Phần I Cách tiếp cận Chung cho Bệnh nhân Nguy hiểm III Các nguyên lý Martin W Dünser, Daniel Dankl, Sirak Petros, và Mervyn Mer Xác định trạng thái bệnh lý tiềm ẩn thành công điều trị Ở bệnh nhân ổn định, tổng hợp thành đơn giản (Hình 1.1) Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh, biến chứng chỉ cấp dữ liệu mạng thường ảnh hưởng đến thuật toán thức ăn khi, chức năng sinh tồn không ổn định đến trọng tâm hồi sức, q trình xử lý đầu tiên của bệnh nặng Nó xin hỏi kinh nghiệm. sâu kiến thức bình phục hồi sức mạnh để tập trung vào mặt phẳng vận hành tập hợp trung khơng hợp thành hai trụ cột chuyên sâu chắc chắn đến những điều kiện toàn làm giảm giá trị phục hồi chức năng thuận lợi Hình 1.1 Thuật toán thiết yếu để thiết lập giả thuyết làm việc và kế hoạch xử lý ban đầu Được phép của Martin W Dunser, MD Do công việc xử lý biến chứng liệt mạng thường xun sử dụng nhóm y tế tâm trí, công việc cắt điều trị q bệnh nhân giải thích tối ưu Một đơn giản giúp thông qua điều kiện hỏi “Tại sao?”, vì cđ liên quan Mọi vấn đề Hình 1.2 minh họa kịch bản thực tế phức tạp hỏi "Tại sao?" giúp xác định tình trạng bệnh lý có từ trước Tại bệnh nhân bị suy hô hấp? Tại bệnh nhân có tái chế cấp tính? Tại bệnh nhân lại phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu? Tại bệnh nhân có tình trạng tăng cường máu? thun tắc phổi cấp tính (A) tăng huyết khối tĩnh mạch Tình trạng tăng máu ung thư biểu hiện không huấn luyện (B) Please memory that: Bệnh nhân ghi nhớ cuộc sống thoát khỏi trạng thái đe dọa mạng lưới cấp tính chất xơ phổi, chủ yếu tập trung vào việc xử lý phù hợp với thời gian bệnh của mình, ung thư buồng trứng nhận chung (and true! ) bác sĩ giỏi thử thách ba phần tư vấn dựa trên tiền sử dụng y khoa làm nhiều bác sĩ cấp cứu khó khăn, việc hỏi tiền sử dụng cách truyền khó khăn, khơng thể bệnh nhân bị nặng Tuy nhiên, tầm quan trọng yếu hỏi tiền sử dụng bệnh nhân bị nặng nề, cường độ cao nhất là nâng cấp phải giữ các phương tiện khác thông tin, ví dụ: thơng qua người thân, bạn bè, người xem ồ sơ giao tiếp với người sắp xếp phân tầng sinh lý, xác định điều kiện ưu tiên cho bệnh nhân dự kiến thiết kế cuối cùng phải thiếu phần xử lý bệnh nhân Như nhiều lĩnh vực y học , danh sách kiểm tra có vai trò bổ trợ quan trọng cải thiện trình lấy ý kiến (xem Phần III) Một mặt khác đáng nói đến việc sử dụng phương pháp hỗ trợ để xác định bệnh ẩn / danh sách list phân phối mặc dù hầu hết các bác sĩ lâm sàng đồng ý và kiểm tra rộng rãi chẩn đoán XQ rộng không định bệnh nhân ổn định, thường xuyên bị bỏ qua bệnh nhân. Cách tiếp cận thường xuyên bác sĩ lâm sàng bị phân tâm bệnh, mức độ nghiêm trọng của bệnh biến chứng tỏ ràng buộc, cần phải nhấn mạnh đặc biệt bệnh nhân bị bệnh, không thoát khỏi nguyên tắc Lý do hiển thị: Thử nghiệm không đặc hiệu, rộng rãi tạo ra các phép tính kết hợp sai, khơng dẫn đến các vị trí thí nghiệm khị khị thích. nguy hiểm rất nhiều quần áo bệnh nhân dễ bị tổn thương không điều trị được bệnh nặng, với các bác khác, bác sĩ cấp cứu nên tuân thủ nguyên tắc y khoa lâm sàng tốt, nghiên cứu xem hình ảnh có khả năng trợ giúp Hỗ trợ, xác nhận hỗ trợ xác nhận loại trừ bệnh lý liên quan đến phân tích Như với tất cả các khía cạnh y học, tỉ lệ quan trọng trong lâm sàng bệnh nhân bị nặng thêm một chút Thời gian tỉ lệ có nghĩa là có kiểm tra