Việc quản lý, điều trị bệnh lao đối với nhóm đồng nhiễm laoHIV, nhóm nghiện chích ma túy, mại dâm, tình trạng bệnh lao kháng thuốc và đa kháng thuốc đang là những thách thức không nhỏ trong công tác phòng, chống lao ở nước ta. Ðể thực hiện các mục tiêu của Chương trình Chống lao quốc gia giai đoạn 2011 2015 đã đề ra, thời gian tới cần phải triển khai đồng bộ các giải pháp, cũng như huy động sự tham gia chủ động, tích cực của cả hệ thống chính trị, cộng đồng trong công tác này. Trong năm 2010 có gần 43 nghìn người mắc lao được xét nghiệm HIV (chiếm 43% tổng số người mắc lao), tỷ lệ HIV dương tính là 8%. Ðồng nhiễm laoHIV không chỉ làm tăng số người bệnh, mà còn làm giảm hiệu quả điều trị lao của Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) và tăng tỷ lệ tử vong do lao. Số liệu thống kê cho thấy, ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dưới 0,3% số dân, tuy nhiên dịch tễ HIV lại tập trung chủ yếu ở các nhóm nguy cơ cao, nhất là đối với nam giới trong độ tuổi từ 20 đến 29 tuổi và chủ yếu là nhóm nghiện chích ma túy (chiếm tới 55%) tổng số các trường hợp nhiễm HIV... Bởi vậy, Việt Nam đang phải đối mặt với tỷ lệ đồng nhiễm laoHIV tương đối cao, cũng như tình trạng lao kháng thuốc ước tính mỗi năm có khoảng gần 4.000 người bệnh mới, được cho là những nguyên nhân dẫn đến tình trạng người mắc bệnh lao đang trẻ hóa. Kết quả điều tra tình hình mắc lao và điều tra dịch tễ lao đa kháng thuốc ở một số trại giam cho thấy, tỷ lệ mắc lao trong số các phạm nhân thường cao hơn so với cộng đồng. Tại một số trại giam ở tỉnh Thanh Hóa, tỷ lệ mắc lao phổi là 1.829100 nghìn và tỷ lệ lao phổi nuôi cấy dương tính là 5.325100 nghìn. Tỷ lệ kháng với ít nhất một thuốc chống lao là 49% và tỷ lệ kháng đa thuốc là 4,5%. Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trên là do hiện nay chúng ta còn gặp rất nhiều khó khăn về nguồn lực, mạng lưới chống lao ở các tuyến vừa thiếu, lại thường xuyên thay đổi, cũng như chưa triển khai thống nhất được mô hình chống lao tại tuyến huyện trong cả nước. Năng lực của các phòng xét nghiệm, nhất là đối với vùng sâu, vùng xa vẫn còn yếu kém cả về trang thiết bị lẫn năng lực cán bộ, trong khi đó lại chưa có sự phối, kết hợp giữa các phòng xét nghiệm tư nhân và một số bệnh viện công. Nguồn tài chính từ ngân sách Nhà nước chưa đủ, nhất là đối với việc thực hiện điều trị hóa trị ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp, kinh phí dành cho các hoạt động của các dự án chống lao phụ thuộc chủ yếu vào nguồn viện trợ từ nước ngoài (khoảng 70%). Nguồn nhân lực và trang thiết bị cho công tác phòng, chống lao trong các trại giam còn thiếu thốn. Việc sàng lọc HIV cho phạm nhân chưa được thực hiện một cách đầy đủ, do thiếu các nguồn kinh phí hỗ trợ, chưa thực hiện điều trị ARV cho người nhiễm HIV trong các trại giam, trại cải tạo, do thời gian ở các trại cải tạo thường ngắn, nhất là đối với nhóm đối tượng nghiện ma túy, mại dâm nên việc điều trị, quản lý còn gặp rất nhiều khó khăn... PGS, TS Ðinh Ngọc Sỹ, Chủ nhiệm CTCLQG cho