Kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN TRỌNG TÂM KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MẤT VỮNG CỘT SỐNG TẦNG KẾ CẬN SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chuyên ngành: Ngoại Thần Kinh & Sọ Não Mã số: CK 62720720 Luận Văn Chuyên Khoa NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: TS BS PHẠM ANH TUẤN NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: TS BS NGUYỄN NGỌC KHANG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả TRẦN TRỌNG TÂM MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt tiếng việt Dang mục chữ viết tắt tiếng anh Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh lí tầng kế cận 1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng ứng dụng bắt vít chân cung 1.3 Nguyên nhân sinh lí bệnh học bệnh lí tầng kế cận 18 1.4 Triệu chứng lâm sàng hình ảnh học 21 1.5 Các phương pháp điều trị 33 CHƯƠNG II.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3 Các biến số nghiên cứu 36 2.4 Sơ lược bước tiến hành phẫu thuật 41 2.5 Kiểm soát sai lệch 44 2.6 Phương pháp quản lý phân tích số liệu 45 2.7 Y đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 46 3.2 Đặc điểm lâm sàng 49 3.3 Đặc điểm hình ảnh học 52 3.4 Điều trị phẫu thuật 55 3.5 Đánh giá biến chứng sau mổ 56 3.6 Đánh giá hiệu điều trị 57 3.7 Đánh giá yếu tố liên quan đến kết điều trị 61 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 68 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 68 4.2 Đặc điểm lâm sàng 71 4.3 Đặc điểm hình ảnh học 74 4.4 Điều trị phẫu thuật 76 4.5 Đánh giá biến chứng sau mổ 78 4.6 Đánh giá hiệu điều trị 78 4.7 Đánh giá yếu tố liên quan đến kết điều trị 81 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH ÁN MINH HỌA DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN : Bệnh Nhân CLS : Cận Lâm Sàng CSTL : Cột Sống Thắt Lưng ĐM : Động Mạch HOS : Hẹp Ống Sống LĐS : Liên Đốt Sống LS : Lâm Sàng TĐS : Trượt Đốt Sống Th : Tháng THĐĐ : Thối Hóa Đĩa Đệm TVĐĐ : Thoát Vị Đĩa Đệm TM : Tĩnh Mạch DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ASD : Adjacent Segment Disease (Bệnh lí tầng kế cận) ALIF : Anterior Lumbar Interbody Fusion (Ghép xương liên thân đốt qua lối trước) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CT SCAN : Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính) ICS test : Instability Catch Sign test ( Thực nghiệm tìm điểm vững) : Japanese Orthopaedic Association (Thang điểm JOA đau theo hội chỉnh hình Nhật) : Lateral Lumbar Interbody Fusion (Ghép xương LLIF liên thân đốt qua lối bên) : Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng MRI từ) PCS test : Painful Catch Sign test (Thực nghiệm tìm điểm đau ) PLE test : Passive Lumbar Extension test (Thực nghiệm ưỡn lưng thụ động) : Posterior Lumbar Interbody Fusion (Ghép xương PLIF liên thân đốt qua lối sau) RR : Recovery rate (tỉ lệ hồi phục) TLIF : Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (Ghép xương liên thân đốt qua lổ liên hơp) : Visual Analogue Scale (Thang điểm đau) VAS DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân bố vị trí rễ chèn ép biểu lâm sàng 22 Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng theo Modified JOA 38 Bảng 2.2 Đánh giá hiệu điều trị theo tiêu chuẩn Modified Macnab 41 Bảng 3.1 Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 49 Bảng 3.2 Đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS trước phẫu thuật 50 Bảng 3.3 Đánh giá tình trạng LS trước mổ qua thang điểm Modified JOA 51 Bảng 3.4 Khoảng thời gian từ lần mổ thứ lần mổ đầu 51 Bảng 3.5 Vị trí tầng thối hóa kế cận 53 Bảng 3.6 Đánh giá mức độ trượt đốt sống 53 Bảng 3.7 Đánh giá mức độ thối hóa đĩa đệm 54 Bảng 3.8 Đánh giá mức độ thoái hóa tận 54 Bảng 3.9 Đánh giá hẹp ống sống, phì đại mặt khớp MRI 55 Bảng 3.10 Đánh giá thời gian mổ 56 Bảng 3.11 Đánh giá biến chứng sau mổ 56 Bảng 3.12 Đánh giá hiệu điều trị sau mổ sau mổ tháng qua thang điểm VAS lưng 57 Bảng 3.13 Đánh giá hiệu điều trị sau mổ sau mổ tháng qua thang điểm VAS chân 58 Bảng 3.14 Đánh giá tỉ lệ hồi phục sau mổ qua thang điểm Modified JOA 59 Bảng 3.15 Hiệu điều trị sau mổ tháng qua tiêu chuẩn Modified Macnab 60 Bảng 3.16 Sự liên quan nhóm tuổi kết phẫu thuật 60 Bảng 3.17 Sự liên quan giới tính kết phẫu thuật 61 Bảng 3.18 Đánh giá liên quan thể trạng kết phẫu thuật 62 Bảng 3.19 Đánh giá liên quan nghề nghiệp kết phẫu thuật 63 Bảng 3.20 Đánh giá liên quan số tầng làm cứng trước mổ kết phẫu thuật 64 Bảng 3.21 Đánh giá liên quan mức độ thối hóa tận kết phẫu thuật 65 Bảng 3.22 Sự liên quan điểm VAS trước mổ kết phẫu thuật 66 Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình nghiên cứu 68 Bảng 4.2 So sánh VAS lưng trung bình trước mổ nghiên cứu 72 Bảng 4.3 So sánh điểm JOA trung bình trước mổ nghiên cứu 73 Bảng 4.4 So sánh khoảng cách thời gian mổ lại nghiên cứu 74 Bảng 4.5 Liên quan giới tính kết phẫu thuật 82 Bảng 4.6 Liên quan số tấng làm cứng trước mổ kết phẫu thuật 85 Bảng 4.7 Sự liên quan điểm VAS trước mổ kết phẫu thuật 87 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 47 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thể trạng mẫu nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 48 Biểu đồ 3.5 Số tầng đốt sống làm cứng lần đầu 52 Biểu đồ 4.1 Đặc điểm giới 69 Biểu đố 4.2 So sánh số tầng làm cứng lần đầu nghiên cứu 75 Biểu đồ 4.3 Hiệu điều trị sau mổ tháng 80 Biểu đồ 4.4 Liên quan nhóm tuổi kết phẫu thuật 81 Biểu đồ 4.5 Liên quan thể trạng kết phẫu thuật 83 Biểu đồ 4.6 Liên quan nghề nghiệp kết phẫu thuật 84 Biểu đồ 4.7 Liên quan thối hóa tận kết phẫu thuật 86 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng Hình 1.2 Giải phẫu thân đốt sống Hình 1.3 Giải phẫu mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung 10 Hình 1.4 Giải phẫu cấu trúc dây chằng cột sống lưng 12 Hình 1.5 Giải phẫu đĩa đệm 14 Hình 1.6 Giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng 16 Hình 1.7 Giải phẫu mạch máu cột sống thắt lưng 17 Hình 1.8 Giải phẫu mạng lưới tĩnh mạch cột sống lưng 18 Hình 1.9 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding 25 Hình 1.10 Hình X Quang động cột sống 26 Hình 1.11 Mức độ thối hóa đĩa đệm từ độ đến độ 28 Hình 1.12 Thối hóa Modic 29 Hình 1.13 Thối hóa Modic 30 Hình 1.14 Thối hóa Modic 30 Hình 2.1 Hình minh họa mức độ đau theo VAS 38 Hình 2.2 Tư phẫu thuật 42 Hình 2.3 Phẫu tích cắt tách khối hai bên bộc lộ sống 42 Hình 2.4 Ghép xương liên thân đốt T-space có nhồi xương vụn 43 67 Richard Glenn Fessler, Laligam Sekhar (2006), Atlas of Neurosurgical Techniques, Thieme Medical Publishers, New York, USA, pp 612-689 68 Richard H Winn (2017), Youmans & Winn Neurological Surgery, Elsevier Medical Publishers, Philadelphia, PA, USA, pp 4084-4091, 