Phần 2 Giáo trình Dinh dưỡng trẻ em (Dùng cho hệ đào tạo từ xa – ngành GD Mầm non) trình bày các nội dung: Tổ chức bữa ăn, xây dựng khẩu phần và thực đơn cho trẻ; một số bệnh lý dinh dưỡng thường gặp ở trẻ em, chăm sóc dinh dưỡng khi trẻ bị bệnh.
Chương IV: Tổ chức bữa ăn; Xây dựng phần thực đơn cho trẻ I Tổ chức bữa ăn Để có bữa ăn tốt cho trẻ, cần làm tốt khâu tổ chữa bữa ăn bếp, nhóm lớp tồn trường Tổ chức bữa ăn bếp: 1.1 Phân công: Nhân phải bố trí để đảm bảo tính hợp lý ngun tắc tài chặt chẽ Mỗi bếp cần có kế toán, thủ quỹ, thủ kho, tiếp phẩm, nấu ăn, phụ nấu chia ăn Tuỳ quy mô bếp mà người kiêm nhiệm thêm nhiều nhiệm vụ Tuy nhiên, dù bếp lớn hay nhỏ kế tốn, thủ quỹ, thủ kho tiếp phẩm phải người riêng biệt để nhận hàng tốn đảm bảo cơng minh (ở nhà trẻ mẫu giáo đặc biệt quan trọng) Cần phân công rõ nhiệm vụ người: - Kế toán: toán tiền ăn hàng ngày, hàng tháng với phụ huynh, lên bảng tài cơng khai, - Thủ quỹ, thủ kho: xuất nhập thực phẩm tiền hàng ngày, toán với phụ huynh, kiểm kê kho quỹ hàng tháng, - Tiếp phẩm: mua thực phẩm hàng ngày theo thực đơn - Phụ nấu chia ăn: chuẩn bị dụng cụ thực phẩm để nấu chia ăn cho lớp - Nấu ăn: nấu nước uống, nước rửa, ăn cho chế độ ăn theo thực đơn, Tổ ni dưỡng bếp có tổ trưởng (bếp trưởng) phụ trách, thuộc đạo trực tiếp hiệu trưởng hiệu phó y tế trường 1.2 Chuẩn bị: - Chuẩn bị dụng cụ: + Dụng cụ chế biến: rổ rá, dao thớt, cối xay thịt, khay, bát đĩa để thực phẩm, muôi thìa, bàn chế biến, + Dụng cụ nấu: nồi, xoong, chảo, muôi, đũa, + Dụng cụ chia thức ăn: nồi, xoong, bát đĩa, gáo, muôi, cân, 63 - Chuẩn bị bếp nhiên liệu: Quét dọn bếp trước sau nấu, chuẩn bị nhiên liệu đầy đủ để nấu ăn ngày - Chuẩn bị thực phẩm cho bữa bữa phụ theo thực đơn cho chế độ ăn, theo thứ tự bữa ăn - Chuẩn bị nước để nấu ăn, uống, rửa thực phẩm dụng cụ, - Chuẩn bị bảng báo ăn, kịp thời biết số suất ăn để điều hoà cân đối thực phẩm, tiền chợ, tính phần tài cơng khai ngày 1.3 Chế biến: Tuần tự theo bước để đảm bảo yêu cầu vệ sinh thực phẩm: Lựa chọn, làm sạch, rửa, thái, xay nhỏ, uớp gia vị (nếu cần) Chú ý: không làm thực phẩm sớm quá, cần rút ngắn thời gian chờ nấu Không ngâm lâu thực phẩm nước (vo gạo, rửa rau, ) để đỡ sinh tố 1.4 Nấu: - Nấu nước uống nước rửa cho trẻ (mùa đông) đầy đủ - Nấu theo yêu cầu ăn chế độ ăn mà nấu trước sau cho phù hợp - Nấu ăn cho bữa phụ sau hồn thành thức ăn bữa Chú ý không nấu sớm làm giảm chất lượng bữa ăn Nếu trẻ có bữa ăn phụ sáng trường phải nấu sớm trước nấu ăn bữa - Nếu có thực phẩm tươi sống (giàu đạm, béo) để lại bữa sau (thịt, cá, tôm, ) cần nấu kỹ, để nguội hồn tồn cất Nếu có tủ lạnh nên sử dụng để bảo quản thức ăn tốt nhất, khơng cần cất vào nơi thống kín (tránh ruồi, gián, chuột, ) 1.5 Chia thức ăn: - Chuẩn bị cân thực phẩm, dụng cụ đựng thức ăn phịng chia sạch, thống, sáng - Chia thức ăn cho lớp theo thứ tự ăn bữa ăn Thức ăn chia xong trước ăn trẻ từ – 10 phút vừa - Vận chuyển thức ăn đến lớp: cần có nắp đậy kín dụng cụ chứa để đảm bảo thức ăn nóng, tránh bụi, ruồi, thức ăn cô lớp nhân viên nhà bếp đem đến 1.6 Tổng vệ sinh: 64 - Cần thu dọn phòng chia, bếp nấu nơi sơ chế thực phẩm sau làm xong - Rửa sạch, phơi khô xếp gọn gàng ngăn nắp dụng cụ dùng xong - Hàng ngày dọn rác, nước bẩn nhanh tốt Tổ chức bữa ăn nhóm/lớp: 2.1 Phân cơng: Cần có phân cơng hợp lý cô công việc: chuẩn bị trước bữa ăn, chăm sóc trẻ ăn, dọn dẹp vệ sinh sau ăn 2.2 Chuẩn bị: - Cô: Rửa tay sạch, đầu tóc quần áo gọn gàng, - Trẻ: Thức, tỉnh táo, tiểu, rửa tay, lau mặt, đeo yếm ăn, khăn mặt trẻ giặt sạch, - Dụng cụ: Bát, thìa, sạch; bàn ghế xếp thuận tiện đẹp mắt; yếm ăn, khăn mặt trẻ giặt 2.3 Chia thức ăn: Chia thức ăn bát, trộn cơm thức ăn mặn, để vừa ấm cho trẻ ăn ngồi vào bàn 2.4 Cho trẻ ăn: - Sữa: cô cho trẻ ăn - Bột: cô xúc cho từ – trẻ ăn lúc - Cháo: