4 bước tiếp cận loạn nhịp chậm

Phương pháp tiếp cận bước nhịp tim chậm rối loạn nhịp chậm 2021 Ths.Bs Phạm Hoàng Thiên Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa” Không phải tất nhịp tim chậm tạo Làm để xác định nhịp tim chậm bệnh lý vấn đề tim mạch nguyên phát? chẩn đoán đe dọa tử vong mà phải nghi ngờ giải vài phút bệnh nhân nhịp tim chậm gì? Một số kiểu điện tâm đồ mà đơi bị bỏ sót bác sĩ cấp cứu gây hậu nghiêm trọng gì? Làm hiểu rõ xoắn đỉnh cách hiểu block AV? Làm hiểu rõ Mobitz l ll cách sử dụng phương pháp tiếp cận ‘The Dorian’? Hội chứng BRASH làm nhận nó? Trong viết này: Phương pháp tiếp cận bước Nhịp tim chậm rối loạn nhịp chậm với chuyên gia điện sinh lý, giảng viên chuyên gia nghiên cứu, Dr Paul Dorian, Chủ tịch Giáo dục Cấp cứu Bệnh viện Quận Cook, Dr Tarlan Hedayati, tìm hiểu sâu nhịp tim chậm… bước tiếp cận nhịp tim chậm cấp cứu Những bước thường tiến hành song song Ổn định so với không ổn định Có triệu chứng so với khơng có triệu chứng Xác định vị trí giải phẫu gây nhịp tim chậm: nút SA, nút AV His-Purkinje Đánh giá nguyên nhân thứ phát nhịp tim chậm Bước 1: Xác định liệu nhịp tim chậm ổn định hay không ổn định cần điều trị Bệnh sử thăm khám lâm sàng điều tối quan trọng giúp đưa định bệnh nhân nhịp tim chậm ổn định hay không ổn định Các vận động viên người khỏe mạnh ngủ bình thường có nhịp tim khoảng 30, nhịp tim đơn không dấu hiệu bất ổn, trừ có yếu tố khác xảy ra: giãn mạch, hiệu co bóp có bệnh tim Tuy nhiên, mệt mỏi bệnh nhân có nhịp tim chậm tiến triển nhịp tim chậm trầm trọng dần: 50 40 30 20 Đây dấu hiệu trước ngừng tim Kinh nghiệm: nhịp tim chậm tiến triển nhịp tim chậm xấu vài giây-vài phút dấu hiệu trước ngừng tim Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim thể tích nhát bóp Cung lượng tim bị suy giảm tình trạng sốc nhịp tim chậm mức biểu hạ huyết áp, dấu hiệu giảm tưới máu quan thay đổi ý thức, đau ngực, khó thở ngất - tất dấu hiệu bệnh nhân nhịp tim chậm “không ổn định” Tuy nhiên, thận trọng để không bỏ lỡ sốc nhịp tim chậm ẩn (occult bradycardic shock) phản ứng co mạch bối cảnh nhịp tim chậm trì huyết áp trạng thái ý thức Tuy nhiên, bệnh nhân có cung lượng tim thấp “khơng ổn định” Khám lâm sàng đánh giá tưới máu quan đích (thay đổi ý thức, đầu chi lạnh, lượng nước tiểu ít, v.v.) quan trọng việc chẩn đốn sốc nhịp tim chậm ẩn Bước 2: Có triệu chứng so với không triệu chứng Điều quan trọng phải xác định xem liệu nhịp tim chậm có gây triệu chứng hay không (bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim tiềm ẩn bị đau ngực ngất), hay liệu triệu chứng nguyên nhân gây nhịp tim chậm (nhịp tim chậm phản xạ thần kinh phế vị), điều đạo xử trí Nhịp tim chậm có triệu chứng tồn đáp ứng tiêu chí sau: Tần số tim chậm Bệnh nhân có triệu chứng Các triệu chứng tần số tim chậm Nhịp tim chậm không triệu chứng thường không cần điều trị khẩn cấp Bước 3: Xác định vị trí giải phẫu gây nhịp tim chậm Việc xác định vị trí vấn đề (nút xoang so với nút nhĩ thất so với His-Purkinje) hướng dẫn xử trí nhịp tim chậm Rối loạn chức nút xoang nút nhĩ thất dẫn đến biến chứng đe dọa tính mạng điều trị việc theo dõi, atropine thuốc giao cảm epinephrine dopamine Tuy nhiên, block His-Purkinje đoạn xa (distal His-Purkinje block) nghiêm trọng nhiều có xu hướng khơng đáp ứng với atropine kích thích giao cảm Những bệnh nhân luôn cần tạo nhịp đặt máy tạo nhịp dứt điểm Cách