CHUYÊN ĐỀ: Gãy Thân Xương Đùi CÂU 1: ∆ CĐ ĐT Gãy Kín Thân Xương Đùi Do Chấn Thương Ở Người Lớn (đã thi) I Đại cương: ĐN: gãy thân xương đùi gãy 5cm mấu chuyển lớn lồi cầu xương đùi 5cm Có thể gặp lứa tuổi, nhiều từ 20-40 tuổi Về GP: Xương đùi xương to, khoẻ, lại có bao bọc → phải cần 1lực tác động mạnh bẻ gẫy Ống tuỷ hẹp 1/3 rộng 2đâu → gãy 1/3 đóng đinh nội tuỷ tốt, gãy 1/3 dưới, nẹp vít A.O tốt GTXĐ dễ gây sốc: đau, máu ( 500-1000ml) Nên phải hồi sức tốt bất động trước vận chuỷên Phân loại theo Winquist: chia loại Gãy đơn giản: gẫy đôi ngay, gãy chéo Gẫy có mảnh rời nhỏ 50% chu vi Gẫy nhiều tầng gẫy có mảnh rời lớn > 50% chu vi Gẫy nhiều mảnh, đầu gẫy di lệch xa II Chẩn đoán: 1.LS: gẫy TXĐ người lớn thường gẫy di lệch điển hình 1.1 Cơ năng: Trong tai nạn, bn cảm nhận thấy tiếng gẫy rắc phần đùi BN đau dội vùng đùi Nếu bất động bn giảm đau nhanh Cơ vận động đùi, cẳng chân: giảm hoàn toàn 1.2 Toàn thân: Shock chấn thương: đau + máu B/h: mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA hạ 1.3 Thực thể: Đùi sưng to nhanh, chi ngắn, gập góc o Gẫy 1/3 trên: gấp góc mở vào sau o Gẫy 1/3 giữa: ngắn chi rõ o Gẫy 1/3 dưới: gấp góc mở trước Đầu gối xoay ngoài, cạnh bàn chân đổ sát mặt giường Triệu chứng bầm tím vùng thấp tràn dịch khớp gối xuất muộn Nhìn sờ: cảm nhận chỗ gờ đầu xương gãy trường hợp sưng to vừa Sờ thấy điểm đau chói ổ gãy Dấu hiệu cử động bất thường laọ xạo xương ko nên làm → shock Đo: o Đường kính chi bên gãy to bên lành o Ngắn chi: đb gãy 1/3 ( 5-10 cm) Chú ý: ko quên khám phát tổn thương phối hợp Tổn thương mạch máu: bắt mạch mu chân, chày sau Tổn thương thần kinh: phát vùng cảm giác Tổn thương sọ não, bụng, ngực, kèm CLS: Chụp Xq: sau cố định tạm thời chống shock Lấy khớp gối khớp háng tư chính: thẳng nghiêng: chẩn đốn xác định gãy Chụp Tele đùi → xác định kích thước ống tuỷ Phân loại kiểu gãy theo Winquist ( độ) II Điều trị: 1.Nguyên tắc: Phát thương tổn cấp cứu, ưu tiên cứu sống bn Sơ cứu, bất động, hồi sức chống sốc tốt bn trc vận chuyển Phục hồi giải phẫu chức sinh lý Cấp cứu ban đầu: Bất động tạm thời loại nẹp sẵn có tay o Nguyên tắc là: phải bất động tốt qua khớp ổ gẫy o Thường dùng nẹp: - Nẹp phía sau: từ gót → thắt lưng - Nẹp bên ngoài: từ mắt cá → nách - Nẹp trong: từ mắt cá → bẹn o Nếu ko có đk buộc chân lành với chân gãy Phát đa chấn thương: CTSN, CTLN, Giảm đau thuốc: Morphin 0,01g, Feldene phong bế ổ gẫy novocain KS, SAT Phòng chống shock: o Bất động bn tốt o Khai thông đường thở, thở Oxy o Giảm đau o Trợ tim, vận mạch o Truyền dịch o Truyền máu ( dựa số lượng HC Hct) o