Bài tập thực hành Trường hợp 1 BN Nguyễn văn A , 45 tuổi , 52kg, có triệu chứng ho khạc đàm kéo dài, sụt cân. Bệnh nhân được chẩn đoán MDRTB do Kháng sinh đồ kháng với SRHE và điều trị phác đồ IVa. Liều lượng thuốc như sau: + Km: 1000mgngày + Pto: 750mgngày + Lfx: 750mgngày + EMB: 1200 mgngày + Cs: 750mgngày + PZA: 1500mgngày Sau 3 tháng điều trị, Creatinin có dấu hiệu gia tăng nhẹ 1,2mg% (bình thường 0,81,1mg%). Quyết đinh nào sau đây là chọn lựa trước tiên: a Ngưng Km ngay b Giảm liều Km c Ngưng EMBBN Trần văn B , 65 tuổi , 42kg. BN được chẩn đoán MDRTB = XPERT (+) và điều trị phác đồ IVa. Liều lượng thuốc như sau: + Km: 750mgngày + Pto: 750mgngày + Lfx: 750mgngày + EMB: 1200 mgngày + Cs: 750mgngày + PZA: 2000mgngày Sau 12 tháng điều trị, Creatinin có dấu hiệu gia tăng 4,2mg% ( bình thường 0,8 1,1mg%) . Quyết đinh nào sau đây là chọn lựa trước tiên: a Tạm ngưng Km ngay b Tạm ngưng EMB c Tạm ngưng Cs d Tạm ngưng toàn bộ thuốc lao Bài tập thực hành Trường hợp 2BN Trần văn C, 25 tuổi , 62kg. BN được chẩn đoán MDRTB = XPERT (+) và điều trị phác đồ IVa. Liều lượng thuốc như sau: + Km: 1000mgngày + Pto: 750mgngày + Lfx: 750mgngày + EMB: 1600 mgngày + Cs: 750mgngày + PZA: 2000mgngày Sau 1 tháng điều trị, BN ăn uống kém và ngày càng suy kiệt. Xét nghiệm cho thấy Creatinin: 0,9 mg% ( bình thường 0,81,1mg%). SGOT : 201 UI, SGOT 282UI. Quyết đinh nào sau đây là hợp lý nhất: a Tạm ngưng toàn bộ thuốc lao b Tạm ngưng EMB và Cs c Tạm ngưng EMB , Cs và PZA d Tạm ngưng PZA, Pto, Lfx Bài tập thực hành Trường hợp 3Bài tập thực hành Trường hợp 4 BN Trần văn D, 35 tuổi , 44kg. BN được chẩn đoán MDRTB = XPERT (+) và điều trị phác đồ IVa. Liều lượng thuốc như sau: + Km: 750mgngày + Pto: 500mgngày + Lfx: 750mgngày + EMB: 1200 mgngày + Cs: 500mgngày + PZA: 1500mgngày Sau 4 tháng điều trị, BN ăn uống kém và biểu hiện rối loạn tâm thần trầm trọng. Xét nghiệm cho thấy chức năng gan thận bình thường . Quyết đinh nào sau đây là hợp lý nhất: a Tạm ngưng toàn bộ thuốc lao b Ngưng Cs và thay bằng PAS c Tạm ngưng Cs và hội chẩn chuyên khoa tâm thần d Tạm ngưng Cs, Pto và Lfx và hội chẩn chuyên khoa tâm thần1. Các phác đồ hiện nay của VN 2. Nội dung cập nhật PĐ điều trị kháng thuốc: ▪ Lý do cập nhật: Khuyến cáo của WHO 2020 Đối chiếu VN ▪ Sơ đồ điều trị và các phác đồ cập nhật của VN 3. Tóm tắt các nội dung cập nhật tại VN Nội dung Dựa trên nội dung đã thông qua tại Hội thảo cập nhật hướng dẫn mới của WHO và ban biên soạn tài liệu MEDINFVN00901. CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY MEDINFVN0090Phụ lục 3.2.2: Sơ đồ điều trị c MEDINFVN0090PĐ chuẩn ngắn hạn đt đa kháng 46 Am Lfx Pto Cfz Z H liều cao E 5 Lfx Cfz Z E Lao phổi kháng R, ngoài phổi đơn thuẩn chưa dùng thuốc lao h2 trong phác đồ hoặc < 1 tháng PĐ bán chuẩn dài Lfx Cfz Lzd Cs +1 thuốc nhóm C Chống chỉ định của PĐ chuẩn ngắn hạn PĐ cá thể tiềnsiêu kháng E1TSFQ mới :Bdq Lzd Cfz Cs +1 thuốc nhóm C E2TST mới :Bdq Lfx Lzd Cfz +1 thuốc nhóm C Thất bại PĐ chuẩn ngắn hạn E3TSFQ thất bại : Dlm Lzd Cs Am (S) PASImpMrp E4TST thất bại: Dlm Mfx Lzd Cs PAS ImpMrp E5SK thất bại: DlmLzd Cs PAS ImpMrp +12 thuốc khác Thất bại PĐ bán chuẩn dài hạn E6TSFQ thất bại :Bdq PAS ImpMrp Am (S) Pto + 1 thuốckhác E7TST thất bại : Bdq Mfx PAS ImpMrp Pto+ 1 thuốc khác E8SK thất bại: Bdq PAS ImpMrp Pto + 2 thuốc khác Kháng H (±S) 6 R(H)ZELfx MEDINFVN0090Cập nhật WHO 20192020 Phân loại thuốc theo trình tự ưu tiên MEDINFVN00902. CẬP NHẬT CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MEDINFVN0090LÝ DO CẬP NHẬT NGUYÊN TẮC CHUNG Đối chiếu WHO VN WHO 2019 Việt Nam hiện nay WHO2020 Việt Nam (Điều chỉnh) PĐ ngắn hạn dùng thuốc tiêm (Am) PĐ ngắn hạn không dùng thuốc tiêm (thay Am bằng Bdq) Thay Am bằng Bdq WHO: thiết kế PĐ dài hạn theo nguyên tắc chọn thuốc ở bảng phân loại VN: Cũng theo nguyên tắc chung WHO, tuy nhiên thuốc nhóm C ưu tiên thuốc tiêm Không thay đổi Mở rộng cách tiếp cận Không ưu tiên thuốc tiêm trong nhóm C (theo trình tự, tuỳ khả năng dung nạp, chống chỉ định) Thay đổi lớn về chỉ định cho nhóm bệnh nhân tiền siêu kháng thuốc tiêm: trước đây không sử dụng được PĐ chuẩn ngắn hạn và bán chuẩn dài hạn, nay có thể.Nguyên tắc chung xây dựng PĐ dài hạn Không thay đổi (WHO và Việt Nam 20192020) • Bao gồm cả 3 thuốc nhóm A (Bdq, MfxLfx, Lzd) và ít nhất 1 thuốc nhóm B (Cfz hoặc Cs). Đảm bảo phác đồ vẫn còn ít nhất 3 thuốc sau khi ngừng BDQ 3A+1B+C • Nếu chỉ chọn 1 hoặc 2 thuốc của nhóm A thì phải có đủ cả 2 thuốc nhóm B, có thể bổ sung nhóm C để phác đồ đủ hiệu lực 2 A+2B+C MEDINFVN0090LÝ DO CẬP NHẬT PĐ dài hạn Đối chiếu WHO VN WHO (20192020) VN hiện nay () VN điều chỉnh () i. Bao gồm cả 3 thuốc nhóm A (Bdq, MfxLfx, Lzd) và ít nhất 1 thuốc nhóm B (Cfz hoặc Cs) 3A+1B+C √ (không CCĐ với Bdq) C i. Nếu chỉ chọn 1 hoặc 2 thuốc củanhóm A thì phải có đủ cả 2 thuốc nhóm B,có thể bổ sung nhóm C để phác đồ đủ hiệu lực 2 A+2B+C √ (PĐ bán chuẩn dài hạn PĐ.D) √ (CCĐ với Bdq) D () VN bảo vệ BDQ, nguồn lực hạn chế không dùng đại trà, chỉ ưu tiên cho các trườnghợp phức tạp (tiềnsiêu, không dung nạp). Ưu tiên thuốc tiêm nhómC () Bdq hiện khuyến cáo dùng đại trà, BN PĐ dài thường là các thể bệnh nặng, phức tạp nên cần PĐ mạnh. Thuốc nhóm C theo trình tự bảng,cân nhắc tuỳ tình trạng NBLÝ DO CẬP NHẬT PĐ dài Đối chiếu WHO VN VN hiện nay () WHO2020 Việt Nam (Điều chỉnh) Tuổi: >18 tuổi Tuổi (KC4): >18 tuổi (kc mạnh), 6 17 tuổi (có điều kiện) >18. Trường hợp 617 tuổi chỉ khi không còn lựa chọn Phụ nữ có thai và cho con bú: Chống chỉ định tuyệt đối Phụ nữ có thai và cho con bú: Thông tin hạn chế (trẻ ss nhẹ cân, không sự khác biệt ý nghĩa về kq mang thai, thai phụ, tình trạng khác của t r ẻ ) có thể sử dụng +giám sát tốt biến cố bất lợi Chỉ khi không còn lựa chọn Thời gian: 6 tháng, nếu kéo dài cần thông qua HĐĐT Thời gian: Thường 6 tháng, nếu kéo dài (PĐ dài hạn) cần giám sát chặt chẽ Không thay đổi ()Chỉ dùng ở cơ sở có đủ ĐK, thông qua HĐĐT tuyến TƯ, miền MEDINFVN0090 CHỈ ĐỊNH BEDAQUILINPhụ lục 3.2: Sơ đồ điều trị MEDINFVN009046 Bdq6LfxPtoEZHhCfz 5 LfxMfxCfzZE. • Kháng R MDRTB • Không kháng với FQs (PĐ vẫn sử dụng được khi kháng thuốc tiêm) • Chưa có tiền sử dùng thuốc lao hàng hai có trong phác đồ hoặc dùng dưới 1 tháng. • Không có tổn thương rộng hoặc lao ngoài phổi nghiêm trọng, lao ngoài phổi phức tạp () • Không sử dụng cho PN có thai, cho con bú, trẻ