Phác đồ cấp cứu sản khoa bệnh viện trưng vương

Lời mở đầu Tập thể khoa sản Bệnh Viện Cấp Cứu Trưng Vương, xây dựng phác đồ điều trị cấp cứu số bệnh lý sản khoa.Chúng hy vọng thông qua phác đồ này, phần giúp cho Bác sĩ Nữ hộ sinh tham khảo xử trí chăm sóc người bệnh tốt Chúng tơi hân hạnh đóng góp thêm tiến khoa học thầy thuốc đồng nghiệp Trung tâm giúp ngày đượpc bổ sung thêm kiến thức Trong phục vụ người bệnh hiệu NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU Tất trường hợp cấp cứu khẩn cấp điều thực theo nguyên tắc sau: A - Airway: Thông đường hô hấp  Đặt bệnh nhân tư Fowler: vai kê cao, đầu ngửa nghiên sang bên  Hút đàm nhớt dịch tiết mũi họng  Đặt nội khí quản có định, bệnh nhân hôn mê B - Breath : Chống tình trạng thiếu Oxygen  Thở Oxygen mặt nạ, ống sonde mũi haybằng máy C - Cardiac : Bảo đảm lưu lượng tuần hịan thích hợp  Truyền dịch đảm bảo có đủ lưu lượng tuần hồn có hiệu trường hợp chống giảm thể tích (các dung dịch dùng: Natrichlorua 0,9 % Ringer lactate)  Giảm lưu lượng máu tim trường hợp suy tim cấp Như cột garô chi D - Drug : Dùng thuốc thích hợp:  Thuốc dãn phế quản (trường hợp Hen phế quản cấp tính)  Thuốc trợ tim (trường hợp suy tim)  Thuốc giảm lượng máu tim (trường hợp suy tim cấp, phù phổi cấp)  Thuốc phòng sản giật: PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ (Kèm theo thông tư số 08 /1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 02 năm 1999) I XỬ TRÍ TẠI CHỖ : Ngừng đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc dùng tiêm, uống, bôi hay nhỏ mắt mũi) Cho bệnh nhân mằn chỗ Thuốc Adrenaline dung dịch 1/1000, ống ml = mg, tiêm da sau xuất sốc phản vệ với liều sau:  / ống – ống cho người lớn  Tiếp tục tiêm Adrenaline liều 10 – 15 phút / lần (nằm nghiêng có nơn)  Nếu sốc nặng đeo dọa tử vong, ngòai đường tiêm ta tiêm Adrenaline dung dịch 1/ 10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch Bơm qua tĩnh mạch hay qua nội khí quản II XỬ TRÍ SUY HƠ HẤP: Tùy theo mức độ khó thở sử dụng biệm pháp sau đây: Thở Oxy mũi – thổi ngạt Bóp bóng Ambu có Oxy Đặt ống nội khí quản, thơng khí nhân tạo.Mở khí quản có phù mơn Truyền tĩnh mạch châm Aminophylin 1mg/kg/giờ Terbutaline 0,2 microgram /kg/phút.Tiêm lại sau - cịn khó thở Xịt họng Terbutalin Salbutamol -5 nhát bóp, từ – lần ngày III THIẾT LẬP MỘT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH: Adrenaline để trì huyềt áp.bắt đầu 0,1 microgram /kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp khỏang 2mg Adrenaline /giờ cho người lớn cân nặng 55kg IV SỬ DỤNG CÁC THUỐC KHÁC:  Methylprednisolon –2 mg /kg Hydrocortison 5mg/kg/giờ.Dùng liều cao sốc nặng (gấp – lần)  Natriclorua 0,9% 1000 – 2000 ml Truyền tĩnh mạch  Diphenhydramine 1mg/kg Promethazine 0,5 – mg/kg Tiêm bắp  Uống thuốc than họat 1g/kg dị ứng nguyên qua đường tiêu hóa  Băng ép chi chỗ tiêm đường vào nộc độc V CHÚ Ý:  Theo dõi Bệnh nhân 24 sau huyết áp ổ định  Nếu huyết áp