lâm sàng (Bảng 1.1, Hình 1.3) mà có kiểm tra lâm sàng thực theo hệ thống kiểu (xem Phần III) Chỉ có kiểm tra lâm sàng có hệ thống cho phép người kiểm tra chắc chắn có dấu hiệu có liên quan bị loại bỏ Các kỹ năng để kiểm tra hệ thống bệnh nhân áp dụng từ kiến thức sách giáo khoa hỏi đào tạo lý thuyết thực hành kinh nghiệm Bảng 1.1 Những điểm thử nghiệm biến thực hiện lâm sàng • Khơng kiểm tra bệnh nhân không mặc quần áo thích hợp khơng che phủ cho bệnh nhân (nhớ: thận trọng nhân phẩm bệnỿ ỿt ỿỿ ỿ tỿ tỿ ỿ tỿ ỿ hương vị đặt ống thông tiểu lớp băng gạc đặt • Khơng loại bỏ dị xung đo oxy để kiểm tra kim ngón tay lâm sàng viêm nội tâm mạc thơng lâm sàng kỹ thuật số hữu ích khác, dấu hiệu bệnh hiệp hội • Khơng kiểm tra cứu chất tiết kiệm dịch • Khơng thực kiểm tra lâm sàng có hệ thống khơng có dự kiến • Khơng đánh giá vùng chịu áp lực (ví dụ: chẩm, chân, vùng xương, mơng) • Khơng thực soi đáy mắt kiểm tra trực tuyến / bắn phá vùng (nhớ: trọng lượng tôn trọng nhân bệnh phải đặt ra) Cuối cùng không quan trọng, tầm quan trọng việc thiết lập danh sách phân tích bấm mạnh lên đánh giá phân biệt giúp bác bác sĩ tránh mắc lỗi tự chọn lọc sai Các bác sĩ cấp liệt kê đốn / anh, việc đọc học liên tục quan trọng Bạn thấy đấy! Một quy tắc nhỏ phải có phân tích tối thiểu cho tất cả bệnh nhân bị loại bỏ thư viện nhập có sử dụng thiết lập Theo thuật toán đố phép toán ban
Part I General Approach to the Critically III Patient Các nguyên lý Martin W Dünser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer Xác định tình trạng bệnh lý tiềm ẩn tảng thành công điều trị bệnh Ở bệnh nhân ổn định, trình tổng hợp thành thuật tốn đơn (Hình 1.1) Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh nặng, biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng thường ảnh hưởng đến thuật tốn Đơi khi, chức sinh tồn không ổn định dẫn đến trọng tâm hồi sức, q trình xử trí ban đầu bệnh nặng Nó địi hỏi kinh nghiệm chun sâu kiến thức chẩn đoán hồi sức để tập trung vào khía cạnh chăm sóc phù hợp vào thời điểm Tập trung khơng thích hợp vào hai trụ cột chăm chuyên sâu chắn dẫn đến điều trị khơng đầy đủ làm giảm hội phục hồi chức thuận lợi Fig 1.1 Essential algorithm to establish a working hypothesis and initial treatment plan Courtesy of Martin W Dunser, MD Do việc xử trí biến chứng đe dọa tính mạng thường xun chiếm tồn bộ tâm trí nhóm y tế, việc chẩn đốn điều trị q trình bệnh sở giải cách tối ưu Một trợ giúp đơn giản để vượt qua điều hỏi “Tại sao?”, Vì điều liên quan đến cốt lõi vấn đề Hình 1.2 minh họa kịch thực tế phức tạp hỏi “Tại sao?” giúp xác định tình trạng bệnh lý có từ trước Tại bệnh nhân bị sốc suy hô hấp? Tại bệnh nhân có thuyên tắc phổi cấp tính? Tại bệnh nhân lại phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu? Tại bệnh nhân có tình trạng tăng đơng máu? thun tắc phổi cấp tính (A) tăng huyết khối tĩnh mạch sâu Tình trạng tăng đông máu ung thư biểu mô buồng trứng chưa chẩn đoán (B) Hãy nhớ rằng: Bệnh nhân ghi nhớ việc sống sót từ trạng thái đe dọa tính mạng cấp tính thun tắc phổi, chủ yếu tập trung vào việc xử trí phù hợp kịp thời bệnh mình, ung thư buồng trứng! Nhận định chung (và đúng) bác sĩ giỏi chẩn đốn xác ba phần tư trường hợp dựa hỏi tiền sử y khoa khiến nhiều bác sỹ cấp cứu gặp khó khăn, việc hỏi tiền sử theo cách truyền thống