biết: Phấn đấu đến năm 2015, giảm 50% số người mắc bệnh lao so với ước tính năm 2000; khống chế người bệnh lao kháng đa thuốc năm 2015 bằng mức năm 2010; giải quyết vấn đề laoHIV, lao trong trại giam và các trại giáo dưỡng với mục tiêu như: khám sàng lọc khi nhập trại và phát hiện bệnh lao chủ động định kỳ. Phấn đấu 80% số người bệnh lao được tư vấn xét nghiệm HIV; 100% số người bệnh laoHIV được điều trị lao (CPT và ART); điều trị cho khoảng 75% số người bệnh đa kháng thuốc vào năm 2015 và giảm 25% tỷ lệ mắc bệnh lao kháng đa thuốc mới... Nhằm thực hiện các mục tiêu trên, thời gian tới cần tiếp tục hoàn thiện các cơ chế chính sách cho cán bộ chống lao và cho người bệnh lao như: chữa bệnh lao miễn phí ở các tuyến; bảo đảm nguồn nhân lực thông qua đào tạo và chuẩn hóa mô hình y tế tuyến cơ sở... Ðặc biệt, cần đưa chỉ tiêu khống chế số người mắc bệnh lao vào hệ thống chỉ tiêu của ngành y tế, cũng như chỉ tiêu phát triển kinh tế xã hội của các địa phương. Các cơ sở điều trị áp dụng các giải pháp về chuyên môn, kỹ thuật mới trong điều trị, phát hiện người bệnh lao. Tăng cường năng lực các phòng xét nghiệm về cơ sở vật chất và kỹ thuật nuôi cấy, các xét nghiệm sinh học phân tử để chẩn đoán nhanh và theo dõi điều trị người bệnh lao kháng đa thuốc. Ðào tạo cán bộ các phòng khám, bệnh viện tuyến tỉnh, huyện về kiểm soát lây nhiễm bằng phương pháp phát hiện sớm, cách ly các trường hợp lây nhiễm và hướng dẫn quản lý lâm sàng các trường hợp đồng nhiễm laoHIV; tăng cường năng lực chẩn đoán phát hiện của các đơn vị chống lao trong các trại giam và trại giáo dưỡng, cũng như việc nâng cao nhận thức của cán bộ y tế và trại viên về phòng, chống lao thông qua các chương trình truyền thông, các tài liệu truyền thông giáo dục sức khỏe về laoHIV cho cộng đồng tại các khu vực đông dân cư. HUY SƠN
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ LAO CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ CÔNG TÁC CHỐNG LAO TUYẾN XÃ, PHƯỜNG Đây tuyến sở hệ thống chăm sóc y tế, tuyến xã có cán chịu trách nhiệm theo dõi bệnh xã hội bao gồm bệnh lao Nhiệm vụ là: 1.Xác định người có triệu chứng nghi lao ho khạc đờm kéo dài hai tuần chuyển tới Tổ chống lao TTYT thị xã Tân Uyên 2.Giám sát việc điều trị ngoại trú có kiểm soát trạm y tế xã 3.Ghi chép thuốc vào sổ lĩnh nhập thuốc 4.Đánh dấu vào phiếu điều trị có kiểm sốt người bệnh 5.Vãng gia bệnh nhân 6.Tìm người bỏ trị 10 11 12 Khám sàng lọc theo dõi trẻ em người lớn có tiếp xúc với nguồn lây đặc biệt tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc Kiểm tra tiêm phịng BCG Chuyển người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao khám sàng lọc bệnh lao Giám sát 100% thời gian điều trị phác đồ II ( Phác đồ tái trị) Giáo dục sức khỏe cho người dân hiểu biết bệnh lao tác nhân ảnh hưởng tới bệnh lao Phối hợp với y tế ấp, khu phố cá nhân, đơn vị địa bàn xã tăng cường vệ sinh phòng bệnh, hỗ trợ người bệnh lao nghèo người mắc bệnh mãn tính lâu dài I CƠNG TÁC PHÁT HIỆN Phát chuyển người có triệu chứng nghi lao đến tổ chống lao