không lên sau truyền đủ dịch Adrenaline truyền cao phân tử Gelafundine tĩnh mạch  Nữ Hộ Sinh sử dụng Adrenaline tiêm da theo phác đồ Bác sĩ khơng có mặt  Hỏi kỹ tiền sử dị ứng chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước dùng thuốc cần thiết BĂNG HUYẾT SAU SANH (BHSS) I/ Định nghĩa: - Theo cổ điển: BHSS chảy máu từ nơi bám với số lượng từ 500 ml trở lên, vòng 24 sau sổ thai - Ngày định nghĩa mở rộng cho tất nguyên nhân khác gây chảy máu sau sổ thai từ nơi đường sinh dục II/ Sinh lý: - Giai đoạn sổ tính từ lúc thai nhi sinh lúc sổ - Sau sổ tử cung co lại thành khối cứng gọi khối cầu an toàn cầm máu nơi bám tử cung thực tốt nhờ yếu tố: + Sự co bóp sợi tử cung làm siết mạch máu chạy thành tử cung + Cơ chế đơng máu bình thường tạo thành cục máu đơng bít kín đầu mạch máu + Nhau màng ối sổ trọn vẹn III/ Nguyên nhân: - Đờ tử cung - Chấn thương đường sinh dục - Bất thường bong sổ - Rối loạn đông máu IV/ Triệu chứng lâm sàng: Tổng trạng: - Da xanh, niêm nhạt, tay chân lạnh, khát nước, vẻ mặt hốt hoảng - Mạch nhanh, huyết áp tụt, choáng máu Thực thể: - Huyết âm đạo chảy đợt nhỏ giọt liên tục - Tử cung mềm nhão, không co hồi - Nếu máu chảy đỏ tươi rỉ rả liên tục tử cung co hồi tốt phải nghĩ tới nguyên nhân tổn thương đường sinh dục V/ Tiên lượng: - Là biến chứng hay gặp có nguy cao gây tử vong sản phụ - Những biến chứng muộn: nhiễm trùng, suy thận, HC Sheehan VI/ Xử trí: A/ Đờ tử cung: dấu hiệu tử cung khơng co chặt lại thành khối cầu an tồn sau sổ gây chảy máu Trên lâm sàng đờ tử cung có mức độ: - Đờ tử cung có hồi phục: tử cung giảm trương lực sau sanh cịn đáp ứng với kích thích học, hố học - Đờ tử cung khơng hồi phục: tử cung khơng cịn khả đáp ứng với kích thích 1/ Ngun nhân: - Chất lượng tử cung yếu: sanh nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng - Tử cung bị căng dãn mức: đa thai, đa ối, thai to - Chuyển kéo dài - Nhiễm trùng ối - Sản phụ suy nhược, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén 2/ Triệu chứng: - Chảy máu sau sổ triệu chứng phổ biến nhất, máu từ chỗ bám chảy ứ đọng lại buồng tử cung có co tử cung lại đẩy khối lượng máu Nếu tử cung đờ hồn tồn khơng hồi phục máu chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt - Tử cung giãn to, mềm, co hồi không co hồi, khối cầu an tồn sổ - Mật độ tử cung nhão: cho tay vào buồng tử cung khơng thấy tử cung bóp vào tay mà mềm nhão túi, tử cung có tồn máu cục máu lỗng - Sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ 3/ Xử trí: + Cơ học: xoa bóp tử cung, chẹn ép tử cung qua thành bụng, ấn động mạch chủ bụng + Thông tiểu để bàng quang rỗng + Sốt lịng tử cung lấy hết sót máu cục tiêm bắp Oxytocin 5-10 đv, tiêm bắp nhắc lại lần Nếu tử cung không co: tiêm bắp tiếp Ergometrin 0,2 mg x ống + Nếu sau xoa bóp tử cung liên tục tiêm thuốc co bóp tử cung máu tiếp tục chảy ngừng xoa bóp tử cung lại bị nhão phải nghĩ đến đờ tử cung khơng hồi phục, phải tiến hành mổ cắt tử cung toàn phần + Hồi sức: - Thở Oxy lít/ phút - Truyền dịch: Lactate Ringer Nacl 0.9% chảy tối đa - Truyền dung dịch cao phân tử: Gelafuldin - Truyền máu toàn phần: tốc độ C giọt/ph đến chảy nhanh tối đa bơm máu đv 15ph tùy lượng máu nhiều hay Truyền 50% lượng máu + Kháng sinh toàn thân (trong ngày): Zadim1g x lọTMC/ngày Axetin 750mg x lọ TMC/ngày Tobi 80mg TB x 2ống/ngày + Xét nghiệm: - Huyết đồ, TP,TCA - Thời gian Quick - Nồng độ Fibrinogen máu - Thời gian Thrombine hay Reptilase - Định lượng đồng yếu tố Prothrombinique (II, V, VII, X) - Tìm phức hợp hồ tan - Định lượng D-dimères - Nghiệm pháp Vonkaulla (nếu bất thường) B/ Chấn thương đường sinh dục: + Bao gồm: rách TSM, rách âm đạo, rách CTC, vỡ tử cung… + Gây chảy máu từ chỗ rách sau sổ thai Nếu không xử lý kịp thời làm máu nặng gây đờ tử cung thứ phát rối loạn đông máu 1/ Nguyên nhân - Sanh nhanh - Thai to - Sản phụ rặn sớm CTC chưa mở trọn - Can thiệp thủ thuật không định, không đủ điều kiện không kỹ thuật 2/ Triệu chứng chẩn đoán: - Chảy máu sau thai sổ, lượng máu nhiều hay tùy thuộc vào tổn thương nặng hay nhẹ - Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục tử cung co hồi tốt - Rách TSM âm hộ dễ dàng chẩn đoán qua quan sát (rách tiền đình chảy máu nhiều), đặt van quan sát để tìm tổn thương âm đạo - Kiểm tra CTC dụng cụ để tìm tổn thương CTC 3/ Xử trí: - Tiến hành kiểm sốt thương tổn:CTC, âm đạo, âm hộ - Khâu lại TSM, vết rách âm hộ, âm đạo, CTC - Hồi sức: Thở Oxy, truyền dịch, truyền máu - Theo dõi: Mạch, huyết áp, sau khâu tổn thương máu hết chảy, tử cung co hồi tốt - Kháng sinh toàn thân: Zadim 1g x lọ TMC Axetin 750mg x lọ TMC giờ, ngày - Xét nghiệm: Huyết đồ, TP, TCA C/ Bất thường bong nhau-sổ nhau: 1/ Sót nhau, sót màng nhau: thường gặp trường hợp: - Tiền sử sẩy thai, nạo hút thai nhiều lần - Sau sanh non, sanh thai lưu, sẹo mổ cũ - Tiền sử viêm nội mạc tử cung a/ Triệu chứng: - Chảy máu thường xuất sau sổ - Tử cung co hồi - Kiểm tra bánh thấy thiếu múi, thiếu màng b/ Xử trí: - Điều kiện soát tử cung: Bàng quang trống Giảm đau: Seduxen 10mg x 1ống TMC Morphin 10mg x 1ống TB - Kiểm soát tử cung lấy hết nhau, màng sót, máu cục máu lỗng lịng tử cung - Tiêm bắp 5-10 đv Oxytocin, lập lại liều thứ hai Nếu tử cung không co hồi tốt: TB Ergometrin 0,2 mg x 1ống - Hồi sức: Thở Oxy, Truyền dịch (Lactatc Ringer, NaCl 9%), truyền dung dịch Gelafuldin, truyền máu toàn phần thiếu máu - Theo dõi: Mạch, huyết áp, huyết âm đạo, co hồi tử cung - Kháng sinh: Cephalexin 500mg x viên/ngày x ngày 2/ Nhau không bong: Gồm thể: - Nhau cài lược toàn phần: toàn bánh bám vào lớp tử cung - Nhau cài lược bán phần: phần bánh bám vào lớp tử cung a/ Triệu chứng: - Nhau cài lược tồn phần: gặp, không chảy máu, không sổ - Nhau cài lược bán phần: không sổ sau 30 phút, chảy máu nhiều hay tuỳ thuộc vào diện tích bong rộng hay hẹp b/ Xử trí: - Bóc nhân tạo kiểm soát tử cung kết hợp cho Oxytocin 10 đv tiêm