Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện phù cát, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI •• HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH •7• LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN •• BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÌNH ĐỊNH - NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI •• HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH •7• Chuyên ngành: Kế toán Mã số : 8.34.03.01 Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đình Khơi Ngun LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tơi, hướng dẫn thầy PGS.TS Trần Đình Khơi Ngun Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác rri < _ _•? w Tác giả luận văn Nguyễn Thị Kim Nhàn MỤC LỤC •• 1.3.1 Kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT với sở khám, chữa DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CBVC Cán viên chức DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTC Kế hoạch tài KSNB Kiểm sốt nội NSNN Ngân sách nhà nước TN&TKQTTHC Tiếp nhận trả kết thủ tục hành TTTT Thanh tốn trực tiếp UBND Uỷ ban nhân dân DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ • MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách an sinh xã hội tốt cho người lao động thực việc khám chữa bệnh Chính sách BHYT triển khai thực từ năm 1992 việc ban hành Nghị định Chính phủ thực BHYT Năm 2008, Luật BHYT Quốc hội khóa 12 thơng qua Ngày 16/6/2009, Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg việc lấy ngày 1/7 năm “Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam” Chính sách BHYT đời mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Đảng Nhà nước ta coi trọng, đề cao hệ thống sách An sinh xã hội Đây sách an sinh xã hội quan trọng thể tính nhân văn tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro người khỏe với người ốm, người trẻ với người già, người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể quan tâm Đảng Nhà nước nhằm hướng tới cơng chăm sóc sức khỏe (CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho người dân 10 năm qua, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 45% (năm 2009) lên 90% (tháng 12/2019) vượt tiêu mà Thủ tướng Chính phủ giao Trong người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi đối tượng sách xã hội Nhà nước hỗ trợ tồn mức đóng BHYT Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hưởng BHYT người tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát huyện có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 97.11% so với tỷ lệ dân số tồn huyện tính đến ngày 31/12/2019, nguồn quỹ BHYT huyện lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) hạn chế nhiều kẽ hở nên sở KCB người tham gia BHYT có nguy trục lợi chiếm dụng quỹ BHYT Vì vậy, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Phù Cát cần thiết Xuất phát từ thực tế nói trên, tơi chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” để nghiên cứu nhằm mặt cịn hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT địa bàn huyện Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan - Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” Văn Quốc Huy (2013), nghiên cứu công tác kiểm sốt chi Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định hoạt động toán bảo hiểm y tế Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng phương pháp chuyên gia, vấn, quan sát, mô tả, phân tích đối chiếu so sánh tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Từ đề xuất giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả áp dụng tỉnh Bình Định - Luận văn “Kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Trần Thị Hải Yến (2017) Luận văn nghiên cứu kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Luận văn làm rõ tầm quan trọng công tác quản lý chi tốn BHYT, sở phân tích thực trạng cơng tác chi tốn BHYT địa bàn thị xã AyunPa, từ đánh giá hạn chế, tồn trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT đưa đề xuất 10 nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi toán BHYT BHXH thị xã AyunPa - Sách kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH”-Tập - Nhà xuất lao động (2018), tập hợp đề tài, chuyên đề nhiều tác giả nghiên cứu lĩnh vực BHYT như: Chuyên đề “vấn đề lạm dụng BHYT biện pháp khắc phục địa bàn tỉnh Lâm Đồng” bác sỹ Trần Ngọc Duyến (2003); Đề tài “các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT Việt Nam” TS Bùi Văn Hồng (2004); Đề tài “Hồn thiện sách BHYT Việt Nam” Nguyễn Đình Khương (2006) Các chuyên đề đánh giá thực trạng vấn đề đạt chưa hoàn thiện, đồng thời đưa giải pháp chống lạm dụng quỹ BHYT, phương