gẫy 2x cẳng tay

CHYÊN ĐỀ: Gẫy Xương Cẳng Tay CÂU 1: Chẩn Đoán Và Điều Trị Gẫy 2X.Cẳng Tay I Đại cương:        ĐN: gẫy thân xương cẳng tay gẫy đoạn thân xương có màng liên cốt bám nghĩa vào khoảng 2cm mấu nhị đầu ( xương quay) nếp gấp cổ tay 5cm Ở ko đề cập đến gẫy đặc biệt như: Monteggia, Galeazzi Sấp ngửa động tác quan trọng xương cẳng tay ( bình thường: 80-90 độ) Trục sấp ngửa đường nối trung tâm chỏm quay, tới mỏm trâm trụ Xương quay cong xoay quanh xương trụ thẳng Gẫy hay gặp trẻ em ( gấp 5-10 lần người lớn) Muốn sấp ngửa tốt cần điều kiện: o Màng liên cốt phải rộng o Mỏm trâm quay thấp mỏm trâm trụ 1cm o Độ cong xương quay tốt Đây loại gẫy xấu, có nhiều biến chứng Gẫy thấp kết chỉnh hình tốt, gẫy cao kq xấu II Chẩn Đoán: 1.LÂM SÀNG: 1.1 Trường hợp điển hình: gẫy xương cẳng tay di lệch nhiều Cơ năng: sau sang chấn − Đau chói vùng cẳng tay − Mất vùng cẳng tay ( ko sấp ngửa được) − Tư thế: tay lành đỡ tay đau Tồn thân: − Ít thay đổi − Vẻ mặt nhăn nhó đau Thực thể: − Nhìn: o o o o − Sờ: o o o Cẳng tay sưng nề, bầm tím Biến dạng rõ, đặc biệt gẫy cao chỗ bám sấp trịn gấp góc rõ Cả cẳng tay ống trịn, bầm tím, lan rộng tới khuỷu Trường hợp gẫy xương hở: thấy có vết thương qua lộ xương chảy dịch tuỷ xương Đầu xương gẫy gồ da Ấn: đau chói ổ gẫy Có thể thấy cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương: tránh làm Chú ý: Kiểm tra mạch TK vùng cổ- bàn tay để xem có BC mạch, TK hay HC chèn ép khoang kèm ko Khám phát thương tổn phối hợp 1.2 Trường hợp ko điển hình: gãy cành tươi trẻ em, gẫy di lệch người lớn − − − − − − Triệu chứng LS nghèo nàn Sau tai nạn, vùng gẫy đau chói, giảm đau nhanh bất động tốt Sưng nề, dấu hiệu bầm tím muộn Giảm cẳng tay ( ko mất) Gõ dồn theo trục chi, đau tăng lên Cần kết hợp Xq để chẩn đoán CLS: 2.1 Xq: − Nguyên tắc: o Lấy hết khớp khuỷu cổ tay o Chụp phim thẳng nghiêng − Đọc Xq: o Gẫy đơn giản, phức tạp o Gẫy ngang, gẫy chéo, hay xoắn o Gẫy hay xương o Di lệch đầu xương 2.2 Đo P áp lực khoang: nghi ngờ có HC chèn ép khoang Chẩn đoán xác định: LS CLS: thường ko khó Chú ý: − Gãy xương trụ cao, 1/3 trên, gẫy xương gấp góc, cần phát trật chỏm xương quay ( gẫy Monteggia) − Gãy riêng xương quay thấp, tránh bỏ sót trật khớp cổ tay- trụ: gẫy trật Galeazzi III Chẩn Đoán BC: 1.Gẫy hở:     Gẫy xương nặng, phần mềm rộng, đầu xương gẫy thịi ngồi Gẫy xương mà nước tủy xương chảy qua vết thương phần mềm Sau cắt lọc vết thương, ổ gẫy thơng bên ngồi Gẫy xương hở đến muộn: mủ chảy qua VT, lộ đầu xương Tổn thương mạch, TK:  Mạch:  Mạch quay, trụ: yếu ko bắt Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, tê bì, TK: gặp gẫy xương cẳng tay o o Hội chứng chèn ép khoang:   Cẳng tay căng cứng, trịn ống Tăng cảm giác ngồi