trực tiếp vào tử cung tiêm bắp - Nếu cài lược toàn phần cài lược bán phần chảy máu nhiều chuyển phòng mổ: + Nếu sản phụ trẻ, chưa đủ số tiến hành điều trị bảo tồn cách thắt động mạch tử cung động mạch hạ vị + Nếu sản phụ lớn tuổi, có đủ số sản phụ trẻ mà tiến hành điều trị bảo tồn khơng hiệu tiến hành cắt tử cung toàn phần - Hồi sức: Thở Oxy, truyền dịch (Lactatc Ringer, NaCl 9%), truyền dung dịch Gelafuldin, truyền máu toàn phần thiếu máu - Kháng sinh toàn thân: Zadim 1g x lọ TMC/ngày x ngày Axetin 750mg x lọ TMC/ngày x ngày Tobi 80mg x ống TB/ngày x ngày - Xét nghiệm: Huyết đồ, TP, TCA D/ Rối loạn đông máu: - Tiên phát bệnh máu, thai lưu, nhiễm trùng ối - Thứ phát chảy máu nhiều gây sinh sợi huyết - Triệu chứng: Máu chảy liên tục không đông 10 Thai kỳ Trong giai đoạn chuyển dạ, thuận lợi như: tim thai monitoring ổn định, khơng có nhịp giảm, dao động nội tốt, gỏ tử cung xóa mở phù hợp chuyển dạ, thai tiến triển tốt, khung chậu người mẹ rộng rãi, uốc lượng cân thai trung bình khoảng 3000 gram Người mẹ kiểm soát tốt bão giáp Có thể cho sanh ngã âm đạo Ngược lại giai đoạn chuyển dạ, có nhiều yếu tố khơng thuận lợi cho mẹ thai nhi, cần có định mổ lấy thai kết hợp điều trị bão giáp song hành 45 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM VÙNG CHẬU (PID) I Định nghĩa: Viêm vùng chậu viêm nhiễm cấp tính đường sinh dục phụ nữ, lây lan từ CTC lên TC, ống dẫn trứng, buồng trứng quan lân cận II Tác nhân gây bệnh: Tác nhân chủ yếu Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrheae III Yếu tố nguy cơ: - Có nhiều bạn tình - Tuổi trẻ 10.500/mm3 o Có khối u vùng chậu qua khám lâm sàng qua siêu âm o Có BC vi trùng dịch chọc dị đồ sau o CRP tăng o có tr/chứng viêm CTC nhầy mủ V Xét nghiệm cận lâm sàng: - Tổng phân tích TB máu - CRP - βhCG - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm - Xét nghiệm khí hư âm đạo: o Soi tươi tìm Gardnerella vaginalis o Nhuộm gram tìm Neisseria gonorrheae - Test miễn dịch chẩn đoán Chlamydia trachomatis VI Chẩn đoán phân biệt: - Thai tử cung 46 - U buồng trứng xoắn, xuất huyết nang buồng trứng - Lạc nội mạc tử cung - Ung thư buồng trứng tiến triển cấp - U xơ tử cung hoại tử - Viêm ruột thừa cấp - Viêm bàng quang, viêm đài bể thận, đau quặn thận VII Điều trị: Nguyên tắc điều trị: - Tất phác đồ phải hiệu với Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis vi trùng yếm khí - Điều trị sớm nguy di chứng sau thấp - Thể nhẹ điều trị ngoại trú - Thể nặng phải nhập viện điều trị nội trú Điều trị nội trú tình sau - Đang mang thai - Không đáp ứng hay không dung nạp với kháng sinh đường uống - Không tuân thủ điều trị - Không thể dùng kháng sinh uống buồn nôn, nơn ói - Thể nặng: sốt cao, buồn nơn, nơn, đau vùng chậu nặng - Khối abcess vùng chậu kể abcess tai vịi - Có thể cần phải phẫu thuật hay chưa loại trừ chẩn đoán nguyên nhân khác (vd viêm ruột thừa) Phác đồ điều trị ngoại trú:  Lựa chọn 1: - Ceftriaxone (250 mg TB liều nhất) + Doxycycline (100 mg x lần uống/ ngày x 14 ngày) Có thể phối hợp với Metronidazole (500 mg (uống) X lần/ngày x 14 ngày) Hoặc - Cefoxitin (2g TB liều) + Probenecid (1g (uống) liều)+ Doxycycline (100 mg x lần/ngày x 14 ngày) Có thể phối hợp với Metronidazole (500 mg (uống)X lần /ngày x 14 ngày) Hoặc Cephalosporin hệ như: 47 Cefotaxime (1g TB liều Ceftizoxime 1g TB liều nhất) + Doxycycline 100 mg X lần/ngày X 14 ngày Có thể phối hợp với Metronidazole (500 mg (uống) X lần/ngày x 14 ngày)  Lựa chọn 2: không đủ điều kiện áp dụng lựa chọn - Ofloxacin 400 mg (uống) lần/ngày x 14 ngày - Levofloxacin 500 mg (uống) lần/ngày x 14 ngày Có thể phối hợp với Metronidazole 500 mg (uống) x lần/ngày X 14 ngày Phác đồ điều trị nội trú  Lựa chọn - Cefoxitin (2g TM 6h) Cefotetan (2g TM 12h) phối hợp với Doxycycline (100 mg uống hay tiêm TM 12h) Hoặc Cephalosporin hệ như: - Ceftriaxone (1g tiêm TM TB 1lần/ngày) phối hợp với Doxycycline (100 mg uống hay tiêm TM 12h)  Lựa chọn - Clindamycine (900 mg TM 8h) + Gentamycine (liều 2mg /kg TM TB sau trì 1.5mg/kg 8giờ) - Chuyển từ đường TM sang đường uống bắt đầu sau 48h cải thiện triệu chứng lâm sàng sau chuyển qua dùng Doxycycline (100 mg x lần uống/ngày x 14 ngày) - Nếu BN không dung nạp với Doxycycline dùng Azithromycine 1g đơn liều uống lần/tuần x tuần - Trường hợp abces phần phụ can thiệp ngoại khoa sau 48 dùng kháng sinh đường TM Điều trị nội khoa kết hợp 48 - Kháng viêm giảm đau - Lấy vịng có - Nghỉ ngơi kiêng quan hệ quan hệ kèm dùng bao cao su 49 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG ĐẠI CƯƠNG - U BT bao gồm khối to lên từ BT, gồm u tân sinh có u chức năng, khối viêm nhiễm, lạc nội mạc TC - Tất khối gọi khối u phần phụ, lâm sàn khơng thể biết có U BT không - Nang chức thường < cm - U BT thường gặp u biểu mô (80%), u tế bào mầm (10%), u mơ đệm (3,7%) CHẨN ĐỐN - Khám lâm sàng có u cạnh TC, có khe hở TC khối u, di động TC khối u khơng di động theo - SA có giá trị chuẩn đoán U BT - Cần đánh giá khả lành hay ác tính - Cần phân biệt khả u lành, ác (bảng 1) nguy theo tuổi (bảng 2) Bảng 1: Phân biệt u lành ác U lành Một bên Vỏ nguyên vẹn Di động dễ Bề mặt láng Khơng có cổ chướng Phúc mạc trơn láng Vách trơn láng Chứa dịch Bề mặt nang láng Dạng đồng U ác Hai bên Vỏ vỡ Dính với quan khác Có sùi mặt Có cổ chướng (có máu) Phúc mạc có sần Vách có nơi xuất huyết Đặc hay đặc phần Có chồi nang Không đồng Bảng 2: U BT theo tuổi Trước dậy U tế bào mầm 80% U ác 10%-50% Sanh sản U chức 70% Lạc nội mạc TC 10% U tân sinh - Lành 85% - Ác 15% 50 Mãn kinh U ác 50% CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT U BT cần phân biệt với khối u vùng hạ vị gồm u tai vòi, TC, ruột quan khác (bảng 3) Bảng Chuẩn đoán phân biệt u phần phụ Cơ quan BT Tai vòi Tử cung Ruột Khác U chứa dịch Nang chức U nang tân sinh lành tính ác tính Lạc nội mạc TC U đặc U nguyên phát lành tính: BT đa nang, u xơ, thecoma