Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng Kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật Blalock - Taussig Shunt cải tiến tại Bệnh viện Nhi trung ương đánh giá kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật B-T shunt cải tiến ở bệnh nhân tim bẩm sinh tím sớm có giảm dòng máu lên phổi tại khoa Hồi sức Ngoại Tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương.
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT BLALOCK - TAUSSIG SHUNT CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NGUYỄN HỮU MINH CAO VIỆT TÙNG NGUYỄN LÝ THỊNH TRƯỜNG TRẦN MINH ĐIỂN ĐẶT VẤN ĐỀ ❖ B-T shunt cổ điển • 1944, BV Jonh Hobkin • Nối ĐM địn ĐMP bên • Ưu điểm: shunt lớn lên bệnh nhân • Nhược điểm: hi sinh ĐM đòn, thiếu máu cánh tay… Karamlou T., Cohen G.A (2014) Palliative Operations for Congenital Heart Disease, Johns Hopkins textbook of cardiothoracic surg, 62 (3), 991 ĐẶT VẤN ĐỀ ❖ B-T shunt cải tiến • 1963, Redo Ecker thực • 1976, Gazzaniga báo cáo • Sử dụng ống Dacron ống Polytetrafluoroethylene • Ưu điểm: bảo tồn ĐM địn, gây tắc biến dạng ĐMP… • Nhược điểm: dịch tụ huyết thanh, viêm nội tâm mạc… Karamlou T., Cohen G.A (2014) Palliative Operations for Congenital Heart Disease, Johns Hopkins textbook of cardiothoracic surg, 62 (3), 991 ĐẶT VẤN ĐỀ • B-T shunt cải tiến có nhiều ưu điểm • Tỷ lệ tử vong 2,3-16%, TSS 9-11%, tắc shunt 3-20% • BVNTW: PTTBS 1270 BN, tỷ lệ B-T Shunt 0,04%, chủ yếu trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ TBS phức tạp • Vấn đề hồi sức sau PT khó khăn: trì SpO2 75-85%; HATĐ > 60 mmHg; HATB > 40 mmHg; CVP 8-12 mmHg • Nhiều biến chứng sau PT: HCCLTT, tải shunt, shunt hoạt động không hiệu quả… MỤC TIÊU Đánh giá kết điều trị hồi sức sau phẫu thuật B-T shunt cải tiến bệnh nhân tim bẩm sinh tím sớm có giảm dịng máu lên phổi khoa Hồi sức Ngoại Tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ mắc bệnh TBS tím sớm có giảm dịng máu lên phổi có định phẫu thuật B-T shunt cải tiến khoa Hồi sức Ngoại Tim mạch - Bệnh viện Nhi Trung ương Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân tử vong trình phẫu thuật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Thời gian nghiên cứu: Từ 01/06/2016 đến 31/05/2018 Nội dung nghiên cứu: − Đặc điểm huyết động sau PT: Mạch, huyết áp, ALTMTT, nước tiểu, lactat − Kết diều trị: ➢ Xấu: tắc shunt, tải shunt, tim chậm, PT lại shunt, tử vong liên quan đến shunt ➢ Khác: Thời gian thở máy nằm HSNTM PPNC: SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Triệu chứng LS Siêu âm tim Thông tim PP phẫu thuật B-T shunt cải tiến Thuốc vận mạch, truyền dịch, truyền máu, thở máy… Kết tốt: huyết động ổn định, shunt hoạt động hiệu BN chẩn đoán bệnh TBS tím sớm máu lên phổi có định PT đủ tiêu chuẩn