Đang tải... (xem toàn văn)
Việc nghiên cứu đề tài về hoàn thiện công tác kiểm soát chi BHYT là vấn đề có ý nghĩa hết sức cần thiết cả về mặt lý luận và thực tiễn nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát, giúp đảm bảo an toàn quỹ BHYT không những của huyện mà góp phần vào đảm bảo an toàn quỹ BHYT của ngành BHXH
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN BÌNH ĐỊNH – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH Chun ngành: Kế tốn Mã số : 8.34.03.01 Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đình Khơi Nguyên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tơi, hướng dẫn thầy PGS.TS Trần Đình Khôi Nguyên Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Kim Nhàn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BHXH BHYT BHTN KCB KHTC KSNB TN&TKQTTHC DVKT NSNN UBND HSBA TTTT CBVC Nội dung chữ viết tắt Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp Khám chữa bệnh Kế hoạch tài Kiểm sốt nội Tiếp nhận trả kết thủ tục hành Dịch vụ kỹ thuật Ngân sách nhà nước Uỷ ban nhân dân Hồ sơ bệnh án Thanh toán trực tiếp Cán viên chức DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách an sinh xã hội tốt cho người lao động thực việc khám chữa bệnh Chính sách BHYT triển khai thực từ năm 1992 việc ban hành Nghị định Chính phủ thực BHYT Năm 2008, Luật BHYT Quốc hội khóa 12 thơng qua Ngày 16/6/2009, Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg việc lấy ngày 1/7 năm “Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam” Chính sách BHYT đời mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Đảng Nhà nước ta coi trọng, đề cao hệ thống sách An sinh xã hội Đây sách an sinh xã hội quan trọng thể tính nhân văn tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro người khỏe với người ốm, người trẻ với người già, người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể quan tâm Đảng Nhà nước nhằm hướng tới cơng chăm sóc sức khỏe (CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho người dân 10 năm qua, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 45% (năm 2009) lên 90% (tháng 12/2019) vượt tiêu mà Thủ tướng Chính phủ giao Trong người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi đối tượng sách xã hội Nhà nước hỗ trợ toàn mức đóng BHYT Với mục tiêu hướng tới BHYT tồn dân, phạm vi quyền lợi thụ hưởng BHYT người tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát huyện có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 97.11% so với tỷ lệ dân số toàn huyện tính đến ngày 31/12/2019, nguồn quỹ BHYT huyện lớn Tuy nhiên trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cịn hạn chế nhiều kẽ hở nên sở KCB người tham gia BHYT có nguy trục lợi chiếm dụng quỹ BHYT Vì vậy, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Phù Cát cần thiết Xuất phát từ thực tế nói trên, tơi chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” để nghiên cứu nhằm mặt cịn hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện công tác quản lý quỹ BHYT địa bàn huyện Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan - Sách kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH”-Tập – Nhà xuất lao động (2018), tập hợp đề tài, chuyên đề nhiều tác giả nghiên cứu lĩnh vực BHYT như: Chuyên đề “vấn đề lạm dụng BHYT biện pháp khắc phục địa bàn tỉnh Lâm Đồng” bác sỹ Trần Ngọc Duyến (2003); Đề tài “các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT Việt Nam” TS Bùi Văn Hồng (2004); Đề tài “Hoàn thiện sách BHYT Việt Nam” Nguyễn Đình Khương (2006)… Các chuyên đề đánh giá thực trạng vấn đề đạt chưa hoàn thiện, đồng thời đưa giải pháp chống lạm dụng quỹ BHYT, phương thức quản lý quỹ BHYT hiệu đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT - Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” Văn Quốc Huy (2013), nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định hoạt động toán bảo hiểm y tế Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng phương pháp chun