tiếp cận đơn giản để xác định vị trí vấn đề gây nhịp tim chậm: Các loại nhịp tim chậm phổ biến hội chứng liên quan đến nhịp tim chậm • • Nhịp chậm xoang Nhịp chậm nối • • • • • • Block AV độ 1st Block AV độ 2nd Block tim hồn tồn nhịp thất Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm Xoắn đỉnh nhịp chậm (Bradycardia-induced Torsades de Pointes) Hội chứng BRASH Nhịp chậm xoang Nhịp chậm xoang có triệu chứng ngất kiểu phản xạ thần kinh phế vị người trẻ khỏe mạnh liên quan đến khoảng ngừng dài (> 30 giây) Khoảng thời gian tạm ngừng không thiết phải nguyên nhân đáng lo ngại Điều thoáng qua việc điều trị làm bệnh nhân yên tâm Trong số trường hợp, nhịp chậm xoang có triệu chứng cần điều trị chất lượng sống bệnh nhân bị ảnh hưởng đáng kể Nhịp chậm nối Nhịp nối xảy hoạt động điện nút xoang bị block tính tự động nút nhĩ thất / bó His Tần số thường < 40 lần/phút QRS thường hẹp, sóng P đảo ngược, hẹp vắng mặt Rối loạn chức nút xoang với nhịp nối khơng có sóng p kết thúc điện tim Nhịp chậm xoang đáng ý với block AV hoàn tồn với nhịp nối Những ngun nhân thường gặp nhịp chậm nối Ngộ độc B-blocker, calcium channel blocker, digoxin Sau phẫu thuật van tim Nhồi máu tim thành kèm thất phải nhồi máu tim thành sau Block AV độ 1st Đối với hầu hết phần, block AV độ với khoảng PR kéo dài lành tính Tuy nhiên, bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến bệnh tim cấp tính block AV độ xuất khơng phải lành tính Kinh nghiệm: Viêm tim Lyme (Lyme carditis) biểu với block AV độ xuất hiện, kéo dài thối triển thành block tim hồn toàn Những bệnh nhân nên xem xét nhập viện để theo dõi monitoring Phương pháp tiếp cận bác sĩ Dorian block AV: block AV đoạn gần so với block AV đoạn xa Chuyên gia chúng tơi, bác sĩ Dorian thích tiếp cận block AV cách suy nghĩ vị trí block, cho dù block xảy hệ thống dẫn truyền đoạn gần (nút AV) hay hệ thống dẫn truyền đoạn xa (His-Purkinje) Lý phân loại block AV theo cấp độ type type hữu ích có trường hợp block AV “cao độ” block AV 2: (2 sóng p cho QRS - xem hình ảnh bên dưới) xảy thứ phát sau bệnh lý thân nút AV việc điều trị cho bệnh nhân nói chung thận trọng; bệnh nhân block AV đoạn xa không đáp ứng với atropine kích thích giao cảm cần tạo nhịp Chìa khóa để phân biệt vị trí bệnh dẫn truyền tìm kiếm nhịp trước khởi phát block Các manh mối điện tâm đồ quan trọng giúp phân biệt block AV đoạn gần với đoạn xa Các manh mối gợi ý block AV đoạn gần • • • Nhịp chậm xoang đột ngột tiến triển trước block AV với tiền sử trương lực phế vị cao (high vagal tone) Phức QRS hẹp Nhịp dẫn sau block có khoảng PR rút ngắn Các manh mối gợi ý block AV đoạn xa • • Những nhịp xoang gia tốc trước block AV Phức QRS dãn rộng Block AV 2:1 Phức QRS rộng đơn hình thái gợi ý block AV đoạn xa Nhịp thất bối cảnh block AV hồn tồn Nhịp thất có tốc độ nội 20-40 bpm Phức QRS rộng (≥120ms) có hình thái LBBB RBBB Sự diện block nhánh chậm chống lại nhịp nhanh xoang đáng lo ngại cho block AV hoàn toàn cần tạo nhịp Block tim hoàn toàn với nhịp nhanh xoang vốn có kèm theo nhịp thất (hình thái RBBB) Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm Một biến thể rối loạn chức nút xoang (hội chứng xoang bệnh lý) hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm Hội chứng có xu hướng xảy bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử rung nhĩ kịch phát, biểu khoảng ngừng chuyển đổi (conversion pauses) nhịp