cô xúc cho – trẻ ăn Cuối bữa cho trẻ lớn tập xúc ăn vài thìa cuối - Cơm nhà trẻ: Trẻ bé tập xúc ăn có giúp đỡ cơ, tránh đổ vãi Trẻ lớn tự xúc ăn, cô hướng dẫn nhắc nhở, giúp đỡ, động viên tiếp thêm cơm - Cơm mẫu giáo: Trẻ tự xúc ăn, cô bao quát xung quanh, huớng dẫn, nhắc nhở, động viên tiếp thêm cơm trẻ ăn hết Tổ chức bữa ăn toàn trường: Ban giám hiệu với y tế cô tổ trưởng tổ nuôi thường xuyên kiểm tra, rút kinh nghiệm kịp thời việc tổ chức nấu ăn chăm sóc bữa ăn tồn trường, bếp lớp mặt: phần, thực đơn, chế biến ăn, chất lượng bữa ăn, kết bữa lớp chăm sóc bữa ăn 65 II Xây dựng phần thực đơn cho trẻ Khái niệm phần thực đơn: 1.1 Khái niệm phần: Khẩu phần suất ăn người ngày nhằm đáp ứng nhu cầu lượng chất dinh dưỡng cần thiết cho thể (protein, lipid, glucid, muối khoáng, vitamin nước) 1.2 Khái niệm thực đơn: Khẩu phần tính thành lượng thực phẩm, chế biến dạng ăn, sau xếp thành bảng ăn bữa, hàng ngày, hàng tuần gọi thực đơn 1.3 Khái niệm chế độ ăn: Chế độ ăn cho đối tượng biểu số bữa ăn ngày, phân phối bữa ăn vào định, có ý đến khoảng cách bữa ăn phân phối cân đối tỷ lệ lượng bữa ăn ngày Nguyên tắc chung để xây dựng phần thực đơn nhà trẻ mẫu giáo: 2.1 Khẩu phần bữa ăn cần đảm bảo nhu cầu thể về: - Năng lượng chất dinh dưỡng cần thiết - Tính cân đối chất dinh dưỡng 2.2 Số bữa ăn giá trị lượng bữa dựa theo yêu cầu tuổi, giới, mức độ lao động, tình trạng sinh lý, tình trạng sức khoẻ điều kiện sống để phân chia áp dụng bữa ăn cho hợp lý Trẻ < tuổi ăn – bữa/ngày, trẻ lớn ăn – bữa/ngày Cần đảm bảo phần trẻ nhà trẻ chiếm 60 – 70% mẫu giáo chiếm 50 – 60% phần ngày Trong bữa trưa tính làm gốc chiếm từ 30 – 35% phần ngày, bữa chiếm khoảng 25 – 30% bữa phụ – 10% phần ngày 2.3 Cần xây dựng thực đơn thời gian dài, – 10 ngày nhằm giúp cho việc điều hoà khối lượng thực phẩm (mua, bảo quản, ) để tổ chức công việc chế biến, chi tiêu Thực đơn xếp thời gian dài cho phép thay đổi hợp lý ăn 66 2.4 Cân đối thể tích, mức dễ tiêu, giá trị lượng bữa ăn: Cần ý đến thể tích mức dễ tiêu bữa ăn tỷ lệ với giá trị lượng chúng Không nên tập trung vào bữa ăn thức ăn khó tiêu bữa ăn tập trung số lượng thức ăn với thể tích lớn nghèo lượng 2.5 Đảm bảo tính đa dạng giá trị dinh dưỡng bữa ăn: Cần xếp để bữa ăn, bữa có tính đa dạng mặt giá trị dinh dưỡng Để đạt mục đích bữa khơng cần có đủ nhóm thực phẩm mà nhóm nên thay nhiều loại thực phẩm khác từ loại thực phẩm thay đổi dạng chế biến Các ăn cần phong phú mầu sắc, mùi vị, nấu nướng ngon lành, nhiệt độ thích hợp 2.6 Trong ngày, nên sử dụng thực phẩm giống cho chế độ ăn trường để thuận tiện cho viêc tiếp phẩm chế biến, cần ý đến cách chế biến cho phù hợp với lứa tuổi Các bước xây dựng phần thực đơn: 3.1 Các bước xây dựng phần: - Bước 1: Tính lượng, lượng protein chất dinh dưỡng khác phần cần cho trẻ/bữa (theo độ tuổi tương ứng với chế đọ ăn) Từ tính tổng lượng chất dinh dưỡng cần thiết cho tổng số trẻ ăn phần giống ngày - Bước 2: Chọn lương thực cho trẻ, nhà trẻ, mẫu giáo gạo lương thực - Bước 3: Chọn thực phẩm giàu protein, gồm protein có nguồn gốc từ động vật thực vật để bổ sung nguồn protein phong phú cho (VD: đậu đỗ thịt cá) - Bước 4: Tính số lượng gạo thực phẩm khác để nấu - Bước 5: Bố sung vitamin muối khoáng với loại rau sẵn có theo mùa địa phương (Một nắm rau 30 – 40g cung cấp đủ lượng tiền vitamin A vitamin C cho bữa ăn trẻ, tính hao hụt nấu nướng) - Bước 6: Bổ sung lượng chất béo (dầu hay mỡ), với thìa dầu (5g) nâng lượng lên mà khối lượng thức ăn tăng khơng 67 đáng kể Cũng đưa lượng lên đường tổng số đường ăn ngày không nên vượt 10% nhiệt lượng phần - Bước 7: Tính khối lượng nước để nấu chín thực phẩm Tính khối lượng ăn bữa, biết bữa trẻ tuổi nhà trẻ trung bình ăn từ 200 – 300ml - Bước 8: Thêm gia vị tuỳ theo tập quán ăn uống địa phương tránh gia vị kích thích 