CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀYTHỰC QUẢN 1 TS. BSCKII Trần Thị Khánh Tường Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch NỘI DUNG  GERD • Định nghĩa phân loại • CCBS • Chẩn đoán • Điều trị 2  GERD kháng trị • Định nghĩa, NN • CCBS • Chẩn đoán • Điều trị 3 GERD  Định nghĩa và phân loại  Cơ chế bệnh sinh  Chẩn đoán  Điều trị The authors have used the following working defi nition to define the disease: GERD should be defi ned as symptoms or complications resulting from the refl ux of gastric contents into the esophagus or beyond, into the oral cavity (including larynx) or lung. Định nghĩa: GERD là các triệu chứng hoặc biến chứng từ việc của dịch dạ dày vào thực quản hoặc xa hơn nữa, vào khoang miệng (bao gồm cả thanh quản) hoặc phổi . Philip O. Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328. Phân loại GERD Nimish Vakil et al:The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global EvidenceBased ConsensusCMEThe Montreal Definition and Classification of GERD. The American Journal of Gastroenterology 101, 19001920,2006 – Cơ thắt TQ dưới (LES) bất thường • Dãn bất thường • Giảm trương lực – Phá vỡ cấu trúc GP chỗ nối DDTQ: Thoát vị hoành – Chậm làm trống DD – Tăng áp lực ổ bụng – Túi acid lớn và gần cơ hoành CƠ CHẾ BỆNH SINH CHẨN ĐOÁN  Triệu chứng  Bảng câu hỏi  Nội soi  Điều trị thử PPI (WGO 2015: liều chuẩn 8 tuần)  pH monitoring Philip O. Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328.  Ợ nóng  Trớ  Đau thượng vị  Đầy bụng  Nuốt khó  Nuốt đau  Buồn nônnôn  Tiết nước bọt  Khàn tiếng  Đau ngực (không do tim)… TRIỆU CHỨNG Cảm giác nóng rát vùng mũi ức, lan dọc sau xương ức lên đến cổ. Thường xảy ra sau bữa ăn (nhất là ăn quá no, ăn chất chua, cay, chocolate, nhiều dầu mỡ, uống rượu bia), tập thể dụng và khi nằm Nặng thêm nếu nằm ngửa ngồi cúi ra phía trước. Giảm khi dùng Antacid Carlsson et al. Scand J Gastroenterol 1998: 33: 1023 – 9. Ợ NÓNG (HEARTBURN) Là sự trào ngược thức ăn trong dạ dày lên vùng hầu họng nhưng không nôn. Bệnh nhân có cảm giác chua và nóng ở cổ và miệng, cũng có thể là một phần thức ăn không tiêu. Tư thế cúi hay vận động làm tăng áp lực thành bụng gây ra trớ. Carlsson et al. Scand J Gastroenterol 1998: 33: 1023 – 9. TRỚ (REGURGITATION) Số ngày có triệu chứng tuần qua 0 1 2 – 3 4 – 7 Điểm GERDQ Ợ nóng (mô tả để BN hiểu) 0 1 2 3 Ợ chua trớ thức ăn 0 1 2 3 Đau vùng giữa bụng trên 3 2 1 0 Buồn nôn 3 2 1 0 Khó ngủ về đêm do ợ nóng trớ 0 1 2 3 Cần uống thêm thuốc khác ngoài thuốc kê toa vì TC ợ nóng trớ 0 1 2 3 BỘ CÂU HỎI GERDQ 07 < 50% GERD 818 > 80% GERD GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038gimo42 7080% BN bị GERD không chẩn đoán được bằng nội soi NỘI SOI TQDD 14 Barretts esophagus Cancer Barretts esophagus Normal Barretts esophagus Barretts esophagus Reflex acid (GERD) The liner of esophagus Barretts esophagus Philip O. Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328. Philip O. Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328. ĐIỀU TRỊ 18 ĐIỀU TRỊ 19 20 • Phân tích tổng hợp từ 16 NC lâm sàng trong 2006, đánh giá về hiệu quả của thay đổi lối sống cho thấy giảm cân và nâng cao đầu giường là can thiệp hiệu quả đối với GERD. 21 Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidencebased approach. Arch Intern Med 2006;166:965–71. THAY ĐỔI LỐI SỐNG NessJensen E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015 (accepted) THUỐC  PPIs, AntiH2  Prokinetics  Antacid Alginate – Antacid 4. An 8week course of PPIs is the therapy of choice for symptom relief and healing of erosive esophagitis (Strong recommendation, high level of evidence). 