Đang tải... (xem toàn văn)
Ngất
Ngất trẻ em PEDIATRIC SYNCOPE Objectives Phát triển cách tiếp cận để đánh giá đứa trẻ nhập cấp cứu ngất Phân biệt ngất co giật Hiểu đặc điểm bệnh sử thăm khám quan trọng để phân biệt nguyên nhân lành tính nghiêm trọng gây ngất Phát triển cách tiếp cận để đọc ECG đứa trẻ nhập cấp cứu ngất CASE 1: A STICKY LOC SITUATION Thiên thiếu niên 15 tuổi chơi bạn bè buổi hòa nhạc mùa hè để xem ban nhạc tuyệt vời – The New World, lễ hội thành phố Đó ngày hè nóng nực Thiên bắt đầu cảm thấy nóng buồn nơn, bắt đầu tốt mồ hôi Cậu ý thức rơi xuống đất có vài động tác giật giật chân tay Cậu bất tỉnh nửa phút nhanh chóng tỉnh lại Áo cậu ướt đẫm mồ hôi Khi bạn bè hỏi, Thiên nói với họ cậu nhớ cảm giác nóng buồn nôn trước bất tỉnh, không nhớ bất tỉnh Khi bạn đánh giá cậu cấp cứu, cậu nói cảm thấy ổn, dấu hiệu sinh tồn bình thường Q: Cách tiếp cận chung bạn với tình trạng ý thức đột ngột trẻ gì? A: •• Step 1: Phân biệt ngất với co giật •• Step 2: Phân loại ngất theo nguyên nhân lành tính hay nghiêm trọng/đe dọa tính mạng,và liệu nguyên nhân thần kinh tự động, tim mạch, hay tim mạch •• Step 3: Đánh giá nguy biến cố tim mạch hay đột tử tương lai Step 1: Q: Triệu chứng Thiên buổi hòa nhạc ngất hay co giật? A: Ngất triệu chứng, khơng phải chẩn đốn Nó đặc trưng ý thức đột ngột giảm lưu lượng máu não, với phục hồi hoàn toàn đến mức nhận thức (trước đó) vịng vài giây đến vài phút Thường có vài cử động giật tay chân liên quan đến ngất lưu lượng máu não giảm, điều bị nhầm lẫn với co giật Chấn thương mô mềm nhiều vị trí thể, tư giai đoạn cứng – tonic (rigid phase) trước có cử động có nhịp điệu – rhythmic activity (clonus) phù hợp với động kinh so với ngất Cả ngất co giật gây tiểu khơng tự chủ, không giống co giật, bệnh nhân bị ngất nhanh chóng trở lại mức độ tỉnh táo Step 2: Q: Triệu chứng Thiên buổi hòa nhạc ngất hay co giật? A: Trong triệu chứng Thiên điển hình cho vasovagal syncope (ngất phế vị mạch), nguyên nhân nghiêm trọng cần loại trừ Ngất phế vị mạch thường có triệu chứng tiền ngất - tăng cảm giác nóng lạnh, buồn nơn, vã mồ - xảy đứng lâu (hoặc thay đổi tư từ nằm ngồi sang đứng), sau ý thức ngắn (thường 5-20 giây) với hồi phục nhanh chóng Bệnh nhân bị ngất phế vị mạch thường có biểu xanh xao, da lạnh, vã mồ nhiều đơi có giãn đồng tử Nói chung, giai đoạn thường không bệnh nhân nhớ lại Hiếm khi, bệnh nhân mơ tả cảm giác “bị ngắt kết nối” nghe thấy nói chuyện người bên cạnh đáp ứng với họ Clinical Pearl: Ngất phế vị mạch không xảy tư nằm ngửa Ở tư nằm ngửa, tập trung tĩnh mạch (venous pooling) có khả xảy ra, chế cốt lõi ngất vasovagal Các phân loại ngất •• Vasovagal: Dấu hiệu báo trước buồn nôn, tiền ngất, vã mồ hơi; kích phát đau, lo lắng, căng thẳng đứng/quỳ lâu nơi nóng/đơng đúc •• Tình huống: Xảy tiểu tiện, ho, đại tiện; gây áp lực lên xoang động mạch cảnh (ví dụ: quay đầu, cạo mặt),hội chứng cướp máu động mạch địn – subclavian steal (ví dụ: tập tay), nín thở •• Tư đứng: nước, rượu, máu •• Thần kinh trung ương: có ngất đơn •• Tim mạch: Loạn nhịp tim, bệnh tim cấu trúc, thiếu máu tim, manh mối bệnh sử bao gồm tiền sử gia đình có đột tử/tử vong khơng rõ ngun nhân, ngất gắng sức khơng có dấu hiệu báo trước Q: Đánh giát ngất trẻ em nào? A: Một bệnh sử khám thực thể chi tiết xác định nguyên nhân gây ngất gần 50% bệnh nhân Nên đo ECG 12 chuyển đạo bệnh nhân Xét nghiệm máu chụp não thường quy khơng khuyến khích Q: Chúng ta biết bệnh sử tốt thiết yếu để đánh giá trẻ sau ngất Vậy đặc điểm cốt lõi giúp phân biệt ngất nguyên nhân lành tính với ngun nhân nghiêm trọng? A: •• Kiểu: Đây lần đầu tiên, đợt tái phát? •• Tư thế: Tư trẻ ngất gì? •• Gắng sức: Có gắng sức khơng? •• Tình huống: Điều xảy trước trẻ ngất? •• Dấu hiệu/triệuchứng: Vã mồ khơ; đỏ bừng, tím tái, xanh xao, đau ngực, đánh trống ngực Những dấu hiệu/triệu chứng bệnh nhân trải qua nhân chứng ý? •• Khởi phát: Khởi phát cấp tính đến mức nào? Có tiền triệu hay khơng? •• Cử động: Có cử động khơng tự chủ (khóa hàm, cắn lưỡi)? Những cử động bắt đầu (trước, hay sau ngất)? •• Màu da: Trẻ có màu (xanh xao, đỏ bừng, tím tái)? •• Thời gian: Mất nhận thức (vài giây hay vài phút)? •• Phục hồi: Lú lẫn hay khơng lú lẫn: Tình trạng nhận thức sau trẻ? Có lú lẫn khơng? •• Tổn thương: Trẻ có bị tổn thương khơng (Ví dụ: cắn lưỡi, nhiều vị trí chấn thương)? Q: Nhóm bệnh nhi xem nguy cao cần phải kiểm tra thêm? A: Những bệnh nhi có biểu sau phải đánh giá toàn diện để loại trừ nguyên nhân tim mạch thần kinh gây ngất:: Ngất gắn sức Tiền sử gia đình đột tử bệnh mạch bị Đau ngực Tiền sử bệnh tim cấu trúc Thăm khám tim mạch có bất thường Có dấu hiệu thần kinh cục Thang điểm The Modified Calgary Syncope Syndrome Score công cụ phân tầng nguy hữu ích giúp bạn phân biệt nguyên nhân gây ngất lành tính thần kinh tự động với nguyên nhân tim mạch nghiêm trọng Công cụ phân loại nguy cơ: Thang điểm Modified Calgary Syncope Syndrome Score Có tiền sử block nhánh (bifascicular block),vô tâm thu, nhịp nhanh kịch phát thất? (Nếu có, -5 điểm ) Những người đứng cạnh lúc bạn ngất thấy bạn trở nên xanh (turned blue) ngất? (Nếu có, -4 điểm) Có phải ngất bắt đầu bạn tuổi nhỏ hơn? (Nếu có, -3 điểm) Bạn có nhớ điều nhận thức đó? (Nếu có, -2 điểm) Bạn có cảm giác ngất (faint) đứng ngồi lâu? (Nếu có, +1 điểm) Bạn có vã mồ trước ngất? (Nếu có, +2 điểm) Bạn có cảm giác ngất đau môi trường y tế? (Nếu có, +3 điểm) Điểm số -2,5 có độ nhạy 95,4% độ đặc hiệu 67,7% để phân biệt ngất tim với ngất thần kinh tim (neurocardiogenic syncope) Điểm số -2,5 có độ nhạy 96,3% độ đặc hiệu 72,7% việc phân biệt ngất tim với hội chứng nhịp tim nhanh tư (POTS) Điểm thấp -3 có nghĩa nên xem xét ngất nguyên nhân tim mạch Xử trí case này: Bệnh sử khơng có đáng ý cho đặc điểm nguy cao Đường huyết 7,0 mmol / l Đo sinh hiệu thay đổi tư thăm khám khơng có đáng ý ECG cho thấy nhịp xoang bình thường Sàng lọc độc chất qua nước tiểu âm tính Thiên gửi nhà với hướng dẫn để giữ nước tốt kiện tìm nơi để