Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận Chuyên đề: ChÊn th¬ng thËn I ĐẠI CƯƠNG Thận nằm sau FM, phần lớn che vòm sườn lưng khối chung phía sau Tuy nhiên CTT gặp nhiều phận khác hệ TN nằm bệnh cảnh đa chấn thương 45 – 55% chiếm tỷ lệ 15 – 20 % chấn thương bụng Chẩn đoán CTT chủ yếu dựa vào LS, triệu chứng CT bụng che lấp triệu chứng CTT, cận lâm sàng: SA, UIV, CT; chụp mạch thận đánh giá mức độ tổn thương thận Việc đánh giá mức độ tổn thương thận có vai trị quan trọng xử lý CT thận Điều trị: nguyên tắc bảo tồn tối đa, phẫu thuật mang ý nghĩa… II CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định 1.1 LÂM SÀNG: tùy theo mức độ tổn thương, thấy: a Hỏi kỹ tiền sử: Nguyên nhân, hoàn cảnh, thời gian xảy TN Đặc biệt chấn thương vùng hông lưng b Cơ năng: 3tr/ch giúp ngĩ tới tổn thương thận là: Đau tức vùng thắt lưng o Đau tức, âm ỉ, (biểu hiệu máu tụ, nước tiểu tràn sau màng bụng) o Đau lan lên góc sườn hồnh, xuống hố chậu o Đau tăng theo tiến triển tổn thương thận (do khối máu tụ tăng vùng thắt lưng) o Kèm theo co cứng vùng thắt lưng Đái máu: chứng tỏ có thương tổn thơng với đường tiết – đài bể thận o Đái máu toàn bãi, máu đỏ tươi hay máu cục trường hợp nặng o Đái máu không tương xứng với mức độ chảy máu máu tụ quanh thận, sau FM, bít tắc niệu quản, đứt cuống thận o Có thể đái máu vi thể, phát XN, XQ o Theo dõi đái máu biết diễn biến CTT: − Đái máu toàn bãi, máu đỏ tươi => TT tiến triển − Đái máu sẫm mầu hay vàng dần => TT có khả tự cầm − Đái máu tái phát sau – tuần: gặp trường hợp mô thận dập nát, hoại tử tự liền khỏi, bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa Hội chứng máu sau FM: khối máu tụ vùng TL, kích thích FM gây: o Bụng chướng o Nơn, buồn nơn o Bí trung, đại tiện o Điển hình thấy co cứng nửa bụng bên thận bị tổn thương c Thực thể: Nhìn: Vết xây sát, bầm tím da vùng thắt lưng, máu tụ hố thắt lưng Khối máu tụ hố thắt lưng: o Vùng thắt lưng đầy bình thường, căng nề đau o Sờ thấy rõ co cứng vùng thắt lưng, co cứng khối lưng Theo dõi diễn biến khối máu tụ, cho biết mức độ tổn thương thận: o Khối máu tụ không to lên => tổn thương thận nhẹ o Khối máu tụ to nhanh => tổn thương thận nặng Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận Bụng chướng tụ máu sau FM, co cứng nửa bụng bên tổn thương Khám phát tổn thương phối hợp, đa chấn thương: bụng, ngực, sọ não, xương d Toàn thân: tùy mức độ tổn thương thận tổn thương phối hợp mà biểu hiện: Sốc: o Biểu hiện: − Mạch nhanh > 100 l/ph − HA đm 90/50 mmHg − Áp lực TM TW giảm < cm H2O o Gặp tổn thương: − Dập vỡ thận − Đứt cuống thận − Đa CT phối hợp Thiếu máu cấp chảy máu: o Da, niêm mạc nhợt o Vã mồ hôi o Mạch nhanh, HA hạ o XN: HC giảm, Hst giảm, Hmt giảm 1.2 CẬN LÂM SÀNG Chụp hệ TN khơng chuẩn bị: có ý nghĩa lớn để đánh giá tổn thương thận o Dấu hiệu tụ máu: − Bóng thận to − Mờ bờ đái chậu − Các quai ruột giãn đầy o Bệnh lý tiết niệu cũ; sỏi o Tổn thương phối hợp: gãy xương sườn Siêu âm: phương pháp có giá trị chẩn đốn; vơ hại, rẻ tiền o Hình ảnh đụng dập nhu mơ thận o Tụ máu nhu mô, tụ máu quanh thận, tụ máu bao o Đường vỡ nhu mô, phần thận bị tách rời phát nhờ SA o Tụ máu lớn, nc tiểu sau PM o SA Doppler đánh giá tổn thương mạch máu thận o Phát TT phối hợp ổ bụng Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cấp cứu: o Có giá trị o Đánh giá hình thái chức thận Thận chấn thương: o Tổn thương nhẹ, vừa: Hình ảnh đọng thuốc cản quang chỗ vùng ổ thận, đường tiết bình thường o Tổn thương nặng: − Hình ảnh đài, nhóm đài thận bị tách rời − Thuốc cản quang tràn xung quanh ổ thận − Thận không ngấm thuốc phần hoàn toàn: thận bị dập nát, tổn thương ĐM thận, đài bể thận ứ đầy máu cục o Cho biết thận bên đối diện: bình thường hay khơng Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận Chụp ĐM thận chọn lọc: o Ưu điểm: cho hình ảnh tốt nhất, cụ thể: o CĐ: − Thận câm − SA không rõ tổn thương − UIV thận khơng ngấm thuốc o Hình ảnh: − ĐM bị tắc, bị cắt cụt co mạch thận − Hồ máu ứ đọng thuốc CT scanner, MRI o Rất có giá trị Đánh giá mức độ tổn thương thận o Ngày áp dụng nhiều CT thận (đặc biệt chụp niệu đồ TM thận khơng ngấm thuốc) o Thì khơng tiêm thuốc cản quang: hình ảnh máu tụ, dập, vỡ thận o Thì tiêm thuốc cản quang: tổn thương mạch máu, cuống thận o Đánh giá ch/năng thận đối diện o Thương tổn ổ bụng phối hợp Các XN: o CTM: tình trạng thiếu máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm o Chức thận: Ure, Creatinin o XN nước tiểu: tìm đái máu vi thể Chẩn đốn XĐ: LS + CLS Chẩn đoán mức độ tổn thương Theo Chatelain 1975, 1982 => mức độ: o Mức độ I: Đụng dập thận, ko vỡ bao thận o Mức độ II: Dập thận, có ránh bao thận o Mức độ III: Vỡ thận thành hay nhiều mảnh o Mức độ IV: Đứt cuống thận phần hay toàn Theo Moore E.E – 1989: o Đụng dập thận o Dập thận nhẹ o Dập thận nặng o Tổn thương mạch máu cuống thận Theo Mc Aninch TW – 1999: hay dùng o Mức độ I: Đụng dập thận o Mức độ II: Dập thận nhẹ, chấn thương thận vùng vỏ chưa đến vùng tủy thận o Mức độ III: Dập thận nặng, chấn thương thận vùng vỏ lan tỏa vùng tủy thận kèm theo rách đái bể thận o Mức độ IV: Vỡ thận, tổn thương chủ yếu vùng rốn thận o Mức độ V: Tổn thương cuống thận động tĩnh mạch vùng rốn thận Chẩn đoán tổn thương phối hợp: BN đến viện tình trạng: sốc máu nặng Phát đa chấn thương: CTSN, CTN (TM, TKMP), CTB (vỡ gan, lách…) , gãy xương Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận Khi triệu chứng CTT bị che lấp, không rõ, cần khám kỹ tránh bỏ sót làm chẩn đốn hình ảnh, XN để chẩn đoán xác định Chẩn đoán: o Chẩn đoán xác định: LS + CLS − − − − − TS chấn thương vùng thắt lưng sườn Đái máu Đau căng tức vùng thắt lưng Khối máu tụ vùng thắt lưng XQ có ý nghĩa đánh giá tổn thương chấn thương thận cụ thể o Chẩn đoán mức độ: dựa vào phân đọ III THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CT Nguyên tắc Bảo tồn thận tối đa, PT dựa nguyên tắc bảo tồn Đánh giá đầy đủ tổn thương thận để có hướng điều trị hợp lý Điều trị phẫu thuật bảo tồn phụ thuộc vào: − Tình trạng tồn thân, mức độ đái máu, − Tiến triển khối máu tụ thắt lưng, kết SA, chụp niệu đồ TM − Ch/n thận bên đối diện Điều trị nội khoa (Điều trị bảo tồn) a CĐ: Chủ yếu độ I, II (đụng dập thận, dập thận nhẹ) Biểu hiện: o BN toàn trạng ổn định o Mạch, HA ổn o HC, Hst không giảm nhiều o Đái máu giảm dần o Khối máu tụ vùng thắt lưng không tăng o Chụp niệu đồ TM thận chức b Điều trị: BN nằm bất động giường, chăm sóc giường Truyền dịch, máu dịch thay cần thiết KS: phối hợp nhóm β-lactamin aminozit Lợi tiểu nhẹ: Lasix 10 mg / – ống / ngày Thuốc giảm đau chườm đá lạnh vùng thắt lưng Theo dõi diễn biến o M, HA, nhiệt độ 3h/l o Sonde tiểu: số lượng nc tiểu, màu sắc o XN máu ngày c Theo dõi diễn biến để có hướng xử trí: Có loại diễn biến Xu hướng ổn định: o Các triệu chứng lâm sàng giảm o Bớt đau o Đái nước tiểu sẫm màu thành màu vàng Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận o o o o Khối máu tụ khơng to Tồn thân khơng sốt Mạch – HA ổn định BN tỉnh táo dần Điều trị nội – 10 ngày, chụp UIV kiểm tra cho BN viện Xu hướng khơng ổn định: o Tiến triển nặng thêm, tồn trạng khơng ổn định, sốc o Đái máu tiếp diễn, đái máu cục, máu tươi, tăng dần o Khối máu tụ thắt lưng tăng nhanh o Bụng chướng tăng Có định can thiệp ngoại khoa sớm Điều trị ngoại khoa a Chỉ định CĐ mổ cấp cứu: o CTT nặng: đứt cuống thận, vỡ thận o Tổn thương tạng ổ bụng phối hợp CĐ mổ sớm (CT độ III (theo Chatelain); độ III, IV, V (theo McAnich)) o Điều trị nội khoa có xu hướng khơng ổn định: − Đái máu nặng − Khối máu tụ thắt lưng tăng − Toàn trạng thay đổi: sốc máu o Hình ảnh XQ, SA có biểu hiện: − Dập thận nặng − Vỡ thận cực − Một phần thận không thấm thuốc − Hình ảnh thuốc cản quang tràn ngồi bao thận nhiều o Các trường hợp đái máu tái diễn nặng điều trị nội khoa mổ cấp cứu có trì hỗn – ngày sau chấn thương b Tiến hành Hồi sức BN có sốc Mê NKQ thuốc giãn Đường mổ: sườn TL đường trắng qua FM trực tiếp vào cuống thận Kiểm tra đánh giá tổn thương cuống thận dập nát, vỡ thận Tùy theo tổn thương mà có thể: o Khâu cầm máu nhu mô, lấy máu tụ quanh ổ thận o Tổn thương đài bể thận -NQ: khâu bảo tồn-DL o Cắt thận bán phần, cực thận bị vỡ đứt o Cắt thận tồn bộ: khơng cịn khả bảo tồn, trường hợp: − Vỡ nát thận (thận bên đối diện chức tốt) − Đứt cuống thận (thận bên đối diện chức tốt) o Cân nhắc, đánh giá chức thận bên đối diện đầy đủ trước định cắt thận Trường hợp có thận hay thận đối diện chức => CCĐ cắt thận o Khâu nối mạch máu thận nếu: − Đến sớm – 6h Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương thận − Phụ thuộc PTV, thiết bị Sau mổ tiếp tục hồi sức TD biến chứng chăm sóc sau PT o TD ssố lượng nc tiểu, màu sắc o Số lượng, màu sắc dịch qua ống DL o Với bn khâu bảo tồn thận: để bn nằm bất động sau mổ 7-10 ngày Theo dõi biến chứng: Viêm tấy hố thắt lưng: sốt cao + đau sưng nề hố thắt lưng, tiến triển thành áp xe quanh thận, rò thận Đau lưng kéo dài: viêm xơ quanh thận Ứ nước thận viêm xơ chít quanh niệu quản sau FM khối máu tụ lớn xơ hóa Xơ teo thận sau CT gây tình trạng cao HA Những thương tổn động – tĩnh mạch thận gây phồng động – tĩnh mạch thận Vũ Thị Hà – Tổ Y6B – Ôn thi nội trú – Ngoại khoa ... Hà Nội Chấn thương thận Bụng chướng tụ máu sau FM, co cứng nửa bụng bên tổn thương Khám phát tổn thương phối hợp, đa chấn thương: bụng, ngực, sọ não, xương d Toàn thân: tùy mức độ tổn thương. .. Doppler đánh giá tổn thương mạch máu thận o Phát TT phối hợp ổ bụng Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cấp cứu: o Có giá trị o Đánh giá hình thái chức thận Thận chấn thương: o Tổn thương nhẹ, vừa: Hình... độ III: Dập thận nặng, chấn thương thận vùng vỏ lan tỏa vùng tủy thận kèm theo rách đái bể thận o Mức độ IV: Vỡ thận, tổn thương chủ yếu vùng rốn thận o Mức độ V: Tổn thương cuống thận động tĩnh