CHẤN THƯƠNG THẬN

Các dạng tổn thương Đụng dập: tổn thương nhu mô có chảy máu và thoát nước tiểu tạo thành ổ; phù nề tổ chức kẽ; chức năng thận bình thường  Vết thương: xé rách nhu mô và bao thận kèm th

SIÊU ÂM CHẤN THƯƠNG THẬN

TS BÙI VĂN LỆNH ThS NGUYỄN ĐÌNH MINH Khoa CĐHA – BV Việt Đức

 Ở nước ta, theo thông kê của tác giả Nguyễn Bửu Triều,

Lê Ngọc Từ, trong số 182 tr.hợp chấn thương thận ở khoa tiết niệu bệnh viện Việt-Đức (1982-1993), tai nạn lao động chiếm 37,36%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62%, tai nạn thể thao 2%

 Hiện nay, tỷ lệ chấn thương thận do tai nạn giao thông là hàng đầu.

Cơ chế chấn thương thận

 Thận là tạng đặc, nặng, giàu mạch máu được bảo vệ

trong một bao xơ ít đàn hồi Đồng thời thận lại nằm

trong lớp mỡ sau phúc mạc và chỉ được cố định bằng

cuống thận Do vậy thận tương đối di động Thận có thể

bị chấn thương do những cơ chế sau:

 Chấn thương trực tiếp vào hố thắt lưng hoặc hạ sườn gây đè ép thận vào x.sườn, cột sống hoặc thành lưng.

 Chấn thương thẳng góc với thận làm vỡ thận.

 Sự dừng lại đột ngột làm thận bị vỡ do va vào khối

xương lân cận hay do bị văng mạnh căng ra, hay gây

nên sự kéo giật làm tổn thương cuống thận.

Các dạng tổn thương

 Đụng dập: tổn thương nhu mô có chảy máu và thoát nước tiểu tạo thành ổ; phù nề tổ chức kẽ; chức năng thận bình thường

 Vết thương: xé rách nhu mô và bao thận kèm theo tổn thương mạch máu và ống thận; máu và nước tiểu thoát ra qua vêt thương tạo thành ổ tụ dịch hỗn hợp, khi lớn sẽ gây chèn ép nhu mô,

 Thận có thể chịu đựng được thiếu máu trong

vòng 80 phút

 Tổn thương các mạch nhỏ gây nhồi máu khu trú

ở các thùy thận

Phân loại chấn thương thận

Phân loại của Chatelain:

Loại I: Đụng dập thận hoặc rách nhu mô thận nông kèm theo máu tụ dưới bao

thận Tổn thương này không thông với đường bài xuất, đồng thời bao thận vẫn nguyên vẹn Hình dáng thận không thay đổi Loại này chiếm khoảng 75-85% các trường hợp chấn thương thận.

 Độ I

 Độ I

 Độ I

 Độ I

Phân loại chấn thương thận

Loại II:

vùng tuỷ thận và thông với đường bài

xuất, bao thận cũng bị rách, nhưng các

phần thận không bị tách ra xa, do vậy

hình dáng thận cũng không thay đổi Loại tổn thương này thường có trào nước tiểu

ra khỏi đường dẫn xuất và thường chiếm khoảng 10-15% các trường hợp.

 Độ II

 Độ II

Phân loại chấn thương thận

Loại III: Vỡ thận thành hai, ba hay nhiều mảnh thông với đường bài xuất, các mảnh

vỡ bị đẩy ra xa nhau làm cho hình dáng

thận thay đổi Loại tổn thương này thường gây tràn máu, tràn nước tiểu ra quanh

thận và ra khoang sau phúc mạc chiếm

khoảng 7-10% các trường hợp chấn

thương thận.

 Độ III

Phân loại chấn thương thận

Loại IV: tổn thương cuống thận

 Các tổn thương động mạch hay gặp (70%) Có hai loại tổn thương:

chảy máu nhiều và hoại tử thận nhanh chóng, máu tụ lớn SPM , huyết động học không ổn định Tuy vây, Đm có thể co lại và bị huyết khối gây cầm máu tự nhiên.

mạc, thường bị đứt ngang gây nên huyết khối hoặc bóc tách dưới nội mạc, gây nên sự thiếu máu nhu mô trầm trọng Một số

tr hợp tổn thương lớp áo ngoài ảnh hưởng tới lớp áo giữa và lớp nội mạc.

 Các tổn thương tĩnh mạch đơn thuần hiếm hơn (20%), gây chảy máu nặng do không có sự tự cầm máu.