da     Ngón tay: nề, tím, lạnh Liệt vận động, cảm giác ngón tay Mạch quay, trụ khó bắt ko bắt Đo P khoang > 30 mmHg RL dinh dưỡng: xuất nốt nước HC Volkmann: di chứng muộn Các ngón tay tư gấp Can lệch, chậm liền, khớp giả IV Điều Trị: Nguyên tắc:  Phục hồi giải phẫu  Phục hồi chức năng: sấp ngửa Sơ cứu:  Bất động tạm thời  Giảm đau ( sau loại trừ tổn thương phối hợp) Điều trị chỉnh hình: 3.1 Gẫy ko di lệch:  Nắn nhẹ nhàng theo trục chi  Bó bột: cánh - cẳng - bàn tay rạch dọc, khuỷu để gấp 90 độ Bột để 6-8 tuần ( trẻ em), 10-12 tuần ( người lớn) 3.2 Gẫy di lệch: Chỉ định: áp dụng với gẫy 1/3 cẳng tay  Vô cảm: − Trẻ em nên gây mê − Ngừơi lớn: gây tê chỗ gây tê đám rối  Tư thế: bn nằm ngửa, cánh tay dạng 90 độ, khuỷu gấp 90 độ  Nắn: − Đặt băng vải 1/3 cánh tay, kéo ngược lên đầu − Chèn miếng ván rộng băng vải cho khỏi ép tay − Người phụ: tay nắm ngón kéo thẳng trục xương quay tay nắm ngón cịn lại kéo phía trụ Kéo liên tục tăng dần khoảng 10 phút − Người chính: - Bóp vào khe liên cốt cho khe rộng - Sửa hết di lệch  Bó bột: − Đặt nẹp bột mặt trước mặt sau cẳng tay Trên nẹp bột đặt đũa tre dài 10cm, to 1cm tương ứng với màng liên cốt − Khi bột khô ép nhẹ lên đũa tre để mở rộng màng liên cốt − Bó bột trịn cẳng tay bàn tay rạch dọc để 10-12 tuần  Chú ý: − Xq: xương quay gẫy thấp cần để cẳng tay sấp − Trẻ em: gẫy cao để cẳng tay ngửa  Theo dõi: tránh biến chứng bột: chi căng, đau, mạch yếu, giảm vận động bột chặt Phẫu thuật: Nguyên tắc mổ KHX: KH xương 1lúc Xương vững KH trước Nếu vững KH xương quay trước 4.1 Chỉ định:       Người lớn gẫy xương cao di lệch ( 1/3 giữa) Gẫy nơi xương Khe hở rộng ( chèn phần mềm) Gẫy riêng xương quay di lệch ( khó nắn), gẫy riêng xương trụ ( khó liền) Gẫy có biến chứng: gẫy hở, chèn ép khoang Điều trị bảo tồn: ko kết 4.2 Các phương pháp phẫu thuật: 4.2.1 Đóng đinh nội tuỷ:  Chỉ định: o Gẫy xương nhiều tầng o Tổ chức phần mềm dập nát nhiều o Mất da rộng, tình trạng da o Dùng nẹp ko liền o Lỗng xương o Có tổn thương phối hợp khác  Chống Chỉ định: o Viêm xương o Sụn đầu xương chưa kín o Ống tuỷ hẹp  Ưu điểm: o Ít ảnh hưởng màng xương o Vết mổ nhỏ o Mổ kín ko ghép xương o Can vững, lấy đinh ko sợ gãy lại  Nhược điểm: KHX ko vững → phải bó bột tăng cường thêm tuần  Kĩ thuật: o Đóng đinh nội tuỷ MHQTS: hạn chế NT, chóng liền xương o Đóng đinh hở: NK cao, chậm liền  Các loại đinh hay dùng: o Đinh Rush: chắc, vững ống tuỷ phải đủ rộng o Đinh Kirschner: trịn nhỏ, dễ xoay → bó bột tăng cường thêm 8-10 tuần o Đinh cánh Sage: chắc, ko xoay ống tuỷ phải đủ rộng o Đinh có chốt ngang: KQ tốt, liền xương 100% sau 3tháng 4.2.2 Nẹp vít:  Chỉ định: o Gãy xương có mảnh to o Gãy xương 1/3 ng lớn o Gãy xương quay trụ o Gãy 2/3 dưới, nắn chỉnh