TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC. Ths.bs Trần Thái Tuấn

TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC Ths.bs Trần Thái Tuấn LỊCH SỬ • Khởi đầu dành cho BN suy thận – 1977 Dr.Kramer: CAVH – lọc máu từ ĐM filter TM • Bước ngoặt đáng kể: kỹ thuật quan niệm – 1992: CVVH – lọc máu từ TM bơm filter TM – 1996 - 2006: 11 Hội thảo quốc tế Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục (Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT) • Nghiên cứu màng lọc - lọc có cấu trúc đặc biệt • Hiểu biết chế bệnh sinh  làm thay đổi sâu sắc vai trò CSMT Vai trò lọc máu liên tục • Hiện - dùng cho nhiều nhóm BN khác với mục tiêu hoàn toàn khác: – Suy thận cấp (ARF): Australia 90%, Europe 50%, US >40% BN ICU có ARF CSMT – Khơng có suy thận: ngộ độc, hô hấp, tim mạch, thần kinh, huyết học, tiêu hóa, truyền nhiễm … • Nhiều BN mắc bệnh hiểm nghèo - thách thức lớn Y học có thêm hội sống Những khái niệm chủ yếu Lọc máu liên tục ? • Tập hợp phương thức điều trị: – Nhằm lọc bỏ khỏi máu (làm sạch) cách liên tục chậm rãi chất độc (nội sinh ngoại sinh), dịch điện giải …, Còn gọi với tên gọi khác ? • Liệu pháp thay thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT) • Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục (Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT) Làm máu cách nào? • Lấy máu BN từ tĩnh mạch lớn qua catheter • Lọc bỏ “chất độc” màng bán thấm (filter): – Khuếch tán – thẩm tách: diffusion - dialysis – Siêu lọc: ultrafiltration – Đối lưu: convection – Hấp phụ: adsorption • Trả máu cho BN qua catheter (2 nịng) • Thực bằng: máy lọc máu liên tục Trọng lượng phân tử (Molecular Weights) 100,000 50,000 10,000 5,000 Wpt (Daltons) 1,000 500 100 50 10 • Albumin (55,000 - 60,000) • • Beta Microglobulin (11,800) • • • •• • • • • • Vitamin B12 (1,355) “lớn” Inulin (5,200) “trung bình” Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23) “nhoû” Chỉ định TPE: – Suy gan cấp, suy gan cấp mãn – Guilain-Barre – Nhược – Lupus ban đỏ – TTP – Ngộ độc phospho hữu không đáp ứng với điều trị atropine pralidoxime (men cholinesterase tiếp tục giảm) Chỉ định CSMT • Chỉ định thận • Chỉ định khơng thận Chỉ định thận • RRT AKI có biến chứng đe dọa tính mạng (Grade 1A) – Thiểu niệu vô niệu – Quá tải dịch không đáp ứng lợi tiểu – Tăng K+>6.5 mEq/L or tăng nhanh – HC ure huyết cao: • Viêm màng ngồi tim • Bệnh lý não or suy giảm ý thức khơng giải thích – Toan chuyển hóa pH < 7.1 – Ngộ độc rượu vài loại thuốc • RRT trước có triệu chứng or biểu LS suy thận (Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL Palevski PM Renal replacement therapy (dialysis) in acute kidney injury (acute renal failure) in adults: Indications, timing, and dialysis dose UptoDate 19.3 ƯU TIÊN CSMT • suy đa tạng • Cần làm trị liệu thay thận BN – Huyết động không ổn định – Tăng áp lực nội sọ – Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy ngày không làm IHD – Suy tim nặng – Thiếu máu nặng Khi làm CRRT cho định “không thận” Chỉ định “khơng thận” • Kiểm sốt dịch – Suy tim ứ đọng kháng trị lợi tiểu – ARDS – Bù dịch – Hỗ trợ dinh dưỡng – Truyền chế phẩm máu • Giảm đáp ứng viêm tồn thân – MOFS, ARDS, Sepsis, bỏng, viêm tụy cấp, sau ngưng tim • Cân điện giải, kiềm toan – Suy tim ứ đọng, SIRS – Tình trạng dị hóa • Loại bỏ chất cản quang • Ngộ độc cấp Chỉ định CSMT cho Severe sepsis Septic shock • Tiến hành “sớm ” ngừng lọc “trễ ” • Lọc sớm vòng 24 đầu Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco (2001): “Blood Purification in the Intensive Care Unit: Evolving Concepts ” World J Surg, 25: 677–683 • CSMT sớm, đẳng thể tích vịng 12-24 đầu có khơng có suy thận (EIHF - early isovolaemic haemofiltration) Golper TA Continuous renal replacement therapy in acute kidney injury (acute renal failure) UptoDate 19.3 • CRRT tốc độ siêu lọc cao nên bắt đầu HĐ không ổn định Chống định CSMT Xuất huyết não Rối loạn đơng máu nặng Ngưng CSMT • Trong định “không thận”: – Ngưng CSMT lý làm CSMT giải phần lớn – Trong Sepsis, multiorgan failure syndrome (MOFS): • Khi ngưng vận mạch, huyết động ổn • Khi chức thận phục hồi • Nếu huyết động ổn mà chức thận chưa hồi phục chuyển sang SLEDD, IHD Ngưng CSMT • Trong định “do thận”: – Khi chức thận phục hồi – Bảng đánh giá hồi phục chức thận thể tích nước tiểu > 30mL/h Độ thải creatinin SMT < 12mL/ph Tiếp tục SMT 12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng > 20 mL/ph Ngưng SMT BIẾN CHỨNG • • • • • • • Rối loạn đông máu Hạ huyết áp Rối loạn nhịp tim Hội chứng cân Phản ứng màng lọc Tán huyết Rối loạn điện giải Kết luận • Nên bắt đầu CSMT sớm • Phải dùng liều đủ • Ngưng mục đích làm CSMT giải phần lớn • Chọn lựa phương thức tùy mục đích CSMT Tồn • Lọc máu liên tục VN chưa phát triển mạnh mong ước: – Thống tổ chức thực hiện? – Chi phí – hiệu ? – Kỹ thuật – phức tạp ? – Y học chứng cớ ? Những giải pháp • Phối hợp đào tạo hỗ trợ hai chuyên ngành HSCC&CĐ với thận học • Phối hợp thực nghiên cứu đa trung tâm • Hy vọng tâm tầm nhà quản lý !? Xin trân trọng cảm ơn !