3.1 Các bước xây dựng thực đơn: - Bước 1: Xác định số ngày trẻ ăn trường tuần theo mùa, thời tiết để kẻ bảng theo ngày - Bước 2: Xác định chế độ ăn: xây dựng thực đơn, xác định số bữa chế độ ăn trường ngày - Bước 3: Dự kiến thực phẩm giàu đạm động vật thực vật cho chế độ ăn dự kiến số bữa ăn tuần Thường nên chọn loại thực phẩm cho tất chế độ ăn - Bước 4: Phân chia ăn (cách chế biến) cho chế độ ăn, có xen kẽ ăn để ăn ngon miệng - Bước 5: Chọn thực phẩm phối hợp với thực phẩm phân chia xen kẽ tuần, để thay đổi thực phẩm cách chế biến cho trẻ ăn ngon - Bước 6: Chọn loại rau cho phù hợp với ăn, với thực phẩm theo mùa thực phẩm địa phương - Bước 7: Chọn gia vị cho phù hợp với nhóm tuổi Chú ý: + Dự kiến thực phẩm thay thực phẩm khơng có dự định + Xây dựng thực đơn cho bữa phụ cần chọn lựa cho phù hợp với trẻ, theo mùa thực phẩm thích hợp với thời tiết; Cần quan tâm đến chất lượng bữa ăn phụ 68 Chương V: Một số bệnh lý dinh dưỡng thường gặp trẻ em I SUY DINH DƯỠNG PROTEIN - NǍNG LƯỢNG Suy dinh dưỡng protein - lượng thuật ngữ để thể lâm sàng điển hình suy dinh dưỡng, biểu lâm sàng tình trạng chậm lớn hay kèm với bệnh nhiễm khuẩn Nguyên nhân suy dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng Protein nǎng lượng trẻ em thường xảy do: - Chế độ ǎn thiếu số lượng chất lượng - Tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt bệnh đường ruột, sởi, viêm cấp đường hô hấp Các bệnh gây tǎng nhu cầu, giảm ngon miệng hấp thu Tình trạng phổ biến suy dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với tình trạng kinh tế xã hội, nghèo đói, hiểu biết tình trạng vǎn hóa thấp, mù chữ, thiếu thức ǎn, vệ sinh kém, đồng thời với lưu hành bệnh nhiễm khuẩn cộng đồng nguyên nhân thường đan xen phức tạp cần lưu ý tới trẻ em sinh gia đình nghèo túng, bà mẹ đẻ dày, cân nặng trẻ sinh thấp, đứa trẻ sinh đôi, bà mẹ sau sinh sữa Đó trẻ có nguy cao chế độ ǎn không đủ lượng chất dẫn tới bị suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng thể còm Marasmus thể thiếu dinh dường nặng hay gặp Đó hậu chế độ ǎn thiếu nhiệt lượng lẫn Protein cai sữa sớm ǎn bổ sung khơng hợp lý Tình trạng vệ sinh gây ỉa chầy, đứa trẻ ǎn vịng luẩn quẩn bệnh lý bắt đầu Kwashiorkor gặp Marasmus thường chế độ ǎn nghèo protein mà gluxit tạm đủ (chế độ ǎn sam chủ yếu dựa vào khoai sắn) Ngồi cịn phối hợp Marasmus - Kwashiorkor Phân loại suy dinh dưỡng: - Cách phân loại thông dụng trước Gomez F đưa từ nǎm 1956 dựa vào cân nặng theo tuổi quy phần trǎm cân nặng chuẩn Thiếu dinh dưỡng độ tương ứng 75%-90% cân nặng chuẩn Thiếu dinh 69 dưỡng độ tương ứng 60%-75% cân nặng chuẩn Thiếu dinh dưỡng độ tương ứng 60% cân nặng chuẩn Cách phân loại Gomez F đơn giản không phân biệt thiếu dinh dưỡng xẩy hay lâu - Waterlow J.C đề nghị cách phân loại sau (1976): Thiếu dinh dưỡng thể gầy còm (tức thiếu dinh đường) biểu cân nặng theo chiều cao thấp so với chuẩn, thiếu dinh dưỡng thể còi cọc (tức thiếu dinh dưỡng trường diễn) dựa vào chiều cao theo tuổi thấp so với chuẩn Bảng phân loại theo Waterlow Cân nặng/chiều cao Cân nặng theo chiều cao (80 % hay -2SD) Trên Dưới Trên Bình thường Thiếu dinh dưỡng gày cịm Dưới Thiếu dinh dưỡng còi cọc Thiếu dinh dưỡng nặng kéo dài Chiều cao/tuổi Chiều cao theo tuổi (90% hay-2SD ) - Hiện OMS khuyến nghị coi thiếu dinh dưỡng cân nặng theo tuổi độ lệch chuẩn (-2 SD) so với quần thể tham khảo NCHS (National Center for Heaìth St'atistics) Mỹ Việc sử dụng quần thể NCHS đề sau quan sát thấy trẻ em tuổi nuôi dưỡng tốt đường phát triển tương tự So với trị số tương ứng quần thể tham khảo, người ta chia mức độ sau: từ -2 đến -3 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng vừa (độ 1), từ -3 đến -4 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng nặng (độ 2), -4 độ lệch chuẩn: thiếu dinh dưỡng nặng (độ 