ngồi nằm xuống có dấu hiệu chóng mặt CASE 2: CENTREFIELD COLLAPSE John cậu bé 14 tuổi lực lưỡng, ngồi chơi bóng bầu dục bạn bè bất ngờ gục xuống sải chân bước dài Cậu tự phục hồi sau khoảng phút EMS gọi đến trường Trên đường đến bệnh viện, John nói với nhân viên y tế cậu cảm thấy đau ngực khó thở trước ngã quỵ John giải thích thêm tập luyện vào tuần trước phòng tập thể dục, cậu cảm thấy đau ngực, khiến cậu chóng mặt Sal, cha John, đến bệnh viện nói anh trai ông đột ngột qua đời chơi khúc côn cầu tuổi 30, trai anh ngã quỵ khiến anh nhớ đến câu chuyện anh trai Qua thăm khám, John phát có tiếng thổi mạnh tăng lên với nghiệm pháp valsalva Đo ECG định Q: Những yếu tố trường hợp cho thấy liên quan đến nguyên nhân tim mạch? A: Các yếu tố liên quan với nguyên nhân tim mạch trường hợp John gục xuống gắng sức, khơng có tiền triệu, biến cố ngất xảy sải bước Cha cậu, Sal, kể tiền sử gia đình có anh trai ơng chết đột tử tim trẻ Clinical Pearl: Thận trọng: Ngất nguyên nhân tim mạch thường Bất kỳ bệnh nhân bị bao gồm đặc điểm ngất đột ngột với sau cần kiềm tra thêm: khơng có tiền triệu phải đánh giá kỹ lưỡng Khi gắng sức Đau ngực, hồi hộp, khó thở tăng nguy mắc bệnh Bất thường thăm khám: nhịp tim không đều, âm thổi bệnh lý, tiếng tim bất thường tử vong đột ngột tương tim nghiêm trọng nguy lai ECG bất thường Tiền sử gia đình: Có bệnh tim đột tử tim trước 50 tuổi Key References: Trong nghiên cứu quan sát lớn gần bệnh nhi nhập khoa cấp cứu ngất, nguyên nhân tim mạch tìm thấy 0,1% Trong số ba bệnh nhi này, ngất gắng sức, đánh trống ngực trước khơng có tièn triệu đặc điểm bệnh sử quan trọng Sự diện hai đặc điểm mang lại độ nhạy 100% độ đặc hiệu 100% cho ngất có nguyên nhân tim mạch Bệnh sử John đáng lo ngại cho bệnh lý tim mạch gây ngất Clinical Pearl: Một âm thổi mạnh, tăng lên làm nghiệm pháp valsalva đứng bệnh tim phì đại chứng minh bệnh khác Clinical Pearl: Dấu hiệu tổn thương thực thể nghiêm trọng thăm khám, chấn thương vùng mặt chấn thương đầu, gợi ý cho nguyên nhân tim mạch nghiêm trọng Q: Thăm khám giúp bạn phân biệt nguyên nhân nghiêm trọng gây ngất? A: Một âm thổi mạnh tăng lên làm nghiệm pháp valsalva hay đứng bệnh tim phì đại (HCM) chứng minh bệnh khác khác Một nguyên nhân khác ngất gắng sức có tiếng thổi mạnh, dấu hiệu quan trọng để nhận hẹp động mạch chủ HCM bệnh tim mạch di truyền phổ biến rối loạn (ảnh hưởng đến 1/500 người) nguyên nhân số đột tử tim vận động viên trẻ Bệnh tim tắc nghẽn phì đại (HOCM) phân nhóm phụ HCM đặc trưng tắc nghẽn đường thất trái – dấu hiệu SAM (systolic anterior motion) van siêu âm tim phì đại vách liên thất Đa số trường hợp (75%), HCM không liên quan đến tắc nghẽn đường thất trái Hẹp động mạch chủ nguyên nhân khác ngất xảy gắng sức Một tiếng thổi tâm thu nghe cạnh ức bên phải, lan lên cổ Tiếng thổi giảm dần làm nghiêm pháp valsalva đứng, tăng nắm chặt tay ngồi xổm Tiếng thổi hẹp động mạch chủ có đặc điểm trái ngược tiếng thổi HCM Q: Chúng ta biết ECG xét nghiệm quan