Bài giảng Thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim với các nội dung đó là hệ thống Angiotensin/Bradykinin; dược lý học thuốc ức chế men chuyển; suy tim là một vấn đề lớn; vai trò thuốc ức chế men chuyển trong bệnh lý tim mạch...
THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM PGS TS Võ Thành Nhân Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy TPHCM Hệ Thống Angiotensin / Bradykinin BRADYKININ SYSTEM ANGIOTENSIN SYSTEM kininogen Angiotensinogen kallikrein renin Endothelium Bradykinin platelet aggregation + + ACE Kyninase Ang I + (enzyme) Prostaglandin NO Inactive peptide SMC Vasodilation mitogenesis Ang II Potentiation of sympathetic activity FGF PDGF aldosterone release Angiotensin II Giữ Vai Trò Trung Tâm Trong Việc Gây Tổn Thương Cơ Quan Đích Stroke Atherosclerosis Vasoconstriction Vascular hypertrophy Endothelial dysfunction A II AT1 receptor Hypertension LV hypertrophy Fibrosis Remodeling Apoptosis Heart failure MI GFR Proteinuria Aldosterone release Glomerular sclerosis Renal failure DEATH Hệ Thống Angiotensin / Bradykinin BRADYKININ SYSTEM ANGIOTENSIN SYSTEM kininogen Angiotensinogen kallikrein renin Endothelium Bradykinin platelet aggregation + + ACE Kyninase Ang I + (enzyme) Prostaglandin NO Inactive peptide SMC Vasodilation mitogenesis Ang II Potentiation of sympathetic activity FGF PDGF aldosterone release Dược lý học thuốc ức chế men chuyển • Khác biệt: – Gốc hoạt động • sulfhydryl -Captopril • phosphinyl -Fosinopril • carboxyl -Enalapril,lisinopril, Benzapril, Quinapril, Ramipril,Trandolopril, Moexipril – Độ mạnh thời gian bán hủy huyết tương – Phân phối lực mô gắn kết men chuyển – Ái lực với tim • quinapril=benazapril>lisinopril>fosinopril>captopril – Đường đào thải – tất qua thận (fosinopril trandolapril chuyển hóa qua gan) Suy tim vấn đề lớn • • • i nguy y văn • • • n lâu • m • – • ng kê i • • i vong • i • Khơng phải bệnh mà Hội Chứng • Là hậu rối loạn tim cản trở khả tim nhận hay bơm máu nguyên nhân suy tim McMurray J J, Stewart S Heart 2000;83:596-602 n suy tim • • u suy tim i dù có hay khơng có triệu chứng • • • CCĐ có tiền sử phù mạch nh t UCMC Trong Bệnh Lý Tim Mạch ACE-I Class* Heart failure Level* All patients with symptomatic CHF, class II-IV A LVSD (reduced LVEF < 40-50%) no symptoms A Diastolic heart failure 2a C Clinical heart failure, Asymptomatic LVD (LVEF < 45%) A Diabetes or other high risk patients) A Control blood pressure A Patients with heart failure, systolic LVD, diabetics, previous MI or stroke, high CVD risk A A Evolving MI, > 24 hours, Post MI Hypertension Prevention and High Risk of CVD High risk patients (evidence of CVD or diabetes) * ESC Expert Consensus Document 2004 Eur Ht J 2004;25:1454-1470 Ramipril in HF after Acute MI (AIRE) AIRE – thuốc kết hợp lúc ban đầu Thuốc Tiêu sợi huyết - Có - khơng Aspirin Chẹn Beta Chẹn kênh Calcium Digoxin Lợi tiểu Nitrate AIRE Study Investigators Lancet Ramipril (n = 1004) 591 412 773 236 159 124 586 565 (59%) (41%) (77%) (24%) (16%) (12%) (58%) (56%) Placebo (n = 982) 551 429 770 207 158 119 602 544 (56%) (44%) (78%) (21%) (16%) (12%) (61%) (55%) Ramipril in HF after Acute MI (AIRE) Tỷ lệ tử vong tích luỹ (%) AIRE – kết cục 35 Giả dược 30 *Relative hazard = 0.73 25 (95% CI 0.60-0.89) p = 0.002 20 Ramipril 15 10 0 18 24 30 123 98 45 44 Theo dõi (tháng) Số BN gặp nguy Ramipril Placebo 12 1004 982 889 845 592 575 290 