Sàng lọc trước sinh bệnh thiếu máu tan máu Thalassemia tại cộng đồng

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về huyết học, điều trị và đặc điểm phân tử của bệnh thalassemia. Bệnh viện Từ Dũ là nơi đầu tiên thực hiện phòng ngừa chủ động bằng các biện pháp tầm soát và chẩn đoán trước sinh bằng các biện pháp huyêt học và di truyền phân tử. Tuy nhiên việc xây dựng, mở rộng chương trình tầm soát và chẩn đoán trước sinh cho cả nước là hết sức cần thiết nhằm để phòng ngừa đạt hiệu quả cao. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn về nội dung.

SÀNG LỌC TRƯỚC SINH BỆNH THIẾU MÁU TAN MÁU THALASSEMIA TẠI CỘNG ĐỒNG Đặt vấn đề Thalassemia nhóm bệnh thiếu máu tan máu di truyền phổ biến Việt Nam giới, tạo gánh nặng lớn cho gia đình xã hội Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định thalassemia vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khuyến cáo nước Đông Nam Á nên chọn thalassemia ưu tiên hàng đầu di truyền người [9] Chương trình kiểm sốt thalassemia thường thực mức độ phịng ngừa cấp hai với ưu tiên tầm soát chẩn đốn trước sinh để phịng ngừa trước hợp bệnh giảm tần suất mắc bệnh Các quốc gia Síp, Ý, Hy Lạp, Thái Lan, Hồng Kơng nơi bệnh thalassemia lưu hành cao có chương trình phịng chống thành cơng với nhiều cơng trình nghiên cứu tầm sốt chẩn đốn trước sinh Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu huyết học, điều trị đặc điểm phân tử bệnh thalassemia Bệnh viện Từ Dũ nơi thực phòng ngừa chủ động biện pháp tầm soát chẩn đoán trước sinh biện pháp huyêt học di truyền phân tử Tuy nhiên việc xây dựng, mở rộng chương trình tầm sốt chẩn đoán trước sinh cho nước cần thiết nhằm để phòng ngừa đạt hiệu cao Phân loại bệnh thalassemia Thalassemia có đặc điểm di truyền theo quy luật Mendel đột biến gen globin làm giảm không sản xuất globin để tạo thành hemoglobin (Hb) Bệnh có nhóm lớn α- β-thalassemia, tùy theo đột biến gen globin  hay  Người bình thường có gen globin  (ký hiệu /) gen globin  (ký hiệu /) Trong nhóm α-thalassemia, bệnh Hb Bart’s thể nặng nhất: phù thai, phù chết tử cung đột biến gen -globin Thể bệnh HbH đột biến gen globin  gây thiếu máu từ nhẹ đến nặng Thể -thalassemia -thalassemia xảy người có gen globin  đột biến với thiếu máu nhược sắc nhẹ thường khơng có biểu lâm sàng [4] Đối với nhóm -thalassemia, thể dị hợp tử mang gen globin  bị đột biến thalassemia có kiểu hình thiếu máu nhược sắc nhẹ Người bệnh β-thalassemia thiếu máu nặng cần truyền máu thường xuyên có alen đột biến -thalassemia, khởi bệnh sớm năm đầu đời Đột biến codon 26 GAG>AAG gen -globin thể đặc biệt vừa gây vị trí ghép nối giả hình thành ARN thơng tin tạo kiểu hình thalassemia, vừa sản xuất loại globin E variant (HbE) có axít amin vị trí 26 glutamin bị thay lysin Người dị hợp tử HbE đồng hợp tử HbE có kiểu hình thiếu máu nhược sắc nhẹ Tuy nhiên đột biến HbE kết hợp với đột biến thalassemia khác gây bệnh -thalassemia nặng [3] Đặc điểm dịch tễ học Bệnh thalassemia có xuất độ cao khu vực sốt rét lưu hành, trải dài từ Địa Trung Hải qua Trung Đông, bán đảo Ấn Độ đến Đông Nam Á quần đảo Thái Bình Dương, tạo thành vành đai thalassemia Tuy nhiên tượng di dân, ngày thalassemia phổ biến toàn giới với khoảng 269 triệu người mang gen bệnh năm có 160 nghìn trẻ em bệnh thalassemia sinh Hầu hết số trẻ em bệnh sinh sống vùng Đông Nam Á Việt Nam nằm khu vực