thất bại o Ống tủy hẹp  Đường mổ: o Đường vào xương trụ: đường phía sau, dọc theo mào trụ o Đường vào xương quay: − Đường Thomson: đường nối từ chỏm quay tới mỏm trâm quay − Đường Henry: từ rãnh nhị đầu → mỏm trâm quay, dọc bờ cánh tay quay  Hiện dùng nẹp vít A.O, loại có ép ( DCP)  Ưu điểm: o Kết hợp xương vững o Tôn trọng đoạn cong sinh lý xương o BN tập PHCN sớm  Cách đặt nẹp: o X.quay đặt mặt trước o X trụ đặt mặt sau o Đặt nẹp màng xương: xương liến tốt dập nát nhiều phần mềm o Đặt nẹp màng xương:ít tổn thương phần mềm chậm liền xươg o Với mảnh rời to: cố định 1-2 vít đặt mảnh rời nẹp bắt vít  Ghép xương tự thân khi: o mảnh rời to 1/3 thân xương o Gãy có 2-3 mảnh rời làm khuyết xương o Ổ gãy cũ, chậm liền  Tháo nẹp: sau 24 tháng Chú ý: gãy 2xương cẳng tay, xương vững cố định trước ko cố định xương quay trước 4.2.3 Hiện nay: đóng đinh kín có chốt MHQTS hay dùng Khắc phục nhược điểm phương pháp V Điều trị biến chứng: Gẫy hở: − Độ I, II: đến sớm: kết hợp xương − Độ III, đến muộn: cố định khung Hoffmann bột cánh cẳng bàn tay HC chèn ép khoang: − Nếu LS rõ, P khoang > 30 mmHg: mở cân giải phóng − Nếu LS ko rõ, P khoang < 30 mmHg nghi ngờ cần theo dõi: treo tay cao, thuốc giảm đau, giảm phù nề Rl dinh dưỡng: treo tay cao, KS chống phù nề HC Wolkmann: bó bột duỗi ngón giai đoạn Can lệch, khớp giả, viêm xương: − Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương − Chậm liền, khớp giả: kết hợp xương, ghép xương xốp tự thân − Viêm xương: nạo viêm, lấy hết xương chết, KS tồn thân CÂU 2: Mơ Tả BC Của Gẫy Thân Xương Cẳng Tay (đã thi) I Đại Cương:  ĐN: gẫy thân xương cẳng tay gẫy đoạn thân xương có màng liên cốt bám chặt nghĩa vào khoảng 2cm mấu nhị đầu ( xương quay) nếp gấp cổ tay 5cm  Ở ko đề cập đến gẫy đặc biệt như: Monteggia, Galeazzi  Sấp ngửa động tác quan trọng x.cẳng tay ( bình thường: 80-90 độ)  Trục sấp ngửa đường nối trung tâm chỏm quay, tới mỏm trâm trụ Xương quay cong xoay quanh xương trụ thẳng  Gẫy hay gặp trẻ em ( gấp 5-10 lần người lớn)  Muốn sấp ngửa tốt cần đk: o Màng liên cốt phải rộng o Mỏm trâm quay thấp mỏm trâm trụ 1cm o Độ cong xương quay tốt  Đây loại gẫy xấu, có nhiều biến chứng Gẫy thấp kết chỉnh hình tốt, gẫy cao kq xấu II Các BC: 1.Gẫy xương hở: ĐN: loại gẫy xương mà ổ gẫy thơng với mơi trường bên ngồi qua VT phần mềm 1.1 LS: Phát gẫy xương hở hoàn cảnh:  Gẫy xương hở nặng, phần mềm lớn, đầu xương gẫy thịi ngồi  Gẫy xương mà có nước tuỷ xương chảy qua VT phần mềm  Sau cắt lọc VT thấy ổ gẫy thông với VT  GXH đến muộn: chảy mủ qua VT, lộ đầu xương viêm 1.2 CLS:  Xq: Phim thẳng, nghiêng Chẩn đoán gẫy xương, mức độ tổn thương xương, di lệch xương,  Đo dao động mạch nghi ngờ tổn thương mạch o o 1.3 Chẩn đoán độ gẫy