chấn thương ngực

Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực Chuyên đề: chÊn th¬ng ngùc I ĐẠI CƯƠNG  CTNK chấn thương ngực không làm thủng thành khoang MP, nghĩa KMP không thông thương với môi trường bên  Là thương tổn nặng: ảnh hưởng trực tiếp đến quan sinh tồn thể tuần hồn hơ hấp Do BN dễ TV sau bị thương, sơ cứu đóng vai trị quan trọng cứu sống BN  Điều trị: nhằm phục hồi thăng sinh lý TH HH, xử trí thương tổn GP đứng hàng thứ yếu, trừ thương tổn nặng, không phục hồi thăng SL HH có CĐ mổ ngực cấp cứu II TỔN THƯƠNG GP VÀ CÁCH XỬ TRÍ Gãy xương sườn − Gãy xương sườn thương tổn lành, nhẹ, không để lại di chứng dù không điều trị − Chủ yếu phát tổn thương phối hợp kèm theo, để định thái độ xử trí tiên lượng 1.1 Cơ chế gãy: để dễ chẩn đoán thương tổn kèm theo  Gãy trực tiếp: − Tác nhân gây chấn thương đâu gãy − Gãy từ ngồi vào − Tạng tổn thương: phổi, màng phổi xương sườn chọc vào  Gãy gián tiếp: − Tác nhân gây chấn thương ép phía trước ngực, phía sau lưng vật cản cố định − Ép theo chiều trước – sau, cung bên xương sườn dễ bị gãy − Tạng tổn thương: tạng nằm trung thất (tim mạch máu lớn) 1.2          Chẩn đoán Khai thác TS chấn thương: hoàn cảnh, chế, thời gian vật gây thương tích Tồn thân: thường bị biến đổi Đau nhói nơi gãy, tăng lên ho, thở sâu Ngực bầm tím, sưng nề vùng chấn thương Sờ dọc cung sườn có điểm đau chói, có tiếng lạo xạo xương gãy Máu chảy từ ổ gãy hình thành khối máu tụ da ( khoảng 100-300ml/1ổ gãy ) Nếu gãy di lệch hầu hết gây thủng phổi MP XQ: xác định chỗ gãy thương tổn kèm theo Khám toàn diện để xác định thương tổn kèm theo Một số loại gãy xương sườn đặc biệt cần lưu ý:  Gãy xương sườn 1, 2: − Khó gãy có xương địn xương bả vai che đỡ − Khi gãy tổn thương nặng (tổn thương bó mạch địn, đám rối TK cánh tay)  Gãy xương sườn 8, 9: Thương tổn kèm theo: Bên phải: gan; Bên trái: lách  Gãy xương sườn người già: − Người già xương giòn, dễ gãy − Khi gãy => gây đau, BN không dám ho, đờm rãi tiết không khạc dễ ứ đọng gây tắc PQ làm xẹp phổi  Gãy xương sườn TE: Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực − Xương mềm, khó gãy − Khi gãy tổn thương nghiêm trọng 1.3 Xử trí  Nguyên tắc: − Chủ yếu giảm đau (để BN thở, khạc đờm) − Không nên cố định xương sườn gãy LN phải di động  Giảm đau: − Giảm đau toàn thân: Paracetamol − Giảm đau chỗ: o Phong bế dây TK liên sườn thuốc tê xylocain, marcain Vị trí gây tê: ổ gãy: xương sườn; gốc dây TK (4 khốt ngón tay từ đường lưng) o Gây tê vùng: gây tê màng cứng với Morphin  Bảo đảm hô hấp thông suốt tránh biến chứng phổi: − Tập ho, khạc đờm => Nếu soi hút dịch PQ − Vận động sớm Mảng sườn a Định nghĩa: Khi gãy xương sườn liền kề nhau, bị gãy vị trí xương sườn ổ gãy nằm đường thẳng b Hậu quả: SHH nặng tượng: HH đảo ngược trung thất lắ lư c Phân loại:  Theo vị trí: − Mảng sườn trước (mảng ức sườn) o Gồm xương ức sụn sườn o Gây RL nghiêm trọng HH TH − Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động mảng ức sườn − Mảng sườn