6. PPI therapy should be initiated at once a day dosing, before the first meal of the day. (Strong recommendation, moderate level of evidence). For patients with partial response to once daily therapy, tailored therapy with adjustment of dose timing and or twice daily dosing should be considered in patients with nighttime symptoms, variable schedules, and or sleep disturbance. (Strong recommendation, low level of evidence). Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328 Management of Patients With GERD 10. H2RA therapy can be used as a maintenance option in patients without erosive disease if patients experience heartburn relief. (Conditional recommendation, moderate level of evidence). Bedtime H2RA therapy can be added to daytime PPI therapy in selected patients with objective evidence of nighttime reflux if needed, but may be associated with the development of tachyphlaxis after several weeks of use. (Conditional recommendation, low level of evidence) Maintenance PPI therapy should be administered for GERD patients who continue to have symptoms after PPI is discontinued, and in patients with complications including erosive esophagitis and Barrett’s esophagus. (Strong recommendation, moderate level of evidence). For patients who require longterm PPI therapy, it should be administered in the lowest effective dose, including on demand or intermittent therapy. (Conditional recommendation, low level of evidence) Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328 Management of Patients With GERD PPI Therapy of GERD PPI Initial Treatment 8 weeks PPI Maintenance PPI On demand Uninvestigated Mild EE or NERD Severe EE Frequent attacks or Slow PPI Response Unsatisfactory Response APAGE GUIDELINES 2008 Tuyên bố 31. Sử dụng thuốc trợ vận động đơn độc hay kết hợp với PPIs có thể có vai trò trong điều trị GERD ở Châu Á Level of evidence: II3 Grade of recommendation: C Fock KM et al. Gastroenterol Hepatol. 2008;23(1):822. Dis Esophagus. 2017;30(5):19. doi:10.1093dotedow020 Alginate therapy is effective treatment for GERD symptoms: a systematic review and metaanalysis D. A. Leiman B. P. Riff S. Morgan D. C. Metz G. W. Falk B. French C. A. Umscheid J. D. Lewis 30 GERD KHÁNG TRỊ  Định nghĩa và nguyên nhân  Đánh giá chẩn đoán  Điều trị GERD kháng trị 31  GERD kháng tr : c i thi n < 50% tri u ch ng chính ị ả ệ ệ ứ sau đi u tr t i thi u 12 tu n v i PPI li u g p đôi 1 ề ị ố ể ầ ớ ề ấ  Đ ng thu n Châu Á TBD 2016 2 ồ ậ Ở ệ ứ ẳ ị vùng CÁTBD, tri u ch ng GERD dai d ng, gây khó ch u không đáp ng t i thi u 8 tu n v i li u chu n PPI có th ứ ố ể ầ ớ ề ẩ ể đ c g i là GERD kháng tr ượ ọ ị

