HOI CHUNG THAN HU IN

Hội chứng thận h Mục tiêu: 1/ Tổn thơng mô bệnh học HCTH tiên phát 2/ Sinh lí bệnh HCTH 3/ Triệu chứng HCTH tiên phát thể đơn thể không đáp ứng với Coticoid 4/ Điều trị HCTH 5/ Phòng bệnh 6/ Tiến triển tiên lợng Đại cơng: - Hội chứng thận h hội chứng lâm sàng gồm triệu chứng là: Phï Protein niÖu ≥ 50 mg/kg/24 giê Protid máu giảm 56 g/l (Albumin 25 g/l) Lipid, Cholesterol máu tăng Trong đó, dấu hiệu bắt buộc phải có Protein niệu nhiều giảm Albumin máu - Hội chứng thận h tiên phát hội chứng thận h nguyên nhân rõ ràng, khởi phát sớm tháng tuổi, với hình thái bệnh lí tổn thơng cầu thận: + Tổn thơng tối thiểu + Xơ cứng hyalin hoá cục phần + Tăng sinh lan toả - Hay gặp tuổi tiền học đờng học đờng (5-10 tuổi) Tổn thơng mô bệnh học: Có loại 1.1 Tổn thơng tối thiểu - Hay gặp nhất, chiếm 70% trờng hợp HCTH trẻ em - Hình ảnh đặc trng: + Kính hiển vi quang học: ã Cầu thận gần nh bình thờng biến đổi nhẹ ã Tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch cầu thận ã ống thận: trụ trong, TB biĨu m« cã nhiỊu hèc chøa Lipit + Kính hiển vi điện tử: ã Mất chân tế bào biểu mô tạng ã Màng đáy bình thờng + MD huỳnh quang: không thấy đám lắng đọng MD nhng thấy vết lắng đọng IgM IgA mô gian mạch Các hình ảnh thờng xuất có protein niệu ạt bệnh 1.2 Tăng sinh lan toả gian mạch - Chiếm 5% - Hình ảnh đặc trng: + Tăng sinh tế bào chất gian mạch + Lắng đọng IgM C3 1.3 Xơ cứng thoái hoá - Chiếm 15% - Tổn thơng thờng cầu thận ranh giới vỏ tuỷ thận - Hình ảnh (kính hiển vi quang học): + Một phần múi cuộn mạch cầu thận bị xẹp + Tăng sinh chất gian mạch + Đôi dính với vỏ Bownman + cuộn mao mạch bị xẹp: lòng mạch tắc nghẽn, lắng đọng chất vô hình bắt màu đỏ nhuộm PAS, thành cục to gọi thoái hoá kính + Đôi thấy tế bào bọt chứa nhiều hốc mỡ + Một số ống thận bị teo xơ cứng mô kẽ - MD huỳnh quang: thấy đám đọng C3 IgM cầu thận tổn thơng Các cầu thận khác bình thờng Chú ý: - hình ảnh tổn thơng không hoàn toàn đặc trng cho HCTH tiên phát gặp bệnh VCT khác - Các tổn thơng biến đổi lẫn trình tiến triển bệnh theo sơ đồ: Tăng sinh gian mạch lan toả Tổn thơng tối thiểu toàn Xơ cứng CT phần Tăng sinh gian mạch + Xơ cứng phần toàn - Tổn thơng tối thiểu thờng có biểu HCTH đơn thuần, thờng gặp tiên lợng tốt (()) - Chỉ định sinh thiết thận trẻ em hạn chế, chỉ định trờng hợp (()) + Tuổi phát bệnh < tuổi > 10 tuổi với biểu nặng + Không đáp ứng với corticoid phơ thc corticoid BƯnh sinh HCTH - C¬ chế bệnh sinh cha hoàn toàn sáng tỏ - Dới sinh lí bệnh dấu hiệu chÝnh HCTH: 2.1 Protein niƯu nhiỊu - B×nh thờng màng lọc cầu thận ngăn cản không cho đại phân tử qua nhờ hai chế chủ u: + CÊu tróc mµng läc gåm nhiỊu líp, cã cấu trúc dạng tổ ong cho phép phân tử nhỏ < 60 nm qua + Do điện tích âm bề mặt màng lọc cầu thận protein mang điện tích âm bị đẩy trở lại - Trong HCTH tiên phát, protein đặc biệt Albumin qua đợc do: + Biến đổi cấu trúc màng lọc, mở rộng lỗ lọc + Quan trọng là: điện tích âm màng đáy protein 2.2 Giảm protein máu, đặc biệt Albumin - Cơ chế chủ yếu giảm protein máu qua thận Ngoài ra, có tăng giáng ho¸ Albumin ë èng thËn MÊt protein qua ruét (thêng không đáng kể) Do giảm