khó, khơng thể bệnh nhân bị bệnh nặng Tuy nhiên, tầm quan trọng hỏi tiền sử bệnh nhân bị bệnh nặng nhấn mạnh mức Bác sỹ cấp cứu phải nắm giữ thông tin phương tiện khác, ví dụ: thơng qua người thân, bạn bè người cuộc, xem xét hồ sơ giao tiếp với người giới thiệu cho người chăm sóc Ngồi khía cạnh sinh lý sinh lý bệnh, xác định ưu tiên điều trị cho bệnh nhân dự kiến chăm sóc cuối đời phải phần thiếu việc xử trí bệnh nhân Như nhiều lĩnh vực y học, danh sách kiểm tra có vai trò bổ trợ quan trọng việc cải thiện trình lấy ý kiến ơng (xem Phần III) Một khía cạnh khác đáng nói đến việc sử dụng phương pháp chẩn đoán hỗ trợ để xác định trình bệnh tiềm ẩn / danh sách chẩn đoán phân biệt Mặc dù hầu hết bác sĩ lâm sàng đồng ý sàng lọc xét nghiệm rộng rãi chẩn đoán XQ rộng rãi không định bệnh nhân ổn định, điều dường thường bị bỏ qua bệnh nhân bị bệnh nặng Cách tiếp cận thường dẫn đến bác sĩ lâm sàng bị phân tâm trình bệnh lý bản, mức độ nghiêm trọng bệnh biến chứng rõ ràng Do đó, cần phải nhấn mạnh đặc biệt bệnh nhân bị bệnh nặng, không chệch khỏi nguyên tắc Lý cho điều hiển nhiên: Thử nghiệm không đặc hiệu, rộng rãi tạo kết dương tính giả kết sai, khơng dẫn đến trì hỗn điều trị thích hợp mà cịn can thiệp khơng cần thiết nguy hiểm Rất quần thể bệnh nhân dễ bị tổn thương không định điều trị bệnh nặng Do đó, với bác sĩ khác, bác sỹ cấp cứu khuyên nên tuân thủ nguyên tắc y khoa lâm sàng tốt làm nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh có khả giúp đỡ, xác nhận hỗ trợ xác nhận loại trừ bệnh lý liên quan chẩn đoán phân biệt Như với tất khía cạnh y học, tỉ mỉ quan trọng thực khám lâm sàng bệnh nhân bị bệnh nặng điều làm tốn thêm chút thời gian Sự tỉ mỉ khơng có nghĩa khơng có bước kiểm tra bỏ qua (Bảng 1.1, Hình 1.3) mà cịn kiểm tra lâm sàng thực theo kiểu hệ thống (xem Phần III) Chỉ có kiểm tra lâm sàng có hệ thống cho phép người kiểm tra chắn khơng có dấu hiệu có liên quan bị bỏ sót Các kỹ để kiểm tra hệ thống bệnh nhân áp dụng từ kiến thức sách giáo khoa đòi hỏi đào tạo lý thuyết thực hành kinh nghiệm Bảng 1.1 Những cạm bẫy phổ biến thực khám lâm sàng • Khơng kiểm tra bệnh nhân không mặc quần áo thích hợp khơng che phủ cho bệnh nhân (nhớ: thận trọng tôn trọng nhân phẩm bệnh nhân phải ln đặt ra) • Khơng kiểm tra vết thương vị trí đặt catheter lớp băng gạc đặt • Khơng loại bỏ đầu dị xung đo oxy để kiểm tra mười ngón tay khám lâm sàng viêm nội tâm mạc thơng số lâm sàng kỹ thuật số hữu ích khác, dấu hiệu bệnh hiệp hội • Khơng kiểm tra chất tiết dịch dẫn lưu • Khơng thực kiểm tra lâm sàng có hệ thống khơng có phát dự kiến • Khơng đánh giá vùng chịu áp lực (ví dụ: chẩm, gót chân, vùng xương hơng, mơng) • Khơng thực soi đáy mắt khám trực tràng / vùng chậu nơi định (nhớ: thận trọng tôn trọng nhân phẩm bệnh nhân phải đặt ra) Cuối không phần quan trọng, tầm quan trọng việc thiết lập danh sách chẩn đoán phân biệt nhấn mạnh mức Chẩn đoán phân biệt giúp bác sĩ tránh bị mắc kẹt đường hẹp chẩn đốn sai Các bác sỹ cấp cứu liệt kê chẩn đốn / anh biết, việc đọc học liên tục quan trọng Bạn thấy bạn biết! Một nguyên tắc nhỏ phải có tối thiểu ba chẩn đoán phân biệt cho tất bệnh nhân bị bệnh nặng nhập viện chưa có chẩn đốn thiết lập Theo thuật tốn chẩn đốn ban đầu, cần thiết để liên tục xem xét chẩn đoán phân biệt, số bệnh nhân giả thuyết làm việc ban