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY-THỰC QUẢN TS BSCKII Trần Thị Khánh Tường Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch NỘI DUNG  GERD  GERD kháng trị • Định nghĩa phân loại • Định nghĩa, NN • CCBS • CCBS • Chẩn đoán • Chẩn đoán • Điều trị • Điều trị GERD     Định nghĩa phân loại Cơ chế bệnh sinh Chẩn đoán Điều trị Định triệu chứng biến tochứng Thenghĩa: authorsGERD have used the following working defi nition define từ the disease: GERD should be defi symptoms or complications việc dịch ned dàyasvào thực quản xa resulting refl ux miệng of gastric(bao contents esophagus or nữa, from vào the khoang gồmintocảthethanh quản) beyond, into the oral cavity (including larynx) or lung phổi Philip O Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328 Phân loại GERD Nimish Vakil et al:The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based ConsensusCMEThe Montreal Definition and Classification of GERD The American Journal of Gastroenterology 101, 1900-1920,2006 CƠ CHẾ BỆNH SINH – Cơ thắt TQ (LES) bất thường • Dãn bất thường • Giảm trương lực – Phá vỡ cấu trúc GP chỗ nối DDTQ: Thốt vị hồnh – Chậm làm trống DD – Tăng áp lực ổ bụng – Túi acid lớn gần hồnh CHẨN ĐỐN      Triệu chứng Bảng câu hỏi Nội soi Điều trị thử PPI (WGO 2015: liều chuẩn tuần)* pH monitoring Philip O Katz etal, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328 TRIỆU CHỨNG  Ợ nóng  Đau thượng vị  Trớ  Đầy bụng  Nuốt khó  Nuốt đau  Buồn nơn/nơn  Tiết nước bọt  Khàn tiếng  Đau ngực (không tim)… Ợ NĨNG (HEARTBURN) - Cảm giác nóng rát vùng mũi ức, lan dọc sau xương ức lên đến cổ - Thường xảy sau bữa ăn (nhất ăn no, ăn chất chua, cay, chocolate, nhiều dầu mỡ, uống rượu bia), tập thể dụng nằm - Nặng thêm nằm ngửa / ngồi cúi phía trước - Giảm dùng Antacid Carlsson et al Scand J Gastroenterol 1998: 33: 1023 – Ức chế acid tối ưu  Tuân thủ điều trị (kiểm tra)  Cách uống PPI (giải thích)  Gấp đôi liều PPI (30 phút trước ăn sáng 30 phút trước ăn tối)  Đổi PPI khác  PPI có tác dụng kéo dài hơn: Dexlansoprazole MR Tenatoprazole, Vonoprazan 54  Double-blind, double-dummy, multi-center randomized study  Conducted at 71 sites in Japan  Inclusion criteria: • Pts had been treated at least weeks with a standard PPI regimen (RPZ 10 mg q.d., omeprazole 20 mg q.d., and lansoprazole 30 mg q.d.) • Continue to have RE (Los Angeles grade A – D) despite receiving a standard PPI regimen  Exclusion criteria: • Barrett ’ s esophagus (≥ cm), • Upper GI bleeding / active gastric or duodenal ulcer • ZE syndrome • Malignancy • Severe concomitant disease Am J Gastroenterol 2012; 107:522–530 Rabeprazole 20 mg qd, 10mg bid and 20mg bid for Healing Refractory Reflux Esophagitis after weeks Kinoshita W et al Am J Gastroenterol 2012; 107:522–530 Rabeprazole 20 mg qd, 10mg bid and 20mg bid for Healing Refractory Reflux Esophagitis after weeks Kinoshita W et al Am J Gastroenterol 2012; 107:522–530 Thêm thuốc khác  Prokinertic (Trợ vận động)  Alginate  H2RAs ban đêm  giảm bùng phát acid vào ban đêm  Điều chỉnh cảm giác đau • Thuốc chống trầm cảm vịng (Amitriptyline, Nortriptyline, Imipramine, Desipramine), trazodone, SSRI • Chọn lựa cho số BN, đặc biệt TQ tăng nhạy cảm ợ nóng chức • Có hiệu đau ngực không tim  Giãn cơ thắt thực quản (TLESR): GABAB agonist (Baclofen) 58 Thuốc trợ vận động • Cải thiện nhu động thực quản, tăng thải trừ acid thực quản, tăng áp lực thắt cải thiện làm trống dày * • Mặc dù kết hợp thuốc trợ vận động PPI cải thiện chất lượng sống khơng có hiệu rõ rệt lên triệu chứng BN GERD đáp ứng nội soi ** • Thích hợp cho BN có triệu chứng khó tiêu (buồn nơn, đau bụng, no sớm nôn) liên quan đến giảm nhu động dày *Charumathi Raghu Subramanian, George Triadafilopoulo Gastroenterology Report(2014) 1–13 ** Ren LH, Chen WX, Qian LJ,et al Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis World J Gastroenterol 2014;7:2412–19 59 *Arai K., et al Digestion 2008;78:67–71; Masaki M et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 746–751 Rabeprazole + Mosapride • Tăng hấp thu PPI (↑Cmax, AUC) • Tăng hiệu kiểm soát triệu chứng BN GERD đề kháng PPI Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 746–751 Additional bedtime H2‐ receptor antagonist for the control of nocturnal gastric acid breakthrough Forest plot of comparison: H2RAs vs control, outcome: Prevalence rate of nocturnal gastric acid breakthrough Cochrane Database of Systematic Reviews OCT 2009 DOI: 10.1002/14651858.CD004275.pub3 Điều chỉnh cảm giác đau • Bao gồm thuốc chống trầm cảm vòng (Amitriptyline, Nortriptyline, Imipramine, Desipramine), trazodone, ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) • Chọn lựa hấp dẫn cho số BN, đặc biệt TQ tăng nhạy cảm ợ nóng chức • Có hiệu đau ngực không tim Philip Woodland; Daniel Sifrim, Curr Opin Gastroenterol 2013;29(4):431-436 63 Pain modulators Study Treatment N Results Clouse 1987 Trazodone (Desirel) 29 Global improvement Cannon 1994 Imipramine 60 Improvement in the # of chest pain episodes Parkash 1999 Amitriptyline Nortriptyline Imipramine Desipramine 6 Symptom reduction or remission in 81% Varia 2000 Setraline 30 Reduction in daily pain score Beitman 1989 Alprazolam 15 Reduction in panic frequency and chest pain episodes Wulsin 1999 Clonazepam 27 50% reduction in Hamilton Anxiety-total score Schmulson MJ et al Gastroenterol Clin N Am 2004;33:93 GABAB agonist (Baclofen) – ↓TLESR 40–60% – ↓ 43% trào ngược – ↑ áp lực LES – Tăng tốc độ làm trống dày – Giảm đáng kể triệu chứng trào ngược không acid – Nếu đo pH không thực được, Baclofen đề nghị BN có triệu chứng chủ yếu ợ trớ – GABAB agonist có hiệu lâm sàng tốt tác dụng phụ hơn: Lesogaberan, Arbaclofen Van Hewaarden et al Aliment Pharmacol Ther 2002 Lidums I, et al Gastroenterology 2000;118:7-13 Omari TI, et al J Pediatr 2006;149:436-8 Koek GH, et al Gut 2003;52:1397-402 Katz PO, Am J Gastroenterology 2013;108:308-328 The Effects of Baclofen for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials 66 Shujie Li et al Gastroenterology Research and Practice Volume 2014 (2014) Phẫu thuật điều trị nội soi 67 KẾT LUẬN  PPI thuốc ĐT GERD, thuốc khác: trợ vận động, Alginate, ức chế thụ thể H2  NN triệu chứng GERD kháng trị gồm GERD NonGERD, thường gặp ức chế acid khơng đủ ợ nóng chức  Đánh giá GERD kháng trị  Đánh giá tuân thủ thuốc  Tăng liều PPI hay đổi sang PPI khác  Thực XN thăm dò khác: Nội soi, hình ảnh…  Điều trị GERD kháng trị  Ức chế acid tối ưu  Thêm thuốc khác: Alginate, trợ vận động, ức chế thụ thể H2, điều chỉnh cảm giác đau, Baclofen  Phẫu thuật 68 ... GERD kháng trị • Định nghĩa phân loại • Định nghĩa, NN • CCBS • CCBS • Chẩn đốn • Chẩn đốn • Điều trị • Điều trị GERD     Định nghĩa phân loại Cơ chế bệnh sinh Chẩn đoán Điều trị Định triệu... Là tiêu chuẩn vàng để phát trào ngược acid thực quản, có hạn chế  Kỹ thuật mới: đo trở kháng (MII testing)  Kết hợp: XN nhạy để xác định có trào ngược hay không trào ngược, trào ngược acid hay... doi:10.1093/dote/dow020 GERD KHÁNG TRỊ  Định nghĩa nguyên nhân  Đánh giá chẩn đoán  Điều trị GERD kháng trị 30 ĐỊNH NGHĨA  GERD kháng trị: cải thiện < 50% triệu chứng sau điều trị tối thiểu 12 tuần với