Lý thuyết lâm sàng Par Cách tiếp cận giải vấn đề lâm sàng bước để tiếp cận giải vấn đề lâm sàng: Chẩn đoán Đánh giá mức độ nghiêm trọng (giai đoạn) Đưa chiến lược điều trị dựa giai đoạn bệnh nhân Theo dõi đáp ứng điều trị Chẩn đốn Giới thiệu Có cách để làm nên chẩn đoán Kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng thường đưa chẩn đoán nhanh đặc điểm bệnh nhân phù hợp với bệnh cảnh mà bác sĩ biết trước Nếu khơng phù hợp với bệnh cảnh biết, người ta phải thực số bước để chẩn đoán: Bước thu thập thông tin nghĩ tới chẩn đoán xác định đầu Người bác sĩ lâm sàng nên nghĩ tới chẩn đốn có thể, sau khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng tình trạng Những chẩn đoán phân biệt tiếp tục “lọc” thu thập thông tin Bệnh sử, tiền sử thăm khám cận lâm sàng, tất phải phù hợp với chẩn đốn Đây ngun tắc “bạn tìm thấy thứ bạn tìm kiếm.” Ví dụ như, bạn có gắng khám từ đầu tới chân, khơng tìm điều đặc biệt, bạn bỏ lỡ điều Bước nên cố gắng từ phàn nàn chủ quan triệu chứng không đặc hiệu đến bất thường khách quan để chẩn đốn xác định Ví dụ bệnh nhân than phiền phù mắt cá chân, triệu chứng khơng đặc hiệu Cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân suy thận, nguyên nhân đặc hiệu gây phù Tổng phân tích nước tiểu cho thấy trụ hồng cầu, nghĩa viêm cầu thận, Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng cho thấy nguyên nhân gây suy thận Nhiệm vụ bác sĩ lâm sàng thời điểm xem xét chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận phù mắt cá chân Bước cuối chẩn đốn tìm kiếm đặc trưng khác biệt bệnh Nghĩa xuất đặc trưng này, góp phần vào chẩn đốn phân biệt Ví dụ bệnh nhân vào viện số ho có đàm, x-ray cho thấy hình ảnh thâm nhiễm bên đỉnh phổi với hình ảnh hang đặc điểm đáng ý Có bệnh ngồi bệnh lao cho hình ảnh Một đưa chẩn đoán phân biệt, nhà lâm sàng cần phải sử dụng đặc trưng khác biệt bệnh, yếu tố nguy dịch tễ chẩn đốn Có bước lý luận chẩn đốn: Thu thập thơng tin cho chẩn đoán phân biệt Xác định bất thường khách quan với độ đặc hiệu cao Tìm kiếm đặc trưng khác biệt bệnh nhằm thu hẹp chẩn đoán phân biệt Đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh Sau xác định chẩn đoán, bước tiêu theo xác định mức độ nghiêm trọng bệnh; hay cách khác bệnh bệnh nhân, tệ Chúng thường dùng để tiên lượng có ý nghĩa điều trị dựa giai đoạn Với bệnh lý ác tính, mức độ nghiêm trọng thường xác định giai đoạn ung thư Hầu hết chia từ giai đoạn I (khu trú) đến giai đoạn IV (di xa) Một số bệnh suy tim sung huyết, mức độ nghiêm trọng thường xác định theo mức độ nhẹ, trung bình, nặng, dựa vào tình trạng chức bệnh nhân, nghĩa khả vận động trước bị khó thở Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng Điều trị dựa giai đoạn Nhiều bệnh phân tầng dựa mức độ nghiêm trọng tiên lượng điều trị dựa vào mức độ nghiệm trọng bệnh Nếu tiên lượng điều trị không liên quan đến giai đoạn bệnh, khơng có lý để phân độ nhẹ hay nặng Ví dụ như, bệnh nhân nam COPD mức độ nhẹ điều trị với giãn phế quản dạng hít