị giảm lipid máu bệnh nhân hẹp van động mạch chủ A không kèm theo bệnh lý mạch vành để giảm trình diễn tiến hẹp van mà III khơng có kèm theo bếnh lý khác có định điều trị giảm lipid máu Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân bệnh thận mạn trung bình tới nặng (giai đoạn 3-5) Bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 xem có nguy cao I A cao cho bệnh lý xơ vữa mạch máu Sử dụng statin statin phối hợp ezetimibe bệnh nhân bệnh thận mạn I A giai đoạn 3-5 khơng có điều trị lọc máu Ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu định kỳ khơng có nguy xơ vữa III A mạch máu, không tiến hành điều trị với statin Khuyến cáo Nhóm Mức chứng Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân bệnh lý động mạch ngoại vi ( bao gồm động mạch cảnh) Ở bệnh nhân bệnh lý động mạch ngoại vi, điều trị giảm lipid máu- bao gồm liều tối đa dung nạp statin, phối hợp ezetimibe kết hợp với ức I A chế PCSK9 cần- khuyến cáo để nhằm giảm thiểu nguy bệnh lý xơ vữa mạch máu Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân bệnh lý viêm tự miễn mạn tính Khơng điều trị giảm lipid máu nhóm bệnh nhân bệnh lý viêm tự miễn mạn III C tính Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân bệnh lý tâm thần nặng Tình trạng bệnh lý tâm thần nặng cần đánh yếu tố bổ sung I C việc phân tầng nguy xơ vữa mạch máu Hướng dẫn đánh giá phân tầng nguy điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân có bệnh lý tâm thần nặng giống nhóm bệnh nhân khơng có tình I C trạng bệnh lý Ở bệnh nhân có bệnh lý tâm thần nặng, cần ý kỹ vấn đề thay đổi lối sống I C tuân thủ điều trị thuốc Cholesterol nguy cơ: Các nghiên cứu hối cứu, nghiên cứu ngẫu nhiên nghiên cứu Medelian, chứng minh LDL-C nguyên nhân bệnh xơ vữa mạch máu Trong xuyên suốt mức nồng độ LDL-C, nhận định nồng độ LDL-C thấp tốt khơng có múc giới hạn nồng độ LDL-C cho nhận định này, chí tới mức khoảng mmol/L Giảm nồng độ LDL máu mang lại lợi ích đáng kể nhóm bệnh nhân có nồng độ LDL-C mức trung bình trung bình điều trị với phương pháp giảm LDL Mức độ tương quan việc giảm nguy xơ vữa mạch máu qua giảm nồng độ LDL-C dựa vào mức giảm tuyêt đối LDL-C, với mmol/L LDL-C giảm tương ứng với giảm 1/5 nguy xơ vữa mạch máu Ức chế PCSK-9: Nhiều nghiên cứu lớn cho thấy tác dụng PCSK9 giúp giảm nguy xơ vữa mạch máu phối hợp với statin, nhóm thuốc nên sử dụng nhóm bệnh nhân nguy xơ vữa mạch máu cao Sử dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh để phân tầng nguy cơ: Đánh giá thang điểm vơi hố mạch vành CT có ích việc đưa địh điều trị nhóm bệnh nhân nguy xơ vữa mạch máu mức độ trung bình, Đánh giá thang điểm hỗ trợ định chiến lược tiến hành điều trị giảm LDL máu bệnh nhân chưa đạ mục tiêu LDL-C sau tiến hành phương pháp thay đổi lối sống Siêu âm động mạch để đánh giá mức độ xơ vữa góp phần cung cấp thêm thông tin bối cảnh Sử dụng ApoB để đánh giá nguy cơ: ApoB phương pháp đánh giá nồng độ lipoprotein xơ vữa mạch máu Vì vậy, ApoB đặc biệt hữu ích đánh giá nguy bệnh nhân có nồng độ LDL-C phản ánh khơng xác mức độ nguy này, nhóm bệnh nhân có nồng đồ triglycerid cao, bệnh nhân đái tháo đường, béo phì bệnh nhân có hội chứng chuyển hố, nhóm bệnh nhân có LDL-C thấp Sử dụng Lp(a) để đánh giá nguy cơ: việc đánh giá nồng độ Lp(a) lần giúp phát cá thể có nồng độ Lp(a) cao di truyền, mà nhóm bệnh nhân có nguy xơ vữa mạch máu đáng kể Lp(a) có tích việc phân tầng thêm nhóm bệnh nhân nguy xơ vữa mạch máu cao, bệnh nhân có tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch sớm, để đánh giá chiến lược điều trị nhóm bệnh nhân có nguy mức ranh giới tầng nguy Nhấn mạnh mục tiêu điều trị: Cần tiến hành điều trị để giảm LDL-C nhiều nhóm bệnh nhân có nguy cao Các hướng dẫn nhằm hỗ trợ nhận định thông qua việc thiết lập mục tiêu điều trị giảm tối thiểu LDL 50% so với ban đầu LDL < 1.4mmol/L (