3) thể nặng, người ta thường dùng thang Welcome để phán biệt Marasmus Kwashiorkor 70 Thang phân loại Welcome Cân nặng (%) so với chuẩn Phù Có Khơng 60-80 Kwashiorkor Thiếu dinh dưỡng Dưới 60 Marasmus Kwashiorkor Marasmus Theo tính tốn, SD tương đương 10% 60% tương đương mức 4SD cân nặng chuẩn Triệu chứng: 3.1 Suy dinh dưỡng nhẹ: - Cân nặng 70 - 80% (< -2SD - -3SD) - Lớp mỡ da bụng mỏng - Trẻ thèm ăn chưa có biểu rối loạn tiêu hoá 3.2 Suy dinh dưỡng vừa: - Cân nặng 60 - 70% (< - 3SD - - 4SD) - Mất lớp mỡ da bụng, mơng, chi - Rối loạn tiêu hố đợt, phân lúc lỏng, lúc sống - Trẻ biếng ăn 3.3 Suy dinh dưỡng nặng: Thể loại lâm sàng Cơ teo đét Phù Cân nặng/ chiều cao Biến đổi tâm lý Ngon miệng Marasmus Kwashiorkor Các biểu thường gặp Rõ ràng Có thể khơng rõ phù Khơng có Có chi , mặt Rất thấp Thấp, khơng rõ phù Đơi lặng lẽ mệt mỏi Hay quấy khóc, mệt mỏi Các biểu gặp Khá Kém 71 ỉa chảy Biến đổi da Thường gặp gặp Biến đổi tóc Gan to Hố sinh (albumin huyết thanh) gặp Khơng Bình thường thấp Thường gặp Thường có viêm da, bong da Tóc mỏng thưa, dễ nhổ Đơi tích luỹ mỡ Thấp (dưới 3g/100ml) Chúng ta cần nhớ suy dinh dưỡng biểu chậm lớn thể nặng Marasmus Kwashiorkor Trong hoạt động chǎm sóc sức khỏe ban đầu, việc nhận biết thể nhẹ vừa có ý nghĩa quan trọng đặc biệt Trong điều kiện thực địa, người ta chủ yếu dựa vào tiêu nhân trắc (cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao, vòng cánh tay) để phân loại tình trạng suy dinh dưỡng Khi đo vịng cánh tay cần sờ nắn để đánh giá tình trạng lớp mỡ da Dưới xin giới thiệu sâu biện pháp dinh dưỡng Các biện pháp phòng chống suy dinh dưỡng: 4.1 Thực nuôi sữa mẹ Trong nǎm gần đây, có vấn đề quan tâm nhiều dinh dưỡng trẻ em vấn đề nuôi sữa mẹ Khơng hội nghị hội thảo quốc tế nước dành riêng cho chuyên đề Tổ chức quỹ nhi đồng quốc tế (UNICEF) coi nuôi sữa mẹ biện pháp quan trọng (theo dõi biểu đồ phát triển, phục hồi nước ỉa chảy orêzôn, nuôi sữa mẹ tiêm chủng theo âm lịch tuổi) để bảo vệ sức khỏe trẻ em Điều có nhiều lí do: a) Trước hết sữa mẹ thức ǎn hồn chỉnh nhất, thích hợp đứa trẻ Các chất dinh dưỡng có sữa mẹ thể hấp thu đồng hóa dễ dàng b) Sữa mẹ dịch thể sinh học tự nhiên chứa nhiều yếu tố quan trọng bảo vệ thể đứa trẻ mà không thức ǎn thay được, là: - Các Globulin miễn dịch, chủ yếu IGA có tác dụng bảo vệ thể chống bệnh đường ruột số bệnh virus 72 (vòng kiềng) Các biến đổi xương cột sống, xương chậu gây gù, vẹo hẹp khung chậu sau Các biểu lâm sàng nói thường kèm theo tình trạng giảm trương lực - Các xét nghiệm X-quang hóa sinh có ý nghĩa quan trọng: lượng phophataza kiềm thường tǎng lên rõ rệt Trong điều kiện thực địa kết luận cịi xương có số triệu chứng sau đây: chuỗi hạt sườn, to đầu chi, mềm hộp sọ, biến dạng đặc biệt lồng ngực kèm theo giảm trương lực Phòng bệnh còi xương: Ở nước đầy đủ ánh nắng mặt trời quanh nǎm nước ta, phòng bệnh còi xương chủ yếu dựa vào cải thiện điều kiện sống vệ sinh cho cháu Điều địi hỏi: - Giáo dục vệ sinh, dinh dưỡng cho bà mẹ cô nuôi dạy trẻ - Cải thiện điều kiện nhà nhà trẻ Khi thiếu điều kiện phải bổ sung thêm vitamin D thông qua: - Các thức ǎn tǎng cường vitamin D (bơ, mỡ thay bơ) - Cho vitamin D theo đường uống: ngày 1000 UI tháng lần liều cao (5-10mg tức 200.000 đến 400.000 UI cho trẻ em 18 tháng) Tóm lại phịng bệnh còi xương đòi hỏi kết hợp giáo dục với chǎm sóc xã hội VI THỪA CÂN VÀ BÉO PHÌ Ở TRẺ EM Định nghĩa: Béo phì kết cân lượng dương tínhgiữa lượng ăn vào lượng tiêu hao, trạng thái bệnh lý đặc trưng tích tụ mỡ mức cần thiết cho chức tối ưu thể làm tổn hại đến sức khoẻ, hay số lượng mỡ tăng cao bất thường đủ để gây nguy hiểm Thừa cân tình trạng cân nặng thể mức so với cân nặng chuẩn tương ứng với chiều cao Cách xác định thừa cân béo phì trẻ em: 2.1 Đánh giá thừa cân: 89 Có nhiều phương pháp để đánh