Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan của viêm ruột hoại tử sơ sinh được phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - PHAN THỊ CẨM LOAN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH ĐƯỢC PHẪU THUẬT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - PHAN THỊ CẨM LOAN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH ĐƯỢC PHẪU THUẬT CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI Mã số: NT 62 72 07 35 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS BS TRƯƠNG QUANG ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác PHAN THỊ CẨM LOAN MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH vii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ viii ANH – VIỆT viii DANH MỤC BẢNG ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ xi DANH MỤC HÌNH xii DANH MỤC SƠ ĐỒ xiii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Lịch sử 1.2 Dịch tễ học .5 1.3 Sinh bệnh học 1.3.1 Hàng rào biểu mô ruột chưa trưởng thành 1.3.2 Vi khuẩn đường ruột .7 1.3.3 Nuôi ăn đường miệng .8 1.3.4 Probiotics 1.3.5 Các chất trung gian gây viêm 1.4 Giải phẫu bệnh .8 1.5 Chẩn đoán 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 10 1.5.2 Cận lâm sàng 11 1.5.2.1 Xét nghiệm máu .11 a Công thức máu 11 b Khí máu động mạch - sinh hóa máu .12 c Xét nghiệm vi sinh 13 1.5.2.2 Hình ảnh học 13 a X-quang bụng không sửa soạn 14 b X-quang đường tiêu hóa cản quang 15 c Siêu âm bụng 15 1.6 Giai đoạn 17 1.7 Chẩn đoán phân biệt 18 1.8 Điều trị 19 1.8.1 Điều trị nội khoa 19 1.8.2 Điều trị ngoại khoa .20 1.8.2.1 Chỉ định phẫu thuật 20 1.8.2.2 Phương pháp phẫu thuật .22 1.9 Biến chứng 24 1.9.1 Tiêu hóa 24 1.9.1.1 Chít hẹp ruột 24 1.9.1.2 Ruột hấp thu hội chứng ruột ngắn .25 1.9.1.3 Bệnh gan mật 25 1.9.1.4 Viêm ruột hoại tử tái phát 25 1.9.1.5 Loét miệng nối .26 1.9.2 Phát triển tâm vận 26 1.9.3 Tử vong 26 1.10 Tình hình nghiên cứu .26 1.10.1 Ngoài nước 26 1.10.2 Trong nước 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Thiêt kế nghiên cứu .29 2.2 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 29 2.3 Cỡ mẫu .29 2.4 Phương pháp chọn mẫu .29 i 2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29 2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.5 Thu thập số liệu 29 2.5.1 Các bước tiến hành .29 2.5.2 Công cụ thu thập 30 2.6 Xử lý số liệu, trình bày kết 39 2.7 Vấn đề y đức 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm dịch tễ 41 3.1.1 Giới tính 41 3.1.2 Tuổi thai 41 3.1.3 Cân nặng lúc sinh .42 3.2 Đặc điểm lâm sàng 42 3.2.1 Tuổi khởi phát .42 3.2.1.1 Theo tuổi thai 42 3.2.1.2 Theo cân nặng lúc sinh 43 3.2.2 Triệu chứng khởi phát 44 3.2.3 Bệnh kèm theo 45 3.2.4 Chế độ ăn trước khởi phát 46 3.2.5 Phương pháp thở 47 3.2.6 Sự phân bố triệu chứng lâm sàng 47 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .49 3.3.1 Xét nghiệm máu 49 3.3.1.1 Tổng phân tích tế bào máu .49 3.3.1.2 Đông máu .51 3.3.1.3 Sinh hóa máu 51 3.3.1.4 Vi sinh 53 3.3.2 Hình ảnh học 54 3.3.2.1 Siêu âm bụng 54 3.3.2.2 X-quang bụng không sửa soạn .55 3.4 Giai đoạn viêm ruột hoại tử 55 3.5 Kết phẫu thuật .56 3.5.1 Dẫn lưu ổ bụng trước mổ 56 3.5.2 Tuổi lúc phẫu thuật .56 