4497-4502 69 Rungthip Puntumetakul (2016), Clinical lumbar instability: part I, Sm J Nurs, Volume 2, issue 1, pp 78-86 70 Safdar N Khan, Ravi J Patel, Eric lineberg and Munish C Gupta, (2013), The “Canoe” Technique to Insert Lumbar Pedicle Screws: Consistent, Safe, and Simple, The American Journal of Orthopedics, Volume 42, Issue5, pp 234-236 71 Sander Connolly E Jr, Guy M Mckhan II, Judy Huang, Tanvir F Choudhri, Ricardo J Komotar, J Macco (2010) Fundamentals of Operative Techniques In Neurosurgery, Thieme Publishers, New York, USA, pp 515-551 72 Se Young Jang, Min Ho Kong, Henry J Himanson B>S, Tae Kyung Jin, Kwan Young Song, Jeffrey C Wang (2009), Radiographic Parameters of Segmental Instability in Lumbar Spine Using Kinetic MRI, Korean Neurosurg J, Volume 45, pp 24-31 73 Sears WR, Sergides IG, Kazemi N, Smith M, White GJ, Osburg B (2011) Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumbar arthrodesis J Neurosurg Spine, Volume 11, pp 11-20 74 Sergei Masevnin, Dmitry Ptashnikov, Dmitry Michaylov, Hao Meng, Oleg Smekalenkov, Nikita Zaborovskii (2015) Risk factors for adjacent Segment disease development after lumbar fusion, Asian Spine Journal, Volume Issue 2, pp 239-244 75 Shinya Okuda, Takenori Oda, Ryoji Yamasaki,Takafumi Maeno, and Motoki Iwasaki (2014) Repeated adjacent-segment degeneration after posterior lumbar interbody fusion, J Neurosurg Spine, Volume 20, pp 538–541 76 Singel TC, Patel MM, Gohil DV (2004), A study of width and height of lumbar pedicles in Saurashtra region, J.Anat Soc India, Volume 53, Issue 1, pp 4-9 77 Stefan Dudli, Aaron J Fields, Dino Samartzis, Jaro Karppinen, and Jeffrey C Lotz (2016), Pathobiology of Modic changes, Eur Spine J, Volume 25, Issue 11, pp 3723-3734 78 Tetsuhiro Iguchi, Totaro Nishida, Takuma Ozaki, Atsushi Kitagawa, Nobuhiro Tsumura, Kenichiro Kakutani , Takashi Yurube , Yosuke Kuroda (2012), Grade three disc degeneration is a critical stage for anterior spondylolisthesis in lumbar spine, eur spine j, Volume 21, pp 2134–2139 79 Tobias A Mattei1, Murilo S Meneses1, Jerônimo B Milano1,2, Ricardo Ramina (2009), “Free-hand” technique for thoracolumbar pedicle screw instrumentation: Critical appraisal of current “State-of-Art”, Neurology India, Volume 57, Issue 6, pp 715-721 80 Toshitada Miwa, Hironobu Sakaura, Tomoya Yamashita, Shozo Suzuki, Tetsuo Ohwada (2013), Surgical outcomes of additional posterior lumbar interbody fusion for adjacent segment disease after single level posterior lumbar interbody fusion, Eur Spine J, Volume 22, pp 2864-2868 81 Tuncer suzer MD, Mustafa guven, Erkam komurcu (2014) Lumbar segmental instability, Lumbar degenerative disc disease and dynamic stabilization, Volume 12, pp 125-134 82 Varun Puvanesarajah, Jason A Liauw, Sheng-fu Lo, Ioan A Lina, Timothy F Witham (2014), Techniques and accuracy of thoracolumbar pedicle screw placement, World J Orthop 2014 April, Volume 5, Issue 2, pp 112-123 83 William S.M (2011) “Biomechanics of the Spinal Motion Segment” The Spine, Sixth Edition, Volume 1, Elsiever, Philadelphia, USA, pp 109-128 84 Youp Cho, Si Young Park, Jong Hoon Park, Seung Woo Suh, Soon Hyuck Lee (2017), Mri findings of lumbar spine instability in degenerative spondylolisthesis, journal of orthopaedic surgery, Volume 25, issue 2, pp 1–5 85 Yuichi Kasai, Koichiro, Morishita, Kawakita, Tatsumasa