Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i chăm sóc dẫn lưu kerh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tổng hợp bvđk tỉnh phú thọ 6 tháng đầu năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LƯƠNG BÌNH NGUN CHĂM SĨC DẪN LƯU KERH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BVĐK TỈNH PHÚ THỌ- THÁNG ĐẦU NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LƯƠNG BÌNH NGUN CHĂM SĨC DẪN LƯU KERH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BVĐK TỈNH PHÚ THỌ - THÁNG ĐẦU NĂM 2019 Chuyênngành : Ngoại người lớn BÁO CAÓ CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN : TS VŨ VĂN ĐẨU NAM ĐỊNH - 2019 i MỤC LỤC Lờicảmơn Lời cam đoan ĐẶT VẤN ĐỀ .Error! Bookmark not defined CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .Error! Bookmark not defined I CƠ SƠ LÝ LUẬN: Error! Bookmark not defined Giải phẫu gan đường mật Error! Bookmark not defined Định nghĩa sỏi ống mật chủ: Error! Bookmark not defined Nguyên nhân: Error! Bookmark not defined Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ Error! Bookmark not defined Dấu hiệu lâm sàng: Error! Bookmark not defined Biến chứng: Error! Bookmark not defined Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ Error! Bookmark not defined Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có dẫn lưu Kerh Error! Bookmark not defined II CƠ SƠ THỰC TIỄN : Error! Bookmark not defined.2 Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi: Error! Bookmark not defined.3 Chăm sóc sau lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr: Error! Bookmark not defined.3 Theo dõi biến chứng sau mổ Error! Bookmark not defined.6 Giáo dục sức khoẻ Error! Bookmark not defined.7 III LIÊN HỆ THỰC TIỄN: Error! Bookmark not defined.7 Thực trạng chăm sóc: Error! Bookmark not defined.8 Các ưu, nhược điểm : Error! Bookmark not defined.4 IV ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI: Error! Bookmark not defined.5 Đối với bệnh viện: Error! Bookmark not defined.5 Đối với khoa/ Trung tâm: Error! Bookmark not defined.5 Đối với điều dưỡng viên: Error! Bookmark not defined.6 KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined.7 TÀI LIỆU THAM KHẢO ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập hồn thành khóa luận, tơi nhận giúp đỡ tận tình thầy giáo, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Trước hết xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo sau đại học, tồn thể thầy cô giáo trường Đại học điều dưỡng Nam Định truyền đạt kiến thức quý giá, tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập trường Tơi xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS VŨ VĂN ĐẨU trực tiếp giúp đỡ hướng dẫn tơi tận tình suốt thời gian tơi học tập hồn thành chuyên đề Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa, phòng Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập bệnh viện Tôi xin cảm ơn Sở Y tế tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, bạn bè đồng nghiệp động viên, tạo điều kiện tốt quãng thời gian học giúp đỡ tơi thu thập thơng tin để hồn thành chun đề tốt nghiệp Các bạn lớp Chuyên khoa I - khóa kề vai sát cánh với tơi hoàn thành chuyên đề Những người bệnh - gia đình người bệnh cảm thơng tạo điều kiện cho thăm khám - tiếp xúc, lắng nghe thực nghiêm túc lời khuyên dành cho họ Xin chân thành cảm ơn người Nam Định, năm 2019 Học viên Lương Bình Nguyên iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng Nội dung báo cáo hồn tồn trung thực, khách quan chưa cơng bố bất cứmột cơng trình khác Báo cáo thân thực hướng dẫn giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Học viên Lương Bình Ngun iv DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Giải phẫu đường mật:…………………………………………….4 Hình : Sỏi đường mật gan: ………………………….