3.5.3 Cân nặng lúc phẫu thuật 56 3.5.4 Chỉ định phẫu thuật .56 3.5.5 Vị trí ruột bị tổn thương 57 3.5.6 Tính chất sang thương 57 3.5.7 Tình trạng ruột lúc mổ 58 3.5.8 Xử trí .58 3.5.9 Kết giải phẫu bệnh 59 3.6 Kết sớm sau mổ 59 3.6.1 3.7 Kết sớm 59 Phân tích mối liên quan 60 3.7.1 Mối liên quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với tình trạng thủng ruột 60 3.7.1.1 Mối liên quan yếu tố lâm sàng thủng ruột 60 3.7.1.2 Mối liên quan đặc điểm hình ảnh học thủng ruột 61 3.7.1.3 Mối liên quan xét nghiệm máu thủng ruột 62 3.7.2 Mối liên quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với kết sớm .64 3.7.2.1 Mối liên quan yếu tố lâm sàng kết sớm .64 3.7.2.2 Mối liên quan xét nghiệm máu kết sớm .67 3.7.2.3 Mối liên quan tình trạng ruột lúc mổ kết sớm 69 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70 4.1 Các đặc điểm dịch tễ học .70 4.1.1 Giới tính 70 4.1.2 Tuổi thai cân nặng lúc sinh 71 4.2 Các đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 73 4.2.1 Chế độ ăn trước khởi phát 73 4.2.2 Bệnh kèm theo 74 4.2.3 Phương pháp thở 76 4.2.4 Tuổi khởi phát .76 4.2.5 Tuổi khởi phát theo tuổi thai cân nặng lúc sinh .77 4.2.6 Triệu chứng khởi phát 77 4.2.7 Triệu chứng toàn thân 78 4.2.8 Triệu chứng tiêu hóa .80 4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .82 4.3.1 Xét nghiệm máu 82 4.3.2 Hình ảnh học 88 4.4 Giai đoạn viêm ruột hoại tử 93 4.5 Kết phẫu thuật .94 4.6 Kết giải phẫu bệnh 97 4.7 Kết sớm sau mổ 97 KẾT LUẬN .99 KIẾN NGHỊ 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng thu thập số liệu viêm ruột hoại tử - Giá trị bình thường số đông máu - Một số hình ảnh thực tế i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CB Con bà CNLS Cân nặng lúc sinh CTM Công thức máu DLOB Dẫn lưu ổ bụng ĐLC Độ lệch chuẩn HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh VRHT Viêm ruột hoại tử i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH CRP C-Reactive Protein EGF Epithelial Growth Factor IL Interleukin I-FABP Intestinal fatty acid-binding proteins OR Odd Ratio PAF Platelet - Activating Factor TNF Tumor Necrosis Factor Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh D21 Truyền chế phẩm máu D22 Bù HCO3- Khơng vận mạch Có Ghi rõ chế phẩm Khơng máu sử dụng Có Không CẬN LÂM SÀNG SIÊU ÂM BỤNG E Các hình ảnh bất Có Khơng a Dày thành ruột b Quai ruột dãn c Hơi thành ruột d Hơi tĩnh mạch e Hơi đường mật f Hơi tự ổ g Dịch ổ bụng h Giảm tưới máu ruột i Giảm nhu động ruột thường: E1 cửa bụng E2 Độ cản âm Đông Không đồng Siêu âm bệnh Số lần siêu âm từ E3 khởi phát đến mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Lần viện Nhi đồng Nếu “1 lần” chuyển sang câu Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh F1 E4 E5 Khoảng thời gian ngắn lần siêu âm Khoảng thời gian dài lần siêu âm X-QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN F Các hình ảnh bất Có Khơng a Ruột trướng b Quai ruột giãn c Quai ruột cố định d Hơi thành ruột e Hơi tĩnh mạch 1 thường: F1 cửa f Hơi tự ổ bụng g Dịch ổ bụng Chụp X-quang bệnh viện Số lần chụp XQ từ F2 khởi phát đến lần mổ Nhi đồng Nếu “1 lần” chuyển sang câu G1 F3 F4 Khoảng thời gian ngắn lần chụp XQ Khoảng