4 BƯỚC TIẾP CẬN NHỊP CHẬM VÀ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

Nguồn: https:emergencymedicinecases.comapproachbradycardiabradydysrhythmias Người dịch: Nguyễn Thanh Tuấn. Những bước này thường được hoàn thành đồng thời, bao gồm: B1: đánh giá nhịp chậm có ổn định hay không ổn định. B2: có triệu chứng hay không có triệu chứng B3: xác định vị trí giải phẫu xảy ra nhịp chậm: node SA, mode AV hay His Purkinje B4: đánh giá nguyên nhân thứ phát gây nhịp chậm.

4 bước tiếp cận nhịp chậm rối loạn nhịp chậm Nguồn: https://emergencymedicinecases.com/approach-bradycardiabradydysrhythmias Người dịch: Nguyễn Thanh Tuấn Những bước thường hoàn thành đồng thời, bao gồm: B1: đánh giá nhịp chậm có ổn định hay khơng ổn định B2: có triệu chứng hay khơng có triệu chứng B3: xác định vị trí giải phẫu xảy nhịp chậm: node SA, mode AV hay His- Purkinje B4: đánh giá nguyên nhân thứ phát gây nhịp chậm I, Bước 1: nhịp chậm có ổn định hay khơng ổn định, không ổn định, cần điều trị lập tức: Bệnh sử thăm khám lâm sàng yếu tố quan trọng giúp xác định bệnh nhân nhịp chậm ổn định hay không ổn định Vận động viện người khỏe mạnh có tần số tim xuống đến mức 30 lần/phút, tần số tim đơn độc không dấu hiệu không ổn định, trừ có yếu tố khác kèm theo như: dùng thuốc giãn mạch, thuốc giảm co bóp tim bệnh lý tim mạch nội biết nhiên, cần cẩn trọng với nhịp chậm tiến triển nặng dần: 50, sau 40, 30, 20 lần/phút đấu hiệu ngưng tim Pearl: nhịp chậm tiến triển vài phút dấu hiệu ngưng tim Cung lượng tim phụ thuộc vào tần số tim thể tích nhát bóp Giảm cung lượng tim bối cảnh shock mạch chậm biểu tụt huyết áp, dấu hiệu giảm tưới máu quan khác như: rối loạn ý thức, đau ngực, khó thở, ngất – tất dấu hiệu không ổn định Tuy nhiên, cần cẩn trọng để tránh bỏ sót tình trạng sốc đáp ứng co mạch (trong bối cảnh nhịp chậm) giúp trì huyết áp ý thức bệnh nhân có cung lương tim thấp, không ổn định Thăm khám lâm sàng đánh giá tình trạng giảm tưới máu quan (rối loạn ý thức, chi lạnh, giảm thể tích nước tiểu,…) điều quan trọng chẩn đoán shock nhịp chậm II, bước 2: có triệu chứng khơng có triệu chứng: Cần xác định nhịp chậm gây triệu chứng ( người già với bệnh lý tim mạch với đau ngực ngất) hay triệu chứng gây nhịp chậm (nhịp chậm cường phế vị), điều định trực tiếp đến điều trị Nhịp chậm có triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn: - Nhịp tim chậm Bệnh nhân có triệu chứng Triệu chứng gây nhịp chậm Nhịp chậm khơng triệu chứng khơng cần điều trị cấp cứu III, bước 3: xác định vị trí xảy nhịp chậm: Xác định vị trí xảy nhịp chậm dẫn cho quản lý nhịp chậm Rối loạn chức nút xoang (SA) nút AV gây đe dọa tính mạng điều trị theo dõi sát, atropine, thuốc cường giao cảm adrenalin, dopamine Tuy nhiên, block đoạn xa bó His-Pukinje nguy hiểm hơn, có xu hướng khơng đáp ứng với atropine thuốc kích thích giao cảm bệnh nhân phải tạo nhịp tim đặt máy tạo nhịp 1, Cách xác định vị trí xảy nhịp chậm: QRS hẹp (< 0.12s) hay rộng (lớn 0.12s) QRS hẹp: QRS rộng: Đa số xảy đoạn gần hệ thống dẫn truyền: bệnh lý nút SA nút AV Có thể xảy đoạn gần đoạn xa hệ thống dẫn truyền, cần đánh giá dải nhịp trước xảy nhịp chậm: - Nếu nhịp chậm: thường xảy đoạn gần Nếu nhịp nhanh: thường xảy đoạn xa 2, loại nhịp chậm hội chứng phổ biến liên quan đến nhịp chậm: Nhịp chậm xoang Nhịp chậm nối Block AV1 Block AV2 Nhịp tự thất block tim hoàn toàn Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm Xoắn đỉnh nhịp chậm Hội chứng BRASH 2.1: nhịp chậm xoang: Nhịp chậm