287 “Ramipril…làm giảm tử vong nguyên nhân đáng kể có ý nghĩa thống kê cao…lợi ích xuất rõ rệt sớm vòng 30 ngày” AIRE Study Investigators Lancet Ramipril in HF after Acute MI (AIRE) AIRE – kết cục phụ Tiêu chí phụ Ramipril (n = 1004) Placebo (n = 982) RR (95% CI) 28% 34% 19% (5-31%) AIRE Study Investigators Lancet p 0.008 Ramipril in HF after Acute MI (AIRE) AIRE – phân tích phân nhóm (I) Tuổi: < 65 t > 65 t Giới: nam nữ NMCT => ngẫu nhiên:< ngày > ngày Đau ngực: khơng Có THA: khơng có 0.4 0.6 0.8 1.2 1.4 1.6 Lợi ích thuộc ramipril Lợi ích thuộc giả dược Rủi ro tương đối AIRE Study Investigators Lancet Ramipril in HF after Acute MI (AIRE) AIRE – phân tích phân nhóm (II) Tiêu sợi huyết: khơng có Aspirin: khơng có Beta-blocker: khơng có Calcium antagonist: khơng có Digoxin: khơng có Lợi tiểu: khơng có Nitrate: khơng có 0.4 0.6 0.8 1.2 1.4 1.6 Lợi ích thuộc ramipril Lợi ích thuộc giả dược Rủi ro tương đối AIRE Study Investigators Lancet AIRE – tác dụng ngoại ý (nghiêm trọng) Tác dụng ngoại ý Ramipril (n = 1004) Ngất Hạ HA Suy thận Đau thắt ngực Tổng cộng (bao gồm t/chí) 24 42 15 181 581 (2.4%) (4.2%) (1.5%) (18%) (58%) Ramipril in HF after Acute MI (AIRE) Placebo (n = 982) 17 23 12 171 625 “Ramipril [5 mg x lần/ngày] dung nạp tốt” AIRE Study Investigators Lancet (1.7%) (2.3%) (1.2%) (17%) (64%) AIRE – tóm tắt (I) Ramipril in HF after Acute MI (AIRE) • Ramipril làm giảm có ý nghĩa nguy tử vong nguyên nhân 27% BN NMCT có chứng lâm sàng suy tim • Giảm nguy xuất vịng tháng • Đường cong tử vong liên tục tách xa suốt thời gian nghiên cứu • Lợi ích định cho ramipril phân nhóm bệnh nhân khác AIRE Study Investigators Lancet AIRE – tóm tắt (II) Ramipril in HF after Acute MI (AIRE) • Ramipril làm giảm có ý nghĩa nguy tử vong, tái nhồi máu, ĐQ hay suy tim kháng trị/nặng 19% • Ramipril dung nạp tốt • Tỷ lệ rút khỏi Ramipril tương đương giả dược AIRE Study Investigators Lancet c tiêu AIREX AIRE eXtension study u AIRE i gian c u vong u tim (ramipril: n = 302; placebo: n = 301) i ng nh nhân nh Ramipril (n = 302) Placebo (n = 301) i (Năm)* 64.5 9.6 225/77 65.0 9.6 230/71 176 (60%) 119 (40%) 176 (62%) 109 (38%) u y)*5.07 2.12 83 (27%) 80 (26%) 111 (37%) 11 (4%) 28 (9%) 5.01 1.96 64 (21%) 73 (24%) 102 (34%) 10 (3%) 27 (9%) u - c i p c p ng nh n Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 62 – Cumulative survival (%) 100 90 80 Ramipril 70 *Relative risk reduction = 36% (95% CI 15-52%) p = 0.002 60 Placebo 0 202 168 90 71 Follow-up (years) Number at risk Ramipril Placebo 302 301 263 242 253 220 239 206 ng” Hall AS et al Lancet 1997;349:1493-1497 Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 63 – n • m: - n ng kê i năm ng • p p” Hall AS et al Lancet 1997;349:1493-1497 n Vai tro ng a va p u CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ... sàng suy tim • Thuốc kết hợp theo điều trị chuẩn • Tiêu chuẩn loại trừ: - Suy tim nặng (NYHA class IV) - Suy tim ứ huyết hay bệnh van tim nguyên phát - Đau thắt ngực không ổn định - Chống định điều. .. bệnh mà Hội Chứng • Là hậu rối loạn tim cản trở khả tim nhận hay bơm máu nguyên nhân suy tim McMurray J J, Stewart S Heart 2000;83:596-602 n suy tim • • u suy tim i dù có hay khơng có triệu chứng... (evidence of CVD or diabetes) * ESC Expert Consensus Document 2004 Eur Ht J 2004;25:1454-1470 Vai trò thuốc Ức chế men chuyển bệnh lý tim mạch Risk Continuum CONSENSUS Class IV cardiac failure,