 Tổn thương toàn bộ cuống thận (đ.mạch + t.mạch)

chiếm khoảng 10% tr.hợp.

 Độ IV

 Độ IV

Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Đau vùng thắt lưng và chướng bụng

 Trong đa số các trường hợp chấn thương thận

 Đau tăng theo tiến triển của thương tổn ở thận, lan lên góc sườn hoành, xuống hố chậu (do máu

tụ, nước tiểu thấm ra vùng sau phúc mạc)

 Đau tăng là do khối máu tụ ở thắt lưng tăng

 Bụng chướng, nôn cũng hay gặp, do máu tụ kích thích sau phúc mạc Điển hình là co cứng nửa

chứng tỏ đang chảy máu tiến triển, máu sẫm nâu và

vàng là khả năng máu có thể tự cầm được Đái ra máu tái phat sau 7- 15 ngày gặp trong tr.hợp tổ chức thân gập nát hoại tử, không thể tự liền, cần phải can thiệp ngoại khoa.

 Mức độ đái máu đôi khi cũng không phù hợp với mức độ tổn thương vì 24 đến 36% không có đáu máu

Chẩn đoán lâm sàng

Triệu chứng thực thể:

sàng vùng thắt lưng thấy đầy hơn bình

thường, căng nề và rất đau, vùng thắt

lưng co cứng Bầm tím tụ máu dưới da

vùng hố thắt lưng.

và co cứng nửa bụng càng rõ.

đứt cuống thận, đa chấn thương.

 Thiếu máu cấp : Biểu hiện da và niêm

mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, mạch nhanh, huyết áp hạ.

Các thể lâm sàng

Thể đa chấn thương:

 Khoảng 43,2% chấn thương thận nằm trong

bệnh cảnh đa chấn thương Các tổn thương hay gặp là các tạng đặc trong ổ bụng, nhất là lách

 Chấn thương thận có thể phối hợp với các chấn thương như: sọ não, lồng ngực

 Các dấu hiệu chấn thương thận có thể bị che lấp bởi các dấu hiệu do chấn thương các tạng phối hợp, nhất là trong những trường hợp sốc Vì vậy

 Thận ứ nước: do sỏi, do u chèn ép dễ bị tổn thương

và mức độ nặng hơn Các tr.chứng ls không điển hình, không có đái máu, đau thắt lưng xuất hiện chậm, có thể biểu hiện các dấu hiệu bụng cấp.

 U thận lành tính hoặc ác tính dễ chảy máu gây nên các khối máu tụ dưới bao hay quanh thận khi chấn

thương Trên siêu âm, CLVT có thể có dấu hiệu như một đụng dập thận đơn thuần.

thận có biểu hiện đau vùng hố thắt lưng

và >1/2 số này biểu hiện đau ngay khi bị

Thăm khám CĐHA

UIV, CLVT, chụp mạch máu

ngấm thuốc  nghi ngờ tổn thương mạch thận

tm, tụ máu thoát thuốc trong nhu mô, rò động-tĩnh mạch thận

Siêu âm chấn thương thận

Các dấu hiệu siêu âm

 Cho thấy hình thái của thận, các tổn

thương nhu mô, tình trạng các khoang

quanh thận và cạnh thận, tìm kiếm những tổn thương các tạng khác phối hợp.

thương bệnh lý có thể có từ trước của

thận cũng như của HTN.

Siêu âm chấn thương thận

Các dấu hiệu tổn thương tại thận

nằm ở vùng ngoại vi, có thể là vùng âm không đều hoặc vùng ít âm hoặc những nốt ít âm rải rác trong nhu mô Ranh giới không rõ.

dạng một dải mỏng nếu thể tích nhỏ (từ 0,5-2ml) hoặc nốt tròn không đều với thể tích từ 2-5ml nằm ở vùng

ngoại vi Thường tăng âm ngay sau khi bị chấn thương, giai đoạn này khó phân biệt với hình đụng dập nhu mô, sau đó dần dần trở nên ít âm và cuối cùng là rỗng âm khi các cục máu đông đã bị tiêu (sau 24giờ).

