Đối với ghép TBG tạo máu tự thân, mục đính quan trọng nhất của phác đồ điều kiện hóa trước ghép là tiêu diệt các tế bào ung thư ở mức cao nhất có thể. Vấn đề ở đây là phải giải quyết được tốt mối tương quan liều - hiệu quả đồng thời phải xem xét cẩn thận giới hạn độc chấp nhận được đối với các cơ quan trong cơ thể khi xây dựng các phác đồ điều kiện hóa trước ghép.
Về cơ bản, các phác đồ điều kiện hóa của ghép tự thân dựa trên nền tảng là các phác đồ điều kiện hóa của ghép đồng loại. Sự khác biệt duy nhất là các phác
đồ cho ghép tự thân không cần đến các thuốc có hiệu quả ức chế miễn dịch mà chỉ tập trung vào các thuốc có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư.
Tia xạ toàn thân là một phương pháp điều kiện hóa có hiệu quả cao đối với cả hai mục đích diệt tủy và ức chế miễn dịch. Đồng thời, phương pháp này không gây tình trạng kháng thuốc chéo. Tia xạ có thể tới được những nơi mà thuốc hóa chất không thể tới được. Hiệu quả của tia xạ sẽ không phụ thuộc vào vấn đề cung cấp máu cho tổ chức ung thư. Với các kỹ thuật che chắn bảo vệ các cơ quan quan trọng trong quá trình thực hiện, tia xạ liều cao hoàn toàn có thể là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Để có thể giảm độc tính đồng thời vẫn đảm bảo tổng liều của xạ trị liều cao, người ta đã chia đợt xạ trị thành nhiều ngày. Phác đồ phối hợp tia xạ với cyclophosphamide là một phác đồ điều kiện hóa chuấn từ những năm 80 của thể kỷ XX. Tuy nhiên, sau đó, do độc tính cao của tia xạ toàn thân đồng thời do một số trung tâm không có đủ điều kiện để thực hiện tia xạ, có rất nhiều tác giả đã nghiên cứu xây dựng các phác đồ điều kiện hóa không có tia xạ. Năm 1983, phác đồ phối hợp busulfan với cyclophosphamide đã lần đầu tiên được ứng dụng thành công trong ghép tủy cho bệnh nhân lơ xê mi cấp [58]. Các tác dụng phụ của phác đồ này chủ yếu liên quan đến nồng độ cao của busulfan trong huyết tương và các chất chuyển hóa trung gian của cyclophosphamide [51]. Các biến chứng liên quan đến độc tính của phác đồ này sau đó đã được nghiên cứu khắc phục bằng cách giảm liều cyclophosphamide, điều chỉnh liều busulfan theo nồng độ thuốc trong huyết tương hoặc thay busulfan đường uống bằng đường truyền tĩnh mạch [80].Phác đồ phối hợp busulfan với cyclophosphamide hiện nay đã trở thành phác đồ điều kiện hóa chuấn cho ghép TBG tạo máu điều trị các bệnh lơ xê mi cấp và mạn. Đối với một số các bệnh máu ác tính khác, một loạt các phác đồ điều kiện hóa cũng đã được xây dựng riêng cho ghép TBG tạo máu tự thân điều trị u lymphô ác tính như BEAM, CBV và ICE, điều trị đa u tủy xương như Melphalan liều cao, Melphalan phối hợp Busulfan....
1.4.5. Một số nghiên cứu về ghép tế bào gốc hỗ trợ điều trị ung thư vú
Kết quả nghiên cứu của Rodenhuis và cộng sự (1995) trên 90 bệnh nhân ung thư vú di căn, những bệnh nhân nhận được điều trị hóa trị liệu liều cao hỗ trợ ghép tế bào gốc tự thân (95%) đáp ứng lui bệnh cao hơn so với những bệnh nhân điều trị hóa trị liệu liều chuẩn (53%)[31].