đầu (đáng ngạc nhiên) hóa sai Đơn giản điều nghe khó khăn, loại bỏ chẩn đoán ban đầu điều thiết lập / đồng ý Lý cho điều nhiều Bệnh nhân bị bệnh nặng vào thời điểm xấu (và chết) chí chẩn đốn xác thực điều trị đầy đủ Mặt khác, chăm sóc tích cực hỗ trợ cải thiện rõ ràng tình trạng bệnh nhân tình trạng chưa điều trị đầy đủ Điều có thể, ví dụ, nhìn thấy bệnh nhân nhiễm trùng huyết, có trạng thái chung cải thiện để đáp ứng với oxy, thơng khí, dịch catecholamine, trọng tâm nhiễm trùng khơng kiểm sốt đầy đủ Nghi ngờ lớn kinh nghiệm cần thiết để nhận bệnh nhân Cải thiện thoáng qua theo sau thiếu cải thiện suy giảm thứ phát thuyết trình điển hình phản ánh trình lâm sàng Điều quan trọng bác sĩ liên tục cảnh giác bệnh nhân không cải thiện mong đợi Một lần hỏi "Tại (bệnh nhân khơng cải thiện)?" Có thể hữu ích trường hợp Mỗi bác sĩ phải đủ khiêm tốn để đặt câu hỏi suy nghĩ định họ Ấn tượng Martin W Dunser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer Khoảnh khắc bệnh nhân nhìn thấy lần bệnh cấp tính bệnh nặng quan trọng Nó qua cách nhanh chóng, truyền tải nhiều thơng tin mà xứng đáng giải cụ thể Chỉ bác sĩ biết tầm quan trọng lần gặp tâm trí in sâu thông tin liên quan thu thập Ấn tượng bệnh nhân môi trường xung quanh, mặt, đặt sở để hiểu rõ bệnh đưa thơng tin quan trọng để giúp xác định chẩn đốn xác Có vài mùi đặc trưng mà chúng cho phép tạo chẩn đoán sơ Ví dụ, khơng khí thở bệnh nhân bị bệnh não gan suy gan có mùi giống với gan bị nấu chín (hoặc so sánh với mùi trứng thối tỏi gọi mùi gan) Bất có mùi thối khắm nhận lần phát xuất huyết tiêu hóa thường trước nhìn thấy bệnh nhân Một mùi đặc trưng tương tự mùi lây lan bệnh nhân tăng urê huyết tương tự mùi nước tiểu Mặc dù thở số bệnh nhân nhiễm toan ceton tiểu đường có mùi giống táo tươi, điều xảy Một số nhiễm độc dẫn đến mùi cụ thể khơng khí thở (xem Phần III, Chương 19), mùi aethylicus biết đến nhiều gặp phải Mùi cá giống nước tiểu nhiễm trùng đường tiết niệu có hữu ích tương tự để thiết lập chẩn đoán Ấn tượng hình ảnh bao gồm bệnh nhân môi trường xung quanh Chắc chắn bệnh nhân nhập viện có tính đặc trưng cao phù hợp với kế hoạch xử trí Người có khả quan trọng khuôn mặt Hippocrat (facies hippocratica), mặt bệnh nhân chết sau bệnh lâu dài Hình ảnh lâm sàng ban đầu mô tả Hippocrates người viết: "[ ] mũi nhọn, mắt bị chìm, thái dương nhơ, da khn mặt cứng, kéo dài khô, màu sắc khuôn mặt nhợt nhạt tối mờ ” Sự xuất lâm sàng đặc trưng mà cho phép nhận khơng thể đảo ngược tình trạng bệnh nhân trước điểm số nào, giá trị xét nghiệm dấu hiệu sinh tồn làm Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân bị bệnh nặng có biểu tương đồng với khn mặt Hippocrat đề cập đến bệnh nhân, theo định nghĩa, thơng khí học đơn vị chăm sóc tích cực tuần trải qua mở khí quản để thuận lợi cai máy Như thể hình 2.1, bệnh nhân mãn tính nặng thường biểu chung phù nề (phù toàn thân), giảm khối lượng (được nhận biết tốt vai, cánh tay vùng thái dương), tĩnh mạch ngoại vi, mở khí quản, mũi nhọn, má trũng, trạng thái tinh thần suy giảm thường xuyên mở miệng chu kỳ ngủ ngắt quãng Các kết cục chức lâu dài tình trạng này, sản phẩm y học chăm sóc chuyên sâu đại, nấm mộ Các khía cạnh quan trọng khác ấn tượng vị trí thể màu da Những bệnh nhân từ đầu tự không cần giúp đỡ vào phòng cấp cứu chứng minh có nguy tử vong