chậm xoang bệnh nhân chuyển từ rung nhĩ sang nhịp xoang, dẫn đến chứng tiền ngất / ngất Tachy-brady with atrial fibrillation with alternating bradycardia Cạm bẫy: Một cạm bẫy phổ biến sử dụng thuốc kiểm soát tần số tiêu chuẩn thuốc chẹn beta thuốc chẹn kênh canxi cho bệnh nhân có biểu rung nhĩ nhanh có hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm tiềm ẩn Thuốc kiểm sốt tần số ln ln làm trầm trọng thêm bệnh lý nút xoang vốn có họ Xoắn đỉnh nhịp chậm Xoắn đỉnh rối loạn nhịp tim phụ thuộc vào thời gian tạm ngừng, có nhiều khả xảy nhịp tim chậm nhịp tim chậm kéo dài QT Nhịp nhịp tim nhanh thường xảy QT chậm (delayed QT), gây ‘R on T’, điều tạo VT đa hình kịch phát Các xoắn đỉnh thường xảy bối cảnh nhịp chậm xoang, không gặp bối cảnh nhịp chậm với block AV Nếu bạn thấy diện nhịp tim chậm với block AV với đợt VT đa hình ngắn, bệnh nhân cần điều trị khẩn cấp chúng thối triển thành rung thất Thực hành xác định rối loạn nhịp tim ECG Cases 20: Tiếp cận nhịp tim chậm thuật ngữ nhớ BRADI Hội chứng BRASH Hội chứng BRASH (Bradycardia – nhịp chậm, Renal Failure – suy thận, AV Blockade – block AV, Shock – sốc, Hyperkalemia – tăng kali máu) đề cập đến vòng luẩn quẩn xảy điều trị thuốc chẹn nút nhĩ thất, suy thận tăng kali máu Một bệnh nhân dùng thuốc chẹn nút nhĩ thất bị tổn thương thận, gây tăng kali máu, phối hợp với thuốc chẹn nút nhĩ thất gây vịng xốy trầm trọng tăng kali máu, suy thận sốc nhịp tim chậm Hội chứng BRASH bị thúc đẩy tình trạng nước, suy thận mạn nặng lên bệnh kèm, điều chỉnh thuốc, thêm chất gây độc cho thận, nguyên nhân gây giảm tưới máu rối loạn chức thận Bệnh nhân dùng thuốc chẹn AV với liều lượng thích hợp Việc điều trị hội chứng BRASH xoay quanh liệu pháp điều trị tích cực tăng kali máu Ngoài ra, nhiều bệnh nhân cần phải truyền catecholamine để hỗ trợ tưới máu họ Bước 4: Đánh giá nguyên nhân đảo ngược nhịp tim chậm 80% nhịp tim chậm kết thứ phát bắt nguồn từ bên hệ thống dẫn truyền tim Nhịp tim chậm khơng có triệu chứng, đêm mơ hồ thường lành tính không cần điều trị đặc hiệu Luôn đánh giá nguyên nhân dễ dàng đảo ngược nhịp tim chậm, phổ biến thuốc chẹn nút AV trương lực phế vị cao Bước thứ thường cần thực song song với bước 1-3 để loại trừ nguyên nhân thứ phát nguyên nhân mà điều trị, ngăn ngừa nhu cầu sử dụng atropine, kích thích giao cảm tạo nhịp Việc xác định yếu tố góp phần gây nhịp tim chậm có triệu chứng nên xem xét suốt trình hồi sức việc đảo ngược nguyên nhân đưa bệnh nhân trở lại trạng thái tưới máu đầy đủ Nếu bạn thích từ gợi nhớ để hỗ trợ việc nhớ lại chẩn đoán phân biệt nhịp tim chậm… Từ gợi nhớ BRADI cho nguyên nhân nhịp tim chậm • • • BRASH/hyperkalemia o Tăng kali máu đơn o Hội chứng BRASH (Bradycardia, Renal failure, AV node blockade, Shock Hyperkalemia) Reduced vital signs – dấu hiệu sinh tồn suy giảm o Thiếu oxy mô o Hạ glucose máu o Hạ thân nhiệt +/- suy giáp Acute coronary occlusion – tắc mạch vành cấp o Nhồi máu tim thành dưới: thiếu máu cục nút phản ứng phế vị, tự giới hạn đáp ứng với atropine Nhồi máu tim thành trước: thiếu máu cục nút, thường cần phải tạo nhịp Drugs – thuốc: ngừng thuốc bệnh nhân ổn định, dùng thuốc đảo ngược không ổn định o Beta-blockers o Calcium channel blockers o Digoxin Intracranial pressure – tăng áp lực nội sọ, Infection – nhiễm trùng (Lyme, viêm nội tâm mạc): điều trị nguyên nhân o • • Những điểm cần ghi nhớ bước