CHUN ĐỀ: GÃY XƯƠNG ( Chẩn đốn xử trí) HỞ I Đại Cương: Định nghĩa: - GXH loại gẫy xương mà ổ gẫy thông với môi trường bên ngồi qua VT phần mềm - Nếu gẫy kín, kèm vết thương phần mềm đoạn chi, phải điều trị GXH, ko NT từ phần mềm lan vào xương Nguyên nhân chế: - Do chế trực tiếp: Gẫy hở từ vào ( 80-90 %) Tổn thương nặng phần mềm, gẫy xương phức tạp - Do chế gián tiếp: Gẫy hở từ Gẫy chéo xoắn, phần mềm tổn thương nhẹ TC ổ gẫy: Tại gẫy xương hở vùng có nhiều tổ chức chết: cơ, cân, da, gân Có nhiều dị vật: quần áo, bùn đất, kim loại Có nhiều máu tụ, tạo thành vùng đặc biệt thuận lợi cho phát triển VK Phân loại GXH: 4.1 Theo chế CT: - Trực tiếp - Gián tiếp 4.2 Dựa vào thời gian ( Friedrich) - GXH đến sớm: 6- h - GXH đến muộn: > 8h - GXH nhiễm trùng, chỗ đầy mủ thối 4.3 Dựa vào phân loại Gustilo: chia độ ( xem phần sau) II Chẩn Đoán: 1.Chẩn đoán xác định: Dựa vào bệnh cảnh LS từ nhẹ đến nặng, từ GXH đến sớm đến GXH đến muộn Có thể chẩn đốn xác định khi: LS: - Gẫy xương nặng, phần mềm lớn, đầu xương gẫy thịi ngồi - GX mà có nước tuỷ xương chảy qua VT phần mềm - Sau cắt lọc VT, thấy ổ gẫy thông với VT - GXH đến muộn, chảy mủ qua VT, lộ đầu xương viêm CLS: - Xq: chụp phim thẳng, nghiêng để xác định mức độ tổn thương xương, di lệch dự kiến khung cố định xương - Đo giao động mạch: nghi ngờ tổn thương mạch Chẩn đoán độ gẫy hở theo Gustilo: - Độ 1: ο Gẫy xương mà VT phần mềm < 1cm, gọn, ο Đây loại GXH nhẹ, thường chế chấn thương gián tiếp ο Điều trị: định gẫy xương kín - Độ 2: ο VT phần mềm 1-10 cm ο Xung quanh VT gọn, - Độ 3: Cơ chế CT mạnh với lượng cao Tổn thương phần mềm nặng, GX phức tạp, tỉ lệ cắt cụt chi cao 15% ο Độ 3a: dập nát phần mềm rộng, xương che phủ cách thích hợp ο Độ 3b: phần mềm rộng, lộ xương Sau cắt lọc VT, phải chuyển vạt da- cân vạt che xương Nếu ko xương chết ο Độ 3c: ngồi tổn thương 3b, cịn tổn thương mạch máu thần kinh Nhẹ đụng dập, nặng đoạn ►Chú ý: - Nhiều VT nhỏ, tương ứng độ 1, dễ chủ quan, ko TD, bỏ sót đụng dập nặng cân bên → cắt cụt chi - Cần đánh giá xác độ gẫy hở vào mà chọn phương pháp mở thích hợp Chẩn đốn thương tổn phối hợp: - CTSN, ngực, bụng, - Có thể nhờ phương tiện CLS: SA, CT, III Xử Trí: HS tốt trc, sau mổ, mổ sớm tốt Cấp cứu ban đầu: - Băng VT: sát trùng, băng ép VT cầm máu - Hạn chế tối đa mở băng nhiều lần phòng khám để tránh bội nhiễm - Bất động vững ổ gẫy: + Dùng nẹp, nẹp ổ gẫy + Ko kéo tụt đầu xương vào trong, tránh đưa VK vào bên - Hồi sức: + Phòng chống shock truyền dịch, máu tùy theo: M, HA, số lượng HC bn + Ko nên chờ có dấu hiệu shock hồi sức Cần HS HA < 100 mmHg, M > 100 l/p GXH nặng (độ 3) - Dùng thuốc: + Phòng UV: SAT 1500 UI + KS toàn thân + Thuốc giảm đau: Morphin 0,01g, Feldene 20 mg Nếu chưa loại trừ có tổn thương phối hợp ko dùng - vấn đề ý: + Garo: nên hạn chế tối