viện thấp (giá trị dự đoán âm 97%) Nguy tử vong tăng theo cấp số nhân bệnh nhân cần hỗ trợ để mang vào cáng [1] Các bệnh nhân bị suy hô hấp thường ngồi xuất khó thở, kiểu thở bệnh lý, vã mồ hôi khuôn mặt đỏ sáng xanh tím lo lắng tập trung vào nhịp thở Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân bị bệnh nặng, khơng có biểu cụ thể xuất hiện, dấu hiệu lâm sàng khó thấy nhiều thêm vào tranh tổng thể Một dấu hiệu phục hồi có giá trị bệnh nhân bị bệnh nặng ngủ tư bên / bào thai nằm ngửa giường có chân chéo Bệnh nhân thay đổi tư bước số bước thường nằm ngồi vùng “nguy hiểm cấp tính” Với số ngoại lệ, biến đổi sau da, đặc biệt mặt, biểu thị mức độ nghiêm trọng bệnh cao (theo thứ tự tăng dần): đỏ> xanh xao> tím tái> xám Bệnh nhân cao tuổi (đặc biệt ngủ an thần), bệnh nhân ung thư máu bệnh nhân bị bệnh mạn tính tiếng khó khăn để đánh giá xuất lâm sàng ban đầu họ Ngay bác sĩ có kinh nghiệm ước lượng mức độ nghiêm trọng bệnh bệnh nhân khuyên nên chờ kết từ khám lâm sàng kỹ lưỡng trước định kế hoạch xử trí Một cơng cụ hữu ích hỗ trợ việc đánh giá bệnh nhân cao tuổi thang điểm lâm sàng suy nhược (Hình 2.2) Ở bệnh nhân nặng, phân loại theo thang điểm phần lớn phải thu cách thu thập thông tin từ người thân / người chăm sóc tình trạng chức bệnh nhân trước bệnh cấp tính / nghiêm trọng Cùng với ấn tượng lâm sàng dấu hiệu sinh tồn, thang điểm lâm sàng suy nhược chứng tỏ hữu ích việc xác định bệnh nhân có khả chết vịng tháng tới cuối đời chăm sóc quan trọng chiến lược điều trị ưu tiên [2] Trong trường hợp có thể, cách tiếp cận tốt để cải thiện ấn tượng tự giới thiệu thân bắt tay bệnh nhân Ngoài việc lịch nhằm tạo mối quan hệ tốt cho bệnh nhân, phản ứng với cử mang lại thơng tin liên quan đến tình trạng lâm sàng bệnh nhân (Bảng 2.1) Hiếm đe dọa tính Thường vấn đề thần Cẩn mạng kinh Shock Đáp ứng bệnh + nhân + Bệnh nhân bắt tay lại Tay ấm + - ± ± + - thận Một tình trạng nguy hiểm! - - Nhận ấn tượng xung quanh trực tiếp bệnh nhân thường quan trọng ấn tượng bệnh nhân Trong điều đặc biệt hệ thống tiền viện, khơng bỏ qua trong hệ thống bệnh viện Ngoài bệnh viện, mối nguy hiểm đội cứu hộ phải phân biệt Đây trường hợp điển hình tiếp cận bệnh nhân chấn thương nặng Các vị trí tai nạn cho thấy thơng tin quan trọng cho phép ước tính mức độ nghiêm trọng tiềm ẩn chấn thương Ví dụ, tai nạn giao thông đường bộ, xe nên kiểm tra biến dạng cabin (ví dụ: tác động đến chắn, vị trí chỗ lún vào cabin), kích hoạt túi khí, sử dụng dây an tồn, “vịng đồng tâm” kính chắn gió (có chứa tóc?) hư hỏng giảm sóc phần xe Một vết lõm biến dạng bình xăng xe máy dấu hiệu đáng báo động xương chậu người lái chịu lực đáng kể Trong tai nạn giao thông đường bộ, người người xe đạp so với xe tơ có liên quan, điều quan trọng phải đánh giá khoảng cách vị trí tác động vị trí bệnh nhân tìm thấy Điều liên quan đến bệnh nhân bị văng khỏi xe Khi đánh giá vị trí ngã, độ cao ngã chất mặt đất phải kiểm tra Khi vào nhà bệnh nhân bị bệnh nặng, tìm tờ báo giao trước cửa để ước tính số ngày bệnh nhân bất động không rời khỏi nhà Một sai lầm thường xuyên không dành đủ thời gian để thu thập ấn tượng bệnh nhân môi trường xung quanh họ đổ xô đến việc đánh giá điều trị bệnh nhân Mặc dù dự kiến đội cứu hộ chạy đến bệnh nhân, điều cần thiết dành thời gian (và tốt bộ) cách tiếp cận cuối cho bệnh nhân sử