ngưng thuốc Tuy nhiên, bệnh nhân COPD nặng cần phải sử dụng đến oxy liệu pháp, giãn phế quản theo Corticosteroid đường uống Theo dõi đáp ứng điều trị Bước cuối tiếp cận bệnh theo dõi đáp ứng điều trị nên ghi nhận lại Một số đáp ứng lâm sàng tình trạng đau bụng bệnh nhân, nhiệt độ thăm khám hệ hô hấp Một số đáp ứng thuộc cận lâm sàng hình ảnh CT scan kích thước node nằm phía sau phúc mạc bệnh nhân hóa trị liệu marker PSA dùng hóa trị liệu bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến Part Việc đọc thêm tài liệu Bệnh nhân vào viện với chẩn đốn rõ ràng; đó, sinh viên bắt buộc phải có kĩ áp dụng textbook lên lâm sàng Các sinh viên nên đọc thêm để trả lời câu hỏi sau đây: Chẩn đốn gì? Bước tiêp theo nên làm gì? Cơ chế gây ra? Yếu tố nguy bệnh gì? Biến chứng liên quan đến bệnh đó? Điều trị tốt Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng Làm để xác nhận lại chẩn đốn? Chẩn đốn gì? Cách thức để chẩn đốn nêu đoạn trước Một cách khác xây dựng tiêu chuẩn cho vấn đề lâm sàng phổ biến Nó có ích để hiểu ngun nhân gây nên tình trạng lâm sàng, “nguyên nhân thường gặp viêm tụy sỏi túi mật rượu” Hoàn cảnh lâm sàng là: Nam 28 tuổi vào viện đau bụng, buồn nơn, nơn ói tăng Amylase Chẩn đốn gì? Khơng thơng tin khác, sinh viên nên đốn chẩn đoán lâm sàng viêm tụy Sử dụng “nguyên nhân thường gặp nhất”, sinh viên đưa đốn bệnh nhân nghiện rượu bị sỏi túi mật “Siêu âm bụng khơng có sỏi túi mật.” Bây giờ, “bệnh nhân viêm tụy sỏi túi mật, nguyên nhân nghiện rượu.” Ngồi ngun nhân này, cịn số nguyên nhân khác viêm tụy Bước nên làm gì? Đây câu hỏi khó bước tiêp theo thu thập thêm thơng tin để xác định chẩn đoán, xác định mức độ nghiêm trọng bệnh, điều trị Nó khó khăn “chẩn đốn nhất”, thiếu kiện để xác định chẩn đốn bước thu thập thêm thơng tin để xác định chẩn đốn Một khả khác đầy đủ thơng tin để chẩn đoán bước xác định mức độ nghiêm trọng bệnh Cuối điều trị Chẩn đoán → Giai đoạn → điều trị dựa giai đoạn → theo dõi Một ngữ cảnh lâm sàng đặt là: Chẩn đốn: “Dựa thơng tin em có, em tin Mr.Smith có đau thắt ngực ổn định đau sau xương ức ông ta Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng dãy tòa nhà nghỉ ngơi giảm vịng vài phút ngậm Nitroglycerin” Giai đoạn: “Em không nghĩ tình trạng nghiêm trọng đau không kéo dài phút, không xảy lúc nghỉ suy tim sung huyết.” Điều trị dựa giai đoạn: “Do đó, bước tiêp theo em điều trị với Aspirin, Beta blocker, Nitroglycerin ngậm lưỡi cần, điều chỉnh lối sống.” Theo dõi điều trị: “Em muốn theo dõi cách đánh giá mức độ đau ngực (em hỏi ông ta mức độ vận động trước bị đau ngực, thực test gắng sức, đánh giá lại sau thực xong test.” Cơ chế gây tình trạng này? Câu hỏi cần phải suy nghĩ chẩn đoán, cần thiết sinh viên phải hiểu chế gây bệnh Ví du “Nữ 18 tuổi vào viện chảy máu cam, rong kinh, chấm xuất huyết cơng thức máu bình thường ngoại trừ số lượng tiểu cầu 15,000/mm3.” Câu trả lời sinh viên xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, thuốc gây giảm tiểu cầu, suy tủy