ác tính: u giáp biên, xâm lấn Di tới BT Abcès tai vòi BT GEU U nguyên phát Viêm tai vòi Abcès tai vòi-BT Ứ dịch tai vòi Nang cạnh BT Có thai TC sừng Có thai Nhân xơ có cuống Nhan xơ cổ TC Phân đại tràng Ung thư đại tràng sigma, cecum Viêm ruột Viêm ruột thừa Bàng quang căng Nang cuống rún Abcès hay máu tụ thành Viêm ruột Viêm ruột thừa Lymphoma vùng chậu Thận lạc chỗ bụng CẬN LÂM SÀNG - CA 125, < 35 UI/l nghi ác tính, > 35 U/l nghi ác tính gặp viêm phần phụ, lạc nội mạc TC - UIV chụp đại tràng có cản quang, thử phân xem có máu để đánh giá mức chèn ép hay xâm lấn - Chụp vú có nghi ngờ có u di - Chụp phổi để loại trừ ung thư phổi tràn dịch màng phổi - Pap smear, sinh thiết niêm mạc TC có xuất huyết TC - SA, TC scan khối u to, phức tạp, tìm bệnh lý tụy tạng, dày hạch có XỬ TRÍ 51 Xử trí theo phác đồ hình 1,2 U - U < 6-8 cm, dạng nang, đồng - Có thể chọc rút dịch U BT qua SA gởi XN tế bào - Theo dõi 3-6 tháng, ± thuốc viên ngừa thai phối hợp (Nordette, Marvelon,…) Progestetatifs (Duphaston…) - Nếu sau 3-6 tháng, u cịn tồn tại, xử trí qua nội soi U thực thể không biến chứng cần phẩu thuật Phẫu thuật U BT 3.1 Nguyên tắc - Thám sát ổ bụng, quan sát kỹ khối u đặc điểm - Hút dịch ổ bụng hay dịch rửa ổ bụng khảo sát tế bào - U lành: + Tuổi < 45 điều trị bảo tồn, bóc khối u hay cắt BT hay phần phụ tùy trường hợp, quan sát BT bên kia, cần làm sinh thiết + Tuổi ≥ 45 hay hậu mãn kinh: cắt hoàn toàn tử cung phần phụ - U nghi ác (có CA 125 > 35 UI/l) làm sinh thiết lạnh, khơng có điều kiện cắt phần phụ có u, sinh thiết mạc nối BT cịn lại - U ác xử trí tùy giai đoạn, bảo tồn có nhu cầu sinh đẻ, giai đoạn giáp biên hay IA với cắt phần phụ Các trường hợp khác cần cố gắng lấy nhiều khối u tốt + cắt hoàn toàn tử cung + phần phụ + mạc nối lớn + sinh thiết phúc mạc 52 53 U BT xoắn Tùy theo tuổi bn - Tuổi ≥ 45 hay hậu mãn kinh: cắt hoàn toàn TC phần phụ - Tuổi < 45 điều trị bảo tồn, bóc khối u hay cắt BT hay phần phụ tùy trường hợp,  Nếu khối u vỡ ổ bụng hay hoại tử: - Cắt bỏ phần có u - Rửa ổ bụng huyết ấm, lau ổ bụng, dẫn lưu cần - Thám sát ổ bụng - Gởi giải phẩu bệnh mẫu bệnh phẩm  Nếu khối u chưa vỡ, không nghi ác tính - Tháo xốn, bóc khối u, kiểm tra sinh dục  Nếu khối u chưa vỡ nghi ác tính Giải u vỡ sinh thiết hay cắt mạc nối lớn tùy theo tuổi bệnh nhân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG I ĐẠI CƯƠNG 54 Định nghĩa - Thai tử cung trứng thụ tinh làm tổ phát triển vị trí ngồi buồng tử cung - Trên 95% trường hợp thai ngồi tử cung đóng vịi trứng, số cón lại, thai đóng buồng trứng (1%), ổ bụng (2%), cổ tử cung (0,5%) - Tỷ lệ mắc bệnh Hoa Kỳ (2%), Việt Nam Bệnh viện Hùng Vương (2,7%) Tỷ lệ tử vong chiếm 9% biến chứng mang thai mẹ tháng đầu thai kỳ Nguyên nhân - Bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu trước chiếm 70%, đặc biệt có liên quan với Chlamydia trachomatis yếu tố nguy - Khối u phần phụ làm cho vòi trứng bị chèn ép gây hẹp lòng