dụng thời gian để có ấn tượng cảnh Nói chung, cần vài trường hợp để có tổng quan thu thập thơng tin nói Tuy nhiên, lần đầu “hết thời gian” không thực hiện, thông tin bị mất nhiều thời gian để tái tạo lại Kiểm tra chức sống Martin W Dunser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer Bất bệnh nhân không hiển thị dấu hiệu lâm sàng chức quan trọng bảo tồn (ví dụ tỉnh táo, nhận biết, bệnh nhân định hướng bệnh nhân có dạng thở bình thường) khơng theo dõi liên tục, chức sống cần kiểm tra không chậm trễ Kỹ thuật làm đơn giản gọi tiếp cận A-B-C Khi thực người kiểm tra có kinh nghiệm, vài phút Khơng có q trình bàn giao chẩn đoán nên thực trước chức sống kiểm tra Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân không ổn định, đặt nội khí quản thở máy đưa vào phịng cấp cứu đơn vị chăm sóc đặc biệt Trước bàn giao bắt đầu, nhớ đặt ngón tay lên động mạch cảnh để đảm bảo việc ngừng tim không bị bỏ qua! 3.1 A: đường thở Khi đánh giá bệnh nhân bất tỉnh, bước kiểm tra thơng thống đường thở Chỉ đường hơ hấp mở chắn diện vắng mặt thở Phương pháp nhìn, nghe cảm nhận sử dụng Cả phần “nhìn” “nghe” giải tiếp cận bệnh nhân "Cái nhìn" kiểu thở bệnh nhân Trong thở nghịch thường “cò cử” (xem Phần II, Chương 5) gợi ý tắc nghẽn đường thở phần hồn tồn, kiểu thở sinh lý làm cho tắc nghẽn đường thở khó xảy Tùy thuộc vào thời gian tắc nghẽn đường thở, đổi màu tím tái / xám mặt với tượng vã mồ xuất Thường xuyên thấy mặt nạ oxy dạng mù sương trình thở loại trừ tắc nghẽn đường thở hồn tồn khơng xác nhận đường thở thơng thống hồn tồn Trong nhìn, người ta đồng thời lắng nghe dấu hiệu tắc nghẽn đường thở Một phần tắc nghẽn đường dẫn khí thường liên quan đến tiếng thở ùng ục / ngáy Tiếng thở ùng ục nghe thấy hít vào đơi có thở Chúng chất tiết chất nửa đặc cản trở quản hầu họng Ngáy hậu phần tắc nghẽn hầu họng lưỡi, vòm miệng mềm / viêm nắp quản nghe hít vào Sự vắng mặt âm hơ hấp khơng hữu ích để kiểm tra thơng thống đường thở tắc nghẽn hồn tồn thơng thống đường thở không tạo âm thở Bước "A" kiểm tra cảm giác cho luồng khơng khí thở Điều tốt đạt cách giữ mặt cánh tay miệng mũi cảm giác cho luồng khơng khí thở (Hình 3.1) Ngồi ra, sử dụng lịng bàn tay khơng đeo găng má người kiểm tra Nếu phát luồng khơng khí, đường dẫn khí mở tồn phần Trong trường hợp khơng phát thấy luồng khơng khí, đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn bệnh nhân bị ngưng thở Fig 3.1 kiểm tra xuất luồng không khí thở cách giữ mặt cánh tay miệng mũi bệnh nhân Trong bước cuối cùng, đường thở mở tay Hai kỹ thuật sử dụng để đạt điều Thứ nhất, nghiệm pháp nghiêng đầu nâng cằm và, thứ hai, thủ thuật đẩy hàm sử dụng Cả hai thao tác mở đường thở cách nâng lưỡi, vịm miệng mềm nắp mơn từ phía sau họng Vì thủ thuật nghiêng đầu cằm nâng dẫn đến chuyển động mở rộng cột sống cổ, thủ thuật nâng cằm ưu tiên bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ khớp đội chẩm khơng ổn định (ví dụ bệnh nhân bị hội chứng Down) Trong thực thao tác, kiểu thở mức độ mở rộng thành ngực đánh giá chặt chẽ 3.2 B: Nhịp thở Mặc dù dường đơn giản để làm, khám trực quan cho xuất nhịp thở khơng làm, đặc biệt thở nơng Trên lâm sàng, nhịp thở phát cách kiểm tra mở rộng ngực (hít vào) xẹp xuống (thở ra) chu kỳ hơ hấp Chuyển động ngực nhìn thấy cảm thấy với bàn tay đặt ngực (Hình 3.2) Nhìn trực