xương, cô lập tiểu cầu lách lách to Sinh viên nên học chế bệnh ghi nhớ số bệnh gây triệu chứng Yếu tố nguy cho bệnh này? Hiểu yếu tố nguy giúp nhà lâm sàng làm nên chẩn đoán giải thích xét nghiệm Ví dụ hiểu yếu tố nguy giúp quản lý nam 45 tuổi, thể trạng béo phì với tình trạng đột ngột khó thở đau kiểu màng phổi sau phẫu thuật chỉnh hình cho việc gãy xương đùi Bệnh nhân có số yếu tố nguy cho tình trạng huyết Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi Nhà lâm sàng cần chụp mạch máu Do đó, số yếu tố nguy giúp phân loại khả mắc bệnh Biến chứng gì? Nhà lâm sàng nên hiểu biến chứng bệnh nhằm theo dõi bệnh nhân Một số sinh viên chẩn đoán dựa lâm sàng áp dụng kiến thức vào bệnh lý Ví dụ sinh viên nên biết tăng huyết áp ảnh hưởng lên số quan khác não (có thể đột quỵ), mắt (thay đổi mạch máu), thận tim Hiểu hậu giúp nhà lâm sàng nhận định nguy hiểm cho bệnh nhân Bác sĩ lâm sàng cần theo dõi tình trạng suy chức quan đưa can thiệp thích hợp Điều trị tốt Để trả lời câu hỏi này, nhà lâm sàng cần phải chẩn đoán đúng, đánh giá mức độ nghiêm trọng, cân nhắc tình trạng lâm sàng với can thiệp phù hợp Đối vối sinh viên, việc biết xác liều thucố khơng quan trọng việc biết loại thuốc tốt nhất, đường dùng, chế tác dụng, biến chứng xảy Quan trọng sinh viên xác định chẩn đoán lý sử dụng liệu pháp Một lỗi thường gặp sinh viên “đốt cháy giai đoạn đến điều trị Ví dụ “điều trị tốt cho nam 25 tuổi vào viện ho, sốt sụt 10lb vòng tháng” Câu trả lời sai “trimethoprim/sulfa” Sinh viên nên đưa lý “Nguyên nhân thường gặp gây ho, sốt sụt cân nam trẻ tuổi nhiễm HIV với Pneumocytis jiroveci bệnh ác tính lymphoma Do đó, điều trị thích hợp cho bệnh nhân kháng sinh trimethoprim/sulfa, hóa trị liệu sau chẩn đoán xác định.” Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng Làm để xác định chẩn đoán Trong ngữ cảnh lâm sàng trên, số chẩn đoán phân biệt liên quan đến nam, sụt cân, ho, sốt, bệnh phổ biến Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) bệnh ác tính X quang ngực CT ngực có ích Tóm lại Khơng thay bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng bước tiếp cận bệnh nhân: Chẩn đoán – đánh giá mức độ nghiêm trọng – điều trị dựa mức độ - theo dõi điều trị Đánh giá xác suất kiến thức xét nghiệm cần thiết việc áp dụng kết xét nghiệm vào tình lâm sàng câu hỏi giúp vận dụng lý thuyết vào lâm sàng Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page ... 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi Nhà lâm sàng cần chụp mạch máu Do đó, số yếu tố nguy giúp phân loại khả mắc bệnh Biến chứng gì? Nhà lâm sàng nên hiểu biến... xác suất kiến thức xét nghiệm cần thiết việc áp dụng kết xét nghiệm vào tình lâm sàng câu hỏi giúp vận dụng lý thuyết vào lâm sàng Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page ... dõi Một ngữ cảnh lâm sàng đặt là: Chẩn đoán: “Dựa thơng tin em có, em tin Mr.Smith có đau thắt ngực ổn định đau sau xương ức ông ta Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng dãy tịa nhà