sau: di động nhất, khơng cần cố định − Nửa mảng sườn: xương sườn gãy nơi, mảng sườn di động kiểu lề  Theo diễn biến: − MS di động: SHH nặng HH đảo ngược trung thất di động − MS cố định: o Do đầu xương gãy, cài vào o Nếu cố định → tự khỏi o Có thể thành MS di động thứ phát thay đổi áp lực đột ngột KMP ( ho, thở mạnh, thường 2-3 ngày đầu ) o Hoặc MS ngày tụt vào áp lực âm hút KMP d Chẩn đoán: MS di động chủ yếu dựa vào LS; MS cố định dựa vào XQ  Nổi bật hội chứng SHH cấp: − Thở nhanh nông: 40 – 50 lần/phút − Cánh mũi phập phồng, co kéo khoang LS hõm ức − Tím mơi, đầu chi, vã mồ − Mạch nhanh, nhỏ  Có thể kèm theo sốc (chủ yếu đau) Nếu sốc máu phải tìm tổn thương phối hợp  Nhìn: mảng sườn di động ngược chiều với lồng ngực thở lõm vào  XQ: hình ảnh mảng sườn Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực  Phát tổn thương phối hợp: TK – TMMP trung thất, CTSN, gãy chi… e Xử trí:  Sơ cứu: − Mục đích: khơng cho MS di động − Cách làm: Cố định tạm thời MS di động băng quanh ngực sau độn cuộn băng vào MS => MS thụt hẳn vào  Điều trị thực thụ: Nguyên tắc: − Cố định thành ngực − Duy trì khí đạo thơng suốt − Điều trị tổn thương phối hợp TK – TMMP Cụ thể: Cố định thành ngực − Cố định ngoài: o Ko mổ: kéo liên tục (áp dụng cho MS trước, bên): + Dùng perlon to vòng quanh xương sườn thuộc mảng sườn, kéo liên tục nhờ hệ thống ròng gọc, tạ + Trọng lượng kéo phụ thuộc BN + Thời gian kéo: tuần => giảm trọng lượng, bỏ (khi MS khơng cịn di động) o Có mổ: + Nẹp Judet: Chọn cỡ nẹp phù hợp + Xuyên đinh Kirscher qua ổ gãy để giữ đầu o Ưu điểm: điều trị đc tổn thương phối hợp khác o Nh.điểm: bn chịu PT ( gây mê, nguy NK ) − Cố định (bằng máy thở): Cố định tốt, có nguy cao, dễ bị biến chứng: VP, viêm đường TN,… cần trang thiết bị, … o Đặt NQK kèm giãn cơ, cho thở máy o Mở KQ (nếu thở máy lâu) o Chăm sóc thở máy (dinh dưỡng, đờm rãi, TKMP, VS) + sau tuần tập bỏ máy từ từ  Tóm lại: Thái độ xử trí MS sau: − MS cố định: theo dõi đề phòng di động thứ phát − MS di động: o MS trước + bên: kéo liên tục o MS bên: nẹp Judet o MS sau: không cần cố định − Mổ để xuyên đinh có tổn thương phối hợp − Dùng máy thở có đội ngũ y tá tốt, thành thạo để chăm sóc − Lưu ý theo dõi lượng máu từ ổ gãy Gãy xương ức − Do CT mạnh trực tiếp vào vùng x.ức − Gây SHH nặng TT tạng, đb CT tim Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực − Thường lèm theo gãy 1loạt sụn sườn 2bên gây MS di động trước − Khám thấy điểm đau chói tiếng lục cục gãy xương thở − Xử trí: KHX kéo liên tục với thép luồn mặt sau x.ức Vỡ hoành − − − − − Do đè ép ngã cao Bên trái hay gặp bên phải Bên (P) hay kềm theo TT gan, máu bị hút lên KMP gây TMMP dội Bên (T) làm tạng chui lên gây vị hồnh Xử trí: + Dẫn lưu MP có TMMP + Sau khâu lỗ thủng hồnh + KT tạng cịn lại xem có TT ko xử lý Tràn khí MP: Có loại: (Chuyên đề VTNH) TMMP: Giống VTNH TM + TK-MP − Là thương tổn hay gặp CTLN − TT GPB LS phối hợp 2loại Xẹp phổi  Là biến chứng hay gặp sau chấn thương ngực  Nguyên