TD: M, HA, CVP Điều trị thực thụ: 3.1 Nguyên tắc: Đem lại trục GP bình thường cho bn KHX chắc, tránh di lệch thứ phát Vận động sớm: tránh teo cơ, cứng khớp 3.2 Kéo tạ: Dùng đinh Steimann, Kirschner xuyên qua lồi cầu xương đùi lồi củ trước xương chày để kéo với trọng lượng 1/8- 1/6 trọng lượng thể Mục đích: o Bất động tạm thời, đỡ nề, giãn → chuẩn bị cho mổ o Hoặc kéo liên tục trường hợp ko có định mổ: bệnh máu, nơi ko có đk phẫu thuật, → Sau 3-4 tuần bó bột chậu lưng chân Nhược điểm: NK chân đinh, ảnh hưởng rộng rộng Nguy cứng khớp gối sau liền xương 3.3 Bột nẹp: ko dùng 3.4 Mổ kết hợp xương: 3.4.1 Đinh nội tuỷ: Chỉ định: o Gẫy 1/3 thân xương đùi o Có thể dùng cho 1/3 dưới: đinh nội tuỷ có chốt ngang Chống định: o Gẫy nhiều mảnh o Gẫy hở độ III đến muộn o ĐK gây mê o Tổn thương da, phần mềm nặng o Có bíên dạng đùi cong từ trước Có cách đóng đinh nội tuỷ: cách hở có mở ổ gẫy cách kín huỳnh quang tăng sáng: a) Đóng đinh hở: có mở ổ gẫy Đinh Kuntsher: tốt cho gãy 1/3 thân xương đùi Ưu điểm: o Nhìn thấy trực tíêp tổn thương o Ko cần huỳnh quang tăng sáng, ko cần bàn mổ rộng o Nắn dễ o Phát hết tổn thương o Lắp diện gẫy o Ghép xương o Trong gẫy tầng, dễ dàng cố định đoạn Nhược điểm: o Tỉ lệ NK cao o Tăng máu o Mất liền xương sinh lý o Để lại sẹo Đinh Sign: có chốt ngang: phải mở ổ gẫy Ưu điểm: ưu điểm đinh Kuntcher thêm: o Áp dụng cho đoạn gẫy o Cố định xương vững Nhược điểm: đinh Kuntcher b) Đóng đinh kín MHQ tăng sáng, có chốt ngang Ưu điểm: Ko mở ổ gẫy Xương chóng liền Ít NK Dùng cho loại gãy TXĐ, kiểu gẫy TXĐ Ít để lại sẹo Nhược điểm: o Địi hỏi trang thiết bị, PTV có kinh nghiệm o Thời gian mổ kéo dài o Có tỉ lệ nắn chỉnh thất bại phải chuyển mở ổ gẫy o PTV có tâm lý nhiễm tia xạ o Ko thực bn đa CT, gẫy nhiều xương, gẫy xương lâu, o o o o o 3.4.2 Nẹp vít: Dùng cho nơi ống tuỷ rộng ( 1/3 trên, 1/3 dưới) Ngày hay dùng loại A.O có ép ( DCP), LC-DCP Ưu điểm: o Cố định xương vững o Tập PHCN sớm o Thời gian nằm viện ngắn, lại sớm, giảm BC o Đem lại phục hồi cấu trúc GP tốt Nhược điểm: o NK cao o Mất máu nhiều, tổn thương màng xương o Gẫy nẹp qua lỗ vít o Sau liền xương phải mổ lấy nẹp Tập PHCN sau mổ KHX 4.1 ĐNT cố định vững ĐNT có chốt ngang Tháng đầu tập vận động giường: tập khớp háng, khớp gối Tháng 2:tập nạng ko tì Tháng 3: tập bỏ nạng 4.2 ĐNT cố định ko vững Thêm bột chống xoay 3tuần Sau tập 4.3 Nẹp vít Tập khớp gối sau mổ Tập tì muộn CÂU 2: Các BC Của Gẫy Thân Xương Đùi I Đại cương: ĐN: gãy thân xương đùi gãy 5cm mấu chuyển lớn lồi cầu xương đùi 5cm Có thể gặp lứa tuổi, nhiều từ 20-40 tuổi Về GP: Xương