thức quản lý quỹ BHYT hiệu đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi toán BHYT BHXH huyện Phù Mỹ” Hồ Thị Minh Tâm ( 2019) sâu vào việc nghiên cứu phân tích rõ qui trình chi trả BHYT, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm soát chi toán BHYT đề xuất giải pháp để tăng cường kiểm soát chi toán BHYT BHXH huyện Phù Mỹ Tác giả dựa sở lý luận thực tiễn kiểm soát chi đề tài nghiên cứu để kế thừa bổ sung đồng thời sở tham khảo từ nhiều nguồn tài liệu, sách tham khảo lĩnh vực KSNB, kiểm toán nội bộ, giáo trình giảng dạy trường đại học kinh tế để tiến hành nghiên cứu Các nghiên cứu với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nên việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT để tìm tồn kiểm soát chi bảo hiểm y tế đưa biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận q trình chi đơn vị khác Đến thời điểm tại, chưa có nghiên cứu kiểm sốt chi BHYT PHỤ LỤC Đơn vị: Mẫu số: C82-HD Bộ phận: (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Quý .Năm Căn hợp đồng KCB BHYT số: ngày tháng năm BHXH sở khám, chữa bệnh Hôm nay, ngày tháng năm Chúng gồm: Đại diện quan BHXH: Ông (Bà): .Chức vụ: Ông (Bà): .Chức vụ: Ông (Bà): .Chức vụ: Đại diện sở khám, chữa bệnh: Ông (Bà): .Chức vụ: Ông (Bà): .Chức vụ: Ông (Bà): .C hức vụ: Cùng tiến hành xác định lập biên thanh, tốn chi phí KCB BHYT q năm sau: TT Chỉ tiêu Mã số A B C A KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KCB B CHI PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB I Chi bệnh nhân ĐKBĐ sở KCB Chi phát sinh kỳ trước chưa toán Chi phát sinh kỳ 2.1 Chi định suất 2.2 Chi định suất II Chi bệnh nhân đa tuyến đến Chi phải sinh kỳ trước chưa toán 1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 9.1 1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 9.2 Chi phát sinh kỳ 10 Chi toán trần đa tuyến đến 11 Bệnh nhân nội tỉnh Bệnh nhân ngoại tỉnh 12 13 Chi tốn ngồi trần đa tuyến đến 14 Bệnh nhân nội tỉnh 15 Bệnh nhân ngoại tỉnh 16 17 2.1 2.1 2.1 2.2 2.2 2.2 C SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ Chi bệnh nhân ĐKBĐ Chi quỹ định suất 18 19 Đơn vị: đồng Trong Luỹ kế quý từ đầu (1) năm (2) Chi KCB trần đa tuyến đến 20 3.1 Bệnh nhân nội tỉnh 20.1 3.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 20.2 Chi KCB trần đa tuyến đến 21 4.1 Bệnh nhân nội tỉnh 21.1 4.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 21.2 22 Giảm trừ số chi ĐKBĐ, toán kỳ trước Giảm trừ số chi đa tuyến đến, 23 tốn kỳ trước D SỐ CHƯA QUYẾT TỐN 24 Chi ĐKBĐ phát sinh sở KCB 25 Chi đa tuyến đến 26 2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 26.1 2.2 E Bệnh nhân ngoại tỉnh 26.2 27 G SỐ DƯ CUỐI KỲ Kinh phí KCB Tổng mức tốn đa tuyến đến 28 29 THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB 30 Số tiền tạm ứng dư kỳ trước chuyển 31 sang Số tiền tạm ứng kỳ 32 Số tốn bổ sung chi phí KCB 33 năm trước Số phải nộp quan BHXH 4.1 Giảm trừ số tốn chi phí KCB năm 34 35 trước 4.2 Giảm trừ số tạm ứng kỳ trước 36 4.3 Số dư kinh phí KCB theo phí dịch vụ 37 Số chi toán kỳ 38 Số tiền tạm ứng dư chuyển kỳ sau 39 Ý kiến quan BHXH: Ý kiến sở khám, chữa bệnh: CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT CƠ QUAN BHXH phòng trưởng đơn vị giám định trưởng trưởng KHTH (Ký, họ tên) (Ký, họ (Ký, họ tên, BHYT (Ký, họ đơn vị tên) đóng dấu) (Ký, họ tên) tên) (Ký, họ tên, đóng Bảng 2.118 Trưởng Kế toán Thủ trưởng Phụ trách Kế toán Ghi chú: Giấy chứng nhộn in khổ giấy A5 Thủ nz/niivT Mâu sơ 06/BHY CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tụ - Hạnh phúc GIÃY ĐÈ NGHỊ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỬA BỆNH BHYT Kính gửi: BHXH dấu) ,.ỄẾŨ (a.i Họ tên Địa thè chi:.J Mã BHYT Ink - L.tì L ị« Nơi đăng ký khám bệnhh chữa^bêiýt ban đâu: JlL"7 Nơi khám bệnh, chữa bệnh: •••• Hình thức khám bệnh, c|iữạ bệnl) Ọiội trú/ngoại tr^i): Chẩn đoán: ’7^ Lý Chua đượcKương quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT sờ y te — 4^i s7 í h-Lịừ> MJ Chứng từ kèm theo gôm: cjjfrj Ị*Ị.íũ-ỉ, ngàydA thàngẩứ năm.Z£ /.ý Ngu*ị’i tiếp nhận hơ SO’ (Ký, họ tên) Người đề nghị (Ký, họ tên) , X, ĩ BAO HIẾM XÃ HỘI VIỆT, NAM BHXH tinh: Bww .-tìỈM.) Mầu số 07/GĐYT GIÂY ĐÈ NGHỊ THANH TỐN TRựC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT ' NdjaiaMj số CMTND tâ ưz Hộl THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Mẫu Bổ 08/BHYT sốphiéu: 52 2019 10 II H YT Họ Và tên K-? é,n hộ Huyện p,lù Câ' Thi L Tuẳi Địa An XKlm "hrr nhNgơỉì:MâNguyỉnPhủ y - 37 Ù,* , ', Ỵ' Cát, Binh Định Giới tính: Nừ 52 52 Noi dx.B n,r I I rõãõ r°7544 I Noi I y •**" Phủ c“ -HinhthicKCB: Nội m 2„!,L