già thừa cân, nghiên cứu gần cho dựa vào tiêu nhân trắc phù hợp cả: - Đối với trẻ < tuổi: dựa vào tiêu W/H, trẻ có W/H > +2SD so với quần thể tham khảo NCSH - Đối với trẻ > tuổi dựa vào BMI Cân nặng (kg) BMI = -Chiều cao² (m) Trẻ coi thừa cân có BMI ≥ 85th Percentile so với quần thể tham khảo NCHS 2.2 Đánh giá béo phì: Theo WHO trẻ xem béo phì vừa có thừa cân vừa có mỡ, tức có W/H BMI theo tuổi cao có bề dày lớp mỡ da tam đầu sau vai > 90th Percentile so với quần thể tham khảo NCHS 2.3 Phân độ béo phì: - Trẻ < tuổi: > + 2SD đến + 3SD: Béo phì độ I > + 3SD đến + 4SD: Béo phì độ II > + 4SD: Béo phì độ III - Trẻ > tuổi: BMI ≥ 85th - 95th: Béo phì độ I BMI ≥ 95th: Béo phì độ trung bình nặng Các nguy béo phì đơn trẻ em: Trong nguyên nhân gây béo phì trẻ em, người ta thấy số nhỏ rối loạn chuyển hoá thể thơng qua vai trị hệ thần kinh nội tiết (tuyến yên, giáp, thượng thận, sinh dục) bệnh não phàn lớn tăng lượng phần giảm hoạt động thể lực để tiêu hoa lượng kết hợp hai Một số nghiên cứu 80% béo phì có liên quan đến chế độ ăn uống Có nguy dẫn đến béo phì đơn là: - Ăn nhiều lượng - Giảm hoạt động tiêu hao lượng - Vai trò di truyền Các hậu béo phì: - Tăng trưởng sớm: tăng chiều cao, tuổi xương, dậy sớm 90 - Tăng lipid máu - Khơng dung nạp glucose - Béo phì kéo dài đến tuổi trưởng thành -Giảm thoái hoá mỡ bệnh sỏi mật - Tăng huyết áp - Khó thở gắng sức, ngừng thở ngủ Điều trị trẻ bị béo phì: 5.1 Ngun tắc chung: Cơ thể trẻ em ln phát triển tăng trưởng điều trị béo phì trẻ em khơng đặt vấn đề giảm cân, mà mục tiêu điều trị giảm tốc độ tăng cân hay tránh tăng cân thêm trẻ để đảm bảo phát triển chiều cao cho trẻ tự cân đối, khơng bắt trẻ nhịn đói Một số trường hợp béo cần phải theo dõi hưỡng dẫn bác sỹ dinh dưỡng hay chuyên viên tiết chế, nhằm tránh thiếu hụt chất dinh dưỡng cần thiết cho phát triển trẻ Ngun tắc điều trị béo phì trẻ em điều chỉnh chế độ ăn hợp lý theo nhu cầu khuyến nghị (Hạn chế số loại thức ăn nhiều lượng, thay đổi số thói quen ăn uống trẻ) kết hợp với tăng hoạt động thể lực 5.2 Những điều nên làm: - Xây dựng thực đơn, phần cân đối hợp lý Nên phối hợp nhiều thức ăn bữa ăn - Nếu uống sữa nên uống không đường, trẻ lớn nên uống sữa gầy Trung bình 300ml/ngày, khơng q 600ml/ngày - Chế biến thức ăn: hạn chế quay, xào, nên làm luộc, hấp - Nên ăn đặn khơng bỏ bữa, khơng để trẻ q đói - Nên ăn nhiều vào bữa sáng đẻ tránh ăn vặt trường, giảm ăn chiều tối - Nên ăn nhiều rau xanh, hoa - Giảm bớt gạo, thay khoai ngô thức ăn giàu chất xơ - Nhai kỹ chậm ăn 5.3 Những điều nên tránh: - Không nên uống loại nước có ga 91 - hạn chế loại bánh kẹo, đường mật, kem, sữa đặc có đường - Tránh cho trẻ nhai kẹo cao su làm cho trẻ lúc muốn nhai - Không nên dự trữ sẵn loại thức ăn giàu lượng, nước nhà - Không nên ăn vào lúc tối trước ngủ - Hạn chế cho thêm đường vào thực phẩm, nước uống 5.4 Tăng cường hoạt động thể lực cho trẻ: So với điều trị chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực tỏ có hiệu hơn, giúp trẻ phát triển chiều cao trì sức khoẻ tốt Nếu trẻ chăm tập luyện thể dục thể thao, hoạt động trẻ ăn chế độ ăn gần với bình thường Việc tập luyện thể dục thể thao giúp trẻ hoà nhập với cộng đồng, tăng cường sức khoẻ chống lại bệnh tật Các biện pháp giúp trẻ tăng cường vận động: - Tạo niềm thích thú trẻ hoạt động thể thao - Chú trọng sở thích trẻ tham gia môn thể thao dễ dàng gần gũi với sống - Nên hướng dẫn trẻ làm công việc nhà - Hạn chế ngồi xem tivi, video, trò chơi điện tử, Không nên bắt trẻ học nhiều, nên tạo điều kiện để trẻ vui đùa chạy nhảy sau học căng thẳng 92 Chương VI: Chăm sóc dinh dưỡng trẻ bị bệnh I Chăm sóc dinh dưỡng trẻ bị tiêu chảy: Chế độ ăn uống trẻ bệnh tiêu chảy cấp: 1.1 Định nghĩa: Tiêu chảy cấp trẻ khởi đầu cấp tính, phân lỏng toé nước, ngày > lần, kéo dài không 14 