đùi xương to, khoẻ, lại có bao bọc → phải cần 1lực tác động mạnh bẻ gẫy Ống tuỷ hẹp 1/3 rộng 2đâu → gãy 1/3 đóng đinh nội tuỷ tốt, gãy 1/3 dưới, nẹp vít A.O tốt GTXĐ dễ gây sốc: đau, máu ( 500-1000ml) Nên phải hồi sức tốt bất động trước vận chuỷên Phân loại theo Winquist: chia loại Gãy đơn giản: gẫy đôi ngay, gãy chéo Gẫy có mảnh rời nhỏ 50% chu vi Gẫy nhiều tầng gẫy có mảnh rời lớn > 50% chu vi Gẫy nhiều mảnh, đầu gẫy di lệch xa II Các BC: 1.BC ngay: 1.1 Shock chấn thương: máu đau Lâm Sàng: BN sau chấn thương mạnh vào vùng đùi có biểu Có triệu chứng điển hình gẫy thân xương đùi Có dấu hiệu shock: o BN hốt hoảng, sợ hãi, li bì o Mạch nhanh, HA tụt o Da xanh nhợt, vã mồ hơi, chi lạnh o Thở nhanh nơng Xử Trí: cần xử trí Bất động tốt bn Bồi phụ khối lượng tuần hoàn ( máu, dịch thay máu) Thuốc giảm đau: Morphin, Felden, sau loại trừ tổn thương phối hợp khác Thuốc trợ tim, vận mạch, KS Theo dõi sát, M, HA, toàn thân Phát ĐCT: CTSN, ngực, bụng 1.2 Gẫy hở: loại gãy xương mà ổ gãy thơng với MT bên ngồi qua VT phần mềm a Chẩn đoán xác định: GXH nặng, phần mềm lớn, đầu xương gẫy lòi ngồi GX mà có nước tuỷ chảy qua VT phần mềm Sau cắt lọc thấy ổ gẫy thông với VT GXH đến muộn: chảy mủ qua VT, lộ đầu xương viêm b Chẩn đoán mức độ theo Gustilo ( mức độ) - Độ 1: ο Gẫy xương mà VT phần mềm < 1cm, gọn, ο Đây loại GXH nhẹ, thường chế chấn thương gián tiếp ο Điều trị: định gẫy xương kín - Độ 2: ο VT phần mềm 1-10 cm ο Xung quanh VT gọn, - Độ 3: Cơ chế CT mạnh với lượng cao Tổn thương phần mềm nặng, GX phức tạp, tỉ lệ cắt cụt chi cao 15% ο Độ 3a: dập nát phần mềm rộng, xương che phủ cách thích hợp ο Độ 3b: phần mềm rộng, lộ xương Sau cắt lọc VT, phải chuyển vạt da- cân vạt che xương Nếu ko xương chết ο Độ 3c: tổn thương 3b, tổn thương mạch máu thần kinh Nhẹ đụng dập, nặng đoạn c Chẩn đoán thương tổn phối hợp: bụng, ngực, sọ não, d CLS: sau hồi sức tốt, toàn trạng bn ổn định Xq: gãy xương XN khác: CTM, đông máu, e Xử trí: Sơ cứu: Băng vết thương: sát trùng, băng ép cầm máu Bất động ổ gẫy: nẹp ( ) Giảm đau, chống shock Thơng thống đường thở, thở Oxy Giảm đau Morphin, Fendel phong bế ổ gãy Trợ tim, vận mạch KS tồan thân SAT 1500 UI Điều trị thực thụ: - Nguyên tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững, để hở - Phương pháp: (1) Gẫy hở độ 1, đến sớm < 6h, thể trạng bn cho phép, có trang thíêt bị gây mê hồi sức, PTV có king nghiệm → KHX Là phương pháp tốt, thận trọng, đánh giá thật thương tổn Sau mổ phải theo dõi sát (2) Gẫy hở độ đến muộn: cắt lọc, rạch rộng, cố định ngoài, để hở da Ưu điểm: Cố định xương Chăm