gẫy 2x cẳng chân

CHUYÊN ĐỀ: GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN Câu 1: Chẩn Đốn Và Điều Trị Gãy Kín 2Xương Cẳng Chân ( thi ) I ĐẠI CƯƠNG  ĐN: − Gãy 2xương cẳng chân bao gồm tất loại gãy từ mâm chày tới mắt cá − Gãy thân 2xương cẳng chân loại gãy nếp gấp gối 5cm nếp gấp cổ chân 5cm   Đặc Điểm GP: − Xương chày hình lăng trụ tam giác 2/3 hình trụ trịn 1/3 → điểm yếu dễ gãy − Mạch nuôi xuống thấp nghèo nàn → gãy 1/3 khó liền − Các bố trí ko đều, phía sau có nhiều khỏe, phía trước xương chày nằm da → dễ gãy hở − Các khoang hẹp, thành khoang → gãy dễ gây HC CEK Điều trị chỉnh hình chính, ngày dã mở rộng CĐ mổ II CHẨN ĐOÁN: A Lâm Sàng: 1.Thể Điển Hình 1.1 Cơ Năng: − Trong tai nạn bn nghe thấy tiếng xương gãy − Rất đau vùng gãy − Mất hoàn tồn cẳng chân 1.2 Tồn Thân: − Đa số thay đổi − Có thể shock đau, máu 1.3 Thực Thể: − Nhìn: + Cẳng chân sưng nề tụ máu + Biến dạng gấp góc + Cẳng bàn chân xoay đổ mặt giường + Có thể thấy đầu xương gồ da − Sờ: + Mất liên tục mào chày + Ấn có điểm đau chói ổ gãy + Sờ thấy đầu xương da + Dấu hiệu lạo xạo xương cử động bất thường: ko nên làm − Gõ: gõ dồn gót chân bn đau chói − Đo: ngắn chi Chý ý: Nếu bn đến muộn + Cẳng chân sưng nề bầm tím che lấp d/h biến dạng chi + RL dinh dưỡng: nốt nước − Đánh giá tình trạng lớp da: + Có bị bong lóc ngầm bầm dập hay ko + Mức độ nhiễm khuẩn + Có vết rách da phải xem có thơng với ổ gãy ko + Nguy hoại tử da lộ xương thứ phát Thể Ko Điển Hình: gãy ko di lệch, gãy cành tươi trẻ em − − − − Ko có biến dạng chi ko rõ Sưng nề nhẹ, ko đặt chân tiếp đất đc Sờ mào chày: liên tục, có điểm đau chói Chẩn đoán dựa vào XQ Khám phát bc cấp tính: − − − − HC CEK: dựa váo ls đo áp lực khoang TT mạch máu- TK: bắt mạch mu chân, chày sau, khám cảm giác Gãy hở: phân độ theo Gustilo Shock: đau máu Phát tổn thương phối hợp: − CT ngực, bụng − CT SN B Cận LS: XQ − ĐK: + Sau bất động ổ gãy tốt + Phịng chống shock có − u cầu: + Lấy đc khớp: cổ chân khớp gối + Chụp phim 2tư thế: thẳng nghiêng − Hình ảnh: − Gãy hay xương + Gãy giản hay phức tạp + Di lệch đầu xưong III ĐIỀU TRỊ Nguyên Tắc:    Bất động tốt điều trị sớm Phục hồi GP ch/năng chi Chú trọng chủ yếu đến xương chày Chăm sóc phịng RL DD Sơ Cứu:     Bất động chi gãy nẹp Phòng chống shock: truyền dịch, máu Giảm đau: morphin 0,01g, Feldene 20mg Vận chuyển bn đến nơi trị 3 Điều Trị Bảo Tồn: 3.1 CĐ:  Gãy ko di lệch → bó bột  Di lệch gãy vững ( gãy đơn giản, gãy có lược gài ): nắn bó bột  Gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh, gãy ko vững: kéo liên tục bó bột  Bn cao tuổi, có bệnh kèm theo, ko chịu đc mổ  Gãy mà có CCĐ phẫu