Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện phù cát, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN BÌNH ĐỊNH – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH Chun ngành: Kế tốn Mã số Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Đình Khơi Ngun i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tơi, hướng dẫn thầy PGS.TS Trần Đình Khơi Ngun Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Kim Nhàn MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) sách an sinh xã hội tốt cho người lao động thực việc khám chữa bệnh Chính sách BHYT triển khai thực từ năm 1992 việc ban hành Nghị định Chính phủ thực BHYT Năm 2008, Luật BHYT Quốc hội khóa 12 thơng qua Ngày 16/6/2009, Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg việc lấy ngày 1/7 năm “Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam” Chính sách BHYT đời mang ý nghĩa nhân đạo có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Đảng Nhà nước ta coi trọng, đề cao hệ thống sách An sinh xã hội Đây sách an sinh xã hội quan trọng thể tính nhân văn tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro người khỏe với người ốm, người trẻ với người già, người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể quan tâm Đảng Nhà nước nhằm hướng tới công chăm sóc sức khỏe (CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho người dân 10 năm qua, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 45% (năm 2009) lên 90% (tháng 12/2019) vượt tiêu mà Thủ tướng Chính phủ giao Trong người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi đối tượng sách xã hội Nhà nước hỗ trợ tồn mức đóng BHYT Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi quyền lợi thụ hưởng BHYT người tham gia ngày tăng Vì vậy, để thực tốt nhiệm vụ giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát huyện có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 97.11% so với tỷ lệ dân số tồn huyện tính đến ngày 31/12/2019, nguồn quỹ BHYT huyện lớn Tuy nhiên q trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) hạn chế nhiều kẽ hở nên sở KCB người tham gia BHYT có nguy trục lợi chiếm dụng quỹ BHYT Vì vậy, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Phù Cát cần thiết Xuất phát từ thực tế nói trên, tơi chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” để nghiên cứu nhằm mặt hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT địa bàn huyện Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan - Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” Văn Quốc Huy (2013), nghiên cứu công tác kiểm sốt chi Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định hoạt động toán bảo hiểm y tế Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp lý luận với tổng kết thực tiễn Sử dụng phương pháp chuyên gia, vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh tổng hợp để làm rõ thực trạng kiểm soát chi tốn bảo hiểm y tế Từ đề xuất giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả áp dụng tỉnh Bình Định - Luận văn “Kiểm sốt chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” Trần Thị Hải Yến (2017) Luận văn nghiên cứu kiểm soát chi toán BHYT Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai Luận văn làm rõ tầm quan trọng công tác quản lý chi tốn BHYT, sở phân tích thực trạng cơng tác chi tốn BHYT địa bàn thị xã AyunPa, từ đánh giá hạn chế, tồn trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT đưa đề xuất nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi toán BHYT BHXH thị xã AyunPa - Sách kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH”-Tập – Nhà xuất lao động (2018), tập hợp đề tài, chuyên đề nhiều tác giả nghiên cứu lĩnh vực BHYT như: Chuyên đề “vấn đề lạm dụng BHYT biện pháp khắc phục địa bàn tỉnh Lâm Đồng” bác sỹ Trần Ngọc Duyến (2003); Đề tài “các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT Việt Nam” TS Bùi Văn Hồng (2004); Đề tài “Hồn thiện sách BHYT Việt Nam” Nguyễn Đình Khương (2006)… Các chuyên đề đánh giá thực trạng vấn đề đạt chưa hoàn thiện, đồng thời đưa giải pháp chống lạm dụng quỹ BHYT, phương thức quản lý quỹ BHYT hiệu đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi toán BHYT BHXH huyện Phù Mỹ” Hồ Thị Minh Tâm ( 2019) sâu vào việc nghiên cứu phân tích rõ qui trình chi trả BHYT, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi tốn BHYT đề xuất giải pháp để tăng cường kiểm soát chi toán BHYT BHXH huyện Phù Mỹ Tác giả dựa sở lý luận thực tiễn kiểm soát chi đề tài nghiên cứu để kế thừa bổ sung đồng thời sở tham khảo từ nhiều nguồn tài liệu, sách tham khảo lĩnh vực KSNB, kiểm toán nội bộ,… giáo trình giảng dạy trường đại học kinh tế để tiến hành nghiên cứu Các nghiên cứu với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nên việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT để tìm tồn kiểm soát chi bảo hiểm y tế đưa biện pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận q trình chi đơn vị khác Đến thời điểm tại, chưa có nghiên cứu kiểm sốt chi BHYT thực BHXH huyện Phù Cát, Bình Định Trong đó, đối tượng người dân tham gia BHYT ngày tăng, quỹ BHYT ngày lớn mạnh, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT ngày tinh vi gây tác động xấu đến sách an sinh xã hội huyện Do việc nghiên cứu hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT vấn đề có ý nghĩa cần thiết mặt lý luận thực tiễn với mong muốn đề xuất thêm số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát, đảm bảo an toàn quỹ BHYT khơng huyện mà góp phần vào đảm bảo an toàn quỹ BHYT tỉnh, ngành BHXH Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, từ đưa giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT đơn vị thời gian tới Để thỏa mãn mục tiêu nghiên cứu, nghiên cứu thực nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau: -Tình hình kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát nào? Có hạn chế nguyên nhân gây ra? -Thông qua giải pháp để nhằm hồn thiện cơng tác kiểm soát chi BHYT BHXH huyện Phù Cát? Đối tượng phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát * Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi BHYT BHXH huyện Phù Cát theo 02 loại hình nghiệp vụ: - Chi tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB - Chi tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh Phương pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng kết hợp nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng phương pháp như: Thu thập liệu từ phận Giám định BHYT huyện sau phân tích, đánh giá, quan sát, mơ tả, so sánh để làm rõ thực trạng kiểm soát chi tốn BHYT BHXH huyện Phù Cát Từ đưa giải pháp hồn thiện kiểm sốt chi BHYT phù hợp với khả áp dụng đơn vị Ý nghĩa khoa học đề tài Việc nghiên cứu đề tài hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT vấn đề có ý nghĩa cần thiết mặt lý luận thực tiễn nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT BHXH huyện Phù Cát, giúp đảm bảo an toàn quỹ BHYT khơng huyện mà góp phần vào đảm bảo an toàn quỹ BHYT ngành BHXH Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu phần kết luận, luận văn kết cấu thành 03 chương, bao gồm: Chương 1: Cơ sở lý luận kiểm soát chi Bảo hiểm y tế quan BHXH cấp huyện Chương 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế BHXH huyện Phù Cát Chương 3: Những giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế BHXH huyện Phù Cát CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1 Khái quát hệ thống kiểm soát 1.1.1.1 Khái niệm kiểm soát quản lý Kiểm soát chức quan trọng nhà quản lý nhằm thu thập thông tin trình, tượng diễn tổ chức Tính chất quan trọng kiểm sốt thể hai mặt Một mặt, kiểm soát công cụ quan trọng để nhà quản lý phát sai sót có biện pháp điều chỉnh Mặt khác, thơng qua kiểm sốt, hoạt động thực tốt giảm bớt sai sót nảy sinh Thường thường, người ta nhấn mạnh đến ý nghĩa thứ (phát sai sót) kiểm sốt cho hoạt động khơng tránh khỏi sai sót kiểm sốt bước cuối để hạn chế tình trạng Điều đúng, chưa đủ, thực tế, kiểm sốt có tác động mạnh đến hoạt động Một cơng việc, khơng có kiểm sốt chắc nảy nhiều sai sót theo dõi, giám sát thường xuyên Điều khẳng định kiểm sốt khơng giai đoạn cuối trình hoạt động hệ thống khâu sau chu trình quản lý (từ lập kế hoạch đến tổ chức lãnh đạo) Kiểm tra hoạt động đan xen mà trình liên tục thời gian bao quát khơng gian Nó yếu tố thường trực nhà quản lý lúc, nơi Như vậy, chức quản lý hoạt động kiểm soát giám sát, đo lường chấn chỉnh việc thực nhằm để đảm bảo mục tiêu tổ chức kế hoạch vạch để đạt tới mục tiêu hoàn thành Nhiều nhà quản lý, đặc biệt cấp thấp thường cho trách nhiệm thực kiểm soát thuộc nhà quản lý cấp cao, họ thường quan tâm nhiều đến việc thực thi kế hoạch Đôi khi, quyền lực nhà quản lý cấp cao trách nhiệm tổng hợp họ, việc kiểm soát cấp cao cấp phía nhấn mạnh tới mức mà người cho cấp cần công việc kiểm sốt mà thơi Mặc dầu quy mơ việc kiểm soát thay đổi theo cấp bậc nhà quản lý, cấp, nhà quản lý phải có trách nhiệm việc thực thi kế hoạch, kiểm sốt chức quản lý cấp Từ nhận định trên, khái quát rằng: Kiểm sốt q trình giám sát, đo lường, đánh giá điều chỉnh hoạt động nhằm đảm bảo thực theo kế hoạch Như vậy, kiểm soát gắn liền với trình giám sát đồng thời biện pháp cần thiết để khắc phục sai lệch kế hoạch Kiểm soát quản lý q trình chủ thể kiểm sốt (các nhà quản lý) tác động lên thành viên đơn vị hay tổ chức để thực kế hoạch, mục tiêu tổ chức Kiểm sốt chức quản lý, tiến trình gồm hoạt động giám sát gắn liền với quản lý, phát sinh từ nhu cầu quản lý, gắn liền với hoạt động, đâu có quản lý có kiểm sốt Kiểm sốt thiết lập sở biện pháp, sách thủ tục, tinh thần, giá trị, chức năng, thẩm quyền người liên quan Trở thành phương tiện hoạt động đơn vị giúp đơn vị nâng cao lực cải tiến hiệu hoạt động, hạn chế cố hoàn thành mục tiêu đề (Theo COSO 2013) 1.1.1.2 Mục tiêu Mỗi đơn vị có mục tiêu kiểm sốt cần đạt để từ vạch kế hoạch, chiến lược mà đơn vị cần thực hiện, mục tiêu chung cho tồn đơn vị mục tiêu cụ thể cho hoạt động ... trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế BHXH huyện Phù Cát Chương 3: Những giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế BHXH huyện Phù Cát 6 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT... cơng tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định? ?? để nghiên cứu nhằm mặt hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT, để từ đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN NGUYỄN THỊ KIM NHÀN HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH Chuyên ngành: Kế tốn Mã số Người hướng