SỐC PHẢN VỆ Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên, gây ra những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau và có thể nghiêm trọng đến tử vong. Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có thể gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm cả thuốc, thức ăn và những yếu tố khác. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng vài phút
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ - SỐC PHẢN VỆ TS BS LÊ QUỐC HÙNG TRƯỞNG KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỔNG QUAN PHẢN VỆ DO VACCINE CỦA PFIZER VÀ MODERNA Sau tiêm 10 triệu liều vắc xin Pfizer 7,5 triệu liều Moderna Tỷ lệ phản vệ: + 4,7 cases / 1triệu liều Pfizer + 2,5 cases / 1triệu liều Moderna Mức độ phản vệ + 61/66 (92%) cases sốc phản vệ + TC nghiêm trọng: suy hô hấp, tụt huyết áp Thời gian trung bình xảy phản vệ + 10 phút (range: - 45 phút, đặc biệt có người xảy phản vệ sau 19h) Tử vong + Không Reports of Anaphylaxis After Receipt of mRNA COVID-19 Vaccines in the US: December 14, 2020-January 18, 2021 JAMA Published online February 12, 2021 TỔNG QUAN PHẢN VỆ DO VACCINE CỦA ASTRAZENECA No requirement to observe patients for 15 minutes after Oxford/AstraZeneca Covid vaccination Sofia Lind Khơng có báo cáo phản vệ – sốc 07 January 2021 GPs not need to observe patients for 15 minutes after administering the Oxford/AstraZeneca Covid vaccine phản vệ sau tiêm vắc xin The MHRA said this comes as no reports of anaphylactic adverse reactions have so far been associated with the Oxford vaccine AstraZeneca từ cấp phép sử Patients vaccinated with the Pfizer/BioNTech vaccine must still be kept for observation for 15 minutes after receiving their jab dụng tới tháng 3/2021 In an update to the standard operating procedures for vaccination, NHS England said: ‘For the Oxford/AstraZeneca there is not a requirement for 15 minutes observation unless this is indicated after clinical assessment.’ Tuy nhiên phản vệ phản ứng Vaccine administrators must still be ‘competent in the recognition and management of anaphylaxis’ and ‘have completed basic life support nghiêm trọng dẫn tới tử vong training and be able to respond appropriately to immediate adverse reactions’, according to the Oxford vaccine Patient Group Direction (PGD) that was published yesterday việc theo dõi sát sau chích The vaccine should also not be given to anyone who has had a previous ‘systemic allergic reaction (including immediate onset anaphylaxis)’ to ‘any component of the vaccine’, or who had such a reaction to their first dose of the vaccine thuốc cần thiết https://www.pulsetoday.co.uk/news/clinical-areas/allergy/no-requirement-to-observe-patients-for-15-minutes-after-oxfordastrazeneca-covid-vaccination/ TỔNG QUAN Phản vệ phản ứng dị ứng, xuất từ vài giây, vài phút đến vài sau tiếp xúc với dị nguyên, gây bệnh cảnh lâm sàng khác nghiêm trọng đến tử vong Dị nguyên yếu tố lạ tiếp xúc gây phản ứng dị ứng cho thể, bao gồm thuốc, thức ăn yếu tố khác Sốc phản vệ mức độ nặng phản vệ đột ngột giãn toàn hệ thống mạch co thắt phế quản gây tử vong vòng vài phút PHÂN LOẠI PHẢN VỆ THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH Có 03 loại: – – – Phản vệ theo chế IgE Phản vệ theo chế non-IgE Phản vệ không rõ nguyên Anaphylactoid CƠ CHẾ BỆNH SINH PHẢN VỆ QUA CƠ CHẾ IgE CƠ CHẾ BỆNH SINH PHẢN VỆ QUA CƠ CHẾ NON-IgE: – – – Vai trò IgG FcγRs Vai trò bổ thể C3a, C4a C5a Vai trò bạch cầu: mast, BC toan, BC kiềm, BCĐN trung tính, đại thực bào… – Vai trị hóa chất trung gian: Histamine, Yếu tố kích hoạt tiểu cầu (PAF), TNF alpha, Cysteinyl leukotrienes (CysLTs), cytokine khác CÁC KIỂU PHẢN VỆ ‒ Phản vệ pha: Phản vệ pha dạng phản vệ phổ biến nhất, chiếm khoảng 80%-90% trường hợp phản vệ Phản vệ pha thường đạt đỉnh vài sau xuất triệu chứng Sau đó, số trường hợp tự hồi phục hồi phục sau xử trí, thường vòng vài ‒ Phản vệ hai pha: Phản vệ pha đặc trưng phản ứng ban đầu, sau giai đoạn khơng triệu chứng kéo dài từ lâu hơn, tiếp triệu chứng tiếp tục xuất mà khơng có phơi nhiễm với kháng nguyên ‒ Phản vệ kéo dài (phản vệ trơ): Phản vệ trơ đáp ứng với xử trí kéo dài từ vài đến vài ngày mà khơng có biểu hồi phục hồn toàn rõ ràng Phản vệ trơ tỏ gặp, tỷ lệ xác chưa xác định rõ PHẢN VỆ MỘT PHA Time ‒ ‒ Phản vệ pha dạng phản vệ phổ biến nhất, chiếm khoảng 80%-90% trường hợp phản vệ Phản vệ pha thường đạt đỉnh vài sau xuất triệu chứng