Chấn thương thân

Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận Chuyên đề: ChÊn th¬ng thËn I ĐẠI CƯƠNG  Thận nằm sau FM, phần lớn che vòm sườn lưng khối chung phía sau Tuy nhiên CTT gặp nhiều phận khác hệ TN nằm bệnh cảnh đa chấn thương 45 – 55% chiếm tỷ lệ 15 – 20 % chấn thương bụng  Chẩn đoán CTT chủ yếu dựa vào LS, triệu chứng CT bụng che lấp triệu chứng CTT, cận lâm sàng: SA, UIV, CT; chụp mạch thận đánh giá mức độ tổn thương thận  Việc đánh giá mức độ tổn thương thận có vai trị quan trọng xử lý CT thận  Điều trị: nguyên tắc bảo tồn tối đa, phẫu thuật mang ý nghĩa… II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 LÂM SÀNG: tùy theo mức độ tổn thương, thấy: a Hỏi kỹ tiền sử:  Nguyên nhân, hoàn cảnh, thời gian xảy TN  Đặc biệt chấn thương vùng hông lưng b Cơ năng: 3tr/ch giúp ngĩ tới tổn thương thận là:  Đau tức vùng thắt lưng o Đau tức, âm ỉ, (biểu hiệu máu tụ, nước tiểu tràn sau màng bụng) o Đau lan lên góc sườn hồnh, xuống hố chậu o Đau tăng theo tiến triển tổn thương thận (do khối máu tụ tăng vùng thắt lưng) o Kèm theo co cứng vùng thắt lưng  Đái máu: chứng tỏ có thương tổn thơng với đường tiết – đài bể thận o Đái máu toàn bãi, máu đỏ tươi hay máu cục trường hợp nặng o Đái máu không tương xứng với mức độ chảy máu máu tụ quanh thận, sau FM, bít tắc niệu quản, đứt cuống thận o Có thể đái máu vi thể, phát XN, XQ o Theo dõi đái máu biết diễn biến CTT: − Đái máu toàn bãi, máu đỏ tươi => TT tiến triển − Đái máu sẫm mầu hay vàng dần => TT có khả tự cầm − Đái máu tái phát sau – tuần: gặp trường hợp mô thận dập nát, hoại tử tự liền khỏi, bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa  Hội chứng máu sau FM: khối máu tụ vùng TL, kích thích FM gây: o Bụng chướng o Nơn, buồn nơn o Bí trung, đại tiện o Điển hình thấy co cứng nửa bụng bên thận bị tổn thương c Thực thể:  Nhìn: Vết xây sát, bầm tím da vùng thắt lưng, máu tụ hố thắt lưng  Khối máu tụ hố thắt lưng: o Vùng thắt lưng đầy bình thường, căng nề đau o Sờ thấy rõ co cứng vùng thắt lưng, co cứng khối lưng  Theo dõi diễn biến khối máu tụ, cho biết mức độ tổn thương thận: o Khối máu tụ không to lên => tổn thương thận nhẹ o Khối máu tụ to nhanh => tổn thương thận nặng Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận  Bụng chướng tụ máu sau FM, co cứng nửa bụng bên tổn thương  Khám phát tổn thương phối hợp, đa chấn thương: bụng, ngực, sọ não, xương d Toàn thân: tùy mức độ tổn thương thận tổn thương phối hợp mà biểu hiện:  Sốc: o Biểu hiện: − Mạch nhanh > 100 l/ph − HA đm 90/50 mmHg − Áp lực TM TW giảm < cm H2O o Gặp tổn thương: − Dập vỡ thận − Đứt cuống thận − Đa CT phối hợp  Thiếu máu cấp chảy máu: o Da, niêm mạc nhợt o Vã mồ hôi o Mạch nhanh, HA hạ o XN: HC giảm, Hst giảm, Hmt giảm 1.2 CẬN LÂM SÀNG  Chụp hệ TN khơng chuẩn bị: có ý nghĩa lớn để đánh giá tổn thương thận o Dấu hiệu tụ máu: − Bóng thận to − Mờ bờ đái chậu − Các quai ruột giãn đầy o Bệnh lý tiết niệu cũ; sỏi o Tổn thương phối hợp: gãy xương sườn  Siêu âm: phương pháp có giá trị chẩn đốn; vơ hại, rẻ tiền o Hình ảnh đụng dập nhu mơ thận o Tụ máu nhu mô, tụ máu quanh thận, tụ máu bao o Đường vỡ nhu mô, phần thận bị tách rời phát nhờ SA o Tụ máu lớn, nc tiểu sau PM o SA Doppler đánh giá tổn thương mạch máu thận o Phát TT phối hợp ổ bụng  Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cấp cứu: o Có giá trị o Đánh giá hình thái chức thận Thận chấn thương: o Tổn thương nhẹ, vừa: Hình ảnh đọng thuốc cản quang chỗ vùng ổ thận, đường tiết bình thường o Tổn thương nặng: − Hình ảnh đài, nhóm đài thận bị tách rời − Thuốc cản quang tràn xung quanh ổ thận − Thận không ngấm thuốc phần hoàn toàn: thận bị dập nát, tổn thương ĐM thận, đài bể thận ứ đầy máu cục o Cho biết thận bên đối diện: bình thường hay khơng Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận  Chụp ĐM thận chọn lọc: o Ưu điểm: cho hình ảnh tốt nhất, cụ thể: o CĐ: − Thận câm − SA không rõ tổn thương − UIV thận khơng ngấm thuốc o Hình ảnh: − ĐM bị tắc, bị cắt cụt co mạch thận − Hồ máu ứ đọng thuốc  CT scanner, MRI o Rất có giá trị Đánh giá mức độ tổn thương thận o Ngày áp dụng nhiều CT thận (đặc biệt chụp niệu đồ TM thận khơng ngấm thuốc) o Thì khơng tiêm thuốc cản quang: hình ảnh máu tụ, dập, vỡ thận o Thì tiêm thuốc cản quang: tổn thương mạch máu, cuống thận o Đánh giá ch/năng thận đối diện o Thương tổn ổ bụng phối hợp  Các XN: o CTM: tình trạng thiếu máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm o Chức thận: Ure, Creatinin o XN nước tiểu: tìm đái máu vi thể Chẩn đốn XĐ: LS + CLS Chẩn đoán mức độ tổn thương  Theo Chatelain 1975, 1982 => mức độ: o Mức độ I: Đụng dập thận, ko vỡ bao thận o Mức độ II: Dập thận, có ránh bao thận o Mức độ III: Vỡ thận thành hay nhiều mảnh o Mức độ IV: Đứt cuống thận phần hay toàn  Theo Moore E.E – 1989: o Đụng dập thận o Dập thận nhẹ o Dập thận nặng o Tổn thương mạch máu cuống thận  Theo Mc Aninch TW – 1999: hay dùng o Mức độ I: Đụng dập thận o Mức độ II: Dập thận nhẹ, chấn thương thận vùng vỏ chưa đến vùng tủy thận o Mức độ III: Dập thận nặng, chấn thương thận vùng vỏ lan tỏa vùng tủy thận kèm theo rách đái bể thận o Mức độ IV: Vỡ thận, tổn thương chủ yếu vùng rốn thận o Mức độ V: Tổn thương cuống thận động tĩnh mạch vùng rốn thận Chẩn đoán tổn thương phối hợp:  BN đến viện tình trạng: sốc máu nặng  Phát đa chấn thương: CTSN, CTN (TM, TKMP), CTB (vỡ gan, lách…) , gãy xương Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận  Khi triệu chứng CTT bị che lấp, không rõ, cần khám kỹ tránh bỏ sót làm chẩn đốn hình ảnh, XN để chẩn đoán xác định Chẩn đoán: o Chẩn đoán xác định: LS + CLS − − − − − TS chấn thương vùng thắt lưng sườn Đái máu Đau căng tức vùng thắt lưng Khối máu tụ vùng thắt lưng XQ có ý nghĩa đánh giá tổn thương chấn thương thận cụ thể o Chẩn đoán mức độ: dựa vào phân đọ III THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CT Nguyên tắc  Bảo tồn thận tối đa, PT dựa nguyên tắc bảo tồn  Đánh giá đầy đủ tổn thương thận để có hướng điều trị hợp lý  Điều trị phẫu thuật bảo tồn phụ thuộc vào: − Tình trạng tồn thân, mức độ đái máu, − Tiến triển khối máu tụ thắt lưng, kết SA, chụp niệu đồ TM − Ch/n thận bên đối diện Điều trị nội khoa (Điều trị bảo tồn) a CĐ:  Chủ yếu độ I, II (đụng dập thận, dập thận nhẹ)  Biểu hiện: o BN toàn trạng ổn định o Mạch, HA ổn o HC, Hst không giảm nhiều o Đái máu giảm dần o Khối máu tụ vùng thắt lưng không tăng o Chụp niệu đồ TM thận chức b Điều trị:       BN nằm bất động giường, chăm sóc giường Truyền dịch, máu dịch thay cần thiết KS: phối hợp nhóm β-lactamin aminozit Lợi tiểu nhẹ: Lasix 10 mg / – ống / ngày Thuốc giảm đau chườm đá lạnh vùng thắt lưng Theo dõi diễn biến o M, HA, nhiệt độ 3h/l o Sonde tiểu: số lượng nc tiểu, màu sắc o XN máu ngày c Theo dõi diễn biến để có hướng xử trí: Có loại diễn biến  Xu hướng ổn định: o Các triệu chứng lâm sàng giảm o Bớt đau o Đái nước tiểu sẫm màu thành màu vàng Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận o o o o Khối máu tụ khơng to Tồn thân khơng sốt Mạch – HA ổn định BN tỉnh táo dần  Điều trị nội – 10 ngày, chụp UIV kiểm tra cho BN viện  Xu hướng khơng ổn định: o Tiến triển nặng thêm, tồn trạng khơng ổn định, sốc o Đái máu tiếp diễn, đái máu cục, máu tươi, tăng dần o Khối máu tụ thắt lưng tăng nhanh o Bụng chướng tăng  Có định can thiệp ngoại khoa sớm Điều trị ngoại khoa a Chỉ định  CĐ mổ cấp cứu: o CTT nặng: đứt cuống thận, vỡ thận o Tổn thương tạng ổ bụng phối hợp  CĐ mổ sớm (CT độ III (theo Chatelain); độ III, IV, V (theo McAnich)) o Điều trị nội khoa có xu hướng khơng ổn định: − Đái máu nặng − Khối máu tụ thắt lưng tăng − Toàn trạng thay đổi: sốc máu o Hình ảnh XQ, SA có biểu hiện: − Dập thận nặng − Vỡ thận cực − Một phần thận không thấm thuốc − Hình ảnh thuốc cản quang tràn ngồi bao thận nhiều o Các trường hợp đái máu tái diễn nặng điều trị nội khoa  mổ cấp cứu có trì hỗn – ngày sau chấn thương b Tiến hành      Hồi sức BN có sốc Mê NKQ thuốc giãn Đường mổ: sườn TL đường trắng qua FM trực tiếp vào cuống thận Kiểm tra đánh giá tổn thương cuống thận dập nát, vỡ thận Tùy theo tổn thương mà có thể: o Khâu cầm máu nhu mô, lấy máu tụ quanh ổ thận o Tổn thương đài bể thận -NQ: khâu bảo tồn-DL o Cắt thận bán phần, cực thận bị vỡ đứt o Cắt thận tồn bộ: khơng cịn khả bảo tồn, trường hợp: − Vỡ nát thận (thận bên đối diện chức tốt) − Đứt cuống thận (thận bên đối diện chức tốt) o Cân nhắc, đánh giá chức thận bên đối diện đầy đủ trước định cắt thận Trường hợp có thận hay thận đối diện chức => CCĐ cắt thận o Khâu nối mạch máu thận nếu: − Đến sớm – 6h Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận − Phụ thuộc PTV, thiết bị  Sau mổ tiếp tục hồi sức  TD biến chứng chăm sóc sau PT o TD ssố lượng nc tiểu, màu sắc o Số lượng, màu sắc dịch qua ống DL o Với bn khâu bảo tồn thận: để bn nằm bất động sau mổ 7-10 ngày Theo dõi biến chứng:  Viêm tấy hố thắt lưng: sốt cao + đau sưng nề hố thắt lưng, tiến triển thành áp xe quanh thận, rò thận  Đau lưng kéo dài: viêm xơ quanh thận  Ứ nước thận viêm xơ chít quanh niệu quản sau FM khối máu tụ lớn xơ hóa  Xơ teo thận sau CT gây tình trạng cao HA  Những thương tổn động – tĩnh mạch thận gây phồng động – tĩnh mạch thận Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa ... Hà Nội Chấn thương thận  Bụng chướng tụ máu sau FM, co cứng nửa bụng bên tổn thương  Khám phát tổn thương phối hợp, đa chấn thương: bụng, ngực, sọ não, xương d Toàn thân: tùy mức độ tổn thương. .. Doppler đánh giá tổn thương mạch máu thận o Phát TT phối hợp ổ bụng  Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cấp cứu: o Có giá trị o Đánh giá hình thái chức thận Thận chấn thương: o Tổn thương nhẹ, vừa: Hình... độ III: Dập thận nặng, chấn thương thận vùng vỏ lan tỏa vùng tủy thận kèm theo rách đái bể thận o Mức độ IV: Vỡ thận, tổn thương chủ yếu vùng rốn thận o Mức độ V: Tổn thương cuống thận động tĩnh