nhân: − Tăng tiết đờm rãi, máu, dị vật nằm đường HH − Chủ yếu phản xạ ho BN giảm (do đau ) a Chẩn đoán:  SHH: − Khó thở, thở nhanh nơng − Thở 40 – 50 lần/phút − Tím mơi, đầu chi  Hội chứng đông đặc: RRPN giảm (tương ứng bên bệnh) gõ đục, RT tăng  LN bên bệnh: xẹp, khoang LS hẹp lại  XQ: − Vùng phổi xẹp mờ − Dấu hiệu “co kéo” o Trung thất bị kéo sang bên bệnh (xác định bóng KQ SV cột sống) o Cơ hoành bị kéo lên o Các khoang LS hẹp lại o Xương sườn xuôi lớn − Cần chẩn đoán phân biệt với TKMP: dấu hiệu đẩy: o TT sang bên đối diện o Cơ hoành bị đẩy xuống o Khoang LS dãn o Phổi sáng, vân phổi  Soi PQ: Chẩn đoán định xử trí b Xử trí Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực Khai thông đường hô hấp Giảm đau tốt sau chấn thương Kích thích BN ho thở sâu, vỗ rung, Khi xảy xẹp phổi: phải kích thích ho để tống đờm ngồi bằng: − Thuốc long đờm − TD liệu pháp − Kích thích ho  Nếu BN khơng ho buộc phải soi hút PQ  Nếu BN không tự tập thở được: đặt NKQ, bóp bóng, nở phổi chủ động  CĐ mổ phổi bị tổ chức hóa khơng nở (> 3tuần)     Vỡ PQ − Thường chấn thương mạnh theo chế giảm tốc đột ngột, làm tăng áp lực đột ngột đường thở, nắp quản lại đóng kín − Đây tổn thương nặng, nguy tử vong cao khơng xử trí kịp thời − Thường vỡ gần chỗ phân chia khí – PQ; thương tổn vỡ phần (phần màng) đứt hồn tồn a Chẩn đốn:  Khai thác bệnh sử: Cơ chế, hoàn cảnh, thời gian xảy TN  CT mạnh, kín vào vùng ngực  Gãy xương sườn từ –  Khó thở nhiều, ho máu, TK da  TKMP áp lực, TK bên TK trung thất  Khí qua ống dẫn lưu liên tục, theo nhịp thở, không giảm dù hút dẫn lưu  Phổi không nở lên dù tăng nhiều áp lực hút, chí cịn khó thở  Soi PQ: định chẩn đoán, theo dõi điều trị  Chụp PQ: BN ổn định b Xử trí:  Rách PQ nhỏ: − Điều trị bảo tồn: hút DL màng phổi làm thông đường thở − Soi PQ theo dõi tiến triển − Mở KQ thường tác dụng  Rách PQ lớn điều trị bảo tồn không kết − Mổ khâu PQ: o Gây mê đặt NKQ o Cắt bỏ mô dập nát khâu kín, mũi rời, tiêu (nên dùng Vicryl 3/0 4/0) − Chú ý: Có thể SHH gây mê NKQ 10 Dập phổi ( tụ máu phổi ) − Thường ngã cao va đập mạnh vào LN − Nhu mô phổi bị rách dập nát thành mảng − Hậu quả: gây ch/m vào lòng phế quản vùng phổi lành lân cận, làm xẹp phổi diện rộng, khó điều trị − Thể nặng: ho máu dội LS, khó kiểm sốt thường tử vong 11 Vỡ ĐM chủ − Hay gặp CTNK theo chế giảm tốc đột ngột Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực − Vị trí hay gặp eo ĐMC bị giằng xé phần di động phần cố định: đoạn ĐM chủ xuống đc ĐM liên sườn giữ lại, quai ĐM chủ quán tính bị văng trước − 80% tử vong chảy máu dội vào KMP − Số sống sót MP trung thất tạo thn àh khối máu tụ chèn ép cầm máu tạm thời a Chẩn đoán: Nghĩ đến vỡ ĐMC BN:  Tai nạn xe cộ với tốc độ nhanh  Liệt hay giảm cảm giác chân dù thoảng qua BN khơng có chấn thương CS  Chênh lệch áp lực ĐM chân tay  Tiếng phổi TT trước ngực sau lưng xương bả vai  Mất hay giảm mạch cổ hay tay (khi vỡ vùng quai ĐMC)  HC máu cấp: − BN vật vã ,kích thích − Da xanh, niêm mạc nhợt − M nhanh, nhỏ, HA tụt − Vã mồ hôi, chân tay lạnh  Chụp ngực không CB: − Trung thất rộng > cm − Mất hình quai ĐMC − Khí quản đẩy lệch kể PQ trái, thực quản bị đẩy  Nếu tình trạng huyết động ổn => thăm dị CLS khác như: − Chụp CT ngực (có tiêm thuốc cản quang); MRI − Chụp ĐMC cản quang − SA tim: TDMT, tổn thương phối hợp van tim b Xử trí:  Mổ cấp cứu sớm tốt sau có chẩn đốn vỡ eo ĐMC, kết hợp hồi sức  Xử trí tùy tổn thương: − Khâu nối trực tiếp, vá mạch tổn thương nhỏ, ngắn − Cắt đoạn tổn thương, ghép đoạn mạch nhân tạo  Mổ trì hỗn mổ vào giai đoạn thành túi phồng ĐMC: có chuẩn bị dùng máy tim phổi hỗ trợ cặp ĐMC Khâu nối trực tiếp qua đoạn ghép 12 Chấn thương tim Chấn thương nặng, TV cao  Cơ chế chấn thương: Sang chấn trực tiếp vùng trước tim ( tam giác tim), gãy xương ức  Hội chứng chèn ép tim cấp (trong VT tim)  Hội chứng máu cấp: da xanh, nhợt…  Là cấp cứu tối cấp, tính phút Xử trí: Mở dọc xương ức, khống chế xử trí hầu hết tổn thương tim, mạch máu lớn, khâu vết rách vỡ Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực Tm-tk mp ĐẠI CƯƠNG: − Là thể bệnh thường gặp CTNK − Có thẻ bệnh đơn CTNK H/c TM-TK MP thể bệnh khác CTLN − Chẩn đốn chủ yếu dựa vào L/s, XQ có vai trò định − ĐT chủ yếu dẫn lưu tối thiểu khoang MP − Tổn thương GPB: + Luôn ln có tổn thương rách nhu mơ phổi ⇔ TM-TK MP Nguyên nhân gãy x.sườn di lệch chọc vào + Các tổn thương khác: đụng dập,chảy máu thành ngực, gãy x.sườn, rách MP… CHẨN ĐOÁN: 2.1 Lâm Sàng  Hỏi bệnh: − Ng.nhân gây CT => mức độ tổ thương − TS bệnh lý tim phổi  Cơ Năng: − Sau CT BN: đau ngực, khó thở − Với t/c liên tục tăng dần  Toàn Thân: − H/c SHH + dấu hiệu máu: + Thở nhanh, co kéo hô hấp + Mạch nhanh, HA bt + Da, niêm mạc nhợt (mất máu nhiều) hay tím(trong SHH nặng) − Sốc: + Tụt HA, vã mồ hôi mặt-trán-ngực + Chân tay lạnh + Nhiệt độ bt or hạ  Thực Thể: − Nhìn: + Vùng xây xát da, tụ máu thành ngực + Biên độ hô hấp giảm bên tổn thương + Phập phồng cánh mũi + Co kéo hô hấp cổ, ngực + Nhịp thở nhanh nông >25l/ph − Sờ: Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực + Dấu hiệu gãy x sườn: có điểm đau chói + Dấu hiệu tràn khí da vùng bị tổn thương: sờ lép bép da, sờ rõ TK nhiều − Gõ: + Vang vùng cao có TKMP nhiều + Đục vùng thấp có TM nhiều − Nghe: RRPN giảm or  Chọc hút MP: − Ra khí cao − Máu ko đông vùng thấp 2.2 CLS:  XQ ngực: o Thấy h/a gãy x sườn, di lệch rõ o H/a TM-TKMP phối hợp: − Tư đứng: + H/a TK cao đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ TM phía thấp + H/a đè đẩy trung thất hoành − Tư nằm:chỉ áp dụng bn ko thể đứng đc: sốc, ĐCT + H/a thay đổi khó đánh giá + Nếu TM > TK h/a TM + Nếu TK > TM đậm độ phế trường gần bt + Vì gây nhiều khó khăn thực tế, nhiên đánh giá cẩn thận thấy đc 1số h/a: nhu mô phổi co lại, vân phổi ngoại vi, đường viền nhu mơ phổi o Ngồi thấy h/a: dập phổi, xẹp phổi, tk da, tk trung thất  XN máu: Thấy B/c tăng, thiếu máu CÁC THỂ LS: gặp thể l/s nằm cực TM-TKMP  Thể TM >>> TK: − Ng.nhân đứt mạch máu lớn thành