NC Biến NC trước PT: tuổi, giới, CN, tình trạng hơ hấp… Phẫu thuật Biến NC PT: đường PT, kích thước vị trí shunt… Hồi sức Ngoại Tim mạch Biến NC sau PT: mạch, HA, ALTMTT, Lactat, SpO2 , PaO2 … - Mô tả đặc điểm huyết động sau PT - Nhận xét yếu tố liên quan đến kết điều trị Kết xấu: tắc shunt, tải shunt, tim chậm, PT lại shunt, tử vong KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Yếu tố Tuổi Giới Cân nặng (kg) n Tỷ lệ % < 28 ngày 8,1 - < tháng 56 65,1 - ≤ 12 tháng 14 16,3 >12 tháng 10,5 Nam 44 51,2 Nữ 42 48,8 ≤5 46 53,5 >5 40 46,5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Chẩn đoán bệnh TBS trước PT Chẩn đoán n Tỷ lệ % VSD - PS/PA 30 34,9 TGA - VSD - PS/PA 21 24,4 DORV - VSD - PS/PA 13 15,1 TOF - PS/PA 12 14,0 PS PA-IVS-PDA 4,7 AVSD - PS/PA 2,3 Teo van ĐMP - PDA 2,3 TA - PS/PA 1,2 Teo van - TSTP-PDA 1,2 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Kích thước shunt bệnh nhân phẫu thuật 60 53 BN (61,6%) 50 40 30 20 1BN BN (1,2%) (5,8%) 17 BN (19,8%) BN (10,5%) 1BN (1,2%) Cỡ 5,0 Cỡ 6,0 10 Cỡ 2,5 Cỡ 3,0 Cỡ 3,5 Cỡ 4,0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Chỉ số kích thước shunt (mm/kg) phân loại ( X ± SD) Chỉ số kích thước shunt (mm/kg) Phân loại 0,8 ± 0,2 Giá trị thấp Giá trị cao 0,2 1,4 < (n, %) 60 69,8 % ≥ (n, %) 26 30,2 % • Sasikurma (2017): 1,1 ± 0,2 • Vitanova (2018): 1,2 ± 0,2 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Huyết động bệnh nhân sau phẫu thuật Huyết động học sau mổ Mạch (lần/phút) Trung vị (tứ phân vị) 134 (124 - 150) Huyết áp tối đa (mmHg) 85,5 (74 - 95) Huyết áp tối thiểu (mmHg) 39,5 (34 - 46) Huyết áp trung bình (mmHg) ALTMTT (mmHg) 57 (50 - 67) (7 - 10) Nước tiểu (ml/kg/h) 0,7 (0,6 - 0,9) Lactate (mmol/l) 1,6 (1,2 - 2,2) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Mức tăng oxy sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Trước phẫu thuật • • Sau phẫu thuật p ( X ± SD) ( X ± SD) SpO2 (%) 66,13 ± 17,2 85 ± 4,9 < 0,001 PaO2 (mmHg) 38,3 ± 11,5 47,3 ± 8,5 < 0,001 SaO2 (%) 64,6 ± 14,6 79,4 ± ,1 < 0,001 S.K Swain (2008): SaO2 89% S.P Singh (2014): PaO2 54,8 ± 9,7 mmHg SaO2 84,3 ± 7,7 % KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Mức tăng PaO2 sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật theo nhóm bệnh 60 mmHg 50 40 PaO2 trước phẫu thuật 30 20 PaO2 sau phẫu thuật 10 VSD - PA/PS p < 0,001 TGA -VSDPS/PA p < 0,001 DORV PS/PA p = 0,007 TOF - PS/PA p= 0,001 Khác p = 0,154 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết điều trị chung 8,2% 91,2% Sống Tử vong KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết điều trị Kết n Tỷ lệ % Kết xấu 26 30,2 Tắc shunt 14 16,3 Phù phổi cấp 1,2 Quá tải shunt 3,5 Tim chậm 10 11,6 Mổ lại 9,3 Tử vong 4,7 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • So sánh tỷ lệ tắc shunt, tải shunt tử vong với số nghiên cứu thê giới Năm Tác giả Đối tượng nghiên cứu nghiên Tắc Quá tải Tử shunt shunt vong cứu Địa điểm n (%) (%) (%) N.H.Minh 2018 Việt Nam 86 trẻ 16,3 3,5 4,7 Bove 2014 Bỉ 150 tr 6,7 4,7 8,7 Kỹỗỹk 2016 Th Nh K 44 trẻ 9,1 11.3 18,2 Sasikurma 2017 Canada 95 trẻ 23 30 12 Vitanova 2018 Đức 305 trẻ - KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Kết điều trị khác Tổng ( X ± SD) VSD -PS/PA ( X ± SD) TGA-VSD - PS/PA ( X ± SD) DORVPS/PA ( X ± SD) TOF PS/PA ( X ± SD) p Thời gian thở máy 105,5 ± 101 121,2 ± 112 90,2 ± 56,6 91,4 ± 98,6 75,2 ± 55,9 0,348 (giờ) Thời gian HSNTM (ngày) 6,8 ± 5,3 8,0 ± 6,1 6,2 ± 3,8 6,3 ± 5,4 5,1 ± 3,0 • Ahmad (2008): thở máy 93 ± 108h; nằm HS 5,9 ± 4,5 ngày 0,364 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị • Liên quan yếu tố trước phẫu thuật với kết điều trị Các yếu tố Kết tốt n (%) Kết xấu n (%) p OR 95% CI Tuổi (tháng) ≤6 39 (68,4) 24 (82,8) 0,087 0.4 0.12 - 1,3 Giới Nam Nữ 32 (53,3) 28 (46,7) 12 (46,2) 14 (53,8) 0,541 1,3 0,53 - 3,4 126 11 (18,3) 10 (38,5) 0,046 2,8 1,1 – 7,7 HCCLTT Có (0) 15 (57,7) 6ml/kg thở máy > 24h sau PT yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau PT K Vitanova (2018): HCCLTT ảnh hưởng đến tắc shunt tử vong sau PT KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Phân tích Logistic số yếu tố với kết điều trị xấu Yếu tố p đơn biến p đa biến OR 95%CI Truyền HC mổ 0,005 0,001 7,9 2,3 - 27,4 Truyền HC sau mổ > 27,7 ml/kg 0,046 0,035 3,7 1,1 - 12,2 Cân nặng 0,022 0,781 0,9 0,14 - 4,3 Truyền TC mổ 0,008 0,059 10,2 0,9 - 30,8 Truyền FFP sau mổ 0.008 0,67 9,8 0.8 - 27,7 Thời gian thở máy 0,046 0,181 3,4 0,6 - 20,7 HCCLTT ml/kg yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trẻ sau PT B-T shunt cải tiến KẾT LUẬN Kết điều trị − Tỷ lệ sống sau PT B-T shunt cải tiến 91,2% − Hầu hết bệnh nhân ổn định huyết động sau PT − Các số SpO2, PaO2, SaO2 tăng lên sau PT có ý nghĩa thống kê (p 27,7 ml/kg (OR=3,7; 95%CI: 1,1 12,2; p=0,035) XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! ... mắc bệnh TBS tím sớm có giảm dịng máu lên phổi có định phẫu thuật B-T shunt cải tiến khoa Hồi sức Ngoại Tim mạch - Bệnh viện Nhi Trung ương Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân tử vong trình phẫu thuật. .. vong trẻ sau PT B-T shunt cải tiến KẾT LUẬN Kết điều trị − Tỷ lệ sống sau PT B-T shunt cải tiến 91,2% − Hầu hết bệnh nhân ổn định huyết động sau PT − Các số SpO2, PaO2, SaO2 tăng lên sau PT có... (50 - 67) (7 - 10) Nước tiểu (ml/kg/h) 0,7 (0,6 - 0,9) Lactate (mmol/l) 1,6 (1,2 - 2,2) KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Mức tăng oxy sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật Trước phẫu thuật • • Sau phẫu thuật