theo Gustilo:  Độ 1: Gẫy hở mà VT phần mềm nhỏ 1cm, gọn, Thường chế CT gián tíêp Chỉ định điều trị gẫy kín  Độ 2: VT phần mềm 1-10 cm, xung quanh VT gọn,  Độ 3: Tổn thương phần mềm nặng, gẫy xương phức tạp o Độ 3a: Dập nát phần mềm rộng xương che phủ cách thích hợp o Độ 3b: Mất phần mềm rộng, lộ xương Sau cắt lọc VT phải chuyển vạt da- cân vat để che xương, ko xương chết o Độ 3c: Ngoài tổn thương 3b, kèm theo tổn thương mạch thần kinh: nhẹ o o đụng dập, nặng đoạn Tỉ lệ cứu chi thấp 1.4 Chẩn đoán thương tổn phối hợp như: CTSN, CTLN, 1.5 Xử trí: 1.5.1 Cấp cứu ban đầu:  Băng vết thương  Bất động vững ổ gẫy  Hồi sức chống sốc  Tiêm SAT 1.5.2 Cụ thể:  Nguyên tắc là: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững để hở  Tùy theo tổn thương phần mềm xương mà có biện pháp xử lý khác: o Độ I, II đến sớm: kết hợp xương o Độ III, đến muộn ( >8h) có nguy NK cao: cố định ngồi khung Hoffmann bột cánh- cẳng bàn tay ko có khung o Tuy nhiên cẳng tay cố định ngồi khó Nếu gãy hở 2xương cằng tay đến sớm, x.nào nhẹ cố định ĐNT, x.kia ddowij phần mềm lành xử lý tiếp o TH tổn thương nặng xét cắt cụt chi HC CEK Cẳng Tay: 2.1 LS: sau chấn thương thấy      Cả cẳng tay căng cứng, tròn ống Tăng cảm giác đau da, vận động thụ động ngón tay Các ngón tay nề to, tím, lạnh bt Liệt vận động, cảm giác ngón tay Mạch quay trụ khó bắt, nặng ko bắt ( gđ muộn) 2.2 CLS: 2.2.1 Đo áp lực khoang: ( Pk) phương pháp Whitesdes  Dụng cụ: vòi chạc, ống tiêm 20ml, ống nhựa, kim cỡ 18, áp kế thuỷ ngân, chai huyết mặn đẳng trương  Kĩ thuật: o Chọc kim to vào khoang, đo áp lực thuỷ tĩnh cột nước dung dịch sinh lý bơm vào khoang o Mỗi khoang đo nơi  Áp lực bình thường: 8-10mmHg  Pk < 30mmHg mà ngi ngờ => cho vào viện TD  Khi Pk > 30 mmHg: rạch cân, giải phóng khoang 2.2.2 Đo dao động mạch siêu âm Doppler:  Lưu thơng máu phía hạ lưu giảm gián đoạn  Doppler màu quét chiều: đo áp lực dịng chảy xác 2.2.3 Chụp Xq:  Thường để chẩn đốn gẫy xương  Chụp mạch có thuốc cản quang:xác định xác tổn thương mạch  CT: xác định mức độ hoại tử khoang 2.2.4 XN:  CTM: để biết mức độ máu  SHM: Ure, creatinin, CPK: xác định chức gan thận  XN: yếu tố đông máu: loại trừ HC CEK bệnh máu 2.3 Chẩn đoán PB: với Rl dinh dưỡng − Bắp chân sưng nề ko tăng cảm giác dau da − Đầu chi: ko có rl vận động c/g − Các ngón hồng ấm bt − Mạch rõ − Áp lực khoang ko cao, Doppler mạch bt 2.4 Điều trị: 2.4.1 Theo dõi HC chèn ép khoang:  Khi nghi ngờ → cho bn vào viện theo dõi  Bất động nẹp tạm thời  Treo tay cao  Giảm đau, chống phù nề ( α chymotrypsin tiêm bắp)  Sau 6h mà ko tiến triển thêm, Pk < 30 mmHg, cẳng tay mềm, ngón tay cử động bt → điều trị bảo tồn 2.4.2 Rạch cân, giải phóng khoang:  Chỉ định: o o LS rõ Pk > 30mmHg  Đường