…… …….5 Hình : Vị trí sỏi ống mật chủ:……………………….……….… ….… Hình 4: Hình ảnh quy trình chăm sóc dẫn lưu Kerh:………….…………12 Hình 5: Hình ảnh dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật:………………………….19 Hình 6: Chăm sóc ống dẫn lưu ổ phúc mạc:…………………….…… 21 Hình 7: Chăm sóc sonde dày, sonde niệu đạo – bàng quang:.……… 21 Hình 8: Chăm sóc vết mổ:……………………… ……………………… ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh bệnh lý đường tiêu hóa thường hay gặp với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 – 61,5% toàn giới, số người bị sỏi mật chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu nữ giới, đặc biệt phụ nữ tiền mãn kinh Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu Cholesterol Tính chất sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều nam gấp lần, thường xảy người phụ nữ béo vận động Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật châu Á chủ yếu sỏi ống mật chủ sỏi gan Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam nữ tương đương; gặp lớp người, lứa tuổi hay gặp trung niên Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi ống mật chủ sỏi gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại Châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8% (7) Sỏi ống mật chủ trường hợp khơng gây tắc, nhiễm trùng khơng có triệu chứng, nhiên bị tắc gây nhiễm trùng thường nặng nề không điều trị kịp thời dễ có biến chứng gây tử vong Hiện điều trị sỏi ống mật chủ có nhiều phương pháp khác áp dụng : dùng thuốc làm tan sỏi(với sỏi có thành phần cấu tạo cholesteron),tán sỏi thể,lấy sỏi theo đường hầm xuyên qua da,phẫu thuật nội soi lấy sỏi mật Tuy nhiên phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt dẫn lưu Kehr phẫu thuật kinh điển giữ vai trò chủ yếu chiếm tỷ lệ nhiều Việt Nam nhằm mục đích lấy hết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến nay, với phát triển vũ bão phẫu thuật nội soi, phẫu thuật xâm hại áp dụng nhiều giới Việt Nam Phương pháp có ưu điểm lấy sỏi cho đối tượng, an toàn không cần trang thiết bị đại Tuy nhiên phương pháp cịn có nhược điểm hậu phẫu nặng nề đường mổ dài, có nguy dính ruột cao Kết phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào công tác kỹ thuật, định chăm sóc người bệnh… Phú Thọ tỉnh trung du miền núi phia bắc,hàng năm tỷ lệ người bệnh sỏi mật đến khám điều trị cao.Vì việc tìm hiểu số số qua việc theo dõi dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏi đường mật giúp người điều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kerh cách nhanh chóng xác,tránh nhiễm khuẩn ngược dòng,phát sớm biến chứng : chảy máu đường mật, tắc mật, viêm tụy ,để phối hợp Bác sỹ xử lý kịp thời,đảm bảo an tồn cho người bệnh,giúp người bệnh mau chóng bình phục,giảm gánh nặng cho gia đình xã hội cần thiết Về triệu chứng, phương pháp điều trịbệnh nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ cịn đề cập Chính tơi tiến hành chun đề: “Chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tháng đầu năm 2019” Với 02 mục tiêu: Mơ tả q trình chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏiống mật chủ khoa Ngoại tổng hợp- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Đề xuất số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật sỏiống mật chủ khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I CƠ SƠ LÝ LUẬN Giải phẫu gan đường mật 1.1 Gan Gan người trưởng thành thường nặng 1,4 - 1,6 kilơgam, mềm, có màu đỏ sẫm Gan quan nội tạng lớn đồng thời tuyến tiêu hóa lớn thể Gan nằm hoành phần trên, bên phải ổ bụng Gan nằm phía bên phải dày tạo nên giường túi mật Gan cung cấp máu hai mạch thùy phải: động mạch gan tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh) Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch thân tạng Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy tiểu tràng nhờ mà gan tiếp cận nguồn dinh dưỡng sản phẩm phụ trình tiêu hóa thức ăn Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ 1.2 Đường mật Đường dẫn mật gan tính từ ống gan chung nơi hội tụ ống gan phải ống gan trái đến vòng Oddi.