TTYT thị xã Tân Uyên: Ho khạc kéo dài tuần Gầy sút, ăn mệt mỏi Sốt nhẹ chiều Đau ngực, đơi có khó thở Ho máu Xét nghiệm đờm tìm vi trùng lao cho tất bệnh nhân ho khạc tuần biện pháp chẩn đốn đơn giản, xác thuận tiện rẻ tiền CÔNG TÁC PHÁT HIỆN Phương pháp chẩn đoán lao phổi xét nghiệm đờm soi trực tiếp tìm vi trùng lao thích hợp nước nghèo Cần lấy mẫu đờm xét nghiệm tìm vi trùng lao cho bệnh nhân có triệu chứng nghi lao đến khám Mẫu đàm chỗ lần 1: Khi bệnh nhân đến khám Mẫu đàm chỗ lần 2: Sau bệnh nhân lấy xong mẫu CÔNG TÁC PHÁT HIỆN Lấy mẫu đàm làm xét nghiệm Gene-Xpert (Xn Lao đa kháng thuốc): bệnh nhân lấy 01 mẫu đàm từ 1-3ml ( Phòng xét nghiệm TTYT TX Tân Uyên đề nghị chuyên trách lao bệnh nhân điều trị nộp mẫu đàm trước 9h sáng – nhận kết lúc 15h chiều ngày) NHÓM NGUY CƠ CAO CẦN CHÚ Ý: Người nhiễm HIV/AIDS Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em Người mắc bệnh mạn tính: loét dày-tá tràng, đái tháo đường, Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào Người sử dụng thuốc giảm miễn dịch kéo dài Corticoid, hoá chất điều trị ung thư … CÔNG TÁC PHÁT HIỆN Hướng dẫn bệnh nhân khạc đờm Hít sâu từ – lần Khạc sâu từ lồng ngực Dùng tay phải mở nắp tay trái cầm thân cốc đàm đưa sát lên miệng khạc đàm vào Khơng khạc nước bọt nước mũi Nếu có nước bọt, hướng dẫn cho bệnh nhân tới lúc lấy yêu cầu Hướng dẫn bệnh nhân lấy đúng, đảm bảo số lượng chất lượng công việc quan trọng cán y tế sở, góp phần chẩn đốn xác * Cần lấy đủ lượng đàm; gửi xét nghiệm kịp thời * Không dùng loại thuốc chữa lao cho bệnh nhân bệnh chưa xét nghiệm II CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO 10 PHÒNG BỆNH LAO Giảm nguy nhiễm vi khuẩn lao Kiểm soát nhiễm khuẩn lao kết hợp biện pháp nhằm hạn chế tối thiểu nguy lan truyền bệnh lao cộng đồng a) Kiểm sốt vệ sinh mơi trường - Giảm đậm độ hạt nhiễm khuẩn khơng khí thơng gió tốt: + Cửa cửa sổ buồng khám, khu chờ buồng bệnh cần mở cho thơng gió tự nhiên dùng quạt điện chiều để làm loãng hạt nhiễm khuẩn đẩy vi khuẩn ngoài, ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao dễ bị tiêu diệt + Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thơng gió: Khơng để khơng khí từ người bệnh đến cán y tế (Sơ đồ buồng khám bệnh xem Phụ lục 15) 113 - Thay đổi hành vi người bệnh (vệ sinh hô hấp) nhằm làm giảm hạt nhiễm khuẩn mơi trường: + Dùng trang có khăn che miệng tiếp xúc nói chuyện với người khác (cán y tế), hắt hơi, ho + Khạc đờm vào giấy ca cốc, bỏ nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên + Lấy đờm xét nghiệm nơi quy định, tốt ngồi trời, mơi trường thơng thống Nếu khơng, cần nơi có thơng gió tốt, khả tiếp xúc nhân viên y tế người khác Không nên đặt nơi lấy đờm phịng nhỏ đóng kín nhà vệ sinh 114 PHỊNG BỆNH LAO b) Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế Nhân viên y tế: Khẩu trang thơng thường có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao Những nơi có nguy lây nhiễm cao cần đeo trang bảo vệ hô hấp đạt tiêu chuẩn loại N95 tương đương trở lên 115 116 PHÒNG BỆNH LAO c) Giảm tiếp xúc