Uchida (2006), a New evaluation method for lumbar spinal instability: passive lumbar extension test, physical therapy, Volume 86, issue 12, pp 1661–1667 86 Zafer K Yuksel, Asoc, Murvet Yuksel, Vedat Nacitarhan, Yakup Gümüsalan M.D, Serhat Kayiran (2013), pedicle morphometry in subjects with lumbosacral transitional vertebra: relation to pedicle screw fixation, Science Journal of Medicine and Clinical Trials, Volume 9, pp 525-534 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Họ Tên BN: SNV: Giới: (biến nhị giá) SĐT: [0] nữ [1] nam 2.Tuổi: (biến định lượng liên tục) tính theo năm Nhóm tuổi: (biến chia khoảng) [1] tuổi nhỏ 40 [2] tuổi từ 40-50 [3] tuổi từ 50-60 [4] tuổi 60 Chiều cao: (biến định lượng liên tục) tính theo mét Cân nặng: (biến định lượng liên tục) tính theo kilogram BMI: (biến chia khoảng) [1] nhỏ 18,5: Gầy [2] từ 18,5-23: Trung bình [3] từ 23-25: Thừa cân [4] lớn 25: Béo phì 𝐵𝑀𝐼 = 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 chiều cao (m)² Nghề nghiệp: (biến danh định) [1] Lao động nặng ( nông dân, công nhân, khuân vác) [2] Lao động trí tuệ ( nhân viên văn phịng, kỹ sư, bác sĩ) [3] Hưu (già 60 tuổi) Triệu chứng lâm sàng: (biến danh định) [1] đau lưng [2] đau theo rễ thần kinh [3] đau cách hồi thần Kinh [5] tê dị cảm chi [5] rối loạn vòng Đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS trước mổ (biến định lượng liên tục) - Mức độ đau đánh giá theo thang điểm từ (không đau) đến 10 (đau khủng khiếp) - Thang điểm VAS: Có câu hỏi BN tự đánh giá: + Ông (bà) đau lưng nào? + Ông (bà) đau chân nào? + Ông (bà) cảm thấy chân bị thắt chặt lại nào? + Ông (bà) cảm thấy chân tê nào? Hình 2.1: Hình minh họa mức độ đau theo VAS 10 Đánh giá lâm sàng trước mổ qua thang điểm JOA cải tiến (biến liên tục) Bảng 2.1: Bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng theo Modified JOA Lâm sàng (0-9 điểm) Điểm Đau lưng:  Không đau  Thỉnh thoảng đau nhẹ  Đau nhẹ thường xuyên, đau nặng  Đau nặng thường xuyên Đau chân tê:  Không đau tê  Thỉnh thoảng nhẹ  Đau tê nhẹ thường xuyên, nặng  Đau tê nặng thường xuyên Khả lại:  Khơng hạn chế  Có khả xa 500m cảm giác đau hay tê  Khơng thể xa 500m  Không thể xa 100m Đánh giá lâm sàng (0-6 điểm) Test nâng chân thẳng  > 80 độ  > 30, 75%)  Tốt (50% - 75%)  Trung bình (25% - 50%)  Xấu (< 25%) 11 Khoảng cách thời gian từ lần mỗ thứ lần mỗ đầu (Biến định lượng liên tục), tính theo tháng 12 Số tầng làm cứng lần đầu: (biến thứ tự) [1] tầng [2] nhiều tầng ( từ hai tầng trở lên) 13 Vị trí tầng làm cứng lần đầu: (biến danh định) [1] tầng L5S1 [2] tầng L4L5 [3] tầng L3L4 [4] từ tầng L2L3 lên 14 Đánh giá mức độ trượt đốt sống (TĐS) XQ theo Myerding [1] TĐS độ [4] TĐS độ [2] TĐS độ [3] TĐS độ [5] TĐS độ 15.Đánh giá mức độ thoái hóa (TH) tận MRI theo Modic [1] TH Modic [2] TH Modic [3] TH Modic 16 Đánh giá mức độ thối hóa (TH) đĩa đệm MRI theo Pfirrmann [1] TH độ [4] TH độ [2] TH độ [3] TH độ [5] TH độ 17 Thời gian mổ: (biến định lượng liên tục), tính theo phút 18 Đánh giá biến chứng sau mổ: (biến danh định) [1] rách màng cứng [2] tổn thương rễ thần kinh [3] tổn thương mạch máu lớn [4] nhiễm trùng vết mổ [5] tử vong 19 Đánh giá hiệu điều trị sau mổ, sau mổ tháng: qua thang điểm VAS tiêu chuẩn Modified Macnab (biến thứ tự) Bảng 2.2: Bảng đánh giá hiệu điều trị theo tiêu chuẩn Modified Macnab Mức độ Tình trạng lâm sàng phục