protid máu nên gan tăng khả tổng hợp protein đặc biệt Albumin nhng không bù đợc lợng protein qua nớc tiểu (làm cho gan to lên) 2.3 Tăng lipit cholesterol máu: - Các biến đổi góp phần vào xơ vữa động mạch sớm, tăng tiến triển tổn thơng cầu thận - Cơ chế: + Tăng tổng hợp lipoprotein gan giảm Albumin máu + Tăng apoliprotein B100 làm tăng protêin vận chuyển cholesterol + Giảm giáng hoá lipid hoạt tính men lipoproteinlypase lecithin-cholesterol acyltransferase gi¶m mÊt qua níc tiĨu 2.4 Phï: - Cơ chế phức tạp, cha hoàn toàn sáng tỏ - Có chế: + Giảm áp lực keo: giảm protein giảm Albumin máu cân lực Starling + Hoạt hoá hệ Renin - angiotensin - Aldosteron tăng giữ muối nớc + Biến đổi hệ số lọc cầu thận giảm thể tích tuần hoàn 2.5 Các biến đổi khác tăng tính thấm màng cầu thận tổn thơng cầu thận - Tăng trình đông máu - Giảm yếu tố vi lợng, calci - Giảm protein khác, đặc biệt Hormon (VD: Tổn protein thơng Hạ globulin Protein niệu ống thận gắn với thyroxinmáu T3, T4) nhiều Sinh lý bệnh Hạ học máu HCTH Protid áp lực keo máu giảm Giảm thể tích huyết t ơng Giảm cung lợng tim Tng hp Pro gan tăng Phự n rut Tăng tiết Vasopressin Tăng tiết aldosteron Lipoprotein tăng ↓ Hấp thu Pro ↑Yếu tốH¹đơng Na+ máu hut tơng Giảm tới máu thận Giảm MLCT Giữ Na+ níc pha lo·ng phï Phù nề tổ chức kẽ Xơ cứng Tăng đông mạch máu héi chøng thận h tiên phát 3.1 HCTH thể đơn - Là bệnh cảnh hội chứng thận h tiên phát với tổn thơng tối thiểu, có đặc điểm sau: 3.1.1 Lâm sàng a/ Phù - Là dấu hiệu chủ yếu, gặp hầu hết đợt phát bệnh tái phát - Xuất tự nhiên, sau đợt NK đờng hô hấp nên đợt phát bệnh khó phân biệt đợc với viêm cầu thận cấp - Đặc điểm: + Mức độ: phù to, phù toàn thân kèm theo cổ trớng tràn dịch đa màng (TDMP tràn dịch tinh hoàn trẻ trai) + TiÕn triĨn: phï tiÕn triĨn nhanh, bét ph¸t + TÝnh chÊt phï: phï tr¾ng, mỊm + Xt hiƯn: phù thờng xuất tự nhiên sau đợt nhiễm khuẩn nhẹ đờng hô hấp + Vị trí: thờng phù mặt trớc phù toàn thân thờng kèm theo cổ trớng tràn dịch đa màng + Kéo dài, hay tái phát + Thờng giảm đợc điều trị corticoid, ăn nhạt không giảm phù - Cơ chế phù phức tạp mà chủ yếu giảm Protid máu - Số lợng nớc tiểu giảm đợt phù nhiều, nhng thờng không vô niệu b/ Không có dấu hiệu VCTC - Đái máu đại thể: - THA: tuyệt đại đa số trờng hợp c/ Toàn thân - Trong giai đoạn phù to thờng: + Mệt mỏi, chán ăn + Da xanh + Khó thở TDMP, cổ trớng nhiều + Có thể có đau bơng + Mái c¬ - x¬ng - khíp - Phï kéo dài dẫn đến thiếu dinh dỡng, nhÏo - Gan to 2-3 cm díi bê sên, phù giảm, gan co lại dới bờ sờn 3.1.2 Cận lâm sàng a/ Xét nghiệm nớc tiểu - Protein niệu: + Thờng nhiều: ã Định tính (+++) ã Định lợng > 3g/ l ã Protein niệu 24h 50 mg/kg/24h, đa số 100 mg/kg/24h + Có tính chọn läc cao (chđ u lµ Albumin) + Tû sè thải IgG transferin lần tái phát năm đầu kể từ đợt thuyên giảm đầu tiên), Thể phụ thuộc (tái phát sau tuần ngừng điều trị tái phát thời gian giảm liều): + Tấn công: liều công nh đợt đầu, Protein niệu (-) Sau đó: + Liều trì mg/kg/24h dùng kéo dài giảm liều dần năm - Nếu bệnh nhân có ngộ độc Corticoid thay nhóm Alkyl: + Cyclophosphamid 2,5 mg/kg/24h, tổng liều không 150 mg/kg (cả đợt điều trị) + Chlorambucil: 