Ống gan chung tập hợp ống gan phải ống gan trái.Ống gan phải nhận mật nửa gan phải,ống gan trái nhận mật nửa gan trái.Hai ống từ gan nối tiếp thành ống gan chung trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chếch sang phải.Ống gan chung chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái có đường kính 4-5mm,dài 2-4mm thay đổi theo người.Khi tới bờ khúc I tá tràng ống gan chung nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ Ống mật chủ ống gan chung phía sau khúc I tá tràng sau đầu tụy để dổ vào bóng gan – tụy(bóng Valte) đổ vào khúc II tá tràng với ống tụy chính.Ống mật chủ dài khoảng 5-6cm,đường kính khoảng 5-6mm,chỗ hẹp bóng Valte chỗ rộng sau tá tràng Túi mật hình bầu dục nằm rãnh dọc phải mặt gan dài 8-10cm,rộng 3cm,túi mật chia thành vùng:vùng đáy,vùng thân vùng cổ.Vùng cổ túi mật phình bể nhỏ(bể Hartman) nơi sỏi thường dừng lại 20 - Trong trường hợp người bệnh lấy hết sỏi mổ, hay hẹp đường mật cần để lại nong đường mật thường phẫu thuật viên để lại Kehr cho người bệnh nhà Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung quanh chân ống dẫn lưu Vẫn tắm rửa vệ sinh sau lau khơ chân da băng lại Ống dẫn lưu cột lại, thấy căng tức mở cho dịch mật chảy ngồi, sau cột lại.Hướng dẫn người bệnh có dấu hiệu sốt, đau bụng hay vàng da tái phát nhập viện - Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật dễ dàng Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo dõi hẹp đường mật 2.5 Dẫn lưu gan dẫn lưu túi mật có tính cách phịng ngừa Chăm sóc da tránh nhiễm trùng Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch Nếu dịch dẫn lưu màu vàng điều dưỡng nên theo dõi rị mật sau mổ, ghi vào hồ sơ báo bác sĩ Dẫn lưu thường dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ cho y lệnh rút sớm dịch 50ml/24 2.6 Người bệnh vàng da niêm, ngứa sắc tố mật ngấm qua da Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da gãi ngứa, cắt ngắn móng tay Thực thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin Người bệnh vàng da nước tiểu vàng nước tiểu có bilirubin; người bệnh ngứa nguy nhiễm trùng cao Điều dưỡng chăm sóc phận sinh dục sau tiểu rửa sạch, lau khơ ngay, thay quần lót thường xun, tránh mặc quần dày hay chật 2.7 Bệnh lý làm người bệnh ăn ngon Người bệnh nên vệ sinh miệng sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mỡ thời gian đầu sau mổ Cho người bệnh uống nhiều nước.Theo dõi dấu hiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng Vệ sinh ăn uống, uống thuốc kháng giun Theo dõi biến chứng sau mổ 3.1 Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu khơng có máu Nếu trường hợp có máu theo dõi chảy máu sau mổ Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da xanh niêm mạc xanh nhợt, báo phẫu thuật viên 21 3.2 Sốc nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực kháng sinh theo y lệnh, phát sớm hồi sức người bệnh Thực kỹ thuật chăm sóc vơ trùng Rửa tay trước sau chăm sóc người bệnh 3.3 Rị mật, mật tràn thành bụng: chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục, điều dưỡng chăm sóc da ngừa rơm lở da Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh 3.4 Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có triệu chứng viêm phúc mạc Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực bù nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư giảm đau, thực kháng sinh chuẩn bị trước mổ để mổ cấp cứu 3.5 Viêm tuỵ cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy viêm tuỵ cấp Điều dưỡng theo dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dội, nơn ói, Amilase máu tăng cao Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dày, không cho người bệnh ăn uống chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu 3.6 Sót sỏi: nguyên tắc phẫu thuật đường mật lấy hết sỏi, nhiều trường hợp phẫu thuật viên lấy hết nên cịn sót sỏi Trong trường hợp người bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr nhà sau tái khám để tán sỏi qua Kehr nên điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc Kehr nhà Giáo dục sức khoẻ Nếu người bệnh có cắt túi mật, thời gian đầu hạn chế thức ăn có nhiều mỡ, dầu, trứng, sữa, chất béo Khoảng 2–3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình thường, hạn chế thức ăn nhiều cholesterol Nếu người bệnh mổ sỏi đường mật nên cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, tránh thức ăn nhiều dầu mỡ, vệ sinh ăn uống Tẩy giun định kỳ – tháng/lần, kiểm tra siêu âm đường mật định kỳ Giáo dục người bệnh xuất viện mang ống dẫn lưu Kehr cách chăm sóc ống Kehr, sinh hoạt, tái khám… III LIÊN HỆ THỰC TIỄN Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tuyến chuyên môn cao tỉnh Phú,được xếp loại bệnh viện hạng I, với quy mô 2000 giường bệnh,tổng số cán viên chức Bệnh viện 1564 cán bộ.Bệnh viện có tổng số 40 khoa,phịng,trung tâm đó:08 phòng chức 22 năng,06 khoa Cận lâm sang,17 khoa lâm sàng 10 trung tâm, số người bệnh điều trị nội trú trung bình : từ 1500 - 1800 người bệnh/ ngày Khoa Ngoại Tổng Hợp khoa lớn bệnh viện với tiêu 50 giường bệnh, thực kê 55 giường, với đội ngũ Bác sỹ :10, Điều dưỡng viên :13 ( có 01 điều dưỡng CKI, 08 cử nhân điều dưỡng đại học 02 cao đẳng, 02 trung học ) 1- Thực trạng qua chăm sóc 10 người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có đặt ống dẫn lưu Kehr khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọtơi thấy 1.1- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: Dấu hiệu sinh tồn theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật Người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày đầu 3060phút/ lần thời gian theo dõi 12 24 sau phẫu thuật Những ngày dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày lần - Ở chuyên đề nhận thấy dấu hiệu sinh tồn người bệnh thực chưa theo dõi quy định Trong 12 đầu dấu hiệu sinh tồn theo dõi đầy đủ số huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ Tuy nhiên ngày sau dấu hiệu sinh tồn theo dõi ngày 01 lần,và người bệnh có diễn biến bất thường đau,sốt theo dõi số huyết áp nhiệt độ, số mạch, nhịp thở không theo dõi -Các số sinh tồn người điều dưỡng chưa thực quy trình thông báo để người bệnh nghỉ 15 phút trước thực quy trình ảnh hưởng đến độ xác số 1.2- Chăm sóc dẫn lưu : 1.2.1- Chăm sóc ốngdẫn lưu Kehr 23 Hình 5: Hình ảnh dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật ( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp – bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ) Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ, việc chăm sóc ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu gan quy trình đảm bảo ngun tắc đóng vai trị quan trọng người bệnh, bên cạnh việc người điều dưỡng đạt kết : - Ống dẫn lưu Kehr nối với túi vô khuẩn, kín có vạch theo dõi số lượng 24h để thấp vị trí ống mật đảm bảo tránh trào