sóc tốt VT Đạt cấu trúc GP tốt Đơn giản rẻ Nhược điểm: NK chân đinh Chậm liền, khớp giả Các loại khung: Fessa, A.O, Hoffmann (3) Kéo liên tục: Chỉ định: Chờ mổ Nơi mà ko có đk phẫu thuật, bệnh máu Kĩ thuật: dùng đinh Kischner xuyên qua lồi cầu xương đùi lồi củ trước xương chày Kéo với trọng lượng 1/8-1/6 trọng lượng thể (4) Bột: Sau xử lý VT, đặt lại xương theo GP, che phủ xương, kéo thẳng chi, bó bột rạch dọc Ưu điểm: Áp dụng rộng rãi tuyến Rẻ đơn giản Nhược điểm: Khó CSVT Ko bất động tốt ổ gẫy 1.3 Tổn thương mạch máu, TK: hay gặp gẫy 1/3 LS: Bắt mạch mu chân, chày sau thấy yếu Khám thấy cảm giác gan chân, ngón SÂ doppler: gián đoạn dòng chảy tổn thương Điều trị theo nguyên tắc: o Kết hợp xương vững ( cố định ngoài) o Phục hồi lại mạch máu thần kinh o o 1.4 Tắc mạch mỡ: BC nặng, gây nhồi máu quan Hiếm gặp, thường chẩn đoán hồi cứu BC sớm: hay gặp NT - NT sau gẫy hở, sau phẫu thuật - NT nhẹ: o Tách vết mổ o Chăm sóc VT o KS tồn thân liều cao - NT nặng: phải mổ cấp cứu o Rạch rộng DL mủ o Để hở hoàn toàn o Nếu NT nặng ( VK yếm khí ), xét cắt cụt chi để cứu bn Di chứng: 3.1 Chậm liền, ko liền, khớp giả: Sau tháng chưa liền: chậm liền Sau tháng chưa liền: khớp giả - LS: bn ko lại - Xq, CT thấy: o Can phì đại đầu xương, bè kiểu chân voi o Một khe sáng uốn lượn đầu xương o H/A xương bị xơ sẹo đầu gãy - Xử trí: o Nếu ĐNT cố định ko vững → thay đinh to + ghép xương tự thân + bó bột thêm o Nếu nẹp gẫy: mổ lại thay nẹp ghép xương tự thân 3.2 Can lệch: - LS: Bn với chân ngắn, chân dài, viêm đau khớp gối - Chấp nhận khi: o Lệch gấp góc trước: bù trừ tốt nhờ háng gối o Lệch gối nhau, ngắn chi 1-1,5 cm: bù đế giầy o Xoay vừa - Chỉ định phẫu thuật: o Ngắn chi > 2cm o Lệch trục chi > 10độ - PT: phá can lệch, sửa trục, kết hợp xương 3.3 Teo đùi, cứng khớp gối: gây nên tàn phế Nguyên nhân: Do đìêu trị: o Xuyên đinh lồi cầu gây viêm khớp o Tập vận động khớp gối muộn o Ko tập di động xương bánh chè, ko tập cho tứ đầu o Đường rạch làm dính tứ đầu vào can xương, vào da Do gẫy lại: o Gãy nhiều mảnh, can xương to, sùi dính vào tứ đầu o Gẫy thấp, đầu gẫy chọc vào làm tổn thương túi hoạt dịch Dự phòng: Cần KHX vững để tập khớp gối BN bó bột ko kéo dài tháng cho khớp gối Cần thiết PT tạo hình khớp 3.4 Gẫy lại: - Hay gặp 3-4 tuần đầu, can non - Nguyên nhân: o Bn ngã, cong đinh o Tập thô bạo, sai cách o Bỏ nẹp vít sớm - Xử trí: o Phẫu thuật thay lại đinh o Hoặc KHX ghép xương vào chỗ khuyết 3.5 Viêm xương: điều trị phức tạp tốn - Nạo viêm, lấy xương chết, dẫn lưu mủ Cố định Chuyển vạt cơ, vạt da-cân che xương ( cần) KS tồn