tiếp cận nhịp tim chậm • • • • • • • • Hãy thận trọng với bệnh sử thăm khám để khơng bỏ sót sốc nhịp tim chậm ẩn giấu Chỉ riêng nhịp tim chậm đơn gây không ổn định, ngoại trừ nhịp tim chậm tiến triển, dấu hiệu trước ngừng tim Xác định xem liệu triệu chứng gây nhịp tim chậm (vasovagal) hay nhịp tim chậm gây triệu chứng Xác định vị trí vấn đề - điều xác định liệu có cần phải đặt máy tạo nhịp khẩn hay không Có phải QRS hẹp? Cho thấy tổn thương đoạn gần (bệnh lý nút xoang/nút AV); có phải QRS rộng? Cho thấy tổn thương đoạn gần xa (bệnh lý bó His) Đánh giá nhịp tim trước có nhịp chậm: nhịp xoang nhiều khả tổn thương đoạn gần, nhịp nhanh xoang nhiều khả tổn thương đoạn xa Nhịp chậm nối thường gặp ngộ độc thuốc chẹn nút nhĩ thất, sau phẫu thuật van tim nhồi máu tim thành Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm xảy bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ kịch phát; không điều trị bệnh nhân thuốc chẹn nút nhĩ thất Xoắn đỉnh xảy bối cảnh nhịp tim chậm kèm block AV, đợt VT đa hình thối triển thành rung thất Đồng thời loại trừ nguyên nhân thứ phát gây nhịp tim chậm cách xem xét nguyên nhân “ nguyên nhân lớn đe dọa tử vong” “4 nguyên nhân đe dọa hơn” (“Big life threats” and “Lesser 4” causes) Tài liệu tham khảo F.M Kusumoto, M.H Schoenfeld, C Barrett, J.R Edgerton, K.A Ellenbogen, M.R Gold, et al.2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay J Am Coll Cardiol (2018) Oct 31 pii: S0735-1097(18)38984-8 Sidhu, S., & Marine, J E (2020) Evaluating and managing bradycardia Trends in Cardiovascular Medicine, 30(5), 265-272.Deal N Evaluation and management of bradydysrhythmias in the emergency department Emerg Med Pract 2013;15(9):1-15 3 Deal N Evaluation and management of bradydysrhythmias in the emergency department Emerg Med Pract 2013;15(9):1-15 Ufberg JW, Clark JS Bradydysrhythmias and atrioventricular conduction blocks Emergency Medicine Clinics of North America 2006;24(1):1-9 Yeung, A Baranchuk Diagnosis and treatment of Lyme carditis J Am Coll Cardiol, 73 (2019), pp 717-726 Namboodiri, N (2010) Bradycardia-induced Torsade de Pointes–An arrhythmia Less Understood Indian pacing and electrophysiology journal, 10(10), 435 Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline D, Meckler GD, Yealy DM, eds Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide Eight edition McGraw-Hill Education; 2016 Ashworth SW, Levsky ME, Marley CT, Kang CS Bradycardia-associated torsade de pointes and the long-qt syndromes: a case report and review of the literature Military Medicine 2005;170(5):381-386 Farkas, J D., Long, B., Koyfman, A., & Menson, K (2020) BRASH syndrome: Bradycardia, renal failure, AV blockade, shock, and Hyperkalemia The Journal of Emergency Medicine, 59(2), 216-223  ... tạo nhịp đặt máy tạo nhịp dứt điểm Cách tiếp cận đơn giản để xác định vị trí vấn đề gây nhịp tim chậm: Các loại nhịp tim chậm phổ biến hội chứng liên quan đến nhịp tim chậm • • Nhịp chậm xoang Nhịp. .. nhớ bước tiếp cận nhịp tim chậm • • • • • • • • Hãy thận trọng với bệnh sử thăm khám để khơng bỏ sót sốc nhịp tim chậm ẩn giấu Chỉ riêng nhịp tim chậm đơn gây không ổn định, ngoại trừ nhịp tim chậm. .. khả xảy nhịp tim chậm nhịp tim chậm kéo dài QT Nhịp nhịp tim nhanh thường xảy QT chậm (delayed QT), gây ‘R on T’, điều tạo VT đa hình kịch phát Các xoắn đỉnh thường xảy bối cảnh nhịp chậm xoang,