đa, bắt buộc phải đặt phải tuân thủ theo nguyên tắc, định đặt Garo: ο TH mỏm cụt chi ο Chi dập nát, ko định bảo tồn ο Thời gian vận chuyển đến nơi đìêu trị < 4h ο Băng ép ko kết ο Trong chờ mổ + Rửa VT: ο Có đk gây mê: rửa VT với xà phịng Betadin, nhiều nước ο Ko có điều kiện gây mê: cấm ko rửa VT ( gây shock) Điều GXH: 2.1 Tại phịng chuẩn bị mổ: - Vơ cảm Rửa VT: nhiều nước, xà phòng betadine Lấy hết dị vật nông Cạo lông xung quanh VT 2.2 Tại phòng mổ: Xử lý VT theo nguyên tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững để hở 2.2.1 Xử lý VT phần mềm: Nguyên tắc: - Xử lý sớm tốt ( tốt < 6h) - Loại bỏ tối đa cách tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật, ngõ ngách VT - Ko làm tổn thương thêm TC lành, ko đưa thêm dị vật vào VT - Phục hồi: hình thể, năng, thẩm mỹ a) Thì bẩn: - Cắt mép VT khoảng 2-5 mm - Lấy hết dị vật, cắt bỏ cân dập nát nông - Làm đầu xương bẩn - Rửa VT huýêt mặn sinh lý, oxy già, dd betadine b) Thì sạch: Thay tồn dụng cụ - Rạch rộng VT theo trụ chi, hình chữ Z - Đầu chi gẫy sưng nề, phải rạch rộng - Cân rạch rộng da - Đường rạch da: đường kính đoạn chi - Chú ý: tránh vùng da xương ( mặt trước xương chày) tránh cắt ngang nếp gấp khớp - Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu tới chỗ lành + PTV phải biết đánh giá đâu dập nát, đâu lành, cắt lọc triệt để → Nếu bỏ sót tổn thương → nguy hiểm + Cơ lành cơ: chắc, chảy máu tốt, co kích thích - Rửa VT oxy già, betadine 2.2.2 Xử lý mạch TK ( có): thường làm sau cố định xương - Thắt mạch máu nhỏ nuôi - Nối ghép mạch Phục hồi lưu thông mạch sớm tốt - Nối TK: nối bao sợi TK vi phẫu Nếu ko xử lý tốt khâu sau tuần đến 45 2.2.3 Xử lý xương: Đầu xương làm sạch, lấy bỏ vụn xương Các mảnh xương dù to, dủ nhỏ mà cịn dính với cân coi ni dưỡng ko lấy bỏ để tránh xương sau a) KHX bên đinh nẹp vít - Chỉ định: + Thể trạng bn tốt, gẫy hở độ 1, đến sớm + PTV chuyên khoa có kinh nghiệm - Ưu điểm: xương che phủ, tỉ lệ liền xương - Nhược điểm: dễ NK Ở nước phát triển, KHX bên với độ 3a Ở VN CCĐ mơi trường tai nạn bẩn, trang thíêt bị chưa cho phép b) Cố định ngoài: − CĐ: gẫy hở độ 3, GXH đến muộn, NK, − Mục đích: cứu chi khỏi bị cắt cụt Khung cố định khối: Judet, FESSA, AO, − Ưu điểm: + Xương bất động chắc, chăm sóc VT phần mềm tốt, đặc biệt độ 3b, 3c + Cứu chi khỏi cắt cụt + Cấu tạo đơn giản, giá rẻ + Kĩ thuật lắp đơn giản, tuyến làm → áp dụng hàng loạt − Nhược điểm: + Ko làm cho gẫy hở độ 1, gẫy kín, gẫy xương gần khớp + Ko chỉnh nắn sau mổ + Tỷ lệ khớp giả cao Khung cố định ngồi có khớp nối: Hoffman, AO, Orthofix, FESSA hệ 3-4 − Ưu điểm: + Khắc phục nhược điểm loại khung + Tỷ lệ liền xương kì đầu cao − Nhược điểm + Rất đắt + Đỏi hỏi PTV có kinh nghiệm Thời gian để khung − Nếu với mục đích chăm sóc VT phần mềm sau 2-3 tuần, hết nguy NK, VT phần