ngược gây nhiễm khuẩn ngược dòng - Ống dẫn lưu gan, ống dẫn lưu ổ bụng nối với vỏ chai dịch vô khuẩn để thấp ổ bụng đảm bảo tránh trào ngược gây nhiễm khuẩn ngược dịngvà bảo đảm kín - Theo dõi dịch mật qua Kehr đầy đủ số lượng, màu sắc tính chất mật để tránh tắc mật bùn tụt ống dẫn lưu - Người bệnh có định bơm rửa Kehr dịch mật có nhiều cặn, không người điều dưỡng thực bơm rửa Kehr nước muối sinh lý vô khuẩn (0,9%), thực theo bước quy trình bơm rửa Kehr - Dịch mật lưu từ 6h sáng ngày hôm trước đến sáng ngày hôm sau 24 - Các ống dẫn lưu gan, dẫn lưu ổ bụng rút định quy trình đảm bảo vơ khuẩn Tuy nhiên cịn số hạn chế chăm sóc Kehr như: - Dịch mật người nhà người bệnh đảm nhận thay báo lại cho người điều dưỡng số lượng dịch mật qua Kehr khơng xác ảnh hưởng đến việc theo dõi số lượng dịch mật, số lượng thực tế số lượng người nhà người bệnh báo lại gây biến chứng tắc gây chảy nước mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, tràn vào vết mổ gây nhiễm trùng lâu liền dịch mật có axit mật,nếu số lượng thực tế nhiều 500ml cịn sót sỏi gây tắc Oddi,cần báo Bác sỹ định bơm rửa Kerh -Điều dưỡng cịn thói quen sử dụng đôi găng đôi găng vô khuẩn làm thủ thuật,chưa cập nhật văn hạn chế rác thải nhựa Bệnh viện ký cam kết - Chỉ định rút ống dẫn lưu Kehr + Thường để lưu từ 10-12 ngày sau phẫu thuật + Chỉ rút có định bác sĩ + Rút Kehr đường mật thông Trên thực tế người bệnh thường điều trị9 ngày bệnh viện, người bệnh phải mang ống dẫn lưu hẹn khám lại.Trước xuất viện,người bệnh cần hướng dẫn cụ thể cách chăm sóc ống dẫn lưu thông tin liên hệ với Bệnh viện.Nếu người điều dưỡng khơng có đầy đủ kiến thức không tư vấn đầy đủ cho người bệnh cách chăm sóc ống dẫn lưu nhà như: Thay băng chân ống dẫn lưu Vệ sinh cá nhân Cố định chắn ống dẫn lưu vào da bụng Và dấu hiệu như: tụt ống,vàng da,rò mật chân ống dẫn lưu Thực chuyên đề nhận thấy điều dưỡng dặn dò người bệnh viện chưa đầy đủ thông tin,kỹ tư vấn chưa thực tốt nên người bệnh chưa tin tưởng,lo lắng viện 1.2.2- Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu gan: 25 Hình 6: Chăm sóc ống dẫn lưu ổ phúc mạc( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp -bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ) - Người điều dưỡng thực quy trình - Khơng có tình trạng trào ngược 1.2.3 Chăm sóc sonde dày, sonde niệu đạo bàng quang: Hình 7: Chăm sóc sonde dày, sonde niệu đạo – bàng quang( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp - bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ) - Người điều dưỡng thực quy trình 26 - Khơng có nhiễm trùng ngược dịng chăm sóc quy trình đảm bảo vô khuẩn, vệ sinh tốt, định rút sớm 1.3 Chăm sóc vết mổ Hình 8: Chăm sóc vết mổ( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ) Vết mổ có xảy biến chứng chảy máu ngày đầu thường xảy nhiễm khuẩn vào ngày thứ trở đi, ưu điểm người điều dưỡng cơng tác chăm sóc vết mổ khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là: - Buồng hậu phẫu gọn gàng, sẽ, thoáng mát - Điều dưỡng nhận định tốt dấu hiệu bất thường như:sưng nề,nóng,đỏ,đau,tụ dịch để có hướng xử trí kịp thời - Người điều dưỡng thực quy trình kỹ thuật thay băng ban hành theoquy trình kỹ thuật Phịng điều dưỡng ban hành Tuy nhiên chăm sóc vết mổ cịn hạn chế: người điều dưỡng chưa có thói quen vệ sinh tay trước sau thực quy trình, chưa tuân thủ triệt để thời điểm vệ sinh bàn tay,đôi chưa đảm bảo người bệnh thay băng hấp sấy riêng gây nguy gây nhiễm khuẩn chéo từ người bệnh sang người bệnh khác 27 1.4.Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh - Đây vấn đề quan trọng người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ, người bệnh bị sỏi đường mật thường ăn kém, dễ bị suy kiệt chế độ ăn cần trọng, chế độ ăn phải cân đối thành phần dinh dưỡng cần có chế độ ăn riêng cho loại bệnh - Tuy nhiên chuyên đề phản ánh việc chăm sóc dinh dưỡng quan tâm chưa đảm bảo Trong ba ngày đầu chưa có nhu động ruột người bệnh phải nhịn ăn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, người bệnh nhận truyền 1000ml dung dịch Glucose 5%/24h thêm 480ml dung dịch MG tan với người bệnh có nhu cầu, chưa có tư vấn khoa dinh dưỡng Khi người bệnh có nhu động ruột việc ăn uống điều dưỡng hướng dẫn người nhà đảm nhiệm dinh dưỡng người bệnh chưa phù hợp mà người điều dưỡng lại khơng kiểm sốt chế độ ăn gây ảnh hưởng đến phục hồi sau phẫu thuật người bệnh, khoa dinh dưỡng bệnh viện triển khai suất ăn bệnh lý thực tế người bệnh không ăn theo chế độ bệnh lý hướng dẫn mà tự phục vụ theo nhu cầu sở thích cá nhân 1.5.Chăm sóc vận động: - Vận động sau phẫu thuật giúp cho người bệnh tránh nhiều biến chứng như: viêm phổi, viêm đường hô hấp - Kết thu chuyên đề vận động người bệnh không giúp đỡ người điều dưỡng mà chủ yếu người nhà đảm nhiệm, người điều dưỡng hướng dẫn người nhà người bệnh tập vận động mà không trực tiếp làm khơng giám sát việc vận động người bệnh đạt kết gì, người bệnh có thực theo hướng dẫn hay khơng ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc người bệnh 1.6.Chăm sóc vệ sinh - Kết vệ sinh chuyên đề người bệnh thay đổi quần áo,chăn ga hàng ngày theo quy định việc vệ sinh cá nhân cho người bệnh lại người nhà người bệnh đảm nhiệm,điều dưỡng chưa quan tâm hướng dẫn người nhà thực hiện, người bệnh có định đặt sonde niệu đạo bàng quang không vệ sinh tốt phận sinh dục gây nhiễm khuẩn ngược dòng ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh, người bệnh 28 không vệ sinh thân thể gây nhiễm trùng vết mổ đặc biệt người bệnh có ống dẫn lưu kehr, dẫn lưu gan, ổ bụng 1.7.Sự hài lòng người bệnh - Sỏi ống mật chủ bệnh dễ tái phát việc tư vấn cho người bệnh cách phát bệnh, nhận thức ăn uống, sinh hoạt, chế độ dùng thuốc, tái khám hẹn có ý nghĩa Tuy nhiên chuyên đề thấy người điều dưỡng: - Trong thực hành chăm sóc người bệnh điều dưỡng lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh kỹ giao tiếp hạn chế,chưa thực theo quy trình tư vấn giáo dực sức khỏe ban hành - Thực tư vấn cho người bệnh chưa thực đầy đủ thường xuyên, người bệnh thiếu kiến thức bệnh, việc tự chăm sóc sau viện, người bệnh lúng túng việc tự chăm sóc phải mang theo ống dẫn lưu Kehr nhà ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh 2.Các ưu, nhược điểm 2.1- Ưu điểm: Trong quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ đạt kết quả: - Người điều dưỡng chăm sóc quy trình kỹ thuật bơm rửa Kehr, thay băng vết mổ… - Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh - Các điều dưỡng viên đãáp dụngđược quy trình thay băng theo chuẩn lực q trình chăm sóc người bệnh, thực chăm sóc vết mổ cách hiệu người bệnhđánh giá cao, hài lòng với tinh thần thái độ phục vụ giao tiếp với người bệnh người nhà 2.2- Nhược điểm: Tuy nhiên số nhược điểm chăm sóc: - Người điều dưỡng chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật: + Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, tuân thủ thời điểm rửa tay, + Tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc người bệnh 29 - Người bệnh chưa chăm sóc tồn diện chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vận động,vệ sinh,theo dõi chất thải tiếtchủ yếu người nhà người bệnh đảm nhiệm - Kỹ tư vấn sức khỏe người điều dưỡng cho người bệnh hạn chế 2.3- Nguyên nhân việc làm chưa làm : - Trình độ đầu vào cịn chưa đồng chủ yếu trình độTrung học, nhân lực điều dưỡng