nguồn lây - Cách ly: Nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc - Trong sở đặc biệt trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục lao động xã hội (Trung tâm 05/06) có nhiều người HIV(+) khả lây nhiễm cao, cần cách ly thoả đáng người bệnh để điều trị tránh vụ dịch nghiêm trọng 117 - Nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc người bệnh: Tiếp xúc gián tiếp qua vách kính, khám, hỏi bệnh, thực tư vấn để người bệnh quay lưng lại Thân thiện qua hành động cử lời nói khơng thiết phải tiếp xúc trực tiếp - Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: Cần xác định người nghi lao (ho khạc) để huớng dẫn họ dùng trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng phịng cách ly (nếu có) ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc 118 PHÒNG BỆNH LAO Giảm nguy chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao a/ Tiêm vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực nhằm giúp cho thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao bị nhiễm lao Để có tác dụng cần: Tiêm kỹ thuật, liều lượng Vắc xin phải bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng toàn dây chuyền đến liều sử dụng cho trẻ Chỉ định tiêm vacxin BCG: Đối với trẻ không nhiễm HIV tiến hành cho trẻ sơ sinh trẻ tuổi Đối với trẻ nhiễm HIV khơng có triệu chứng bệnh HIV/AIDS 119 Chống định tuyệt đối: Trẻ suy giảm miễn dịch bẩm sinh Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng bệnh HIV/AIDS Chống định tương đối: Trẻ đẻ non thiếu tháng Đang nhiễm khuẩn cấp tính Sau bệnh cấp tính, nhiễm virus cúm, sởi Liều lượng phương pháp: Đường tiêm: Tiêm da Liều lượng: 0,05mg tương đương 1/10ml dung dịch, vị trí tiêm vết sẩn đường kính 4-5mm Vị trí tiêm: Vùng 1/3 2/3 dưới, mặt chếch sau cánh tay trái, phía vùng delta 120 Biến chứng tiêm BCG: Nốt loét to (đường kính – mm) làm mủ kéo dài, dùng dung dịch Rimifon (INH) 1%, bột Rimifon (INH) Rifampicin chỗ Viêm hạch: tỷ lệ 1%, thường xuất tháng sau tiêm Khi hạch nhuyễn hố chích rửa sạch, rắc bột Rimifon (INH) Rifampicin chỗ Không cần dùng thuốc chống lao đường toàn thân Ở trẻ phát triển thành bệnh BCG cần đánh giá tình trạng miễn dịch điều trị thuốc lao hàng thứ (trừ Pyrazinamid) điều trị phẫu thuật phối hợp 121 b) Điều trị lao tiềm ẩn INH - Đối tượng: Tất người nhiễm HIV (người lớn) sàng lọc không mắc bệnh lao tiến triển Trẻ em tuổi trẻ 0-14 tuổi có HIV sống nhà với người bệnh lao phổi, trẻ xác định không mắc lao - Phác đồ: Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống lần hàng ngày tháng, phối hợp Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày Trẻ em: Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống lần vào định (thường uống trước bữa ăn giờ), uống hàng ngày tháng (tổng số 180 liều INH) 122 - Theo dõi đánh giá: Đối với người lớn: Cấp thuốc hàng tháng đánh giá việc dùng thuốc 01 tháng/lần Nếu người bệnh bỏ trị, số liều bỏ trị 50% tổng liều bổ sung cho đủ Nếu số liều bỏ 50% tổng liều nên bắt đầu điều trị từ đầu sau bỏ trị Đối với trẻ em: Tái khám lần/tháng Khi