Siêu âm chấn thương thận

Các dấu hiệu tổn thương tại thận

thường là giảm âm, đi ngang qua nhu mô làm

mất liên tục nhu mô và đường viền bao thận,

gây đẩy nhu mô thận về 2 phía

 Tổn thương thường đi kèm với các vùng đụng

dập nhu mô, tụ máu trong nhu mô và tụ máu

quanh thận

 Ở giai đoạn muộn, khi máu đông đã tan, đường

vỡ có hình trống âm chạy từ nhu mô vào xoang thận làm mất liên tục nhu mô và đường viền bao

Siêu âm chấn thương thận

Các dấu hiệu tổn thương tại thận

đánh giá tổn thương đài bể thận

 có thể thấy hình các nốt giảm âm nhỏ rải rác trong đài bể thận gợi ý các cục máu đông

 Đài và bể thận giãn vì bít tắc do cục máu đông, tổn thương niệu quản hay do các khối máu tụ chèn ép.

Siêu âm chấn thương thận

Các tổn thương ở vùng hố thận

 Khối máu tụ thay đổi theo thời gian: Máu tụ có hình

rỗng âm  có âm vang và tăng âm( sau khoảng 6 giờ

do sự tạo thành các cục máu đông )  rỗng âm (cục

máu tan)

 Hình ảnh khối máu tụ rất thay đổi Ban đầu thấy thận

to, đường bờ không rõ nét, có dải tăng âm quanh thận

Về sau khối máu tụ trở thành rỗng âm dạng dịch

 Vị trí tụ máu dựa vào sự liên quan giữa đường viền bao thận, lớp mỡ quanh thận và khối máu tụ:

Siêu âm chấn thương thận

Các tổn thương ở vùng hố thận

 Phân biệt khối máu tụ và tụ nước tiểu do vỡ

đường bài xuất: Các khối máu tụ có sự thay đổi cấu trúc âm trong khi khối tụ nước tiểu sẽ rỗng

âm ngay lập tức sau chấn thương và không thay đổi cấu trúc âm theo thời gian

 Trong chấn thương thận sự tụ nước tiểu đơn

thuần hầu như rất hiếm mà thường phối hợp tụ máu-nước tiểu

 Siêu âm có thể phát hiện các khối tụ máu có thể tích từ 10ml

 Mức độ tụ máu SPM thường không tương xứng với mức độ tổn thương tại thận

Siêu âm chấn thương thận

Tổn thương cuống thận:

 Các tổn thương đ.mạch và t.mạch thận thường khó đánh giá trên siêu âm, ngay cả với siêu âm doppler, do cản trở của hơi trong các quai ruột

do liệt ruột và sự bất động của bn

 Tổn thương cuống thận thường nặng nề nên ít khi có thời gian để thăm khám siêu âm

 Khi chụp U.I.V thấy thận câm, nhưng siêu âm

cho hình ảnh thận bình thường và tụ máu sau

phúc mạc lan rộng hoặc tụ máu vùng rốn thận

 có thể có tổn thương cuống thận  nên chụp

Siêu âm chấn thương thận

Các tổn thương phối hợp:

toàn diện nhằm xác định các tổn thương phối hợp như tổn thương các tạng đặc

trong ổ bụng (gan, lách, tuỵ), các thành

phần sau phúc mạc (động mạch, tĩnh

mạch chủ dưới, cơ đái chậu).

hoặc bất thường của thận và HTN tồn tại

từ trước có ảnh hưởng tới sự tiên lượng

các tổn thương thận do chấn thương.

Siêu âm chấn thương thận

Tóm lại:

 Siêu âm là thăm khám đơn giản, không xâm

phạm, chi phí thấp, sẳn có, đánh giá được các tổn thương hình thái giải phẫu của thận và tình trạng các khoang quanh và cạnh thận, đồng thời xác định các bất thường có từ trước đó và tìm

kiếm các tổn thương phổi hợp của các tạng

trong ổ bụng

 Một số hạn chế của siêu âm:

 Không đánh giá được chức năng thận

Khó chẩn đoán các tổn thương cuống thận

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CHẤN

THƯƠNG THẬN

 Tụ máu dưới bao thận trái

 Vỡ thận phải

 Tụ máu dưới bao thận trái

 Tụ máu dưới bao thận phải

 Vỡ mất mạch cực dưới thận

 Vỡ mất mạch cực dưới thận / chụp mạch

 Tụ máu dưới bao

 Vỡ thận trái và tụ máu quanh thận

 Máu cục bể thận

Kết luận

 Chấn thương thận rất hay gặp, chỉ định thăm

khám phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng

 Siêu âm là thăm khám có giá trị phân tích hình thái tổn thương

 CLVT bổ sung cho các hạn chế cua siêu âm, ở

các cơ sở sẵn có máy chụp

 UIV là thăm khám có ý nghĩa cung cấp thêm

thông tin cho siêu âm, nhất là các cơ sở không

có CLVT