ngày (thường ngày) Đợt tiêu chảy thời gian kể từ ngày bị tiêu chảy tới ngày mà sau ngày liền phân trẻ bình thường Nếu sau ngày trẻ bị tiêu chảy lại bắt đầu đợt tiêu chảy 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy mắc bệnh tiêu chảy: - Các yếu tố nguy cơ: + Tuổi: Trẻ < tuổi, đặc biệt trẻ – 11 tháng tuổi + Trẻ suy dinh dưỡng + Suy giảm miễn dịch + Các tập quán ăn uống không hợp lý: bú chai, ăn uống không hợp vệ sinh, - Nguyên nhân: + Do virus + Do vi khuẩn + Do ký sinh trùng 1.3.Dấu hiệu nước: Để xác định mức độ nước người ta dựa vào dấu hiệu biểu thị tình trạng nước Mất nước đánh giá mức độ A, B C Đánh giá nước mức độ A: - Toàn trạng: tốt, tỉnh táo - Mắt bình thường - Khóc có nước mắt - Miệng lưỡi ướt - Không khát, uống bình thường - Nếp véo da nhanh 1.4 Chế độ ăn uống: 93 Trong điều trị tiêu chảy điều quan trọng bù nước, điện giải chế độ ăn trẻ 1.4.1 Hồi phục nước điện giải: Mất nước mức độ A điều trị nhà cách cho trẻ uống nước nhiều bình thường dung dịch ORS, nước đun sôi để nguội dung dịch chế từ thực phẩm nước cháo muối, nước gạo rang, nước cà rốt + muối, nước chuối, hồng xiêm, 1.4.2 Các loại dịch dùng điều trị tiêu chảy: - ORS: dung dịch tốt để điều trị nước Cách pha hướng dẫn ghi nhãn gói - Nước cháo muối: Dùng nắm gạo (50g), thìa gạt muối (3,5g) bát ăn cơm nước sạch, đun nhừ, lọc qua rá cho trẻ uống dần - Nước gạo rang muối: Gạo rang vàng 50g, thìa cà phê muối ăn (3,5g) + bát ăn cơm nước sạch, nấu nhừ, lọc qua rá cho trẻ uống dần - Nước chuối, hồng xiêm: Chuối hồng xiêm xay nghiền nát với lít nước sơi để nguội, cho thìa gạt muối (3,5) cho trẻ uống dần 1.4.3 Chế độ ăn trẻ bị tiêu chảy: Mặc dầu thời gian bị tiêu chảy cấp, trình hấp thu thức ăn có giảm bình thường, lượng hấp thu qua ruột khoảng 60%, suốt trình tiêu chảy cần cho trẻ ăn đủ phần, không bắt trẻ nhịn, kiêng khem, trọng lượng thể tiếp tục tăng gần bình thường Nếu khơng ăn đủ phần trẻ bị sụt cân dẫn đến suy dinh dưỡng - Các thực phẩm nên dùng trẻ bị tiêu chảy: + Gạo bột gạo, khoai tây + Thịt gà nạc, thịt lợn nạc, cá nạc + Sữa đậu nành, sữa chua, sữa có khơng có lactose + Cà rốt, hồng xiêm, chuối, táo - Tuỳ theo lứa tuổi chế độ ăn trẻ trước bị tiêu chảy để sử dụng chế độ ăn thích hợp: + Trẻ nhỏ tháng tuổi bú mẹ: Tiêp tục cho bú bình thường tăng số lần bú Nếu trẻ khơng có sữa mẹ cho trẻ ăn sữa bị sữa 94 bột cơng thức mà trước trẻ ăn phải pha lỗng 1/2 vòng ngày + Trẻ – tháng tuổi: Ngoài sữa mẹ sữa thay cần cho trẻ ăn thêm nhiều lần thức ăn giàu chất dinh dưỡng thịt nạc, nạc, trứng, sữa, cho thêm dầu, mỡ để tăng thêm lượng phần Thức ăn cần mềm, nấu kỹ, nấu loãng bình thường cho ăn sau nấu để đảm bảo vệ sinh, giảm nguy bội nhiễm, phải cho trẻ ăn thức ăn nấu sẵn cần phải đun lại trước cho ăn Cho trẻ ăn thêm chín nước như: Chuối, cam, xoài, đu đủ, hồng xiêm, để tăng thêm lượng kali, ò – caroten, vitamin C, - Các thực phẩm không nên dùng trẻ bị tiêu chảy: + Tránh dùng loại nước giải khát công nghiệp, loại thức ăn có chứa nhiều đường thức uống, ăn làm tăng tiêu chảy tăng áp lực thẩm thấu lòng ruột kéo nước tế bào vào lòng ruột + Tránh dùng loại thực phẩm có nhiều xơ chất dinh dưỡng như: Các loại rau thô (măng, rau cần), tinh bột ngun hạt (ngơ, đỗ) khó tiêu hố - Số lượng thức ăn: + Cần khuyến khích trẻ ăn nhiều tốt, trẻ nhỏ cho ăn lần/ngày nhiều + Sau khỏi tiêu chảy, để giúp cho trẻ phục hồi nhanh tránh suy dinh dưỡng, cần cho trẻ ăn thêm ngày bữa tuần liền Chế độ ăn uống trẻ bệnh tiêu chảy kéo dài: Tiêu chảy kéo dài bắt đầu đợt tiêu chảy cấp kéo dài 14 ngày 2.1 Nguyên nhân yếu tố nguy cơ: - Nguyên nhân: + Do vi khuẩn: E.Coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni + Các loại ký sinh trùng: Cryptosporidium, L giardia - Yếu tố nguy cơ: + Trẻ < tuổi có nguy đợt tiêu chảy cấp trở thành đợt tiêu chảy kéo dài