xoang có triệu chứng ngất cường phế vị người trẻ, khỏe mạnh thường xảy khoảng ngưng xoang dài (> 30s) Điều thường thoáng qua Trong số trường họp, nhịp chậm xoang có triệu chứng cần điều trị ảnh hưởng rõ rết đến chất lượng sống 2.2: nhịp chậm nối: Nhịp chậm nối xảy điện hoạt động nút SA bị block thấp tính tự động nút AV bó His, tần số thường < 40 l/p QRS thường hẹp, sóng P trước, hẹp sóng P Rối loạn chức nút xoang với nhịp nối sóng P cuối dải nhịp Nhịp chậm xoang với block AV hoàn toàn nhịp nối Các nguyên nhân phổ biến gây nhịp nối: - Thuốc chẹn beta, chẹn kênh Calci, digoxin Sau phẫu thuật Van tim Nhồi máu tim thành với thất phải giãn nhồi máu thành sau 2.3: Block AV1: Block AV1 với khoảng PR kéo dài thường lành tính Tuy nhiên, khơng lành tính bệnh nhân có Block AV1 + triệu chứng liên quan với rối loạn chức tim mạch cấp tính Pearl: viêm tim Lyme xuất với block AV1 mới, tiến triển thành Block AV hoàn toàn Những bệnh nhân nên cân nhắc nhập viện để theo dõi với telemetry Cách tiếp cận Block AV đoạn gần đoạn xa Dr Dorian: Dr Dorian thích tiếp cận block AV dựa vị trí Block – phần gần hệ thống dẫn truyền (nút AV) phần xa (hệ thống Purkinje) Lý việc phân chia Block AV thành loại loại khơng có nhiều lợi ích có trường hợp Block AV cao độ Block AV 2:1 (2 sóng p trước QRS) xảy bệnh lý nút AV cần điều trị thận trọng bệnh nhân Trong Block AV đoạn xa thường đáp ứng với atropine thuốc kích thích giao cảm cần tạo nhịp Chìa khóa gỡ rối việc xác định vị trí bệnh lý dẫn truyền nằm dải nhịp trước xảy Block: - Các dấu hiệu gợi ý Block AV đoạn gần: + nhịp chậm xoang đột ngột kéo dài trước Block AV với tranh cường phó giao cảm + QRS hẹp + Beat dẫn truyền sau bị Block có khoảng PR hẹp - Chìa khóa gợi ý Block AV đoạn xa: + beat xoang gia tốc trước block + QRS rộng 2.4: nhịp tự thất với Block AV hoàn toàn: Nhịp tự thất thường có tần số từ 20-40 lần/phút, QRS rộng (≥ 120ms), có hình dạng RBBB LBBB S ự xuất Block nhánh tần số chậm đối nghịch với nhịp nhanh xoang bối cảnh block AV hoàn toàn cần đặt mạch tạo nhịp Block AV hoàn toàn nhịp nhanh xoang nhịp tự thất (dạng Block nhánh phải) 2.5: Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm: dạng rối loạn chức nặng nút xoang hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm Hội chứng có xu hướng xảy bệnh nhân già có tiền sử rung nhĩ kịch phát, thường biểu chuyển đổi sang khoảng ngưng nhịp chậm xoang bệnh nhân chuyển từ rung nhĩ sang nhịp xoang, dẫn đến cảm giác ngất tiền ngất (syncope presyncope) Cạm bầy: cạm bẫy xảy quản lý tần số thuốc chẹn beta chẹn kệnh Calci bệnh nhân rung nhĩ nhanh có bệnh hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm Thuốc kiểm soát tần số thất làm nặng thêm bệnh lý nút xoang có sẵn 2.6: Xoắn định nhịp chậm: Xoắn đỉnh rối loạn nhịp xảy nhịp chậm, kéo dài khoảng QT Beat nhịp nhanh thường xảy QT dài, gây hình dạng “ R on T”, dẫn đến nhanh thất đa hình kịch phát Xoắn đính thường xảy bệnh nhân nhịp chậm xoang, trừ nhịp chậm với Block AV Nếu bạn thấy nhịp chậm với Block AV với đoạn nhịp nhanh thất đa hình ngắn, bạn cần xử trí cấp cứu chúng nhanh chóng trở thành rung thất 2.7: hội chứng BRASH: Hội chứng BRASH (Bradycardia: nhịp chậm, Renal failure: suy thận, AV block, Shock, Hyperkalemia: tăng kali máu) vịng xoắn, xảy bối cảnh block nút AV, Suy thận, tăng kali máu Bệnh nhân dùng thuốc chẹn nút nhĩ thất bị tổn thương thận, dẫn đến tăng kali máu, phối hợp với tác nhân gây block AV dẫn đến vòng xoắn nặng nề (tăng kali máu, suy