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên (n = 885), Rodenhuis và cộng sự (2003) báo cáo rằng hóa trị liều cao có hỗ trợ ghép tế bào gốc máu ngoại vi tự thân đã cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II và III. Mặt khác, Tallman và cộng sự (2003), trong một nghiên cứu ngẫu nhiên (n = 511), đã kết luận rằng việc bổ sung ghép tế bào gốc máu tự thân hỗ trợ hóa trị liệu liều cao với cyclophosphamide (CY), doxorubicin, và fluorouracil có thể làm giảm nguy cơ tái phát [54], [78], [91].
Berry DA, Ueno NT, Johnson MM và cs (2011) nghiên cứu trên 6.210 bệnh nhân (n = 3118, hóa trị liều cao; n = 3092 hóa trị liều chuẩn), độ tuổi trung bình là 46 năm; 69% là tiền mãn kinh, 29% là sau mãn kinh, và 2% là tình trạng mãn kinh không rõ; 49,5% là thụ thể hormon tích cực; 33,5% là thụ thể hormon tiêu cực, và 17% là tình trạng thụ thể hormon không rõ. Các bệnh nhân được theo dõi trung bình là 6 năm. Sau khi phân tích đã được điều chỉnh cho đồng biến, hóa trị liều cao có hỗ trợ ghép tế bào gốc đã kéo dài thời gian tái phát [29].
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu gồm 7 bệnh nhân ung thư vú đã được chẩn đoán, điều trị và ghép TBG tự thân tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015.
- Những bệnh nhân chọn nghiên cứu có đầy đủ các tiêu chuẩn sau: + Được sự chấp nhận của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.
+ Đã chẩn đoán xác định ung thư vú. + Độ tuổi dưới 60 tuổi.
+ Tủy còn có khả năng sinh máu.
+ Không mắc các bệnh nội khoa như tim mạch, suy gan.
+ Các bệnh nhân ung thư vú đã phẫu thuật, xạ trị và hóa trị có đáp ứng lui bệnh hoàn toàn.
+ Các bệnh nhân ung thư vú tái phát sau các đợt hóa chất chuẩn và các phương pháp điều trị khác.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không đủ điều kiện ghép TBG.
2.1.2. Thời gian
Từ tháng 10/2014 đến tháng 8/2015: Tiến hành thực hiện huy động, thu thập, bảo quản và ghép TBG tạo máu đối với các đối tượng là ung thư vú; tiếp tục ghi nhận những kết quả thu được.
2.1.3. Địa điểm
Tại khoa Bệnh máu và ghép tủy - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu trong luận văn thuộc loại nghiên cứu mô tả ca bệnh. Bao gồm các bước:
- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn.
- Lấy các thông tin hành chính, chỉ số lâm sàng và chỉ số xét nghiệm trước huy động theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Thu nhận khối TBG: Huy động với phác đồ tiêu chuẩn G-CSF với bệnh nhân. Xét nghiệm tế bào máu hàng ngày và bắt đầu đếm tế bào CD34+ từ ngày thứ 2. Nếu số lượng tế bào CD34+≥12TB/µl tiến hành thu nhận TBG với hệ
thống máy tách tự động. Khi số lượng tế bào CD34+ đạt từ 2-5x106TB/kg thì kết
thúc thu nhận.
- Bảo quản khối TBG: Dung dịch bảo quản gồm Stemsol và HES10% theo tỉ lệ 1:9, lượng thể tích dung dịch bảo quản = ½ thể tích khối TBG bảo quản. Đưa các túi TBG đã được xử lí vào trong hệ thống làm lạnh TBG Planer Kryosave Integra GDKRYO 750 Freezer: Đông lạnh khối TBG với 3 mức hạ nhiệt độ: 4oC trong 20 phút, hạ tiếp tới -1oC trong 1 phút, đến -45oC trong 1
phút, hạ tiếp đến -50oC trong 1 phút và cuối cùng đến mức -140oC. Sau đó đưa
túi TBG vào hệ thống bảo quản lưu trữ TBG bằng nitơ lỏng TEC 3000 Liquid
Nitrogen Storage Tank ở -196oC cho đến khi sử dụng.