rạch cân: o Đường rạch cân phía trước ( gan tay): đường zich zắc, theo trục chi, hướng ống cổ tay o Đường rạch phía sau ( mu tay): đường hình vịng từ mỏm khuỷu hướng trâm quay  Khi rạch cần tránh TM nơng, bó mạch thần kinh  Giải phóng mạch, thần kinh khỏi chèn ép  Sau mổ: o Bất động tư cao o KS toàn thân o Giảm đau, chống phù nề o Khâu lại da hoăc vá da sau 1tuần Nghi ngờ HC khoang BN hôn mê Đa CT LS ko rõ TCLS rõ Đo áp lực khoang >30mmHg g < 30mmHg Theo dõi Pk LS < 30mmHg LS rõ > 30mmHg Mở cân Nhiễm khuẩn: Sau gẫy xương hở sau mổ gẫy xương kín bị NK  Xử trí: o o Mở rộng VT, để hở, bất động bột Chăm sóc VT, KS tồn thân  Nếu ổ gẫy KHX bị NK o Mở rộng VT phần mềm, ko lấy bỏ phương tiện cố định o Bó bột o KS tồn thân o Khi xương liền rút phương tiện cố định  Chỉ mổ PHCN hết NK VT khô ( > tháng) Tổn thương mạch máu:  LS: o o Mạch quay, trụ yếu ko bắt Dấu hiệu thíêu máu ngoại vi:chi lạnh, tê bì, giảm cảm giác vđ  CLS: o o SA Doppler: lưu thông máu hạ lưu giảm gián đoạn Chụp mạch: xác định xác tổn thương  Xử trí: o o o Khâu nối có đk, tổn thương gọn Ghép mạch khi: tổn thương đập nát đoạn mạch, khâu lại căng → bục ko khâu lại Thắt mạch: ko đủ đk khâu nối với đk đảm bảo vòng nối bàng hệ nuôi dưỡng chi Tổn thương TK:  Hiếm gặp gẫy xương cẳng tay  Xử trí: khâu bao bó sợi TK Rối loạn dinh dưỡng:  LS: Nổi nốt nước da, gây loét, nhiễm khuẩn  Điều trị: o Treo tay cao o Kháng sinh o Chống phù nề (α choay) HC Wolkmann:  LS: Co rút khối cẳng tay trước, gây co rút gân gấp bàn tay Đây thể di chứng HC khoang cẳng tay  Điều trị: o Phát sớm: bó bột duỗi ngón giai đoạn Kết hợp gỉam đau, giảm phù nề o Điều trị HC Wolkmann muộn: khó khăn, địi hỏi chun khoa sâu o o Can lệch, khớp giả, viêm xương: Các biến chứng ảnh hưởng nhiều đến chức cẳng- bàn tay phải điều trị phẫu thuật  Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương  Chậm liền, khớp giả: kết hợp xương ghép xương xốp tự thân ( xương chậu)  Viêm xương: nạo viêm, lấy xương chết, KS tồn thân Dính quay trụ:  Híêm gặp, sau mổ nẹp vít, thương tổn đụng dập cũ  Can thiệp có ảnh hưởng đến cẳng tay, đục xương sửa trục, cho sấp cẳng tay ... BC Của Gẫy Thân Xương Cẳng Tay (đã thi) I Đại Cương:  ĐN: gẫy thân xương cẳng tay gẫy đoạn thân xương có màng liên cốt bám chặt nghĩa vào khoảng 2cm mấu nhị đầu ( xương quay) nếp gấp cổ tay 5cm... tê bì, TK: gặp gẫy xương cẳng tay o o Hội chứng chèn ép khoang:   Cẳng tay căng cứng, tròn ống Tăng cảm giác da     Ngón tay: nề, tím, lạnh Liệt vận động, cảm giác ngón tay Mạch quay, trụ... chứng Gẫy thấp kết chỉnh hình tốt, gẫy cao kq xấu II Các BC: 1 .Gẫy xương hở: ĐN: loại gẫy xương mà ổ gẫy thông với mơi trường bên ngồi qua VT phần mềm 1.1 LS: Phát gẫy xương hở hoàn cảnh:  Gẫy