thuật 3.2 Các PP a) Bó bột đơn ( gãy ko di lệch ) Nắn kéo tay nắn khung Behler  Yêu cầu: − Đảm bảo độ cong sinh lý xương chày − Nhìn nghiêng: xương chày thẳng trục  Mốc nắn: − Mào chày hướng vào khe gian đốt 1,2 − Đừơng nối từ GCTT đến đỉnh x.bánh chè rơi vào cạnh bàn chân − Nhìn nghiêng: + Gót lồi sau + Mào chày phía tr đg nối lồi cầu → mắt cá  Khi nắn ý ko để gập góc vào trong, sau  Bó bột đùi-cẳng-bàn chân, để gấp gối 200  Thay bột thẳng đùi-cẳng-bàn chân sau 3tuần  Sau 6tuần, cắt bỏ phần bột đùi thành bột ôm gối (sarmento), kiểu chân giả, cho ngồi, tập gối Để bột 3tháng b) Bột Delbet    Là loại bột ko cố định khớp lân cận Gồm nẹp bột bên cẳng chân bột tròn cẳng chân Hiện làm, chủ yếu làm ổ gãy gần liền, để tập cho mềm khớp c) Bột vùi đinh   CĐ: gãy nhiều mảnh, ko vững KT: - Nắn xong xuyên 2đinh ngang: đinh lồi củ chày, đinh dưới ổ gãy 3-4 cm - Bó bột chùm đinh, rạch dọc, để 4-6 tuần d) Kéo tạ: CĐ: Ko thể nắn đc Gãy chéo xoắn, nhiều mảnh Chân sưng nề, có nốt nước  KT: − Xuyên đinh qua xương gót phần xương chày  − − − − − − Có thể kéo đc hoàn chỉnh kéo liên tục gãy vụn Kéo 3-4 tuần ( tạ 4-5 kg, sau hạ xuống kg ) Chuyển bó bột để 2-3 tháng e) Cố định ngoài: dành cho gãy hở Phẫu Thuật 4.1 CĐ chung     Ko chỉnh hình đc chỉnh hình thất bại Gãy nhiều tầng Có tổn thương phối hợp: gãy x.đùi Gãy chéo xoắn, nắn ko vào 4.2 PT ko mở ổ gãy   CĐ: gãy 1/3 giữa, chéo xoắn, gãy tầng KT: − Đóng ĐNT đơn MHQTS Ít gây tổn thương ni dưỡng xương ko chống đc xoay − ĐNT có chốt ngang: chống đc xoay 4.3 PT mở ổ gãy:  Vô cảm: gây tê tủy sống gây mê  Đường vào xương chày: − Đường trước ngoài: + Ở phía trước cách mào chày 1cm, dọc chiều dài cẳng chân Dưới cân nông chày trước, vén để KHX + Ưu điểm: an toàn có chày trước che xương − Đường trước trong: + Cách bờ x.chày 1cm, dọc theo chiều dài cẳng chân + Đường ko nên dùng khi: cẳng chân phù nề nhiều, có nốt nước dễ gây hoại tử da → lộ xương dụng cụ KHX  Bắt vít đơn thuần: − CĐ: gãy chéo vát, xoắn − Ưu điểm: làm tổn thương màng xương − Nh điểm: ko thật chắc, có phải bó bột tăng cường  Buộc vịng ca gãy chéo vát, xoắn: ngày ko làm  ĐNT xi dịng mở ổ gãy: đinh Kuntcher, đinh có chốt ngang kiểu Sign  Nẹp vít A.O: - Ưu điểm: + Được CĐ rộng rãi + Cố định chắc, tập sớm, đỡ teo cơ, cứng khớp + Đặt lại vị trí xương - Nhược điểm: + Dễ làm tổn thương màng xương + Phải để lâu ( 18 thg ) phải mổ lại để lấy bỏ - KT: + Đặt nẹp mặt trong: dễ làm nguy hoại tử da + Đặt nẹp mặt ngoài: có che phủ khó làm ĐT BC ( xem câu sau : cần nói vắn tắt ngắn gọn ) Câu 2: Mô Tả Các BC Của Gãy Xương Cẳng Chân ( ĐÃ TỪNG THI ) I ĐẠI CƯƠNG ( câu ) II BIẾN CHỨNG