Sau đó, số trường hợp tự hồi phục hồi phục sau xử trí, thường vịng vài PHẢN VỆ HAI PHA ‒ ‒ Chiếm tỷ lệ lên tới 23% trường hợp Phản vệ pha đặc trưng phản ứng ban đầu, sau giai đoạn không triệu chứng kéo dài từ lâu hơn, tiếp triệu chứng tiếp tục xuất mà khơng có phơi nhiễm với kháng ngun ‒ Phản vệ pha ghi nhận liên quan đến nhiều tác nhân, bao gồm thuốc dùng qua đường uống, đường tiêm, trường hợp phản vệ khơng rõ ngun nhân XỦ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ Xử trí Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn: a Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút người lớn, 2-4 lít/phút trẻ em, b Bóp bóng AMBU có oxy, c Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo có xy thở rít tăng lên khơng đáp ứng với adrenalin, d Mở khí quản có phù mơn-hạ họng khơng đặt nội khí quản, e Truyền TM: aminophyllin 1mg/kg/giờ salbutamol 0,1 µg/kg/phút terbutalin 0,1 µg/kg/phút f Có thể thay salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ xịt họng salbutamol 100µg người lớn nhát/lần, trẻ em nhát/lần, 4-6 lần/24 Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau truyền đủ dịch adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có) XỦ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ Thuốc khác: − Methylprednisolon 1-2mg/kg người lớn, tối đa 50mg trẻ em hydrocortison 200mg người lớn, tối đa 100mg trẻ em Tiêm TM − Diphenhydramin tiêm bắp TM: người lớn 25-50mg trẻ em 10-25mg − Ranitidin tiêm TM: người lớn 50mg, trẻ em 1mg/kg − Glucagon: dùng tụt HA nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm TM phút, trẻ em 20-30µg/kg (tối đa 1mg), sau trì truyền TM 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt glucagon thường gây nơn − Có thể phối hợp thêm thuốc vận mạch khác dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền TM sốc nặng, truyền đủ dịch adrenalin mà HA khơng lên XỦ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ Theo dõi Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO 2 và tri giác 3-5 phút/lần ổn định Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO 2 và tri giác 1-2 24 Tất người bệnh phản vệ cần theo dõi sở khám bệnh, chữa bệnh đến 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực khơng kết XỦ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ Phản vệ đối tượng sử dụng thuốc đặc biệt Phản vệ người dùng thuốc chẹn thụ thể Beta: − Đáp ứng người bệnh với adrenalin thường kém, làm tăng nguy tử vong − Điều trị: giống phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp, truyền tĩnh mạch adrenalin truyền thêm thuốc vận mạch khác − Thuốc giãn phế quản: thuốc cường beta đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium (0,5mg khí dung nhát đường xịt) − Xem xét dùng glucagon khơng có đáp ứng với adrenalin XỦ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ Phản vệ gây mê, gây tê phẫu thuật: − Thường khó chẩn đốn biểu ngồi da khơng xuất không đánh giá dấu hiệu chủ quan Cần đánh giá kỹ triệu chứng như: tụt huyết áp, nồng độ oxy máu giảm, mạch nhanh biến đổi monitor, ran rít xuất − Ngay nghi ngờ phản vệ, lấy máu định lượng tryptase thời điểm chẩn đoán mức tryptase bệnh nhân − Chú ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước tiến hành gây mê, gây tê phẫu thuật để có biện pháp phịng tránh − Lưu ý: số thuốc gây tê hoạt chất ưa mỡ có độc tính cao, gây tình trạng ngộ độc nặng giống phản vệ, tử vong vài phút Do cần phải điều trị cấp cứu thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin XỦ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ − Dùng thuốc kháng độc Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm TM nhanh, có tác dụng trung hịa độc chất thuốc gây tê − Liều dùng: + Người lớn: tổng liều 10ml/kg, bolus 100ml, truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút + Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, bolus 2ml/kg, truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút * Trường hợp nặng, nguy kịch tiêm lần bolus cách vài phút Phản vệ với thuốc cản quang: − Phản vệ với thuốc cản quang xảy chủ yếu theo chế không dị ứng − Khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp khơng ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn) XỦ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ Các trường hợp đặc biệt khác Phản vệ gắng sức − Là dạng phản vệ xuất sau hoạt động gắng sức − Triệu chứng điển hình: mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa, mày đay, phù mạch, khị khè, tắc nghẽn đường hơ hấp trên, trụy mạch Một số BN thường xuất triệu chứng gắng sức có kèm thêm yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau khơng steroid, rượu, phấn hoa − Xử trí: phải ngừng vận động xuất triệu chứng Người bị phải mang theo người thuốc cấp cứu phản vệ bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn (EpiPen ) − Gửi khám chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng để sàng lọc tìm nguyên nhân Phản vệ vô − Phản vệ vô chẩn đoán xuất triệu chứng phản vệ mà không xác định nguyên nhân − Điều trị dự phòng: định cho bệnh nhân thường xuyên xuất đợt phản vệ (> lần/năm > 2lần/2 tháng) − Điều trị dự phòng theo phác đồ: + Prednisolon 60-100mg/ngày x tuần, sau 60mg/cách ngày x tuần, sau Giảm dần liều prednisolon vòng tháng + Kháng H1: uống cetirizin 10mg/ngày, loratadin 10mg/ngày QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA TEST LẨY DA a) Giải thích cho người bệnh đại diện hợp pháp người bệnh ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test b) Chuẩn bị phương tiện (kim lẩy da, bơm kim tiêm vô trùng, dung dịch histamin 1mg/ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc dị nguyên chuẩn hóa) c) Sát trùng vị trí thử test (vị trí rộng rãi khơng có tổn thương da), đợi khơ d) Nhỏ giọt dung dịch cách 3-5cm, đánh dấu tránh nhầm lẫn - giọt dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm) - giọt dung dịch thuốc dị nguyên nghi ngờ - giọt dung dịch histamin 1mg/ml (chứng dương) o e) Kim lẩy da cắm vào giọt dung dịch mặt da tạo góc 45 rồi lẩy nhẹ (không chảy máu), loại kim nhựa đầu có hãm, cần ấn thẳng kim qua giọt dung dịch vng góc với mặt da, dùng giấy bơng thấm giọt dung dịch sau thực kỹ thuật f) Đọc kết sau 20 phút, kết dương tính xuất sẩn vị trí dị nguyên lớn 3mm 75% so với chứng âm QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA TEST NỘI BÌ a) Giải thích cho bệnh nhân đại diện hợp pháp bệnh nhân ký xác nhận vào mẫu phiếu đề nghị thử test b) Chuẩn bị dụng cụ (dung dịch natriclorid 0,9%, bơm kim tiêm vô trùng loại 1ml, thước đo kết quả, hộp cấp cứu phản vệ, thuốc dị ngun chuẩn hóa) c) Sát trùng vị trí thử test (những vị trí rộng rãi khơng có tổn thương da mặt trước cẳng tay, lưng, ), đợi khô d) Dùng bơm tiêm 1ml tiêm da điểm cách 3-5cm, điểm 0,02-0,05ml tạo nốt phồng đường kính 3mm theo thứ tự - Điểm 1: dung dịch natriclorid 0,9% (chứng âm) - Điểm 2: dung dịch thuốc dị nguyên chuẩn hóa e) Đọc kết sau 20 phút, kết dương tính xuất sẩn vị trí dị nguyên ≥ 3mm 75% so với chứng âm QUY TRÌNH KỸ THUẬT TEST DA PHIỀU SÀNG LỌC TRƯỚC CHÍCH VẮC XIN COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2021 Bộ Y tế) GIẤY XÁC NHẬN QR code NGUYÊN TẮC DỰ PHÒNG PHẢN VỆ Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp, tiêm không dùng đường khác Chỉ thử phản ứng cho trường hợp nghi ngờ hay biết bị dị ứng với thuốc, dị ngun Khơng dùng thuốc dị nguyên biết rõ gây phản vệ cho người bệnh Trường hợp bắt buộc phải dùng thuốc hay dị nguyên gây phản vệ cho BN phải hội chẩn BS chuyên khoa dị ứng-miễn dịch để thống định phải đồng ý văn BN đại diện hợp pháp người bệnh Việc thử phản ứng BN với thuốc dị nguyên gây dị ứng cho người bệnh phải tiến hành chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng bác sĩ tập huấn phịng, chẩn đốn xử trí phản vệ thực Tất trường hợp phản vệ phải báo cáo Bác sĩ, người kê đơn thuốc nhân viên y tế có thẩm quyền phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị nguyên người bệnh trước kê đơn thuốc định sử dụng thuốc Khi đã xác định thuốc dị nguyên gây phản vệ, BN phải cấp thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc dị nguyên gây dị ứng BN phải cung cấp thông tin cho bác sĩ, nhân viên y tế khám bệnh, chữa bệnh Xin cảm ơn ... ‒ Phản vệ kéo dài (phản vệ trơ): Phản vệ trơ đáp ứng với xử trí kéo dài từ vài đến vài ngày mà khơng có biểu hồi phục hoàn toàn rõ ràng Phản vệ trơ tỏ gặp, tỷ lệ xác chưa xác định rõ PHẢN VỆ... trường hợp phản vệ Phản vệ pha thường đạt đỉnh vài sau xuất triệu chứng Sau đó, số trường hợp tự hồi phục hồi phục sau xử trí, thường vịng vài ‒ Phản vệ hai pha: Phản vệ pha đặc trưng phản ứng... Sốc phản vệ mức độ nặng phản vệ đột ngột giãn toàn hệ thống mạch co thắt phế quản gây tử vong vòng vài phút PHÂN LOẠI PHẢN VỆ THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH Có 03 loại: – – – Phản vệ theo chế IgE Phản