vòi trứng hay làm vòi trứng dãn dài - Những phẫu thuật trước vịi trứng - Dị dạng bẩm sinh vòi trứng - Hút thuốc II CHẨN ĐỐN 2.1 Chẩn đốn xác định Lâm sàng - Trễ kinh, triệu chứng thường gặp - Đau bụng, triệu chứng hay gặp đau âm ỉ bên hạ vị hay có đau nhói - Rong huyết, thường lượng ít, máu bầm đen, khơng đơng - Khám âm đạo: có huyết sậm lỗng, tử cung lớn bình thường, canh tử cung có khối u ấn đau chói, lắc cổ tử cung đau, đồ nề, chọc dị đồ sau rút máu khơng đông khối thai vỡ - Trường hợp thai ngồi tử cung vỡ, có rối loạn huyết động học Cận lâm sàng 55 - Siêu âm: tử cung hai phần phụ, đường bụng bàng quang đầy nước tiểu hay đầu dò âm đạo, cho thấy lịng tử cung khơng có hình ảnh túi thai Có thể thấy khối cạnh tử cung với echo dạng hỗn hợp (khơng đồng nhất) thấy hình ảnh túi thai vịi trứng trường hợp thai ngồi tử cung chưa vỡ thường khơng có tụ dịch đồ sau Ngược lại trường hợp thai tử cung vỡ hay sẩy qua loa vòi, siêu âm thấy tụ dịch đồ sau.Bình thường siêu âm đường kính túi thai GS (GS: Gestational sac siz) 0,5 cm tương đương thai tuần ngày GS đo cm tương đương thai tuần - Định lượng ß hCG máu với ngưỡng dương tính có nồng độ mUI/ ml hay beta hCG nước tiểu với ngưỡng dương tính có nồng độ 25 mUI / ml ß hCG dương tính vào ngày thứ sau thụ thai ß hCG đánh giá hoạt động tế bào ni tăng trưởng thai, không đánh giá vị trí thai làm tổ.Bình thường thai kỳ tử cung, nồng độ ß hCG 100 mUI/ml lúc kinh, 100.000 mUI/ml lúc thai 10 tuần Trong thai tử cung nồng độ ß hCG đường kính túi thai tăng không tương xứng - Định lương progesterone huyết có thai nồng độ progesterone > 25 ng/ml, thai tử cung nồng độ progesterone thấp hơn, nồng độ progesterone huyết ≤ ng/ml giá trị tiên đốn thai ngồi tử cung có độ đặc hiệu > 90%, độ nhạy > 80% Khi nồng độ progesterone – 25 ng/ml chẩn đốn loại trừ dựa vào định lượng nhiều lần ß hCG siêu âm - Sự tương quan hình ảnh siêu âm nồng độ ß hCG, nhìn thấy hình ảnh thai nhi nồng độ ß hCG đạt > 6500 mUI/ml Nếu nồng độ ß hCG > 6500 mUI/ml mà siêu âm khơng thấy hình ảnh túi thai nghĩa thai bất thường sẩy thai thai ngồi tử cung Chẩn đốn phân biệt Thai kỳ sớm 56 Bệnh nhân có trễ kinh, đau trằn bụng, không huyết âm đạo, khám âm đạo tử cung lớn bình thường, phần phụ hai bên mềm khơng đau, định lương ß hCG dương tính, siêu âm có hình ảnh túi thai lịng tử cung, nồng độ ß hCG tương đương hình ảnh siêu âm Sẩy thai Bệnh nhân có trễ kinh, đau bụng huyết âm đạo nhiều, khám âm đạo có huyết âm đạo sậm loãng hay huyết cục, cổ tử cung hở, tử cung lớn không tương xứng tuổi thai, phần phụ hai bên mềm, định lượng ß hCG dương tính, siêu âm không thấy túi thai buồng tử cung, đồ sau không tụ dịch Viêm phần phụ Bệnh nhân không trễ kinh, đau bụng vùng hạ vị, khám âm đạo tử cung nhỏ, phần phụ hai bên nề đau, định lương ß hCG âm tính, siêu âm không thấy bất thường U buồng trứng xoắn Bệnh nhân không trễ kinh, đau bụng vùng hạ vị, khám âm đạo có khơi u cạnh tử cung