thận sốc nhịp chậm) Hội chứng BRASH khởi phát nước, đợt cấp suy thận mạn bệnh lý đồng mắc, liều thuốc, thuốc độc cho thận, nguyên nhân khác gây giảm tưới máu mô rối loạn chức nặng thận, dùng thuốc block AV kể với liều thích hợp Trọng tâm việc điều trị hội chứng BRASH xoay quanh điều trị tăng kali máu Thêm vào đó, nhiều bệnh nhân cần truyền catecholamin để hỗ trợ tưới máu mô IV, đánh giá nguyên nhân gây nhịp chậm đảo ngược: 80% nhịp chậm xảy thứ phát tác nhân bên tác động vào hệ thống dẫn truyền tim Nhịp chậm cường phế vị xảy ban đêm, không triệu chứng lành tính khơng cần điều trị đặc hiệu Ln ln đánh giá ngun nhân đảo ngược gây nhịp chậm, đó, phổ biến thuốc tác động lên nút AV cường phó giao cảm Bước thứ cần thực đồng thời với bước để loại trừ nguyên nhân thứ phát điều trị trước sử dụng atropine, thuốc cường giao cảm tạo nhịp Cấn xác định nguyên nhân đảo ngược gây nhịp chậm suốt trình hồi sức đảo ngược chúng khôi phục trạng thái tưới máu bệnh nhân nguyên nhân gây nhịp chậm đe dọa Tăng kali máu tính mạng Thiếu máu cục (Big life threats) Ngộ độc: thuốc chẹn beta, chẹn kệnh Calci, digoxin Tổn thương não nặng: sóng T âm sau chuyển đạo trước ngực nguyên nhân nguy hiểm Hạ thân nhiệt (Lesser 4) Hôn mê phù niêm Nhiễm khuẩn: viêm tim, viêm nội tâm mạc, viêm tim Lyme, kí sinh trùng Ngưng thở ngủ Nhóm nguyên nhân đặc biệt Sau phẫu thuật tim / van tim Vỡ khối chửa / mạch máu ổ bụng: mạch chậm nghịch thường đáp ứng cường giao cảm BRADI mnemonic nguyên nhân gây nhịp chậm - BRASH / tăng kali máu: tăng kali đơn độc hội chứng BRASH Reduce vital signs: rối loạn dấu hiệu sinh tổn: hạ oxy máu, hạ đường huyết, hạ thận nhiệt, suy giáp, Acute coronary occlusion: - + thành dưới: thiếu máu cục nút AV đáp ứng cường phó giao cảm, đáp ứng với atropine + thành trước: thiếu máu cực nút, thường cần đặt máy tạo nhịp Drugs: ngừng thuốc ổn định, đảo ngược không ổn định: thuốc chẹn beta, chẹn kệnh Calci, digoxin, Intracranial pressure, infection: tăng áp lực nội sọ, viêm nội tâm mạc, viêm tim Lyme: điều trị nguyên nhân Take home point: - Cẩn thận khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng để tránh bỏ sót shock nhịp chậm Nhịp chậm đơn độc gây tình trạng khơng ổn định, ngoại trừ trường hợp nhịp chậm tiến triển – dấu hiệu trước ngưng tim Cần xác định nhịp chậm gây triệu chứng hay triệu chứng gây nhịp chậm (thường cường phế vị) Xác định vị trí xảy nhịp chậm – thứ định tạo nhịp khẩn cấp hay không Nhịp nối thường gây ngộ độc thuốc chẹn nút AV, sau phẫu thuật tim nhồi máu tim thành Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm xảy người già có rung nhĩ kixhj phát, khơng điều trị thuốc chẹn nút AV Xoắn đỉnh xảy bối cảnh nhịp chậm + block AV, nhanh chóng chuyển thành nhịp nhanh thất đa hình rung thất Luôn loại trừ nguyên nhân thứ phát dựa vào “Big life threats” “Lesser 4” ... giá dải nhịp trước xảy nhịp chậm: - Nếu nhịp chậm: thường xảy đoạn gần Nếu nhịp nhanh: thường xảy đoạn xa 2, loại nhịp chậm hội chứng phổ biến liên quan đến nhịp chậm: Nhịp chậm xoang Nhịp chậm. .. gây nhịp chậm (nhịp chậm cường phế vị), điều định trực tiếp đến điều trị Nhịp chậm có triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn: - Nhịp tim chậm Bệnh nhân có triệu chứng Triệu chứng gây nhịp chậm Nhịp chậm. .. mạch tạo nhịp Block AV hoàn toàn nhịp nhanh xoang nhịp tự thất (dạng Block nhánh phải) 2.5: Hội chứng nhịp nhanh -nhịp chậm: dạng rối loạn chức nặng nút xoang hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm Hội