Lý thuyết lâm sàng Par Cách tiếp cận giải vấn đề lâm sàng bước để tiếp cận giải vấn đề lâm sàng: Chẩn đoán Đánh giá mức độ nghiêm trọng (giai đoạn) Đưa chiến lược điều trị dựa giai đoạn bệnh nhân Theo dõi đáp ứng điều trị Chẩn đốn Giới thiệu Có cách để làm nên chẩn đoán Kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng thường đưa chẩn đoán nhanh đặc điểm bệnh nhân phù hợp với bệnh cảnh mà bác sĩ biết trước Nếu khơng phù hợp với bệnh cảnh biết, người ta phải thực số bước để chẩn đoán: Bước thu thập thông tin nghĩ tới chẩn đoán xác định đầu Người bác sĩ lâm sàng nên nghĩ tới chẩn đốn có thể, sau khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng tình trạng Những chẩn đoán phân biệt tiếp tục “lọc” thu thập thông tin Bệnh sử, tiền sử thăm khám cận lâm sàng, tất phải phù hợp với chẩn đốn Đây ngun tắc “bạn tìm thấy thứ bạn tìm kiếm.” Ví dụ như, bạn có gắng khám từ đầu tới chân, khơng tìm điều đặc biệt, bạn bỏ lỡ điều Bước nên cố gắng từ phàn nàn chủ quan triệu chứng không đặc hiệu đến bất thường khách quan để chẩn đốn xác định Ví dụ bệnh nhân than phiền phù mắt cá chân, triệu chứng khơng đặc hiệu Cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân suy thận, nguyên nhân đặc hiệu gây phù Tổng phân tích nước tiểu cho thấy trụ hồng cầu, nghĩa viêm cầu thận, Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng cho thấy nguyên nhân gây suy thận Nhiệm vụ bác sĩ lâm sàng thời điểm xem xét chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận phù mắt cá chân Bước cuối chẩn đốn tìm kiếm đặc trưng khác biệt bệnh Nghĩa xuất đặc trưng này, góp phần vào chẩn đốn phân biệt Ví dụ bệnh nhân vào viện số ho có đàm, x-ray cho thấy hình ảnh thâm nhiễm bên đỉnh phổi với hình ảnh hang đặc điểm đáng ý Có bệnh ngồi bệnh lao cho hình ảnh Một đưa chẩn đoán phân biệt, nhà lâm sàng cần phải sử dụng đặc trưng khác biệt bệnh, yếu tố nguy dịch tễ chẩn đốn Có bước lý luận chẩn đốn: Thu thập thơng tin cho chẩn đoán phân biệt Xác định bất thường khách quan với độ đặc hiệu cao Tìm kiếm đặc trưng khác biệt bệnh nhằm thu hẹp chẩn đoán phân biệt Đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh Sau xác định chẩn đoán, bước tiêu theo xác định mức độ nghiêm trọng bệnh; hay cách khác bệnh bệnh nhân, tệ Chúng thường dùng để tiên lượng có ý nghĩa điều trị dựa giai đoạn Với bệnh lý ác tính, mức độ nghiêm trọng thường xác định giai đoạn ung thư Hầu hết chia từ giai đoạn I (khu trú) đến giai đoạn IV (di xa) Một số bệnh suy tim sung huyết, mức độ nghiêm trọng thường xác định theo mức độ nhẹ, trung bình, nặng, dựa vào tình trạng chức bệnh nhân, nghĩa khả vận động trước bị khó thở Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng Điều trị dựa giai đoạn Nhiều bệnh phân tầng dựa mức độ nghiêm trọng tiên lượng điều trị dựa vào mức độ nghiệm trọng bệnh Nếu tiên lượng điều trị không liên quan đến giai đoạn bệnh, khơng có lý để phân độ nhẹ hay nặng Ví dụ như, bệnh nhân nam COPD mức độ nhẹ điều trị với giãn phế quản dạng hít