ngực mạch nhu mô phổi − L/s + XQ: gióng TMMP đơn  Thể TK >>> TM: − Biểu l/s + XQ thường nặng TKMP đơn − Tràn khí da nhiều, chí lan tồn ngực- bụng-cổ-mặt, đơi có TKMP áp lực − Ngun nhân thường rách nhu mô phổi nhiều, rách PQ lớn Cần lưu ý: − CTNK có gãy x.sườn di lệch = rách nhu mô phổi − CTNK có gãy x.sườn di lệch = TM-TKMP − Mặc dù biểu l/s nghiêng TM hay TK, ko đc quan niệm TM or TK đơn thể TK nhiều thái độ điều trị chúng hoàn toàn khác ĐIỀU TRỊ: a Sơ cứu sau bị thương: Trường Đại học Y Hà Nội       Chấn thương ngực Làm thơng thống đường hơ hấp, thở oxy H/s, truyền dịch có sốc máu K/s, giảm đau(họ paracetamol) Phịng uốn ván có xây xát Sớm chuyển vào phòng mổ or chuyển đến sở có khả điều trị thực thụ Riêng thể có TK nhiều( ngực căng phồng, TKDD nhiều,SHH nặng) cần chọc kim vào khoang MP + tổ chức da để giảm áp chuyển mổ b Điều trị phẫu thuật: chủ yếu DL tối thiểu khoang MP  Nguyên tắc: − Chọc hút triệt để đặt D/L MP lắp vào hệ thống hút liên tục − Hút MP kim(nếu ko có đk PT PTV) − Đảm bảo vơ trùng  DL MP tối thiểu: − Mục đích: lập lại áp lực (-) khoang màng phổi, giúp phổi nở tốt − Kĩ thuật: + Loại ống: nhựa ko cứng quá, or mềm quá, có tráng silicon + Vị trí đặt DL: o KLS đường nách cho khí máu o Trường hợp TK >>> TM đặt thêm 1DL khí qua KLS đg đòn + Hệ thống D/l: p đảm bảo: o Vơ trùng o Kín o chiều o Hút liên tục với áp lực: - 20cmH2O − Theo dõi D/l:  Tốt : máu khí giảm hết; phổi nở tốt(l/s + XQ)  Khi hết khí, hết máu, phổi nở tốt rút D/l − Xét CĐ mở ngực: + Nếu DL > 1500ml máu/thời gian từ bị thương tới mổ < 6h + Hoặc TD DL thấy > 200ml/h x 3h liên tiếp => xét mở ngực, cầm máu tổn thương mạch lớn nhu mô phổi + Nếu DL khí nhiều - phổi ko nở - huyết động ko cải thiện ( SaO2 thấp ) => xét mổ ngực khâu chỗ rách phổi, phế quản lớn + Đường mở ngực qua KLS c Điều trị sau mổ: − − − − − Săn sóc d/l MP, thường rút sau 48- 72h SM Nếu TK nhiều để lâu tới 5-7 ngày Hướng dẫn BN tập lý liệu pháp hô hấp sớm SM K/s giảm đau, long đờm, giảm viêm Ăn uống, nâng cao thể trạng, bù máu thiếu d Biến chứng: − Xẹp phổi: tích cực lý liệu pháp − Nhiểm trùng vết mổ: cắt da sớm, thay băng, KS theo KSĐ e Tiên lượng: Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực − Nhìn chung tốt điều trị tích cực − Vì đau ngực gãy x sườn kéo dài tới tháng nên việc cho giảm đau, giảm viêm tập lý liệu pháp cần léo dài nhiều tuần sau mổ 10 ... máy tim phổi hỗ trợ cặp ĐMC Khâu nối trực tiếp qua đoạn ghép 12 Chấn thương tim Chấn thương nặng, TV cao  Cơ chế chấn thương: Sang chấn trực tiếp vùng trước tim ( tam giác tim), gãy xương ức ... máu phải tìm tổn thương phối hợp  Nhìn: mảng sườn di động ngược chiều với lồng ngực thở lõm vào  XQ: hình ảnh mảng sườn Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực  Phát tổn thương phối hợp:...  Soi PQ: Chẩn đoán định xử trí b Xử trí Trường Đại học Y Hà Nội Chấn thương ngực Khai thông đường hơ hấp Giảm đau tốt sau chấn thương Kích thích BN ho thở sâu, vỗ rung, Khi xảy xẹp phổi: phải