gia, vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Từ đề xuất giải pháp hồn thiện phù hợp với khả áp dụng tỉnh Bình Định - Luận văn “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Trần Thị Hải Yến (2017) Luận văn nghiên cứu kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Luận văn làm rõ tầm quan trọng cơng tác quản lý chi tốn BHYT, sở phân tích thực trạng cơng tác chi toán BHYT địa bàn thị xã AyunPa, từ đánh giá hạn chế, tồn trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT đưa đề xuất nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi tốn BHYT BHXH thị xã AyunPa Các nghiên cứu với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nên việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT để tìm tồn kiểm soát chi bảo hiểm y tế đưa biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trình chi đơn vị khác Đến thời điểm tại, chưa có nghiên cứu kiểm soát chi BHYT thực BHXH huyện Phù Cát, Bình Định Trong đó, đối tượng người dân tham gia BHYT ngày tăng, quỹ BHYT ngày lớn mạnh, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT ngày tinh vi gây tác động xấu đến sách an sinh xã hội huyện Do việc nghiên cứu hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT vấn đề có ý nghĩa cần thiết mặt lý luận thực tiễn với mong muốn đề xuất thêm số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát, đảm bảo an tồn quỹ BHYT khơng huyện mà góp phần vào đảm bảo an toàn quỹ BHYT tỉnh, ngành BHXH Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu thực trạng cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, từ đưa giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm soát chi toán Bảo hiểm y tế đơn vị thời gian tới Đối tượng phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế BHXH huyện Phù Cát * Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi BHYT BHXH huyện Phù Cát theo 02 loại hình nghiệp vụ: - Chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB - Chi tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh Phương pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng kết hợp nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng phương pháp như: Thu thập liệu từ phận Giám định BHYT huyện sau phân tích, đánh giá, quan sát, mơ tả, so sánh để làm rõ thực trạng kiểm soát chi tốn BHYT BHXH huyện Phù Cát Từ đưa giải pháp hồn thiện kiểm sốt chi BHYT phù hợp với khả áp dụng đơn vị Ý nghĩa khoa học đề tài Việc nghiên cứu đề tài hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT vấn đề có ý nghĩa cần thiết mặt lý luận thực tiễn nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát, giúp đảm bảo an toàn quỹ BHYT khơng huyện mà góp phần vào đảm bảo an toàn quỹ BHYT ngành BHXH Bố cục đề tài 10 Ngoài phần mở đầu phần kết luận, luận văn kết cấu thành 03 chương, bao gồm: Chương 1: Cơ sở lý luận kiểm soát chi Bảo hiểm y tế quan BHXH cấp huyện Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế BHXH huyện Phù Cát Chương 3: Những giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế BHXH huyện Phù Cát PHỤ LỤC CƠ QUAN CẤP TRÊN:…………………… Mẫu số: C88-HD BHXH…… (1)…… TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN …………… của…………(2)……………….Quý……… năm…………… Đa tuyến đến Đa tuyến Điều chỉnh/bổ Mã Phát Điều chỉnh/bổ sung Phát sinh sung kỳ trước kỳ trước kỳ ST tỉnh, sinh Tên tỉnh, thành phố T thành Tăng Giảm kỳ Tăng Giảm phố Số Số Số Số Số Số Số Số Số Số Số Số lượt tiền lượt tiền lượt tiền lượt tiền lượt tiền lượt tiền A B C 10 11 12 A CHI PHÍ TRONG NĂM I Thanh tốn sở khám chữa bệnh II Thanh toán trực tiếp quan BHXH III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu B CHI PHÍ NĂM TRƯỚC I Thanh toán sở khám chữa bệnh III Thanh toán trực tiếp quan BHXH III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu C TỔNG CỘNG (A+B) Ngày ….tháng… năm NGƯỜI LẬP BIỂU TRƯỞNG PHÒNG………….