- Rã đông túi TBG trong Bain marrie ở nhiệt độ 37oC đến khi tan đông
hoàn toàn (thông thường 3-5 phút). Truyền khối TBG cho bệnh nhân trong thời gian khoảng 30 phút.
- Tiêu chuẩn mọc mảnh ghép dựa vào xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi hàng ngày của bệnh nhân.
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu
2.2.2.1. Dụng cụ và thiết bị sử dụng
Bảng 2.1. Các thiết bị và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu
Tên thiết bị và dụng cụ Hãng sản xuất
Máy tách tế bào máu Cobe Spectra Apheresis
System và bộ kit tách tế bào tương ứng TERUMO BCT
Tủ cấy vi sinh Labculture® Class II, Type A2 ESCO
Máy chiếu tia UV các sản phẩm máu Mirasol®
Pathogen Reduction Technology TERUMO BCT
Hệ thống làm lạnh TBGKryosave Integra
GDKRYO 750 Freezer Planer
TEC 3000 Liquid Nitrogen Storage Tank
Máy hàn dây túi máu di động Thụy Điển
Máy hàn dây túi máu để bàn Terumo penpol
Máy nối ống dây PVC y tế vô trùng Nhật Bản
Bể ổn nhiệt Memmer
Máy huyết học XN1000 Sysmex
Máy cấy máu BacT/Alert 3D 60 Bio Merieux
Máy vortex IAK
Bộ pipetman Thermo
Đầu côn các cỡ Vn
StemTB-kit Becton Dikinson
Máy đếm tế bào CD34 FACS CALIBUR Becton Dikinson
Ống đếm tuyệt đối BD Trucount Becton Dikinson
Ngoài ra, còn có một số thiết bị và dụng cụ khác như: kính hiển vi quang học, găng tay y tế, lam kính, lamel, đèn cồn, ống đong, bình tam giác.
2.2.2.2. Hóa chất
- Dung dịch Stemsol ™
+/Thành phần: Dimethyl Sulfoxide (DMSO) USP, Ph. Eur. Sterile filtered. +/ Hãng sản xuất: Protide Pharmaceuticals
- Dung dịch Tetraspan 10%
+/ Thành phần: Tetraspan 10%: Hydroxyethyl starch 100 g. Thành phần điện giải: Na+ 140 mmol/L, K+ 4.0 mmol/L, Ca++ 2.5 mmol/L, Mg++ 1.0 mmol/L, Cl- 118 mmol/L, acetate 24 mmol/L, malate 5.0 mmol/L
+/ Hãng sản xuất: B.BRAUN VN
- Neupogen-thuốc kích dòng tế bào tủy: Thành phần: Filgrastim. Hãng sản xuất: CIM.
Cồn (70%, 90%, 100%); Formol (10%); NaCl; Paraffin; Nước cất 2 lần;
Xylen; Thuốc nhuộm Hematoxylin; Eosin; Keo dán Baume Canada; H202.
2.2.3. Quy trình kỹ thuật áp dụng
2.2.3.1. Quy trình huy động TBG CD34+ máu ngoại vi
Dùng thuốc kích và huy động TBG: Filgrastim (Neupogen) 10 Microgam/Kg/ngày trong 5 - 7 ngày, tiêm dưới da cách 12 giờ/lần.
Theo dõi đếm số lượng tế bào máu ngoại vi, tế bào đơn nhân, tế bào CD34+ máu ngoại vi hàng ngày đến khi đạt >10 tế bào/µl thì tiến hành tách TBG từ máu ngoại vi.
2.2.3.2. Quy trình thu thập TBG CD34+ máu ngoại vi
Thu thập TBG CD34+ máu ngoại vi bằng máy tách tế bào máu Cobe Spectra Apheresis System của Terumo BTC. Mỗi lần tách máu qua máy Cobe Spectra Apheresis là 8.000-10.000 ml với tốc độ 49 ml/phút. Sản phẩm TBG CD34+ được để trong túi chuyên dùng có 160-220 ml huyết tương cho mỗi lần thu thập.