Đông Nam Á có tần suất bệnh thalassemia cao Tần suất bệnh nhóm dân tộc Việt Nam tương đương với số quốc gia khu vực (bảng 2) Bảng Tỉ lệ mang gen -thalassemia người Việt Nam số nghiên cứu [1],[7] Quần thể Người Việt Việt Nam Người Việt Mỹ Người Việt Pháp Cỡ mẫu 201 182 42 Tỉ lệ % 2,5 – 6,0 1,7 – 8,0 9,0 Bảng Tỉ lệ mang gen -thalassemia HbE người Việt Nam số nghiên cứu [1],[7] Quần thể HbE Miền Bắc Kinh (Hà Nội) Kinh (Đồng Bằng Sông Hồng) Tày Mường Thái Các dân tộc thiểu số khác Miền Trung Kinh Ê-đê Vân-kiều Các dân tộc Rha-đê, Sê-đăng, Khơme, Pakô Miền Nam Kinh Các dân tộc Chăm, Stiêng, Gia Jai Hải ngoại Người Việt Mỹ Người Việt Pháp -thalassemia Cỡ mẫu Tỉ lệ % Cỡ mẫu Tỉ lệ % 401 512 199 40 18 364 1,24 0,98 1,0 7,15 16,6 2,3 401 512 199 40 18 346 1,49 1,17 11,0 25,0 16,6 12,4 259 371 78 4,6 41,0 23,08 5,8 – 38,6 35 371 78 2,55 1,0 2,56 228 8,33 1682 290 3,1 – 8,9 29,1 – 34 446 124 0,45–1,7 5,0 182 42 1,0 – 2,0 9,0 182 1,7 – 8,0 598 Việt Nam có 56 nhóm dân tộc dân tộc Kinh chiếm 90% dân số nước Vì thế, gánh nặng thalassemia gây tạm tính dựa nhóm dân tộc Kinh mức độ đại diện cho toàn cảnh nước Theo nghiên cứu Nguyễn Cơng Khanh năm 1974, có khoảng 1,17 – 1,56 triệu người mang gien bệnh 49% trường hợp thiếu máu tan máu trẻ em Việt Nam -thalassemia gây Tuy nhiên, vào năm 2009 dân số Việt Nam 86 triệu người Từ bảng cho thấy tỉ lệ mang gen trung bình dân tộc Kinh bệnh -thalassemia 4,25%, thalassemia, HbE 1,27%, 1,76% Như vậy, ước tính có khoảng 3,65 triệu người mang gen bệnh -thalassemia, 1,09 triệu người mang gen -thalassemia 1,51 triệu người mang gen HbE Với tỉ suất sinh 17,6/1000 (năm 2009), năm có khoảng 1,51 triệu trẻ sinh Trong số có gần 110 nghìn trẻ mang gen bệnh 2.166 trẻ bị bệnh thalassemia nặng Mỗi năm số lượng bệnh nhân tăng chồng chất lên Số trẻ bị bệnh nặng tính phương trình Bayesian sau: q    pq Với 2pq 7,28%là tổng tỉ lệ mang gen đột biến bệnh -thalassemia, thalassemia HbE dân tộc Kinh Từ tính tỉ suất bệnh nặng (q2) quần thể 0,0014 Như số lượng trẻ sinh năm bị bệnh nặng là: 86 triệu (dân số) x 0,0176 (tỉ suất sinh) x 0,0014 (tỉ suất bệnh nặng) = 2.166 trẻ bệnh thalassemia nặng Gánh nặng bệnh thalassemia Gánh nặng bệnh định tỉ suất trẻ sinh bị bệnh, chi phí hiệu điều trị, hỗ trợ xã hội mức độ bệnh nhân chấp nhận hòa nhập vào xã hội Nhu cầu chăm sóc chi phí thời điểm phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân sống quần thể Do chất lượng hệ thống y tế ngày cải thiện làm số lượng bệnh cần điều trị chăm sóc ngày tăng lên Chi phí dành cho bệnh nhân thalassemia bao gồm truyền máu, thuốc điều trị cần thiết khác bao gồm thải sắt phẫu thuật, viện phí Cho đến chưa có tính tốn cụ thể chi phí cho điều trị bệnh thalassemia Việt Nam Tuy nhiên, chi phí ước lượng tùy thuộc vào tình hình kinh tế cụ thể quốc gia Ở Canada, chi phí khoảng 30.000 la / năm, suốt 30 – 35 năm, tương đương triệu đô la / bệnh nhân [6] Tại Iran, chi phí truyền máu điều trị thải sắt tốn 5.000 đô la Mỹ / năm 15 năm [5],[8] Ở nước có nước có nguồn lực cao, chi phí cho điều trị chăm sóc y tế ngân sách phủ trả Tuy nhiên, nước có nguồn lực thấp khơng thể kham chi phí cho tất bệnh nhân Vì thế, bệnh nhân gia đình trả cho điều trị loại thuốc ngoại nhập Vấn đề tạo gánh nặng lên xã hội gia đình bệnh nhân Một thực tế gia đình bệnh nhân thường không đủ khả đáp ứng chi phí lâu dài Nhiều bệnh nhân