Bài giảng Điều trị rối loạn lipid máu

Nội dung bài giảng của GS.TS. BS. Nguyễn Đức Công trình bày tổng quan về người cao tuổi, hệ thống SCORE ước tính nguy cơ tim mạch, phân tầng nguy cơ, khuyến cáo về sử dụng các chỉ số lipid máu, điều trị không dùng thuốc, thuốc điều trị tăng cholesterol máu, khuyến cáo thuốc điều trị tăng cholesterol máu, theo dõi men gan, suy tim và bệnh van tim.

Điều trị rối loạn lipid máu 2016 ESC/EAS Guidelines GS TS BS Nguyễn Đức Công Bệnh viện Thống Nhất Đại học Y Dược Tp HCM Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Khoa Y, Đại học Quốc gia Tp HCM Người cao tuổi - Điều trị statin khuyến cáo cho người già với bệnh tim mạch chẩn đốn người trẻ (I-A) - Người già thường có bệnh lý phối hợp dược động học thay đổi nên thuốc khởi đầu với liều thấp ý chuẩn hóa liều đề đạt mục tiêu điều trị người trẻ (IIa-C) - Statin cân nhắc người già khơng có bệnh tim mạch, đặc biệt BN tăng huyết áp, hút thuốc, tiểu đường rối loạn mỡ máu (IIa-B) Hệ thống SCORE: ước tính nguy tim mạch - Hệ thống SCORE ước tính nguy tích lũy tử vong 10 năm xơ vữa động mạch - Chuyển đổi từ nguy tử vong sang nguy tim mạch toàn (tử vong không tử vong) : + Nam: SCORE x + Nữ: SCORE x (người già nguy giảm nhẹ hơn) Dân số nguy cao Dân số nguy thấp Bảng nguy tương đối Tử vong 10 năm CVD - Ước tính nguy tồn thang điểm (như SCORE) cho người 40 tuổi không triệu chứng, không chứng CVD, đái tháo đường, bệnh thận mạn hay tăng cholesterol gia đình (I-C) - Nguy cao cao phát dựa thông tin CVD, đái tháo đường, bệnh thận trung bình hay nặng, nhiều yếu tố nguy tim mạch, tăng cholesterol gia đình điểm SCORE cao => cần tư vấn chuyên sâu YTNC (I-C) Phân tầng nguy Nguy cao: Có bệnh tim mạch rõ ràng như: - Đã bị nhồi máu tim - Can thiệp mạch vành qua da - Bắc cầu động mạch vành - Đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua - Bệnh mạch máu ngoại biên - Đái tháo đường với tổn thương quan đích có nhiều yếu tố nguy kèm - Bệnh thận mạn giai đoạn 4, - SCORE từ 10% trở lên Phân tầng nguy Nguy cao Nguy tim mạch cao rõ rệt, vd cholesterol >= mmol/L, HA >= 180/110 mmHg - Đái tháo đường (ĐTĐ týp nguy trung bình hay thấp) - Bệnh thận mạn giai đoạn - 5% ≤ SCORE < 10% Nguy trung bình 1% ≤ SCORE < 5% Nguy thấp SCORE < 1% Mức độ can thiệp mục tiêu LDL-C theo phân tầng nguy Khuyến cáo sử dụng số lipid máu - Cholesterol toàn phần dùng để ước tính nguy tim mạch theo SCORE (I-C) - LDL-C dùng để tầm sốt, ước tính nguy cơ, chẩn đoán theo dõi Mức HDL-C yếu tố nguy độc lập (được dùng tính tốn điểm HeartScore) (I-C) - Triglyceride cung cấp thêm thơng tin nguy ước tính (I-C) - Mức Non-HDL-C yếu tố nguy độc lập mạnh, đặc biệt trường hợp tăng TG (I-C) Tăng triglyceride máu • Tăng TG nhẹ - TB: 1.7 -10 mmol/L nặng: > 10 mmol/L • Trước tiên cần tìm ngun nhân có đánh giá nguy tim mạch tồn • Statins: giảm TG khoảng 30–50% Ngun nhân tăng TG máu - Liên quan đến gen - Béo phì - ĐTĐ typ - Nghiện rượu - Chế độ ăn nhiều carbohydrate - Bệnh lý thận - Suy giáp - Có thai (tăng sinh lý vào tháng cuối) - Bệnh lý tăng paraprotein máu hay bệnh tự miễn lupus ban đỏ hệ thống - Thuốc: corticoid, oestrogen, tamoxifen, thuốc hạ áp (BB, thiazide), isotretinoin, resin gắn acid mật, ciclosporin, kháng retrovirus, thuốc an thần… Thuốc điều trị tăng TG - Cân nhắc điều trị thuốc BN nguy cao với TG > 2.3 mmol/L (200 mg/dL) (IIa-B) - Statin thuốc lựa chọn đầu tay để giảm nguy bệnh tim mạch BN nguy cao kèm tăng TG máu (IIa-B) - Fenofibrate cân nhắc phối hợp với statin bệnh nhân nguy cao điều trị với statin (IIb-C) Rối loạn lipid máu đối tượng lâm sàng khác Trẻ em Thuốc dùng cho trường hợp tăng cholesterol máu gia đình + Đồng hợp tử: điều trị thuốc sớm + Dị hợp tử: statin từ 8-10 tuổi Phụ nữ - Statin khuyến cáo để phòng ngừa tiên phát bệnh mạch vành phụ nữ nguy cao - Statin khuyến cáo để phòng ngừa thứ phát phụ nữ với định mục tiêu nam giới - Thuốc giảm lipid máu khơng nên dùng chuẩn bị có thai, mang thai cho bú Tuy nhiên, chất gắn acid mật (khơng hấp thu) cân nhắc Đái tháo đường - ĐTĐ týp với microalbumin niệu và/hoặc bệnh lý thận, khuyến cáo lựa chọn đầu tay statin để giàm 50% LDL-C khơng phân biệt mức LDL-C (I-C) - ĐTĐ týp bệnh tim mạch bệnh thận mạn, >40 tuổi với hay nhiều yếu tố nguy tim mạch, có tổn thương quan đích, khuyến cáo LDL-C < 1.8 mmol/L (70 mg/dL), sau Non-HDL-C < 2.6 mmol/L (100 mg/dL) apoB < 80 mg/dL (I-B) - ĐTĐ týp không yếu tố nguy và/hoặc không tổn thương quan đích, giữ LDL-C < 2.6 mmol/L (100 mg/dL), sau Non-HDL-C < 3.4 mmol/L (130mg/dl) apoB < 100 mg/dl (I-B) HC vành cấp làm PCI - Khởi đầu trì liều cao statin sau nhập viện BN có HC vành cấp không chống định hay tiền không dung nạp, mức LDL-C (I-A) - Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều cao statin dung nạp được, cân nhắc kết hợp ezetimibe BN sau nhồi máu (IIa-B) - Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều cao statin dung nạp và/hoặc ezetimibe, cân nhắc ức chế PCSK9 – đơn trị liệu hay kết hợp với ezetimibe BN không dung nạp có chống định dùng statin (IIb-C) - Kiểm tra lại lipid 4-6 tuần sau HC vành cấp để xác định đạt mục tiêu LDL-C < 1.8 mmol/L hay giảm 50% mức LDL-C từ 1.8 – 3.5 mmol/L, từ điều chỉnh liều phù hợp (IIa-C) - Statin liều cao trước PCI cân nhắc BN không bắt buộc PCI hay NSTE-ACS (IIa-A) Suy tim bệnh van tim - Không khuyến cáo statin để làm giảm cholesterol máu BN suy tim khơng có định khác (III-A) - Cân nhắc n-3 PUFAs 1g/ ngày để tối ưu điều trị BN suy tim (Iib-B) - Không khuyến cáo điều trị giảm lipid máu BN hẹp van ĐM chủ khơng có bện mạch vành khơng có định khác (III-A) CAD :coronary artery disease; PUFAs: polyunsaturated fatty acids Bệnh thận mạn trung bình nặng - Bệnh thận mạn gđ 3-5: cân nhắc nguy tim mạch cao cao (I-A) - Statin đơn trị liêu hay kết hợp với ezetimibe định BN CKD không lọc máu (I-A) - Trên BN CKD lọc máu không bệnh tim mạch xơ vữa, statin không nên định (III-A) - BN điều trị statin, ezetimibe kết hợp bắt đầu có định lọc máu, tiếp tục dùng thuốc, đặc biệt BN có bệnh tim mạch (IIa-C) - Bệnh nhân ghép thận cân nhắc điều trị với statin (IIb-C) Bệnh động mạch ngoại biên Là yếu tố nguy độc lập nhồi máu tim tử vong bệnh tim mạch Bệnh động mạch chi + ABI < 0.9 > 1.4 dự đoán khả mắc tử vong tim mạch + Giảm cholesterol máu làm giảm tai biến tim mạch thiếu máu triệu chứng đau cách hồi, đồng thời cải thiện khả Bệnh động mạch cảnh: - Giảm lipid máu làm giảm tỷ lệ mắc tai biến tim mạch BN bệnh động mạch cảnh không tiền tim mạch trước - Statin làm giảm 21% tỷ lệ đột quỵ nhờ vào làm giảm LDL-C - Độ dày nội trung mạc động mạch cảnh (CIMT) giảm với statin Phình động mạch chủ bụng Statin hiệu ngăn chặn phình động mạch chủ bụng nhỏ (