ngưng thuốc Tuy nhiên, bệnh nhân COPD nặng cần phải sử dụng đến oxy liệu pháp, giãn phế quản theo Corticosteroid đường uống Theo dõi đáp ứng điều trị Bước cuối tiếp cận bệnh theo dõi đáp ứng điều trị nên ghi nhận lại Một số đáp ứng lâm sàng tình trạng đau bụng bệnh nhân, nhiệt độ thăm khám hệ hô hấp Một số đáp ứng thuộc cận lâm sàng hình ảnh CT scan kích thước node nằm phía sau phúc mạc bệnh nhân hóa trị liệu marker PSA dùng hóa trị liệu bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến Part Việc đọc thêm tài liệu Bệnh nhân vào viện với chẩn đốn rõ ràng; đó, sinh viên bắt buộc phải có kĩ áp dụng textbook lên lâm sàng Các sinh viên nên đọc thêm để trả lời câu hỏi sau đây: Chẩn đốn gì? Bước tiêp theo nên làm gì? Cơ chế gây ra? Yếu tố nguy bệnh gì? Biến chứng liên quan đến bệnh đó? Điều trị tốt Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng Làm để xác nhận lại chẩn đốn? Chẩn đốn gì? Cách thức để chẩn đốn nêu đoạn trước Một cách khác xây dựng tiêu chuẩn cho vấn đề lâm sàng phổ biến Nó có ích để hiểu ngun nhân gây nên tình trạng lâm sàng, “nguyên nhân thường gặp viêm tụy sỏi túi mật rượu” Hoàn cảnh lâm sàng là: Nam 28 tuổi vào viện đau bụng, buồn nơn, nơn ói tăng Amylase Chẩn đốn gì? Khơng thơng tin khác, sinh viên nên đốn chẩn đoán lâm sàng viêm tụy Sử dụng “nguyên nhân thường gặp nhất”, sinh viên đưa đốn bệnh nhân nghiện rượu bị sỏi túi mật “Siêu âm bụng khơng có sỏi túi mật.” Bây giờ, “bệnh nhân viêm tụy sỏi túi mật, nguyên nhân nghiện rượu.” Ngồi ngun nhân này, cịn số nguyên nhân khác viêm tụy Bước nên làm gì? Đây câu hỏi khó bước tiêp theo thu thập thêm thơng tin để xác định chẩn đoán, xác định mức độ nghiêm trọng bệnh, điều trị Nó khó khăn “chẩn đốn nhất”, thiếu kiện để xác định chẩn đốn bước thu thập thêm thơng tin để xác định chẩn đốn Một khả khác đầy đủ thơng tin để chẩn đoán bước xác định mức độ nghiêm trọng bệnh Cuối điều trị Chẩn đoán → Giai đoạn → điều trị dựa giai đoạn → theo dõi Một ngữ cảnh lâm sàng đặt là: Chẩn đốn: “Dựa thơng tin em có, em tin Mr.Smith có đau thắt ngực ổn định đau sau xương ức ông ta Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng dãy tòa nhà nghỉ ngơi giảm vịng vài phút ngậm Nitroglycerin” Giai đoạn: “Em không nghĩ tình trạng nghiêm trọng đau không kéo dài phút, không xảy lúc nghỉ suy tim sung huyết.” Điều trị dựa giai đoạn: “Do đó, bước tiêp theo em điều trị với Aspirin, Beta blocker, Nitroglycerin ngậm lưỡi cần, điều chỉnh lối sống.” Theo dõi điều trị: “Em muốn theo dõi cách đánh giá mức độ đau ngực (em hỏi ông ta mức độ vận động trước bị đau ngực, thực test gắng sức, đánh giá lại sau thực xong test.” Cơ chế gây tình trạng này? Câu hỏi cần phải suy nghĩ chẩn đoán, cần thiết sinh viên phải hiểu chế gây bệnh Ví du “Nữ 18 tuổi vào viện chảy máu cam, rong kinh, chấm xuất huyết cơng thức máu bình thường ngoại trừ số lượng tiểu cầu 15,000/mm3.” Câu trả lời sinh viên xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, thuốc gây giảm tiểu cầu, suy tủy