thân CÂU 3: Điều Trị Gẫy Kín TXĐ Ở Trẻ Em I Đại cương: câu II Chẩn đoán: câu III Điều trị: Chú ý: Ở trẻ em, xương đùi phát triển chiều dài ngang nên trường hợp: ngắn 1-2 cm gấp góc < 100 tự điều chỉnh được, để lại di chứng Tuy nhiên, trẻ ko thể tự điều chỉnh di lệch xoắn vặn theo trục Gãy xương đùi trẻ em bong sụn tiếp hợp ko ý → chân dài, chân ngắn sau Phân độ bong sụn tiếp hợp: o Độ 1: gẫy bong ngang lớp sụn pt, loại nắn tốt, ko bị RL phát triển o Độ 2: kèm theo mẩu xương tam giác hành xương Kiểu nắn tốt, ko bị RL phát triển o Độ 3: đường gãy vào khớp qua đĩa sụn, bị RL phát triển o Độ 4: Đường gẫy chéo từ đầu xương → hành xương qua sụn tiếp Bị RL PT nặng diện khớp bị khấp khểnh o Độ 5: vùng sụn bị gẫy lún Thường chẩn đoán hồi cứu thấy chi dài, chi ngắn, ko chẩn đoán sớm Nguyên tắc: Phát thương tổn cấp cứu, ưu tiên cứu sống bn Phục hồi giải phẫu chức sinh lý Cấp cứu ban đầu: Bất động tạm thời loại nẹp sẵn có tay o Nguyên tắc là: phải bất động tốt qua khớp chỗ gẫy o Thường dùng nẹp: - Nẹp phía sau: từ gót → thắt lưng - Nẹp bên ngoài: từ mắt cá → nách - Nẹp trong: từ mắt cá → bẹn Phát đa chấn thương: CTSN, CTLN, Giảm đau thuốc: Morphin 0,01g, Feldene phong bế ổ gẫy novocain Phòng chống shock: o Giảm đau o Truyền dịch o Truyền máu ( dựa số lượng HC Hct) o Thở O2 Cụ thể: gãy xương đùi trẻ em thường gẫy cành tươi, di lệch, thời gian liền xương nhanh → chủ yếu bảo tồn Trẻ sơ sinh: nẹp thẳng trục xương bìa cứng 10-12 ngày Trẻ cịn bú trẻ ≥ tuổi: bó bột ếch Trẻ 4-12 tuổi: gây mê, kéo nắn làm bột chậu lưng chân Để bột 4-8-12 tuần tuỳ độ tủôi Những ca gẫy phức tạp kéo liên tục, sau bó bột tiếp tục: o Nếu bó bột ko kết quả: phải mổ KHX - Nẹp vít: ( phải mổ lần để lấy nẹp) - Đinh mấu chuyển: ko vững, phải tăng cường thêm bột o Nhược điểm: dễ bị cứng khớp gối Phương pháp: Metaizeau: đóng chùm đinh (đinh chịu lực đàn hồi) từ lồi cầu lên Phương pháp Ender: đóng từ lồi cầu trong, đinh tựa vào thành xương đối diện lên cổ xương đùi ... chống xoay 3tuần Sau tập 4.3 Nẹp vít Tập khớp gối sau mổ Tập tì muộn CÂU 2: Các BC Của Gẫy Thân X? ?ơng Đùi I Đại cương: ĐN: gãy thân x? ?ơng đùi gãy 5cm mấu chuyển lớn lồi cầu x? ?ơng đùi 5cm... toàn thân Phát ĐCT: CTSN, ngực, bụng 1.2 Gẫy hở: loại gãy x? ?ơng mà ổ gãy thông với MT bên ngồi qua VT phần mềm a Chẩn đốn x? ?c định: GXH nặng, phần mềm lớn, đầu x? ?ơng gẫy lịi ngồi GX mà... - Xq, CT thấy: o Can phì đại đầu x? ?ơng, bè kiểu chân voi o Một khe sáng uốn lượn đầu x? ?ơng o H/A x? ?ơng bị x? ? sẹo đầu gãy - X? ?? trí: o Nếu ĐNT cố định ko vững → thay đinh to + ghép x? ?ơng tự thân