trọng để đánh giá bệnh nhân ngất Vậy bạn phân tích ECG bệnh nhân ngất nào? A: Phân tích tất khoảng (intervals) ECG bệnh nhân ngất nhập cấp cứu: •• Khoảng PR: Clinical Pearl: •• Ngắn: Wolff-Parkinson-White (WPW) •• Dài: Block dẫn truyền nhĩ thất Phân tích bệnh nhân ngất phân tích tất khoảng (intervals) ECG •• Khoảng QRS: •• Hẹp, sâu: HoCM – bệnh tim phì đại tắc nghẽn •• Rộng: VT, WPW •• QRS rộng + sóng epsilon: loạn sản thất phải (Arrhythmogenic RV hypertrophy) •• Khoảng QT: Tìm thêm dấu hiểu của: Brugada Thiếu máu tim Thuyên tắc phổi •• Long QT syndrome, short QT syndrome Thận trọng: Chấn động tim (commotio cordis) chứng rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng gây ngừng tim, thường bị nhầm lẫn với ngất Nguyên nhân cú đánh trực tiếp, không thâm nhập, tác động vào ngực, trực tiếp lên tim (vùng trước tim), vào thời điểm quan trọng chu kỳ tim Chấn động tim thường xảy kiện thể thao, báo cáo xảy lạm dụng, chiến đấu, ném bóng tuyết đồ chơi nhựa rỗng Rung thất rối loạn nhịp phổ biến nhất, block tim, nhịp nhanh thất, block nhánh, bất thường ST, vô tâm thu xảy 10 Q: Bạn tìm kiếm dấu hiệu ECG bệnh nhân bị HCM? A: Các dấu hiệu bệnh HCM ECG bao gồm: •• Điện QRS tăng (“Dagger-Like Q waves”) •• Dấu hiệu phì đại thất trái đoạn ST sóng T •• Sóng Q DII, DIII, aVF, V5, V6 ECG cho thấy dấu hiệu HCM: Dagger-like Q waves chuyển đạo thành thành bên Courtesy of Life in the Fast Lane blog Thận trọng: HCM nguyên nhân phổ biến gây đột tử gắng sức trẻ em người trẻ tuổi! 11 Q: Xét nghiệm thực giường nhằm hỗ trợ cho chẩn đốn HOCM? A: Siêu âm giường cho thấy tim phì đại, giãn Đánh giá tình trạng dịch (IVC), chèn ép/co bóp (tim) dịch tự ổ bụng chẩn đốn loại trừ nguyên nhân khác gây ngất Video: Click here to watch a video of HOCM on echocardiography Q: Loạn nhịp loạn sản thất phải gì? (ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy), dấu hiệu thường gặp ECG? A: ARVC rối loạn di truyền dẫn đến thay đổi xơ-mỡ (fibro-fatty) tim, điều dẫn đến đột tử tim người trẻ Những dấu hiệu điển hình ARVC ECG là: •• Sóng T đảo chuyển đạo trước tim phải (V1, V2, V3) •• QRS V1 > 110 msec •• Sóng Epsilon (Khía hình chữ V có biên độ thấp nằm sau QRS trước sóng T) chuyển đạo trước tim phải (V1- V3) 12 Q: Tái cực sớm lành tính (BER: benign early repolarization) thật lành tính? A: BER phổ biến người trẻ tuổi, khỏe mạnh lịch sử coi khơng có di chứng lâm sàng quan trọng Tuy nhiên, gần mẫu BER đạo trình - bên (inferolateral) tìm thấy có liên quan đến rung thất nhóm nhỏ bệnh nhân Cân nhắc giới thiệu bệnh nhân bị ngất nhập cấp cứu có ECG dạng BER đạo trình – bên cho bác sĩ điện sinh lý tim ECG cho thấy tượng BER chuyển đạo - bên Dạng ECG dẫn đến rung thất Clinical Pearl: Block nhĩ thất mắc phải tìm thấy ECG viêm tim nhiễm trùng (thường gặp bệnh Lyme), lupus sơ sinh, bệnh tim bẩm sinh bệnh tim Block nhĩ thất độ bối cảnh ngất thường đòi hỏi phải đặt máy tạo nhịp tim khẩn cấp 13 Q: Bạn mô tả đặc điểm ECG hội chứng WPW nào? A: •• Khoảng PR < nhỏ (120 ms) •• Sóng delta trát đậm trước phức QRS cho thấy tiền kích thích (delta wave) •• QRS rộng •• ST T thay đổi thứ phát ECG cho thấy hội chứng WPW Courtesy of Life in the Fast Lane blog Clinical Pearl: Rối loạn nhịp nhĩ liên quan đến ngất, ngoại lệ quan trọng hội chứng WPW 14 Q: Bệnh sử điển hình bệnh nhân ngất hội chứng QT kéo dài gì? A: Bệnh sử bệnh nhân ngất nhập khoa cấp cứu liên quan đến hội chứng QT dài thường liên quan đến gắng sức bơi lội, stress Những bệnh nhân bị ngất đột ngột sợ hãi bị đánh thức tiếng ồn lớn, chẳng hạn đồng hồ báo thức QT dài bẩm sinh thường liên quan đến điếc bẩm sinh Nhiều loại thuốc hạ kali máu, hạ canxi máu hạ magie máu dẫn đến khoảng QT kéo dài kích phát ngất ECG bình thường ECG có QT kéo dài, Courtesy of www.washingtonhra.com Clinical Pearl: Trong khoảng QTc > 500 coi nguy cao bị xoắn Click here for a list đỉnh tử vong đột ngột, trẻ em, khoảng QTc > 450 of medications to coi nguy cao cần giới thiệu đến chuyên gia avoid in patients điện sinh lý tim with long QT Hội chứng QT ngắn (QTc < 340, < 360 bệnh nhân có tiền sử gia đình đột tử) dấu hiệu ECG gặp gây tử vong phải kiểm tra 15 QT kéo dài dẫn đến xoắn đỉnh (torsades de points) Q: Hội chứng Brugada xảy trẻ em khơng? A: Hội chứng Brugada gặp trẻ em Nó thường xảy độ tuổi trưởng thành từ 22 đến 65 Test thử thách Ajmaline (Ajmaline challenge test) bắt đầu dậy bệnh nhi khơng triệu chứng, có tiền sử gia đình mắc hội chứng Brugada làm lộ thay đổi ECG cho thấy Brugada Thay đổi ECG Brugada có nhiều khả xảy bị sốt Caution: Đột tử tim triệu chứng xuất hội chứng Brugada 16 Clinical Pearl: ECG bệnh nhân mắc hội chứng Brugada chia thành type: •• Type có biểu giả RBBB với ST chênh lên dạng tam giác (triangular -shaped ST elevation) chuyển đạo trước tim (V1 to V3) •• Type có ST chênh lên > 2mm dạng yên ngựa Type Brugada sign Type Brugada sign Courtesy of Life in the Fast Lane blog 17 Q: Những XN bạn nên cân nhắc định bệnh nhi ngất với ECG cho thấy có QT kéo dài? A: Xét nghiệm máu thường quy có giá trị chẩn đốn thấp bệnh nhân nhập cấp cứu ngất Tuy nhiên, bệnh nhân có ECG cho thấy khoảng QT kéo dài, điện giải thấy hạ kali máu, hạ canxi máu hạ kali máu gây khoảng QT kéo dài Thận trọng: Một số thuốc phơ biến gây QT kéo dài: •• Chống trầm cảm vịng •• Macrolide •• Thuốc chống loạn thần •• Kháng histamine CASE 3: BREATHLESS & BLUE Sarah - bé gái 14 tháng tuổi người bảo mẫu đưa vào phòng cấp cứu sau bé bị ngất xỉu vào chiều Sarah chơi với mèo nhà - Patch, mèo đạp mạnh cào vào cánh tay bé Theo người bảo mẫu Sarah khóc to ngưng thở Sau bé tái nhợt, xanh dần xuất giật thể vài lần trước sức lực Sau khoảng 30 giây, Sarah thở hổn hển, sau hít sâu vài trở lại bình thường Q: Cơn nín thở ngắn (breath holding spell) gồm loại chúng biểu nào? A: Cơn nín thở ngắn nhìn thấy trẻ em từ đến 24 tháng tuổi Có hai hình thức, xanh tím (cyanotic) xanh tái (pallid) Dạng xanh tím xảy lúc sáu tháng tuổi, đạt đỉnh lúc tuổi hồn tồn biến