A BC ngay: Shock chấn thương: − Nguyên Nhân: + Đau + Mất máu + Nằm bệnh cảnh ĐCT − Lâm Sàng + Sau tai nạn: có d/h gãy xương chày rõ + D/h shock: o Tinh thần: hốt hoảng, vật vã, lo sợ, kích thích o Mạch nhanh HA tụt o Vã mồ hơi, chân tay lạnh o Thở nhanh, nông o Thiểu niệu vơ niệu − Xử Trí: + Đảm bảo hơ hấp: khai thông đừờng thở, thở oxy + Đảm bảo tuần hoàn: truyền dịch, máu + Giảm đau: Felden morphin ( loại trừ CTSN, ngực, bụng ) + Bất động sớm tốt + Sonde tiểu → TD nc tiểu Gãy xương hở: 2.1 Đại cương: − K/N: ổ gãy thơng với mơi trừơng bên ngồi qua VT phần mềm − Ng/nhân: CT trực tiếp đầu xương chọc ngồi 2.2 Chẩn đốn: − LS: chẩn đoán + + + + GX nặng, phần mềm rộng, đầu xương gãy thịi ngồi GX mà nc tủy xương chảy qua VT phần mềm Sau cắt lọc VT → ổ gãy thơng với mơi trừong bên ngồi GXH đến muộn: mủ chảy qua VT, lộ đầu xương viêm − CLS: + XQ chẩn đốn xđ có gãy xương + Đo giao động mạch kgi ngi ngờ tổn thương mạch máu + XN bản: CTM 2.3 Phân loại theo Gustilo: - Độ 1: GH mà VT phần mềm < 1cm VT gọn, sạch, thường chọc từ - Độ 2: GH mà VT phần mềm từ 1-10 cm VT gọn - Độ 3: GXH nặng, tỷ lệ cắt cụt chi cao o Độ 3a: VT rộng ( >10 cm ), phần mềm dập nát nhiều, xương cịn đc che phủ thích hợp o Độ 3b: phần mềm rộng, lộ đoạn xương Muốn che xương phải chyển vạt vạt che cân để che o Độ 3c: Có tổn thương mạch máu-TK 2.4 Điều trị: 2.4.1 Ng tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương chắc, để hở  Xử lý tốt da phần mềm  Phòng NK KS  Phòng uốn ván 2.4.2 Sơ cứu:  Băng VT ngừa bội nhiễm: lớp kinh điển − Gạc hấp ( ko cho bơng dính ) − Bơng thấm nc → hút dịch máu − Bơng mỡ: che kín VT − Băng ép      Bất động nguyên tư thế, ko kéo tụt đầu gãy Chống shock: giảm đau, truyền dịch máu KS dự phòng SAT 1500 đv Ko tháo băng ngồi phịng khám đè phịng NK bệnh viện\ 2.4.3 Cụ Thể:     Gây mê NKQ gây tê tủy sống Thì bẩn: rửa VT, cắt lọc da tối thiểu, cắt lọc lớp bẩn nơng Thì sạch: thay dụng cụ, mở rộng VT, làm vùng xương gãy Phương Pháp: a) KHX bên ngay: đinh nẹp vít − CĐ: o Thể trạng bn tốt o Gãy hở độ 1,2 đến sớm o PTV chuyên khoa, có kinh nghiệm − Đây pp tốt: xương đc che phủ, tỉ lệ liền xương thận trọng dễ NK b) Cố định − CĐ: gãy hở độ 3, đến muộn − Các loại khung: Fessa, Hoffmann, khung có khớp nối − Ưu điểm: vừa cố định xương vững, để chăm sóc VT phần mềm, lại có tỉ lệ liền xương kì đầu cao − Nh/đ: o NK chân đinh o Chậm liền, khớp giả c) Kéo liên tục − CĐ: o Bn ko có khả phẫu thuật ( bệnh máu ) o Nơi ko có đk pt o Chờ mổ − KT: o Dùng đinh Steimann đinh Kirschner xuyên qua xươg gót kéo liên tục khung Borman o Trọng lượng từ 1/8 - 1/6 trọng lượng thể − Ưu điểm: o Chăm sóc theo dõi đc VT o Giảm phù nề o Làm đỡ căng, thuận lợi cho KHX sau − Nhược điểm: o Bn ko thoải mái o Phải KHX d) Bó bột − Sau xử lý VT, làm xương, đặt xương thẳng trục, phủ che xương, kéo thẳng chi bó bột rạch dọc Bất động khớp lân cận − Ưu điểm: o Áp dụng rộng rãi cho tuyến o Đơn giản, rẻ tiền − Nh điểm: o Khó chăm sóc VT o Ko bất động đc xương gãy o Khó cứu đc chi gãy hở nặng 2.4.4 Phục hồi VT phần mềm − Đóng kín da có đủ đk o Ko dị vật, tổ chức hoại tử o Tuần hồn chi bình thừờng o o o o o Ko có tổn thương TK Khâu kín ko căng Khâu kín ko để lại khoảng chết Tồn tạng tốt Nơi khác ko bị tổn thương Nếu ko đủ đk nghi ngờ → để hở − Gãy hở độ 3: nên để hở − GXH đến muộn: CCĐ khâu da 2.4.5 Sau mổ: − KS − Gác chân cao − TD BC Tổn thương mạch − Chẩn Đoán + Mạch mu chân chày sau yếu + D/h thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, tím, RL c/g, giảm vận động, nước + SÂ Doppler mạch → chẩn đoán xđ − Xử trí + Giải phóng chèn ép có + Cố định xương trước + Nối, vá, ghép mạch tùy tổn thương Tổn Thưong TK − LS: giảm c/g, liệt vđ vùng TK chi phối − Xử trí: + Khâu bao bó sợi TK bị đứt + Giải phóng khỏi xương chèn ép KC CEK HC CEK 1BC nặng , tăng áp lực đột ngột khoang cơ-xương ( máu tụ, phù nề ) gây chèn ép TK, mạch máu => TM phía Nếu 8h ko đc đièu trị coi tt ko hồi phục 5.1 LS: − − − − − Đau mức thông thường gãy xương, dù đc bất động Căng cứng tồn cẳng chân Tê bì có cảm giác kiến bị đầu ngón, sau ko cịn nhận biết đc ngón Đau tăng vđ thụ động ngón, căng dãn bắp Liệt vđ ngón 5.2 CLS: − Đo Pk: bt Pk = 10 mmHg o Pk < 30mm Hg → TD o Pk > 30 mmHg → rạch cân giải phóng khoang − Đo giao động mạch Doppler: giảm lưu lựợng phía hạ lưu − Chụp XQ: chẩn đốn gãy xương − Chụp mạch: CĐ xđ − CT scanner: mức độ tổn thương − X/N khác: o CTM: đánh giá mức độ máu o Đông Máu: loại trừ bệnh máu o Ch/năng gan thận 5.3 Hậu CEK: − Tăng Pk → chền ép tuần hoàn mao mạch → hoại tử tổ chức − Qúa 8h mà ko xử lý → tổn thương ko hồi phục 5.4 Chẩn đoán phân biệt a) Với tổn thương mạch-TK Đau căng thụ động bắp Tê bì Liệt vận động Mạch đập Pk cao HC CEK TT Mạch TT.TK + + + +/+ + + + - + + + - b) Với Rl dinh dưỡng − Bắp chân sưng nề ko tăng cảm giác dau ngồi da − Đầu chi: ko có rl vận động c/g − Các ngón hồng ấm bt − Mạch rõ − Áp lực khoang ko cao, Doppler mạch bt 5.5 Xử trí Nghi ngờ HC khoang BN hôn mê Đa CT LS ko rõ TCLS rõ Đo áp lực khoang >30mmHg g < 30mmHg Theo dõi Pk LS < 30mmHg LS rõ > 30mmHg Mở cân  Ng tắc: bất động xương vững, giải phóng khoang chèn ép, giải tổn thương mạch máu TK  TD khi: LS chưa rõ, Pk ko cao: − Cho bn vào viện TD − Kéo liên tục khung Bormann − Cho