hồi Rất tốt Hết đau bệnh nhân trở lại sinh hoạt làm việc bình thường Tốt Thỉnh thoảng đau, không đau theo rễ, trở lại làm việc Trung bình Cải thiện vài chức năng, bệnh đau Không cải thiện, đau theo rễ, phải mỗ lại [1] Rất tốt [2] Tốt [3] Trung bình [4] Kém BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án Bệnh nhân: Võ Thị T, Nữ, 65 tuổi Số nhập viện: 2180074608 Nghề nghiệp: Hưu (già) Địa chỉ: Cần Thơ Nhập viện 20/07/2018 Lý nhập viện: Đau lưng Bệnh sử: Khoảng tháng trước nhập viện, bệnh nhân thường xuyên đau lưng, đau lan xuống chân, cách hồi thần kinh khoảng 15 m Điều trị nội khoa bệnh không giảm, đau ngày tăng Nhập viện Tiền sử: Mổ ghép xương làm vững cột sống thắt lưng (L4L5, L5S1) bệnh viện đa khoa Cần Thơ năm Lâm sàng: Tổng trạng: Tỉnh táo, da niêm hồng, thể trạng thừa cân, cao 1,58 m, nặng 72 kg, M 70l/p, HA 130/80 mm Hg Đau lưng nhiều, đau tê lan xuống chi dưới, đau cách hồi thần kinh khoảng 15 m, không yếu liệt chi, sức 5/5, không rối loạn vòng VAS trước mổ điểm JOA trước mổ điểm Hình ảnh học: X Quang: MRI: Chẩn đốn: Thối hóa vững tầng kế cận L2L3, L3L4 Điều trị: Phẫu thuật giải ép lấy nhân đệm tầng L2L3, L3L4, ghép xương liên thân đốt tầng L2L3, L3L4, thay nẹp dài hơn, làm cứng lại cột sống tầng L2L3, L3L4 Kết sau phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: 250 phút Khơng có biến chứng mổ Sau mổ: đau giảm nhiều VAS sau mổ điểm, JOA sau mổ 12 điểm, Tỉ lệ hồi phục tốt (70%) Sau mổ tháng: VAS điểm, JOA 12 điểm, kết hồi phục tốt theo tiêu chuẩn Modified Macnab X Quang sau phẫu thuật Bệnh án Bệnh nhân: Huỳnh Văn L, Nam, 46 tuổi Số nhập viện: 559318 Nghề nghiệp: Nơng dân Địa chỉ: Bình Dương Nhập viện 16/04/2018 Lý nhập viện: Đau lưng Bệnh sử: Khoảng tháng trước nhập viện, bệnh nhân thường xuyên đau lưng, đau tê lan xuống chân, cách hồi thần kinh khoảng 40 m Điều trị nội khoa bệnh không giảm, đau ngày tăng Nhập viện Tiền sử: Mổ ghép xương làm vững cột sống thắt lưng (L4L5, L5S1) bệnh viện đa khoa Bình Dương năm Lâm sàng: Tổng trạng: Tỉnh táo, da niêm hồng, thể trạng thừa cân, cao 1,65 m, nặng 72 kg, M 72l/p, HA 130/75 mm Hg Đau lưng nhiều, đau tê lan xuống chi dưới, đau cách hồi thần kinh khoảng 40 m, không yếu liệt chi, sức 5/5, khơng rối loạn vịng VAS trước mổ điểm JOA trước mổ điểm Hình ảnh học: X Quang: MRI: Chẩn đốn: Thối hóa vững tầng kế cận, hẹp ống sống tầng L3L4 Điều trị: Phẫu thuật giải ép lấy nhân đệm tầng L3L4, ghép xương liên thân đốt tầng L3L4 Thay nẹp dài hơn, làm cứng lại cột sống từ tầng L3 đến S1 Kết sau phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: 180 phút Khơng có biến chứng mổ Sau mổ: đau giảm nhiều VAS sau mổ điểm, JOA sau mổ 12 điểm, Tỉ lệ hồi phục tốt (63%) Sau mổ tháng: VAS điểm, JOA 12 điểm, kết hồi phục tốt theo tiêu chuẩn Modified Macnab X Quang sau phẫu thuật ... sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng? ??’ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Đánh giá kết phẫu thuật vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng Đánh giá yếu tố liên quan đến kết phẫu. .. hợp làm cứng vùng cột sống thắt lưng xem tiêu chuẩn vàng điều trị phẫu thuật bệnh lí vững vùng cột sống đạt kết điều trị tốt Tuy nhiên sau phẫu thuật ghép xương kết hợp làm cứng cột sống vài... liên quan đến kết phẫu thuật vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh lí tầng kế cận 1.1.1 Tình hình nghiên