(3) THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC Mẫu số: C81-HD (Ban hành theo Thơng tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) THƠNG BÁO TỔNG HỢP KINH PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ CHI PHÍ PHÁT SINH NGỒI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH Quý……… Năm…… Tên sở KCB: …………………………………………Mã đơn vị: Địa chỉ: BHXH ………………………………………………… thông báo kinh phí KCB sử dụng kỳ tổng mức toán đa tuyến đến sở KCB sau: TT A I II III IV V VI Chỉ tiêu B Số thẻ BHYT bình quân quý Tổng kinh phí KCB Kinh phí kỳ trước chuyển sang Kinh phí bổ sung từ 5%, 10% đơn vị Kinh phí bổ sung từ tỉnh, trung ương Quỹ KCB xác định theo số thẻ Kinh phí khác (nếu có) Kinh phí phải khấu trừ Chi tốn trực tiếp quan BHXH Chi phát sinh kỳ trước chưa khấu trừ Chi đa tuyến nội tỉnh Chi đa tuyến tỉnh Chi phát sinh kỳ Chi đa tuyến nội tỉnh Chi đa tuyến ngồi tỉnh Chi phí khác Chi đa tuyến đi, chưa khấu trừ vượt quỹ Kinh phí sử dụng sở KCB kỳ Trần toán đa tuyến đến Kỳ trước chuyển sang Kỳ Điều chỉnh/Bổ sung toán vượt trần đa tuyến đến k … ,ngày … tháng ….năm…… Người lập biểu Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) PHỤ LỤC Đơn vị:……………… Mẫu số: C82-HD Bộ phận:…………… (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Quý…… Năm……… Căn hợp đồng KCB BHYT số:…………… ngày…… tháng……… năm……………… BHXH …………………………… sở khám, chữa bệnh Hôm nay, ngày……… tháng ……năm …….tại Chúng gồm: Đại diện quan BHXH: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Đại diện sở khám, chữa bệnh: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Cùng tiến hành xác định lập biên thanh, tốn chi phí KCB BHYT q năm sau: Đơn vị: đồng TT A A B I 2.1 2.2 II 1.1 1.2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 Chỉ tiêu B KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI CƠ S CHI PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB Chi bệnh nhân ĐKBĐ sở KCB Chi phát sinh kỳ trước chưa toán Chi phát sinh kỳ Chi định suất Chi định suất Chi bệnh nhân đa tuyến đến Chi phải sinh kỳ trước chưa toán Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh Chi phát sinh kỳ Chi toán trần đa tuyến đến Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh Chi tốn ngồi trần đa tuyến đến Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh C 3.1 3.2 4.1 4.2 D 2.1 2.2 E G 4.1 4.2 4.3 SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ Chi bệnh nhân ĐKBĐ Chi quỹ định suất Chi KCB trần đa tuyến đến Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh Chi KCB trần đa tuyến đến Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh Giảm trừ số chi ĐKBĐ, toán kỳ Giảm trừ số chi đa tuyến đến, t SỐ CHƯA QUYẾT TOÁN Chi ĐKBĐ phát sinh sở KCB Chi đa tuyến đến Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh SỐ DƯ CUỐI KỲ Kinh phí KCB Tổng mức tốn đa tuyến đến THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB Số tiền tạm ứng dư kỳ trước chuyển Số tiền tạm ứng kỳ Số tốn bổ sung chi phí KCB năm Số phải nộp quan BHXH Giảm trừ số tốn chi phí KCB năm Giảm trừ số tạm ứng kỳ trước Số dư kinh phí KCB theo phí dịch vụ Số chi tốn kỳ Số tiền tạm ứng dư chuyển kỳ sau Ý kiến quan BHXH: Ý kiến sở khám, chữa bệnh: CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT CƠ QUAN BHXH Trưởng Kế toán Thủ trưởng Phụ trách Kế tốn Thủ phịng trưởng đơn vị giám định trưởng trưởng KHTH (Ký, họ (Ký, họ tên, BHYT (Ký, họ đơn vị (Ký, họ tên) tên) đóng dấu) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) tên, đóng dấu) Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 2.3 Bảng 2.4 Bảng 2.5 Bảng 2.6 Bảng 2.7 Bảng 2.8 Bảng 2.9 ... dẫn thầy PGS.TS Trần Đình Khơi Ngun Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Kim Nhàn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BHXH... thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế chi quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện - Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm... chi toán bảo hiểm y tế Từ đề xuất giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả áp dụng tỉnh Bình Định - Luận văn “Kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Trần Thị Hải