xác định kích thước, ấn đau chói Siêu âm có khối u buồng trứng Định lượng ß hCG âm tính Viêm ruột thừa Bệnh nhân khơng trễ kinh, đau bụng vùng hố chậu phải, sốt, bí trung đại tiện, khám bụng có điểm đau McBurney Siêu âm có hình ảnh ruột thứa viêm III ĐIỀU TRỊ Mục tiêu: - Giải khối thai nằm tử cung - Giảm tối đa tỷ lệ tử vong - Ngừa tái phát thai ngồi tử cung - Duy trì khả sinh sản cho phụ nữ 57 Thai tử cung chưa vỡ Điều trị ngoại khoa a) Phẫu thuật nội soi khơng bảo tồn vịi trứng Khi vịi trứng chứa khơi thai bị viêm nhiễm nặng Bệnh nhân khơng cịn ý định sanh Vịi trứng cịn lại bình thường Kỹ thuật cắt đoạn vòi trứng (salpingectomy): kẹp đốt vòi trứng đốt lưỡng cực cắt bỏ vòi trứng chứa khối thai, đốt cầm máu lưỡng cực, khối thai gởi giải phẫu bệnh b) Phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng phẫu thuật nội soi mở vòi trứng (Linear salpingotomy) - Là phẫu thuật lý tưởng cho thai tử cung chưa vỡ, túi thai nằm 1/3 vòi trứng - Phẫu thuật mở vòi trứng bắt đầu bộc lộ, nâng vòi trứng, rạch đường qua đoạn căng dãn vịi trứng, vị trí rạch bờ tự đối diện bờ mạc treo vòi trứng, dung kẹp forcep không kẹp phần thai kéo nhẹ, phần thai lấy dễ dàng khỏi vịi trứng mà khơng để sót lại màng ni lịng vịi trứng, hai mép đốt cầm máu đốt lưỡng cực để hở hai mép bờ vòi trứng, đường rạch tự lành theo chế lành vết thương Tỷ lệ có thai lại bình thường sau phẫu thuật 38% Điều trị nội khoa (liều pháp Methotrexate) - Tỷ lệ thành công 92% - Chỉ định: thai ngồi tử cung có đường kính < 3,5 cm, ß hCG < 6.500 mUI /ml - Chống định: bệnh có kèm bệnh lý kèm: suy gan, suy thận, bệnh lý phổi, loét dày tá tràng - Ở Việt Nam sử dụng liều 50 mg tiêm bắp lần nhất, lập lại điều trị lần 2, lần tối đa liều, lần lặp lại liều 50 mg tiêm bắp, lượng ß hCG khơng giảm 15% sau – ngày điều trị 58 - Theo dõi thời gian điều trị: tuần lễ đầu khảo sát ß hCG ngày/ lần sang tuần thứ 2, lần / tuần, sau lần / tuần nồng độ ß hCG < mUI /ml.Không dùng Vitamin Acid folique tăng độc tính thuốc Thai ngồi tử cung vỡ Thai ngồi tử cung vỡ khơng có rối loạn huyết động học: phẫu thuật nội soi cắt đoạn tai vịi chứa khối thai Thai ngồi tử cung vỡ có rối loạn huyết động học: phẫu thuật mở ổ bụng phẫu thuật cắt bỏ vịi trứng IV DỰ PHỊNG - Giữ vệ sinh tốt Phòng ngừa viêm nhiễm sinh dục - Tránh nạo phá thai 59 ... (trường hợp suy tim)  Thuốc giảm lượng máu tim (trường hợp suy tim cấp, phù phổi cấp)  Thuốc phòng sản giật: PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ (Kèm theo thông tư số 08 /1999-TT-BYT, ngày 04 tháng... với hít, máy phun khí β2 đồng vận tác dụng nhanh, liều 20 phút corticoid uống Prednison 40 – 80 mg/ngày II Xử trí cấp cứu - Sản phụ nằm phịng cấp cứu Hội chẩn chuyên khoa nội hô hấp 38 - Thở... kiện thực kỹ thuật 31 CẤP CỨU SANH RỚT Trường hợp sanh đột ngột nhà, xe, đường đến bệnh viện Việc không xảy thường xuyên, mối lo ngại thường gặp cặp vợ chồng việc đến bệnh viện lúc Các dấu hiệu