Trung bình mỗi bệnh nhân thực hiện 2 đến 3 lần, lượng TBGCD34+ cần cho một ca ghép tối thiểu là 2.106TB/kg, thông thường là 3-5.106TB/kg.
Tiến hành đếm TBG CD34+ bằng máy Flow cytometry: Facs-calibur của Becton Dikinson với bộ thuốc thử Procount progenitor TB enumeration.
2.2.3.3. Quy trình bảo quản TBG CD34+ máu ngoại vi
Bước 1: Khử trùng túi mẫu máu được tách từ bệnh nhân nhân bằng dung dịch tẩy rửa và khử trùng bề mặt Anios DDSH.
Bước 2: Chuẩn bị dung dịch bảo quản.
Trộn 2 dung dịch bảo quản Stemsol và HES10% theo tỉ lệ 1:9. Bước 3: Rút hỗn hợp hóa chất bảo quản vào các bơm tiêm (số lượng bơm tiêm tùy thuộc vào thể tích TBG thu được). Sau đó đưa các bơm tiêm dung dịch bản quảnvào ngăn mát của tủ lạnh để khi bơmchất bảo quản vào các túi chứa máu sẽ không làm tổn thương các tế bào.
Bước 4: Rút mẫu máu (chứa TBG) thu được trong túi máu vào các bơm tiêm.
Bước 5: Bơm máu từ các bơm tiêm vào trong các túi CryoStore Freezing. Bước 6: Kẹp túi Cryostore Freezing chứa TBG giữa hai hộp đá lạnh trước khi bơm dung dịch bảo quản vào. Khi bơm dung dịch bảo quản trong túi cần lắc đều túi để dung dịch bảo quản và TBG được trộn đều, loại bỏ hết bọt trong túi.
Sử dụng máy nối ống dây PVC y tế vô trùng hàn túi máu. Trong 2 túi đầu:
+ 1 túi: rút 1ml cho vào ống FA plus để đếm tế bào CD34+ sau khi bảo quản rã đông.
Bước 7: Đưa các túi TBG đã được xử lí vào trong hệ thống làm lạnh TBGPlaner Kryosave Integra GDKRYO 750 Freezer.
Đông lạnh khối TBG với 3 mức hạ nhiệt độ: 4oC trong 20 phút, hạ tiếp tới
-1oC trong 1 phút, đến -45oC trong 1 phút, hạ tiếp đến -50oC trong 1 phút và cuối
cùng đến mức -140oC.
Bước 8: Sau đó đưa túi TBG vào hệ thống bảo quản lưu trữ TBG bằng nitơ
lỏng TEC 3000 Liquid Nitrogen Storage Tank ở -196oC cho đến khi sử dụng.
2.2.3.4. Hóa chất điều kiện hóa trước ghép
Làm các xét nghiệm trước điều trị hóa chất: tế bào máu ngoại vi, đông máu toàn bộ, sinh hóa chức năng gan thận, mỡ máu, đường huyết, LDH, CRP, tổng phân tích nước tiểu. Xét nghiệm vi sinh: HBV, HIV, CMV, EBV, cấy máu, đờm, nước tiểu, điện tâm đồ, siêu âm bụng tổng quát. Xquang tim phổi, Xquang các xoang hàm mặt.
Phác đồ điều kiện hóa là BuCy (Busulphan + Cyclophosphamid) trong 6 ngày. + Điều dưỡng đi găng vô khuẩn, vệ sinh catheter tĩnh mạch trung tâm. + Điều dưỡng thay găng vô khuẩn đặt đường truyền vào hóa chất điều kiện vào catheter tĩnh mạch trung tâm.
+ Truyền hóa chất điều kiện theo đúng phác đồ.
+ Chăm sóc bệnh nhân ngay sau truyền hóa chất điều kiện hóa: theo dõi kiểm tra dấu hiệu sinh tồn cho bệnh nhân trước, trong và sau truyền hóa chất điều kiện.