nhận điều trị chăm sóc hạn chế khơng có đủ tiền Bên cạnh nhu cầu truyền máu trị liệu tạo gánh nặng khó giải Nếu bệnh nhân cần truyền tối thiểu đơn vị máu tuần năm cần tối thiểu 13 đơn vị máu cho bệnh nhân Nếu năm 2009 có 2.166 trẻ sinh mắc bệnh phát điều trị truyền máu đầy đủ số đơn vị máu cần 28.158 đơn vị / năm Trong 20 năm số lượng máu sử dụng 563.160 đơn vị Tuy nhiên tình hình thực tế cho thấy hệ thống y tế Việt Nam thiếu nguồn hiến máu nhu cầu cho điều trị lại tăng lên Theo báo cáo Hội Chữ Thập Đỏ năm nước thu đươc 1/5 nhu cầu Vì gánh nặng thalassemia gây chắn làm tình trạng khan máu trầm trọng Tầm soát chẩn đoán trước sinh thalassemia Bệnh viện Từ Dũ Quản lý bệnh thalassemia bao gồm phòng ngừa trường hợp bệnh mới, điều trị quản lý lâu dài bệnh nhân có Tuy nhiên cải thiện điều trị quản lý lâu dài đòi hỏi nhiều nguồn lực Bên cạnh đó, tầm sốt tồn quần thể tuổi sinh đẻ việc khơng thể phân nửa dân số 86 triệu người Việt Nam 25,5 tuổi Vì chương trình kiểm sốt thalassemia nên thiết lập mức độ phòng ngừa cấp hai, ưu tiên tầm soát chẩn đoán trước sinh thalassemia để phòng ngừa bệnh giảm tỉ suất mắc bệnh 5.1 Quy trình thực Sau bước thử nghiệm từ năm 2006, đến năm 2008 bệnh viện Từ Dũ chương trình tầm sốt chẩn đốn trước sinh bệnh thalassemia áp dụng cho phụ nữ mang thai đến khám bệnh viện lưu đồ Lưu đồ Tầm soát chẩn đoán trước sinh thalassemia bệnh viện Từ Dũ Tất phụ nữ mang thai lần đầu đến khám thai buồng khám thai bệnh viện Từ Dũ hỏi bệnh sử định xét nghiệm huyết đồ để đánh giá sức khỏe thai phụ Đây xét nghiệm khám thai thường quy Những thai phụ có kết huyết đồ bất thường với MCV < 80 fL MCH < 28 pg tư vấn mời chồng đến để hỏi bệnh sử xét nghiệm huyết đồ Nếu người chồng có kết huyết đồ bất thường với MCV < 80 fL MCH < 28 pg hai hai vợ chồng bác sĩ tiếp tục tư vấn định làm xét nghiệm ferritin Nếu kết xét nghiệm ferritin vợ chồng nằm ngưỡng bình thường nghi ngờ thalassemia tư vấn điện di Hb cho vợ chồng chẩn đốn tìm đột biến gen cho thai phụ, chồng, thai Nếu ferritin bất thường chuyển điều trị thiếu máu thiếu sắt kiểm tra sau tháng Đối với thai phụ chồng có tiền sử có bệnh thalassemia tư vấn lần khám đầu, mời vào nghiên cứu cho định xét nghiệm tầm soát huyết đồ, ferritin điện di Hb lần Các trường hợp chẩn đốn thai bình thường mang gen bệnh tiếp thục khám thai định kỳ Các thai có kiểu gen tiên lượng bệnh nặng sau sinh chuyển Hội đồng Tư vấn trước sinh để tư vấn tiên lượng bệnh, khả điều trị sau sinh Hầu hết thai phụ gia đình đề nghị chấm dứt thai kỳ trường hợp Kiến nghị Theo WHO, nước đơng dân số chương trình phịng chống thalassemia nên tích hợp vào hệ thống y tế sẵn có sức khỏe sinh sản, chương trình dân số, chăm sóc trước sinh Ở Việt Nam, chương trình dân số kế hoạch hóa gia đình, sức khỏe bà mẹ trẻ em chương trình thành công với mạng lưới tổ chức, giáo dục, truyền thơng rộng khắp tồn quốc Vì tích hợp chương trình phịng chống thalassemia vào chương trình sẵn có tiết kiệm nhiều nguồn lực người, phương tiện tiền bạc Do tính phổ biến gánh nặng thalassemia lên gia đình xã hội, yêu cầu xây dựng thực chương trình phịng chống bệnh thalassemia Việt Nam thiết thực cấp bách Dân số đích chương trình tất cặp vợ chồng lần đầu khám thai bệnh viện sở y tế địa phương Những người có tiền sử gia đình liên quan đến bệnh thalassemia có tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ nên xét nghiệm tầm soát chẩn đoán trước có thai sớm tốt mang thai Quy trình tầm sốt thực đề nghị lưu đồ phân cấp thực bảng sau Bảng Phân cấp thực xét nghiệm tầm soát chẩn đoán thalassemia Loại XN XN huyết đồ Ferritin Cấp thực Trạm y tế, phòng khám tư nhân, sở y tế BV đa khoa huyện, BV đa khoa tỉnh, BV phụ sản Điện di Hb BV đa khoa tỉnh, BV viện phụ sản BV đa khoa tỉnh, BV Chọc ối Mục đích Phát thiếu máu nhược sắc vợ chồng Loại trừ ngun nhân thiếu sắt Nếu có điều trị bổ sung sắt kịp thời Xác định loại bệnh thalassemia Lấy mẫu bệnh phẩm gửi Yêu cầu Có máy XN huyết đồ tự động Có trang bị máy XN sinh hóa tự động Có trang bị máy điện di Hb mao quản HPLC Có máy siêu âm trắng đen, phụ sản Xét nghiệm gen BV Từ Dũ, BV có khả XN gen đến phịng XN gen để tìm đột biến Khảo sát tìm đột biến gen thalassemia thai cha mẹ đào tạo thực thủ thuật tư vấn Có trang bị phịng XN di truyền phân tử Thực nghiên cứu vấn đề có liên quan đến chương trình tầm sốt chẩn đoán trước sinh như: quy định chẩn đoán gen, quản lý lưu mẫu DNA, xây dựng hệ thống kiểm soát bảo đảm chất lượng cho chương trình; chế độ bảo hiểm y tế cho trường hợp tầm soát chẩn đoán Tài liệu tham khảo: Nguyễn Công Khanh (1993) Xuất độ rối loạn huyết sắc tố Việt Nam Y học Việt Nam, 8, 11-16 Nguyễn khắc Hân Hoan, Phạm Việt Thanh, Trương Đình Kiệt & Lâm Thị Mỹ (2011) Nghiên cứu tầm soát chẩn đoán trước sinh đột biến gen thalassemia Tạp chí Nghiên cứu Y học, 73(2), - Nguyễn Khắc Hân Hoan, Phạm Việt Thanh, Trương Đình Kiệt & Lâm Thị Mỹ (2011) Chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia 290 trường hợp thai Tạp chí Nghiên cứu Y học, 74(3), - Borgna-Pignatti, C., Galanello, R., Greer, J P., Foerster, J., Lukens, J N., Rodgers, G M., et al (2004) Thalassemias and related disorders: Quantitative disorders of hemoglobin synthesis In J P Greer, G M Rodgers, J Foerster, F Paraskevas, J N Lukens & B Glader (Eds.), Wintrobe's clinical hematology (Vol 11, pp 1319-1365) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Ghotbi, N & Tsukatani, T (2002) An economic review of the national screening policy to prevent thalassemia major in Iran Discussion Paper No 562 Kyoto Institute of Economic Research Kyoto University Goldbloom, R B (2004) Screening for hemoglobinopathies in Canada, from http://www.cftphc.org/Full_Text_printable/Ch20full.htm Nguyen Khac Han Hoan (2005) Thalassaemia and a model of prenvention in Vietnam The University of Sydney, Sydney Samavat, A & Modell, B (2004) Iranian national thalassaemia screening programme BMJ, 329, 1134-1137 WHO Regional Office for Southeast Asia (2004) Identifying regional priorities in the area of human genetics in SEAR Report of an intercountry consultation Bangkok, Thailand, 23 25 Sep 2003: New Delhi ... 0,0014 (tỉ suất bệnh nặng) = 2.166 trẻ bệnh thalassemia nặng Gánh nặng bệnh thalassemia Gánh nặng bệnh định tỉ suất trẻ sinh bị bệnh, chi phí hiệu điều trị, hỗ trợ xã hội mức độ bệnh nhân chấp... đai thalassemia Tuy nhiên tượng di dân, ngày thalassemia phổ biến toàn giới với khoảng 269 triệu người mang gen bệnh năm có 160 nghìn trẻ em bệnh thalassemia sinh Hầu hết số trẻ em bệnh sinh. .. máu trầm trọng Tầm soát chẩn đoán trước sinh thalassemia Bệnh viện Từ Dũ Quản lý bệnh thalassemia bao gồm phòng ngừa trường hợp bệnh mới, điều trị quản lý lâu dài bệnh nhân có Tuy nhiên cải thiện