quan, chuyển động ngực dễ dàng quan sát thấy phần ngực (Hình 3.3) Fig 3.2 Testing for the presence of breathing by placing the examiner’s hand over the upper chest and feeling whether cyclic movements of the chest are present Courtesy of Martin W Dunser, MD Fig 3.3 Visual inspection of the upper chest for the pres¬ence of breathing Courtesy of Martin W Dünser, MD 3.3 C: Tuần hoàn Sự diện tuần hồn phát dấu hiệu gián tiếp trực tiếp Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm số lâm sàng việc tưới máu não trì, chẳng hạn bệnh nhân tỉnh táo Tuy nhiên, nên lưu ý tâm trí, ý thức bị 10-15 giây sau ngừng tim xảy sau Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, giây cuối ý thức trì sau ngừng tim đặc trưng lo lắng tối đa kích hoạt giao cảm (mồ hơi, mồ lạnh) để khơng có khả bị hiểu nhầm tỉnh táo mặt sinh lý Nhìn chung hạ Fig 7.13 Đáp ứng tương tự Babinski: (a) vuốt xuống mặt trước xương chày (dấu hiệu Oppenheim), (b) bóp bắp chân (dấu hiệu Gordon), (c) véo gân Achilles (d) chích vào mặt mu ngón với đầu nhọn (dấu hiệu Bing) tạo đáp ứng gan bàn chân dương tính Courtesy of Martin W Dunser, MD 7.5.2 Các phản xạ nguyên thủy Phản xạ nắm, bú, gốc, mút phản xạ gan bàn tay cằm coi phản xạ nguyên thủy (cổ xưa) dấu hiệu giải phóng thùy trán (frontal release signs) Phản xạ nắm kiểm tra cách chèn vật thể vào bàn tay bệnh nhân sau từ từ rút lại với chuyển động vuốt nhẹ (Hình 7.14) Với phản xạ dương tính, bệnh nhân nắm lấy vật thể Phản xạ bú tạo cách chạm vào đường môi Trong trường hợp phản xạ dương tính, miệng thực chuyển động mút tạo thành “mõm” Tương tự vậy, bệnh nhân với phản xạ mút dương tính bắt đầu mút chạm nhẹ vào môi Phản xạ gốc đề cập đến mở miệng quay đầu phía kích thích xúc giác (ví dụ: góc miệng) Để kiểm tra phản xạ gan bàn tay cằm, người khám cọ vào ô mô bàn tay từ cổ tay đến gốc ngón tay Co giật cằm bên đáp ứng dương tính Tất phản xạ sinh lý trẻ sơ sinh báo hiệu tổn thương não lan tỏa bao gồm thùy trán (ví dụ tổn thương não sau hạ oxy, hydrocephalus) người lớn Thỉnh thoảng, phản xạ nắm bắt quan sát thấy (bệnh nhân phẫu thuật tim) thức tỉnh gây mê Mặc dù đề xuất trước đây, khơng có phản xạ sử dụng để địa hóa tổn thương thùy trán Twitching of the ipsilateral chin muscle indicates a positive response All reflexes are physiologic in infants but signal diffuse cerebral damage including the frontal lobes (e.g post-hypoxic brain damage, hydrocephalus) in adults Occasionally, the grasp reflex can be observed in (cardiac surgical) patients awaking from anaesthesia Although previously suggested, none of the reflexes can be used to localize a frontal lobe lesion 7.5.3 Motor Abnormalities and Metabolic Movement Disorders Lesions of the corticospinal tract are associated with abnormally increased deep tendon reflexes Signs of hyperreflexia include spreading of reflexes to other muscles not directly being tested and clonus The latter is a repetitive vibratory contraction of the muscle that occurs in response to stretch To elicit clonus, the examiner briskly hyperextends a patient’s hand or foot and main-tains it in this position (Fig 7.15) Clonus pres¬ents as rhythmic resistance to the examiner’s hand Clonus is sustained or non-sustained, the latter of which can also be observed in subjects without neurological pathology Myoclonus