+ Dặn bệnh nhân theo dõi các tai biến, tác dụng phụ.
2.2.3.5. Quy trình tự ghép TBG CD34+ máu ngoại vi
- Chuẩn bị túi TBG.
+ Lấy túi TBG từ bình bảo quản Nitơ lỏng -196oC
+ Rã đông bằng hệ thống máy, đưa nhiệt độ túi TBG về 37oC.
+Bệnh nhân sau điều trị hóa chất liều cao (điều kiện hóa) nằm tại phòng ghép TBG tạo máu trong điều kiện vô khuẩn.
+ Theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ và dặn bệnh nhân đi vệ sinh.
+ Giải thích để bệnh nhân yên tâm làm thủ thuật và ký giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.
- Thực hiện tại giường bệnh trong khu ghép TBG:
Bước 1: Điều dưỡng đi găng vô khuẩn chuẩn bị bàn vô khuẩn
Trải ga vô khuẩn. Chuẩn bị dụng cụ trên bàn vô khuẩn gồm có: 02 dây truyền dịch, 01 dây truyền máu, 02 ba chạc, 02 ga vô khuẩn, 04 miếng gạc lớn vô khuẩn, túi TBG.
Bước 2: Lấy máu làm các xét nghiệm trước khi tiến hành truyền TBG tạo máu: tổng phân tích máu ngoại vi, đông máu cơ bản, chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu.
Bước 3: Truyền TBG tạo máu
+ Bác sỹ lắp đầu dây truyền chờ sẵn đang khóa dây truyền.
+ Túi TBG lần lượt được rã đông về 37oC và vận chuyển qua các điều
dưỡng đã mặc đồ vô trùng và đi găng vô trùng, vận chuyển túi tới bác sỹ.
+ Bác sỹ lắp đầu truyền sẵn đang khóa dây chuyền, treo túi TBG lên cao, mở đường truyền vào bệnh nhân nhân, điều chỉnh tốc độ chảy,đồng thời theo dõi chỉ số sinh tồn của bệnh nhân.
+ Các túi TBG sẽ được truyền lần lượt cho đến hết, qua ống hisman catheter để TBG CD34+ vào tuần hoàn của bệnh nhân. Thời gian truyền là 30 phút/túi.
+ Một điều dưỡng kiểm tra tình hình bệnh nhân, ghi vào phiếu theo dõi cả quá trình ghép TBG.
+ Sau khi kết thúc, một điều dưỡng mở đường truyền Natri Clorid 0,9% chảy chậm. Một điều dưỡng thu dọn bàn vô khuẩn.
Bước 4: Chăm sóc sau truyền TBG tạo máu
+ Theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau truyền TBG. Theo dõi các phản
ứng như đối với truyền máu.
- Dặn bệnh nhân theo dõi các tác dụng phụ, tai biến. Bước 5: Làm các xét nghiệm sau truyền TBG tạo máu
+ Tổng phân tích máu ngoại vi, chức năng gan thận, cấy máu bệnh nhân sau truyền TBG.
+ Cấy vi khuẩn kiểm tra xung quanh bệnh phòng.
2.2.3.6. Các bước tiến hành theo dõi bệnh nhân
a. Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng
- Kiểm tra thường xuyên các chỉ số sinh tồn do điều dưỡng làm gồm mạch, thân nhiệt, huyết áp 4 lần/ngày, số lượng nước tiểu, số lượng và tình trạng phân, trọng lượng cơ thể, vòng bụng, cân bằng lượng nước ra vào cơ thể hàng ngày.
- Khám bệnh nhân, thu thập những diễn biến cơ bản và tiến trình bệnh nhân sẽ trải qua theo trình tự thời gian.
b. Theo dõi các dấu hiệu cận lâm sàng
Làm các xét nghiệm theo dõi hàng ngày:
- Tổng phân tích máu ngoại vi hàng ngày, sinh hóa cơ bản hàng ngày, sinh