thời gian dài Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh lần chụp XQ CƠNG THỨC MÁU G Ga Lúc khởi phát Giá trị lớn số G1 lượng bạch cầu K/uL máu Giá trị nhỏ số G2 lượng bạch cầu K/uL máu Giá trị trung bình số G3 lượng bạch cầu K/uL máu G4 G5 G6 G7 G8 G9 Giá trị lớn NEU máu Giá trị nhỏ NEU máu Giá trị trung bình NEU máu % NEU lớn % NEU nhỏ CTM % NEU trung bình CTM K/uL K/uL K/uL % % % G10 Giá trị lớn Hb g/dl G11 Giá trị nhỏ Hb g/dl G12 Giá trị trung bình g/dl Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hb G13 Giá trị lớn Hct % G14 Giá trị nhỏ Hct % G15 G16 G17 G18 Gb Giá trị trung bình Hct Giá trị lớn tiểu cầu máu Giá trị nhỏ tiểu cầu máu Giá trị trung bình tiểu cầu máu % K/uL K/uL K/uL Ngay trước mổ Giá trị lớn số G19 lượng bạch cầu K/uL máu Giá trị nhỏ số G20 lượng bạch cầu K/uL máu Giá trị trung bình số G21 lượng bạch cầu K/uL máu G22 G23 G24 Giá trị lớn NEU máu Giá trị nhỏ NEU máu Giá trị trung bình K/uL K/uL K/uL Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh NEU máu G25 G26 G27 % NEU lớn % NEU nhỏ CTM % NEU trung bình CTM % % % G28 Giá trị lớn Hb g/dl G29 Giá trị nhỏ Hb g/dl G30 Giá trị trung bình Hb g/dl G31 Giá trị lớn Hct % G32 Giá trị nhỏ Hct % G33 G34 G35 G36 G37 Giá trị trung bình Hct Giá trị lớn tiểu cầu máu Giá trị nhỏ tiểu cầu máu Giá trị trung bình tiểu cầu máu Giảm tiểu cầu G38 Giảm tiểu cầu nặng G39 Giảm tiểu cầu nhanh % K/uL K/uL K/uL Có Khơng Có Khơng Có Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nếu “khơng” chuyển sang câu G31 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh G40 Rối loạn đơng máu Khơng Có Khơng SINH HÓA MÁU H Ha H1 H2 H3 Lúc khởi phát Toan chuyển hóa Toan hơ hấp Nồng độ lactate máu Có Khơng Có Khơng mmol/l Tính từ khởi phát đến thời điểm mổ Tính từ khởi phát đến thời điểm mổ Nồng độ lactate cao Đường huyết H4 Đường huyết cao mg/dl mao mạch giường Đường huyết H5 Đường huyết thấp mg/dl mao mạch giường H6 Đường huyết trung bình H7 Nồng độ natri máu mmol/l H8 Nồng độ kali máu H9 Nồng độ CRP máu mg/l H10 CRP tăng mg/dl mmol/l Có Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Giá trị thấp Giá trị thấp Giá trị cao Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Không Hb H11 Ngay trước mổ Nồng độ lactate máu mmol/l Nồng độ lactate cao Đường huyết H12 Đường huyết cao mg/dl mao mạch giường Đường huyết H13 Đường huyết thấp mg/dl mao mạch giường H14 Đường huyết trung bình H15 Nồng độ natri máu mmol/l H16 Nồng độ kali máu H17 Nồng độ CRP máu mg/l mg/dl mmol/l K Giá trị thấp Giá trị thấp Giá trị cao VI SINH Nếu “không K1 Cấy máu Dương tính thực hiện” Âm tính “âm tính” Không thực chuyển sang câu K3 K2 K3 Kết cấy máu “dương tính” Soi phân Dương tính Nếu “khơng Âm tính thực hiện” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Khơng thực “âm tính” chuyển sang câu K5 K4 Kết soi phân “dương tính” Nếu “khơng K5 Chọc dị dịch ổ bụng trước mổ Dương tính thực hiện” Âm tính “âm tính” Khơng thực chuyển sang câu K7 Kết cấy dịch ổ bụng K6 trước mổ “dương tính” Nếu “không K7 Cấy dịch ổ bụng lúc mổ Dương tính thực hiện” Âm tính “âm tính” Không thực chuyển sang câu L1 Kết cấy dịch ổ bụng K8 sau mổ “dương tính” L KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Có Khơng L1 Dẫn lưu ổ bụng trước L3 Ngày phẫu thuật ….giờ….phút … /… /…… L4 Tuổi lúc phẫu thuật ngày Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh L5 L6 Cân nặng lúc phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật gram Thủng ruột Tắc ruột Không đáp ứng với điều trị nội khoa Dịch ổ bụng bất thường L7 L8 L9 Tình trạng dịch ổ bụng Có Khơng Khơng mơ tả a Trong b Đục c Vàng d Hồng e Đỏ f Nâu g Phân h Khác Vị trí ruột bị ảnh hưởng Có Khơng Khơng mơ tả a Dạ dày b Hỗng tràng c Đoạn cuối hồi tràng d Hỗng hồi tràng e Đại tràng f Toàn ruột g Tồn ruột non Tính chất sang thương Ghi rõ “khác” Khu trú Đa ổ Lan tỏa toàn ruột Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh L10 L11 L12 Tình trạng ruột Có Khơng Khơng mơ tả a Ruột giãn b Thành ruột dày c Thành ruột mỏng d Hơi thành ruột f Thủng ruột g Số lổ thủng h Hẹp lòng ruột 2 e Hoại tử Mơ tả khác Xử trí M a Cắt nối ruột b Mở ruột da ± cắt ruột c Dẫn lưu ổ bụng KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH Có Khơng a Hoại tử niêm mạc b Niêm mạc nông bị c Hoại tử xuyên thành d Phù nề niêm mạc e Xuất huyết 1 M1 hoại tử đông M2 lòng ruột f Viêm cấp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nếu “Không” chuyển sang câu N1 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh g Viêm mạn h Hơi thành ruột N KẾT QUẢ SỚM Tử vong N1 Kết sớm Xuất viện tình trạng nặng Khỏi bệnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG CỦA CÁC CHỈ SỐ ĐÔNG MÁU Bảng 1: Giá trị bình thường theo tuổi số đơng máu [10] Tuổi tháng – tuổi – tuổi – 10 tuổi 11 – 17 tuổi ≥ 18 tuổi PT (giây) aPTT (giây) Fibrinogen (g/L) D-dimer (µg/L) 13,8 37,3 2,87 0,13 (12,3 – 15,5) (28,4 – 45,4) (1,30 – 4,37) (≤ 0,34) 14,2 35,6 2,81 0,09 (12,3 – 16,1) (27,1 – 43,7) (1,51 – 4,25) (≤ 0,17) 14,5 34,6 3,15 0,09 (13,1 – 16,0) (26,8 – 41,6) (1,40 – 4,48) (≤ 0,20) 14,7 34,7 2,72 0,12 (12,8 – 16,6) (28,0 – 42,2) (1,40 – 4,10) (≤ 0,23) 14 32,0 3,26 0,13 (12,8 – 15,4) (25,8 – 40,4) (1,90 – 5,13) (≤ 0,38) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH THỰC TẾ A B Hình 1: Hình ảnh tự ổ bụng X-quang bụng không sửa soạn (A CB Cao Thị Hồng V., ngày, SHS: 16071589 B CB Đõ Huỳnh Diễm K., ngày, SHS: 1308768) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình 2: Hình ảnh thành ruột (mũi tên đỏ) tĩnh mạch cửa (mũi tên vàng) X-quang bụng không sửa soạn (CB Đinh Kim N.2, ngày, SHS: 17040738) Hình 3: Hình ảnh thành ruột siêu âm (mũi tên vàng) (CB Nguyễn Thị Sô N., 27 ngày, SHS: 19039367) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình 4: Hình ảnh đại thể VRHT [69] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan VRHT sơ sinh phẫu thuật MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi sơ sinh có chẩn đốn sau mổ VRHT Tìm mối liên quan yếu. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - PHAN THỊ CẨM LOAN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH ĐƯỢC... hỏi “Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng VRHT sơ sinh phẫu thuật yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng có liên quan đến VRHT có biến chứng thủng?” Từ đưa yếu tố gợi ý định phẫu thuật MỤC TIÊU NGHIÊN