sau tuổi Cơn nín thở ngắn xuất 18 chấn thương đau đớn dẫn đến tiếng khóc lớn sau ngưng thở Dạng xanh tái xảy trẻ từ 12 đến 24 tháng, xuất chấn thương đau đớn, tương tự dạng xanh tím Khơng có tiếng khóc (trái ngược với dạng xanh tím) ý thức xảy nhanh chóng Khơng cần điều trị Ở dạng tím tái, trẻ trở nên nhợt nhạt tím tái Có thể có cử động giật giật sau thể sức lực Toàn kéo dài chưa đầy phút Ở dạng xanh tái, đứa trẻ trở nên nhợt nhạt giảm trương lực, xuất co có nhịp điệu Cần theo dõi tim mạch, Want more syncope stories? Listen to Dr Jarvis’ Best Case Ever for more helpful tips and memorable stories! có liên quan đến nhịp tim chậm và/hoặc vơ tâm thu Comments? Clinical Pearl: Click here to leave a Ho gây ngất gọi ngất ho comment or to listen to (tussive syncope) Nó thường liên quan this podcast đến co thắt phế quản nhiễm trùng cấp tính, hen, ho gà xơ nang Các họ mạnh khơng kiểm sốt gây áp lực cao lồng ngực làm giảm cung lượng tim 19 KEY REFERENCES: Kaniwal K, Calkins H Syncope in children and adolescents Cardiol Clin 2015; Aug;33(3):397-409 Tretter JT, Kavey RE Distinguishing cardiac syncope from vasovagal syncope in a referral population J Pediatrics 2013: Dec;163(6):1618-23 Yang J, Zhu L, Chen S, et al Modified Calgary score in differential diagnosis between cardiac syncope and postural orthostatic tachycardia syndrome-associated syncope in children Cardiol Young 2013; Jun23(3):400-4 Timmermans C, Smeets JL, Rodriguez LM, Vrouchos G, van den Dool A, Wellens HJ Aborted sudden death in Wolf-Parkinson-White syndrome Am J Cardiol 1995; Sep;76(7):492-494 Brugada J, Brugada R, Brugada P Right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1 through V3 Circulation 1998; Feb;97(5):457-60 Prodinger RJ, Reisdorff EJ Syncope in children Emerg Med Clin North Am 1998; Aug;16(3):617-26 Maron BJ Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review JAMA 2002; Mar;287(10):1308-20 Maron BJ Sudden death in young athletes N Engl J Med 2003; Sep;349(11):1064-75 Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2011; Dec;58(25): 2703-38 10 Probst V, Denjoy I, Meregalli PG, et al Clinical aspects and prognosis of Brugada syndrome in children Circulation 2007; Apr;115(15):2042-8 11 Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al Sudden cardiac arrest associated with early repolarization N Engl J Med 2008; May;358(19):2016-23 12 Hurst D, Hirsh DA, Oster ME, et al Syncope in the pediatric population emergency department -can we predict cardiac disease based on history alone? J Emerg Med 2015; Jul;49(1):1-7 13 DiMario FJ Prospective study of children with cyanotic and pallid breath holding spells Pediatrics 2001; Feb;107(2):265-9 14 Steinberg LA, Knilans TK Syncope in children: diagnostic tests have a high cost and low yield J Pediatr 2005; 146:355-8 15 Zangwill SD, Strasburger JF Commotio cordis Pediatr Clin North Am 2004; Oct;51(5):1347-54 BS Phạm Hoàng Thiên Group “cập nhật kiến thức y khoa” 20