0,2 mg/kg/24h, tổng liều không mg/kg (cả đợt điều trị) + Theo dõi CTM hàng tuần ã Để kiểm tra công thức máu ngoại biên phòng bội nhiễm ã Nếu bạch cầu < 4000/ mm3 ngừng - Có thể cho thêm Levamisol 2,5 mg/kg uống lần/tuần vòng 6-9 tháng 12 - Nếu thuốc không cã kÕt qu¶, cã thĨ sư dơng Cyclosporin A (tuy nhiên thuốc trình thử nghiệm) 5.1.4 ều trị triệu chứng Đi - Lợi tiểu: định + Phù nhiều, bắt đầu sử dụng Prednisolon liều cao không đáp ứng với steroid Khi bệnh nhân tự đái đợc tốt ngõng + Khi cã nhiƠm khn + LiỊu: Furosemid mg/kg/ngày (uống) - Albumin: + Chỉ định ã Albumin máu giảm nhiều (< 10 g/l) có nguy giảm khối lợng tuần hoàn ã Hoặc phù mà dùng lợi tiểu hiệu + Loại tốt loại đà khử muối, truyền chậm + Liều: 20mg/kg + Khi Albumin máu thấp mà sử dụng lợi tiểu mạnh làm giảm khối lợng tuần hoàn nặng bù Albumin tốt dùng lợi tiểu - Khánh sinh: + ChØ dïng cã nhiÔm khuÈn + Khi cã nhiÔm khuẩn: phải tạm dừng thuốc giảm miễn dịch điều trị kháng sinh Tốt theo KSĐ - Các thuốc khác: để hạn chế tác dụng phụ Corticoid hậu protein niệu kéo dài + Vitamin D2: 500 – 1000 UI/ngµy + KCl, CaCl2 1g/ngµy + Yếu tố vi lợng: sắt, đồng, nhôm + Thuốc hạ huyÕt ¸p (nÕu cã THA) Thêng dïng nhãm øc chÕ men chuyển (Renitec) vừa có tác dụng hạ huyết áp, vừa giảm protein niệu 13 5.1.5 Theo dõi lâu dài, hàng ngày - Vì HCTH bệnh mạn tính, hay tái phát phần lớn thời gian điều trị ngoại trú Theo dõi chặt chẽ nghiêm túc nhiều năm - Cần giải thích kĩ cho bệnh nhân gia đình bệnh nhân cần thiết phải điều trị kéo dài để họ tự nguyện chấp hành chế độ điều trị Không sử dụng biện pháp đông y nh trục thuỷ để giảm phù, không sư dơng lu hnh - Theo dâi c¸c dÊu hiƯu lâm sàng cận lâm sàng + Theo dõi tăng trởng (chiều cao, cân nặng) + Đo huyết áp định kì, dùng prednisolon liều cao kéo dµi, trun methylprednison + XÐt nghiƯm protein niƯu sau điều trị để xác định cách điều trị, ph¸t hiƯn sím t¸i ph¸t - Ph¸t hiƯn c¸c t¸c dơng phơ cđa thc: + Ngé ®éc prednisolon: héi chøng giả Cushing, chiều cao + Giảm bạch cầu dùng thuốc ức chế miễn dịch nhiễm khuẩn 5.2 Điều trị HCTH không đáp ứng với glucorticoid - Thể kháng corticoid: sau hay nhiều đợt cảm thụ tốt nhng tái phát sau trở nên kháng corticoid - Điều trị: cha có phác đồ chung cho thể - Thc øc chÕ miƠn dÞch + Cyclophosphamid (Endoxan) 2,5 mg/kg/ngày x tháng Tổng liều không 150 mg/1kg/đợt + Chlorambucil 0,2 mg/kg/ngày x 2-3 tháng Tổng liều không mg/kg/đợt + Cần kiểm tra CTM hàng tuần Nếu bạch cầu < 4000/mm ngừng - Corticoid mạnh liều cao - Tách huyết bệnh nhân 14 ... Tăng tổng hợp lipoprotein gan giảm Albumin máu + Tăng apoliprotein B100 làm tăng prot? ?in vận chuyển cholesterol + Giảm giáng hoá lipid hoạt tính men lipoproteinlypase lecithin-cholesterol acyltransferase... protein khác, đặc biệt Hormon (VD: Tổn protein thơng Hạ globulin Protein niệu ống thận gắn với thyroxinmáu T3, T4) nhiều Sinh lý bệnh Hạ học máu HCTH Protid áp lực keo máu giảm Giảm thể tích huyết... hoàn nặng bù Albumin tốt dùng lợi tiểu - Khánh sinh: + ChØ dïng cã nhiÔm khuÈn + Khi cã nhiÔm khuẩn: phải tạm dừng thuốc giảm miễn dịch điều trị kháng sinh Tốt theo KSĐ - Các thuốc khác: để hạn