KS, giảm đau, giảm phù nề − TD liên tục 24-48h  Rạch cân giải phóng khoang: − CĐ: o LS rõ o Pk >30 mmHg − KT: rạch đường vào khoang o o o o Đường ngòai vào khoang tr khoang sau bên Đường vào khoang sau nông khoang sau sâu Đường rạch suốt chiều dài cẳng chân, rạch đứt cân nông, cân sâu Lấy hết máu tụ, KT bó mạch kheo chày sau − Cố định xương: cố định kéo liên tục − Sau mổ: o KS liều cao o Giảm đau, chống phù nề o Kê cao chân o TD hoại tử phần mềm sau mở cân  Khâu lại da vá da: sau 1-2 tuần Mất Da − Phải chuyển vạt da che xương − Hay làm nay: vạt da rời, nối mạch vi phẫu B BC sớm: NK: − NN: + VT hở, bn đến muộn + Xử lý VT phần mềm ko lấy hết tổ chức bẩn + Sau KHX − Xử trí: + Làm VT, để hở + Cho KS toàn thân, liều cao + TH hoại thư sinh phải mổ cắt cụt chi RL DD kiểu Sudex: − Hay gặp bn: bó bột lâu, ko chịu tập đi, gãy cẳng chân thấp − LS: + Vùng gãy sưng nề, đau + Nổi nhiều nốt nc da → NT sâu vào xương + Da tím lạnh, dày lên − XQ: vôi rộng cẳng chân bàn chân − Điều trị: khuyến khích bn tì, gác chân cao, co chủ động Gãy lại − Vào thời gian đầu can non, ngã gãy đinh tập thô bạo − Mổ thay đinh, KHX vững, ghép xương vào chỗ khuyết C BC muộn Chậm liền, khớp giả − Sau gãy thg ko liền chậm liền + Đa số liền, ko phải mổ + Nếu xương mác ko gãy → cắt đoạn x.mác 2cm + Sau 5thg khe sáng đẫu xưong (XQ): ghép x.xốp − Sau 6thg ko liền: khớp giả + NN: o Do xương di lệch nhiều, nắn nhiều lần o Gãy hở, da → lộ xương o Gãy nhiều mảnh + LS: có loại khớp giả chặt khớp giả lủng lẳng o Đau lại o Ổ gãy ko vững o D/h lục cục co đầu xương khớp giả cọ + XQ: khoảng sáng 2đầu xương + Điều trị: o Đục gãy x.mác o Cố định xương vững, thẳng trục với ĐNT nẹp vít ghép xương xốp Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục → bn ko lại đc − Góc lệch > 50 tất hướng phải PT − Khi ổ gãy chưa liền: sửa bột, nắn thêm − Khi ổ gãy liền: cân nhắc thẩm mỹ → đục xương, cố định với nẹp vít có ép nđinh ghép thêm xương xốp Viêm xương: điều trị phức tạp tốn − Nạo xương chết, viêm − KS toàn thân ... đi, gãy cẳng chân thấp − LS: + Vùng gãy sưng nề, đau + Nổi nhiều nốt nc da → NT sâu vào xương + Da tím lạnh, dày lên − XQ: vôi rộng cẳng chân bàn chân − Điều trị: khuyến khích bn tì, gác chân cao,... dài cẳng chân Dưới cân nông chày trước, vén để KHX + Ưu điểm: an tồn có chày trước che xương − Đường trước trong: + Cách bờ x.chày 1cm, dọc theo chiều dài cẳng chân + Đường ko nên dùng khi: cẳng. .. bàn chân − Nhìn nghiêng: + Gót lồi sau + Mào chày phía tr đg nối lồi cầu → mắt cá  Khi nắn ý ko để gập góc vào trong, sau  Bó bột đùi -cẳng- bàn chân, để gấp gối 200  Thay bột thẳng đùi -cẳng- bàn