xương, cô lập tiểu cầu lách lách to Sinh viên nên học chế bệnh ghi nhớ số bệnh gây triệu chứng Yếu tố nguy cho bệnh này? Hiểu yếu tố nguy giúp nhà lâm sàng làm nên chẩn đoán giải thích xét nghiệm Ví dụ hiểu yếu tố nguy giúp quản lý nam 45 tuổi, thể trạng béo phì với tình trạng đột ngột khó thở đau kiểu màng phổi sau phẫu thuật chỉnh hình cho việc gãy xương đùi Bệnh nhân có số yếu tố nguy cho tình trạng huyết Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi Nhà lâm sàng cần chụp mạch máu Do đó, số yếu tố nguy giúp phân loại khả mắc bệnh Biến chứng gì? Nhà lâm sàng nên hiểu biến chứng bệnh nhằm theo dõi bệnh nhân Một số sinh viên chẩn đoán dựa lâm sàng áp dụng kiến thức vào bệnh lý Ví dụ sinh viên nên biết tăng huyết áp ảnh hưởng lên số quan khác não (có thể đột quỵ), mắt (thay đổi mạch máu), thận tim Hiểu hậu giúp nhà lâm sàng nhận định nguy hiểm cho bệnh nhân Bác sĩ lâm sàng cần theo dõi tình trạng suy chức quan đưa can thiệp thích hợp Điều trị tốt Để trả lời câu hỏi này, nhà lâm sàng cần phải chẩn đoán đúng, đánh giá mức độ nghiêm trọng, cân nhắc tình trạng lâm sàng với can thiệp phù hợp Đối vối sinh viên, việc biết xác liều thucố khơng quan trọng việc biết loại thuốc tốt nhất, đường dùng, chế tác dụng, biến chứng xảy Quan trọng sinh viên xác định chẩn đoán lý sử dụng liệu pháp Một lỗi thường gặp sinh viên “đốt cháy giai đoạn đến điều trị Ví dụ “điều trị tốt cho nam 25 tuổi vào viện ho, sốt sụt 10lb vòng tháng” Câu trả lời sai “trimethoprim/sulfa” Sinh viên nên đưa lý “Nguyên nhân thường gặp gây ho, sốt sụt cân nam trẻ tuổi nhiễm HIV với Pneumocytis jiroveci bệnh ác tính lymphoma Do đó, điều trị thích hợp cho bệnh nhân kháng sinh trimethoprim/sulfa, hóa trị liệu sau chẩn đoán xác định.” Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng Làm để xác định chẩn đoán Trong ngữ cảnh lâm sàng trên, số chẩn đoán phân biệt liên quan đến nam, sụt cân, ho, sốt, bệnh phổ biến Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) bệnh ác tính X quang ngực CT ngực có ích Tóm lại Khơng thay bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng bước tiếp cận bệnh nhân: Chẩn đoán – đánh giá mức độ nghiêm trọng – điều trị dựa mức độ - theo dõi điều trị Đánh giá xác suất kiến thức xét nghiệm cần thiết việc áp dụng kết xét nghiệm vào tình lâm sàng câu hỏi giúp vận dụng lý thuyết vào lâm sàng Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page ... 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi Nhà lâm sàng cần chụp mạch máu Do đó, số yếu tố nguy giúp phân loại khả mắc bệnh Biến chứng gì? Nhà lâm sàng nên hiểu biến... xác suất kiến thức xét nghiệm cần thiết việc áp dụng kết xét nghiệm vào tình lâm sàng câu hỏi giúp vận dụng lý thuyết vào lâm sàng Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page ... dõi Một ngữ cảnh lâm sàng đặt là: Chẩn đoán: “Dựa thơng tin em có, em tin Mr.Smith có đau thắt ngực ổn định đau sau xương ức ông ta Nguyễn Quốc Huy 17/12/2018 Page Lý thuyết lâm sàng dãy tịa nhà