mềm ổn, toàn thân tốt → rút khung ĐT 1gãy kín: KHX bên − Nếu tt IIIc, tt mạch máu, đb hỏa khí, mổ KHX có nguy làm tt phần mềm, để khung 4-6 tháng cho liền xương rút khung bột tăng cường thêm 2-4 tuần Các BC KCĐN: − BC nặng: + Tổn thương mạch máu, TK + Có thể gây HC CEK + Teo cơ, cứng khớp, khớp giả − BC hay gặp, khắc phục được: + NK chân đinh + Gẫy lại xương sau tháo khung + Can lệch xương c) Kéo liên tục: − Chỉ định: + BN ko có khả phẫu thuật: già yếu, bệnh máu, + Chờ mổ − Hay áp dụng cho chi − Kĩ thuật: + Gẫy đùi: dùng định Steimann Kirschner xuyên qua lồi cầu đùi kéo liên tục khung Braun + Gẫy cẳng chân: kéo qua xương gót + Trọng lượng kéo: 1/8 -1/6 thể − Ưu điểm: + Chăm sóc TD VT phần mềm + Giảm phù nề + Giãn → taọ đk cho KHX − Nhược điểm: + Phải PT-KHX + BN ko thoải mái d) Bó bột: − Sau xử lý VT, làm xương, đặt xương thẳng trục, phủ che xương, kéo thẳng chi bó bột rạch dọc, bất động khớp lân cận − Ưu điểm: + Áp dụng rộng rãi cho tuyến + Đơn giản, rẻ tiền − Nhược điểm: + Khó chăm sóc VT + Ko bất động xương gẫy Khó cứu gẫy hở nặng 2.2.4 Phục hồi phần mềm: − − − − Đặt ống dẫn lưu, khâu che xương Nên để hở da VT GXH nặng (độ 3) Cấm khâu da với GXH đến muộn Có thể đóng kín da đủ đk sau: + Đã lấy toàn tổ chức hoại tử, dị vật + + + + + + Tuần hoàn chi bình thường TK ko bị tổn thương VT khâu kín, ko căng Khâu ko để lại khoảng chết Ko có tổn thương nơi khác Tồn thân tốt Khi ko có đủ đk nghi ngờ nên để hở da Điều sau mổ: - KS toàn thân, liều cao: phối hợp loại KS diệt VK Gr (+) Gr (-) Gác chân khung Brauin treo tay cao sau mổ ngày TD VT hàng ngày, tránh NK Gẫy hở nặng, cần sau 48-72 h cắt lọc lại Riêng GXH ng già: - Ưu tiên cứu tính mạng bn, tổn thương nặng → cắt cụt sớm - KHX vững, vđ sớm, tránh bc viêm phổi Điều trị BC: 5.1 BC ngay: - Shock: cần băng bất động tốt - Tổn thương mạch: nối mạch, TK - Tắc mạch mỡ tủy xương 5.2 BC sớm: - NK vết thương: đb nguy hiểm VK yếm khí → rạch rộng, ko khâu kín da - RL DD kiểu Wolkmann Sudeck → sau mổ để chi tư cao 5.3 Di chứng: - Viêm xương: điều trị khó khăn phức tạp Chậm liền, khớp giả → PT ghép xương bắt buộc Can lệch: ngắn > 2cm, gấp góc > 10 độ → mổ lại phá can sửa trục Teo cơ, cứng khớp bất động lâu → tập vđ sớm ...2 Chẩn đoán độ gẫy hở theo Gustilo: - Độ 1: ο Gẫy xương mà VT phần mềm < 1cm, gọn, ο Đây loại GXH nhẹ, thường chế chấn thương gián tiếp ο Điều trị: định gẫy xương kín - Độ 2: ο VT phần... Nhược điểm: + Khó chăm sóc VT + Ko bất động xương gẫy Khó cứu gẫy hở nặng 2.2.4 Phục hồi phần mềm: − − − − Đặt ống dẫn lưu, khâu che xương Nên để hở da VT GXH nặng (độ 3) Cấm khâu da với GXH... + Kĩ thuật lắp đơn giản, tuyến làm → áp dụng hàng loạt − Nhược điểm: + Ko làm cho gẫy hở độ 1, gẫy kín, gẫy xương gần khớp + Ko chỉnh nắn sau mổ + Tỷ lệ khớp giả cao Khung cố định ngồi có khớp