thiếu, chưa đáp ứng nhiệm vụ vị trị giao - Số lượng người bệnh đông dẫn đến tải người bệnh chưa tư vấn đầy đủ, chưa có phòng tuyên truyền riêng để người bệnh tiếp cận với nhân viên Y tế để hiểu bệnh chia sẻ thắc mắc - Thơng tin người bệnh người nhà chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi ống mật chủtừ nhiều nguồn khác nhau: internet, sách báo,tivi…không thống người bệnh cần cung cấp kiến thức tự chăm sóc sau mổ đề phòng biến chứng - Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc người bệnh chủ yếu điều dưỡng năm cơng tác, chưa có nhiều kinh nghiệm việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật IV ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 1.Đối với bệnh viện - Cần phát động tổ chức thực chương trình vệ sinh bàn tay cho nhân viên y tế,phổ biến ý nghĩa việc vệ sinh tay - Tổ chức đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng Cập nhật kiến thức cho điều dưỡng cơng tác chăm sóc, tư vấn cho người bệnh - Thường xuyên tập huấn kỹ giao tiếp, tư vấn sức khỏe,mơ hình chăm sóc tồn diện phù hợp với khoa,phòng Đối với khoa/ Trung tâm - Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực quy trình chăm sóc sau mổ việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn điều dưỡng viên,theo dõi loại dẫn lưu(số lượng,màu sắc,tính chất),việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi thường xuyên họp điều dưỡng rút kinh nghiệm cho điều dưỡng viên - Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực quy trình điều dưỡng viên,chú trọng công tác đào tạo đào tạo lại 30 - Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa Đối với điều dưỡng viên - Phải nâng cao ý thức tự giác, lịng u nghề, đạo đức nghề nghiệp, có tinh thần trách nhiệm việc thực chăm sóc người bệnh,người bệnh trung tâm cơng tác chăm sóc nên phải chăm sóc tồn diện, hài lịng,chất lượng an tồn, khơng giao phó cho người nhà ngườibệnh, phải tự kiểm tra số lượng dịch/ chất thải, màu sắc ghi vào hồ sơ, bảng theo dõi trước hướng dẫn người nhà người bệnh đổ chất thải - Luôn đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn thực quy trình kỹ thuật,tuân thủ vệ sinh tay,5 thời điểm rửa tay - Cần phải trực tiếp hỗ trợ vận động cho người bệnh, khuyến khích giúp đỡ người nhà người bệnh cần hướng dẫn cẩn thận có giám sát - Cần hướng dẫn hỗ trợ (khi cần thiết) người nhà người bệnh có giám sát chăm sóc vệ sinh cho người bệnh, tránh biến chứng xảy người nhà người bệnh thiếu kiến thức tụt ống dẫn lưu Kehr, tắc gập ống gây trào ngược dịch 31 KẾT LUẬN 1- Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có đặt ống dẫn lưu Kehr khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đạt kết quả:  Người điều dưỡng chăm sóc quy trình kỹ thuật bơm rửa Kehr, thay băng vết mổ, quy trình tiêm an tồn v.v.v  Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho cơng tác chăm sóc người bệnh  Người bệnh hướng dẫn chế độ ăn uống tập luyện sau phẫu thuật, tư vấn chế độ ăn bệnh lý phù hợp với bệnh  Người bệnh sau viện hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, tái khám lại sau có bất thường  Các điều dưỡng thực hành tốt quy trình thay Bệnh viện ban hành, thực chăm sóc vết mổ cách hiệu đánh giá cao * Một số nhược điểm chăm sóc:  Người điều dưỡng chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật: kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, tuân thủ thời điểm rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc người bệnh  Người bệnh chưa chăm sóc tồn diện chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vận động chủ yếu người nhà người bệnh đảm nhiệm  Kỹ giao tiếp, tư vấn sức khỏe người điều dưỡng cho người bệnh hạn