tái khám phải cân trẻ, đánh giá tuân thủ điều trị tìm dấu hiệu tác dụng ý muốn thuốc lao như: vàng da, vàng mắt, Điều chỉnh liều điều trị theo cân nặng hàng tháng Nếu trẻ xuất triệu chứng nghi lao điều trị lao tiềm ẩn, chuyển trẻ lên tuyến quận/huyện khám phát bệnh lao Nếu xác định trẻ không mắc lao, tiếp tục điều trị đủ liệu trình Nếu trẻ bỏ thuốc liên tục tháng, muốn tiếp tục phải đăng ký điều trị lại từ đầu 123 Đánh giá kết lao tiềm ẩn trẻ em: Hoàn thành điều trị: uống thuốc đủ tháng liên tục uống đủ 180 liều thuốc INH thời gian không tháng Bỏ điều trị không uống thuốc liên tục từ tháng trở lên - Tác dụng phụ: Nhẹ: viêm thần kinh ngoại vi Xử lí Vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày Nặng: tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao) Xử trí: ngừng INH chuyển đến sở y tế để điều trị 124 PHỊNG BỆNH LAO Thực phịng lây nhiễm sở y tế Các sở y tế phải thực đầy đủ Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm lao sở y tế Lãnh đạo cần quan tâm, có kế hoạch, quy trình phân cơng người phụ trách dự phịng lây nhiễm lao đơn vị Cần đầu tư thích hợp điều kiện cần thiết phục vụ kế hoạch quy trình dự phịng lây nhiễm cho nhân viên y tế cho người bệnh đơn vị Kế hoạch quy trình cần phổ biến rộng rãi cho nhân viên từ bước quản lý người bệnh, lấy bệnh phẩm, tuân thủ quy trình vệ sinh phải công khai dạng bảng biểu, biển báo dễ thấy, dễ thực khuyến khích nhân viên tham gia kiểm tra giám sát, góp ý Định kỳ, người phụ trách dự phòng lây nhiễm báo cáo với lãnh đạo thực kế hoạch tham mưu điểm cần thực để cải thiện chất lượng cơng tác dự phịng lây nhiễm đơn vị 125 Dự phòng lây nhiễm hộ gia đình Người bệnh phải tuân thủ điều trị lao theo hướng dẫn thầy thuốc để đạt hiệu điều trị, tránh nguy lây nhiễm (đặc biệt cịn ho khạc vi khuẩn lao, có xét nghiệm đờm AFB dương tính) Tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh: Dùng trang có khăn che miệng tiếp xúc nói chuyện với người khác, hắt hơi, ho Không khạc nhổ bừa bãi, khạc đờm vào khăn giấy đốt, rửa tay xà phịng thường xun Đảm bảo vệ sinh mơi trường nơi người bệnh: Thơng khí tự nhiên (cửa vào, cửa sổ, thống), có ánh nắng Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chiếu, chăn, 126 Cảm ơn lắng nghe! 127 ... nguy hiểm việc bỏ trị Trong chữa bệnh lao, điều trị khơng cịn có hại khơng điều trị 26 QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ 27 QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ 28 THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 29 V ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Theo QĐ 1314/QĐ-BYT... sử điều trị 01 Lao đa kháng 02 03 Tái phát Thất bại công thức I 04 Thất bại công thức II 05 Điều trị lại sau bỏ trị 06 Lao đa kháng khác 22 IV QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LAO 23 QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ... định phác đồ điều trị trường hợp Làm xét nghiệm Gen- Xpert 39 Nếu xn Xpert có vi khuẩn lao không kháng R Điều trị phác đồ A phác đồ B 40 Nếu kết không kháng R : Tiếp Hội tục điều trị hết phác