is a sudden, brief (3-12 months) lack of awareness despite possible wakefulness (eyes open) following a traumatic or non-traumatic brain injury • Isolated frontal lobe damage Apathy, abulia (loss of motivation) and a delayed response to external stimuli can result from damage to one or both fronơtal lobes (e.g by trauma or stroke) ã Akinetic mutism A specific frontal lobe syndrome in which the patient does not communicate but only makes minimal move¬ments to perform selected tasks (e.g eating) • Global aphasia Inability to understand and speak mostly due to large left hemispheric stroke or trauma; particularly if caused by a stroke, other symptoms (right-sided hemisyndrome) are usually present; iso¬lated global aphasia is rare and can leave the patient alert and unable to communi¬cate but able to perform meaningful tasks • Postictal state For a limited time after a seizure (min¬utes to a few hours), patients may appear alert but unresponsive; in some cases paresis of one or more body parts (Todd’s paresis) is present ã Metabolic encephalopathy Few patients with metabolic encephaơlopathy (mostly of uraemic or hepatic origin) can have their eyes open but not respond Psychogenic or dissociative unresponsiveness See Box • Preterminal or agonal state Greyish skin colour, eyes open, staring, minimal blinking, mouth open, bradypnoea/gasping In contrast, only very few patients are respon¬sive but cannot open their eyes One important cause in a critically ill patient is eyelid apraxia or “cerebral ptosis” It is most commonly observed in patients with (right-sided) hemi¬spheric strokes in whom bilateral eyelid apraxia can be a sign of impending transtentorial hernia¬tion Another potential cause is cranial nerve (e.g CN III) neuritis/neuropathy as seen in Guillain-Barre syndrome or cranial polyneuritis Box Differential Diagnosis of Neck Stiffness in the Critically Ill Patient Neck stiffness throughout the range of movement: • Infectious (e.g bacterial, viral) meningitis • Subarachnoid haemorrhage • Neoplastic meningitis • Posterior fossa mass/tumour • Acute/chronic cervical spondylitis References Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R (2001) Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the con-fusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) JAMA 286:2703-2710 Hastrup S, Damgaard D, Johnsen SP, Andersen G (2016) Prehospital acute stroke severity scale to pre¬dict large artery occlusion: design and comparison with other scales Stroke 47:1772-1776 Limited neck range of movement: • Chronic cervical spondylosis • Nuchal rigidity in movement disorders, e.g (atypical) Parkinson’s disease ... ph? ?i Tiếng cọ màng ph? ?i âm chà sát đặc trưng giống v? ?i âm xảy tuyết cọ xát hai miếng v? ?i da v? ?i Nó viêm (viêm màng ph? ?i) kích ứng màng ph? ?i tạng / màng ph? ?i thành Ngược l? ?i v? ?i crackle, tiếng... dự kiến chăm sóc cu? ?i đ? ?i ph? ?i phần thiếu việc xử trí bệnh nhân Như nhiều lĩnh vực y học, danh sách kiểm tra có vai trò bổ trợ quan trọng việc c? ?i thiện q trình lấy ý kiến ơng (xem Phần III) Một... m? ?i nước tiểu Mặc dù thở số bệnh nhân nhiễm toan ceton tiểu đường có m? ?i giống táo tư? ?i, ? ?i? ??u xảy Một số nhiễm độc dẫn đến m? ?i cụ thể khơng khí thở (xem Phần III, Chương 19), m? ?i aethylicus biết