chế  Đội ngũ điều dưỡng trẻ kinh nghiệm chưa nhiều, việc thực hành chưa thành thạo  Vẫn cịn số điều dưỡng viên thay băng cho người bệnh cịn bỏ sót bước : Quan sát đánh giá tình trạng vết mổ 2-Đề xuất số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có đặt dẫn lưu Kerh 2.1 Đối với bệnh viện :  Cần phát động thực chương trình vệ sinh bàn tay, tổ chức nâng cao trình độ chun mơn, cập nhật kiến thức cơng tác chăm sóc, tư vấn cho điều 32 dưỡng viên điều dưỡng tuyển dụng Thường xuyên tập huấn kỹ giao tiếp, tư vấn GDSK cho điều dưỡng 2.2 Đối với khoa phòng trung tâm:  Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực quy trình chuyên môn điều dưỡng viên,luôn đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.Phổ biến quy định hạn chế sử dụng rác thải nhựa chăm sóc.Chú trọng cơng tác đào tạo đào tạo lại Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào buổi họp hội đồng người bệnh cấp khoa Liên hệ thực tiễn cho thân công tác quản lý điều dưỡng: - Thường xuyên cập nhật kiến thức, quy trình thực hành hướng dẫn cho điều dưỡng viên - Tạo dựng không khí học tập nhằm khơng ngừng nâng cao trình độ chuyên môn, kỹ thực hành cho điều dưỡng viên Đa dạng hóa hình thức học tập điều dưỡng: học từ sai sót khoa phịng, Bệnh viện bạn, qua hội thi tay nghề… - Chuyển đổi thật đồng cách giao tiếp, ứng xử điều dưỡng, xem người bệnh người thân  Qua theo dõi 15 người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có dẫn lưu Kerh khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tháng đầu năm tất người bệnh khỏi viện ( Đạt tỉ lệ 100%) 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Nguyễn Đình Hối ( 2006) " Nghiên cứuứng dụng tiến khoa học cơng nghệ chẩnđốn vàđiều trị sớm bệnh sỏi mật" - Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước- Bộ KHCN môi trường 2- Lê Trung Hải Nhà xuất Y học ( Năm 2011)."Hướng dẫn chăm sóc người bệnh sau mổ" 3- Nguyễn Đức Phúc ( 2010)" Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật khâu kínống mật chủ sau lấy sỏi đểđiều trị sỏi đường mật ngồi gan " - Luậnán thạc sỹ y học - ĐHYHN 4-Nguyễn Dương Quang (1985)“ Cấp cứu ngoại khoa gan mật”Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 122-148, 188-223 -Đỗ Kim Sơn (2004)“Sỏi ống mật chủ”Bệnh học ngoại khoa tập 1, Nhà xuất Y học, 2004,tr 167 -174 6-Trần Việt Tiến (2015)“ Chăm sóc người bệnh sỏi đường mật” Điều dưỡng ngoại khoa -Trường Đại học điều dưỡng Nam Định – Bộ môn Điều dưỡng Ngoại Tr 141-180 7-Trần Việt Tiến (2003) “ Một số nhận xét chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định”Báo cáo khoa học – Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định 8- Nhà xuất Y học ( Năm 2005)."Bệnh học Ngoại khoa"Bộ Y Tế - cục khoa học đào tạo 9- Nhà xuất y học ( Năm 2011) "Điều dưỡng Ngoại Khoa" Bộ Y tế- cục Khoa học đào tạo 10- Phác đồ điều trị khoa Ngoại Tổng Hợp- Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2016 - tr 55 - 59 ... đề: ? ?Chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật s? ?i ống mật chủ khoa ngo? ?i Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tháng đầu năm 2019? ?? V? ?i 02 mục tiêu: Mơ tả q trình chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật. .. thuật s? ?i? ??ng mật chủ khoa Ngo? ?i tổng hợp- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Đề xuất số gi? ?i pháp nâng cao quy trình chăm sóc dẫn lưu Kerh sau phẫu thuật s? ?i? ??ng mật chủ khoa Ngo? ?i tổng hợp – Bệnh viện... TRƯỜNG Đ? ?I HỌC ? ?I? ??U DƯỠNG NAM ĐỊNH LƯƠNG BÌNH NGUN CHĂM SĨC DẪN LƯU KERH SAU PHẪU THUẬT S? ?I ỐNG MẬT CHỦ T? ?I KHOA NGO? ?I TỔNG HỢP BVĐK TỈNH PHÚ THỌ - THÁNG ĐẦU NĂM 2019 Chuyênngành : Ngo? ?i ngư? ?i lớn