trẻ lớn 95 + Tình trạng dinh dưỡng miễn dịch: Trẻ suy dinh dưỡng suy giảm miễn dịch có nguy mắc tiêu chảy kéo dài + Tiêu chảy cấp tái phát nhiều đợt dễ có nguy mắc tiêu chảy kéo dài + Chế độ ăn, trẻ không nuôi sữa mẹ trẻ không dung nạp lactose, dị ứng với protein sữa động vật + Điều trị tiêu chảy cấp không hợp lý: Lạm dụng kháng sinh, dùng kháng sinh kéo dài gây loạn khuẩn sử dụng thuốc cầm ỉa làm giảm khả đào thải vi khuẩn, ăn uống kiêng khem kéo dài bị tiêu chảy cấp 2.2 Triệu chứng: - Trẻ ỉa phân lúc đặc lúc lỏng, lổn nhổn, có mùi chua, màu vàng xanh, có bọt thể không dung nạp đường; biểu phân nhầy hồng có máu, mót rặn trẻ mắc lỵ Số lần tiêu chảy lúc giảm lúc tăng Tuỳ theo mức độ biểu nước nhẹ, vừa, nặng - Trẻ biếng ăn, sụt cân, chậm phát triển thể lực - Thiếu vitamin, vitamin A gây khô mắt số yếu tố vi lượng kẽm, sắt, đồng, magie - Trẻ thường mắc bệnh nhiễm khuẩn phối hợp viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, 2.3 Chế độ ăn uống tiêu chảy kéo dài trẻ em: Chế độ dinh dưỡng thích hợp đóng vai trò quan trọng trẻ bị tiêu chảy kéo dài, ni dưỡng có tác dụng thúc đẩy phục hồi sớm niêm mạc ruột, chức tuỵ sản xuất men thuỷ phân disaccharidase vi nhung mao ruột làm cho chức tiêu hoá hấp thu chất dinh dưỡng nhanh chóng trở bình thường 2.3.1 Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn tiêu chảy kéo dài: - Giảm tạm thời số lượng sữa động vật đường lactose sữa, chế độ ăn - Cung cấp đầy đủ lượng, protein, chất béo, vitamin yếu tố vi lượng để tái tạo phục hôi niêm mạc ruột bị tổn thương, cải thiện tình trạng dinh dưỡng tồn thân 96 - Không cho trẻ ăn loại thức ăn, nước uống làm tăng thêm tiêu chảy: Thức ăn thô, thức ăn chứa nhiều đường, chất béo, loại nước giải khát cơng nghiệp - Dùng loại thức ăn sẵn có địa phương: Gạo, khoai, chế biến dạng mềm, lỏng dễ tiêu hoá bột, cháo, xúp - Chọn loại thực phẩm giàu protein; thịt, cá, trứng, sữa, , tốt thịt gà - Uống ăn thêm tươi để cung cấp vitamin muối khoáng 2.3.2 Chế độ ăn trẻ tháng tuổi: - Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, bú nhiều lần, không bắt mẹ kiêng khem mức - Nếu khơng có sữa: Dùng loại sữa khơng có đường lactose loại sữa lên men sữa chua, sữa đâu nành Sữa chua phải làm từ loại sữa dành cho trẻ < tháng tuổi 2.3.3 Chế độ ăn trẻ từ – 12 tháng: - Tiếp tục cho trẻ bú mẹ - Pha loãng sữa động vật nước cháo làm giảm 5% nồng độ đường lactose cho trẻ ăn sữa chua, sữa đậu tương - Đảm bảo thức ăn bổ sung: Bột, cháo xay nấu với thịt, cá, trứng, rau xanh dầu mỡ Khi chế biến đảm bảo độ nhớt giảm, dễ tiêu hoá, cân đối đạm, mỡ, đường, tránh tăng áp lực thẩm thấu - Cho ăn nhiều bữa ngày: bữa/ngày 2.3.4 Chế độ ăn trẻ từ tuổi trở lên: - Bú mẹ ăn sữa động vật pha loãng - Chế biến thức ăn dạng cháo, xúp từ gạo, khoai, rau, thịt, đậu đỗ - Đảm bảo 50% lượng từ thức ăn sam 50% từ sữa sản phẩm sữa, đảm bảo lượng 110Kcal/kg/24h - Khi tiêu chảy khỏi tuần chuyển dần chế độ ăn bình thường theo tuổi 2.3.5 Bù nước điện giải: - Nếu trẻ có dấu hiệu nước cần bù nước điện giải đường uống giống tiêu chảy cấp 97 - Đối với trẻ bị suy dinh dưỡng: Đánh giá dấu hiệu nước khó song song với chế độ ăn cần phải cho trẻ uống ORS dung dịch điều trị tiêu chảy: nước cháo, nước cà rốt, nước dừa, - Nếu trẻ suy dinh dưỡng nặng có tiêu chảy nước dùng ReSoMal thay ORS 2.3.6 Bổ sung vi chất dinh dưỡng: Vitamin A, folat, kẽm, sắt, magie, đồng, 2.3.7 Điều trị nhiễm khuẩn: Điều trị tiêu chảy kéo dài có máu phân kháng sinh đường ruột nhạy cảm với Shigella: Cotrimoxazol, acid nalidixic Chú ý điều trị bệnh nhiễm khuẩn ngồi đường tiêu hố II Chăm sóc dinh dưỡng trẻ bị táo bón: Táo bón tình trạng trẻ đại tiên phân q ít, rắn khơ, khoảng cách hai lần ngồi lâu Đối với trẻ số lần đại tiện hàng ngày khác theo lứa tuổi: - Trẻ tuổi: thường đại tiện – lần ngày, trẻ lần/ngày mà phân mềm dẻo, khối lượng bình thường khơng gọi táo bón - Ngược lại trẻ lớn đại tiện lần/ngày, có – lần/ngày mà phân rắn gọi táo bón Các nguyên nhân dãn đến táo bón trẻ em: 1.1 trẻ nhỏ bú mẹ tuổi: - Sai lầm chế độ ăn uống (chủ yếu): + Ăn chưa đủ số lượng hàng ngày: ăn thiếu, ăn + Ăn sữa bị dễ bị táo bón bú sữa mẹ + Mẹ bị táo bón bú sữa dễ bị táo bón + Trẻ uống nước, ăn hoa quả, rau xanh - Do giảm trương lực ruột bệnh còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu máu - Do tổn thương thực thể đường tiêu hoá: + Các dị tật bẩm sinh: Phình đại tràng, dãn đại tràng Táo bón thường bắt đầu sớm sau đẻ thường kéo dài hàng tháng + Mắc phải: Trẻ bị nứt hậu môn, bị trĩ, nên ngồi bị đau gây co thắt hậu mơn 98 1.2 trẻ lớn: - Yếu tố tinh thần: Trẻ sợ bẩn, sợ thối nên khơng ngồi, trẻ mẫu giáo sợ cô không dám xin phép ngồi Khơng luyện thói quen ngồi - Do chế độ ăn uống: Uống nước, khơng chịu ăn rau hoa - Do dùng thuốc: Kháng sinh, giảm ho có codein Cách xử trí trẻ bị táo bón: 2.1 Nếu táo bón xảy ra: Cần điều chỉnh lại chế độ ăn - Cho trẻ ăn đủ số lượng hàng ngày - Cho trẻ uống nhiều nước ngày - Cho trẻ ăn nhiều rau xanh hoa quả: Chọn loại rau có tính chất nhuận tràng rau khoai lang, mồng tơi, rau dền, củ khoai lang Khi nấu bột cháo phải băm nhỏ cho trẻ ăn Cho trẻ ăn loại quả: Chuối tiêu, đu đủ, bưởi, cam, quýt, long, Khi trẻ bị táo bón không nên cho ăn cà rốt, hồng xiêm, táo - Có thể dùng nước cốt khoai lang sống: Khoai lang gọt vỏ, rửa đem giã nhỏ vắt lấy nước cho trẻ uống - Trẻ ăn sữa bò bị táo bón: Pha sữa lỗng bình thường chút, pha thêm thìa cà phê nước (cam, quýt, ) vào cốc sữa cho trẻ, dùng nước cháo pha sữa cho trẻ từ tháng trở lên - Mẹ bị táo bón cho bú phải điều trị táo bón cho mẹ: ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước - Xoa bụng cho trẻ theo khung đại tràng từ phải qua trái ngày – lần vào khoảng cách bữa ăn để kích thích làm tăng nhu động ruột 2.2 Đối với trẻ lớn: - Tập thói quen ăn nhiều rau bữa ăn: Thái nhỏ nấu canh, luộc rau cho trẻ ăn trước Trẻ lứa tuổi mẫu giáo cần 100 – 150g rau/ngày Cho trẻ ăn múi loại quả: Cam, quýt, bưởi, ăn đu đủ, chuối tiêu, long - Vệ sinh đại tiện đóng vai trị quan trọng: Tập cho trẻ đại tiện quy định, chọn thời gian lúc thuận tiện mà trẻ không vội vã, thường nên chọn sau bữa ăn lúc nhu động ruột hoạt động tăng, nên tránh bắt trẻ ngồi bơ hố xí q lâu - Các trường hợp táo bón nứt hậu mơn: Rửa hậu môn, bôi dung dịch nitrat bạc 2% 99 - Điều trị bệnh: còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu máu có - Khi dùng biện pháp khơng có kết mớidùng thuốc thụt tháo - Cho trẻ uống dầu Parafin: – 10ml (trẻ nhỏ), 10 – 20ml (trẻ lớn) vào buổi sáng - Thụt tháo: Là biện pháp cuối dùng nước ấm có pha Glycerin: 30 – 100ml (trẻ tuổi), 100 – 250ml (trẻ tuổi) 2.3 Những trường hợp táo bón cần phải cho trẻ khám bệnh viện: - Táo bón kéo dài tuần, thay đổi chế độ ăn khơng có tác dụng - Táo bón sau trẻ sinh, bụng chướng - Táo bón ảnh hưởng đến tiêu hố: ăn, gầy sút, suy dinh dưỡng kèm theo nôn III Chăm sóc dinh dưỡng trẻ bị sốt: Sốt dấu hiệu thường gặp trẻ em, lý khiến cha mẹ ý đưa trẻ đến bác sỹ Nguyên nhân gây sốt chủ yếu bệnh nhiễm khuẩn (virus vi khuẩn) trẻ hay gặp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính viêm tai Thân nhiệt trẻ bình thường dao động từ 36,5°C đến 37°C, thân nhiệt lớn 37°C gọi sốt Tuỳ theo mức độ thân nhiệt mà chia ra: - Sốt nhẹ: Thân nhiệt từ 37,5°C đến 38°C - Sốt vừa: Thân nhiệt từ 38°C đến 39°C - Sốt cao: Thân nhiệt từ 39°C đến 40°C - Sốt cao: Thân nhiệt từ 40°C trở lên Khi trẻ sốt nhẹ vừa cần tìm nguyên nhân để điều trị, chưa cần đến thuốc hạ nhiệt, cho trẻ nằm nơi thoáng mát, nới bớt quần áo, đắp khăn ướt trán Xử trí nhà trẻ bị sốt cao: Trẻ coi sốt cao nhiệt độ thể từ 39°C trở lên, số trường hợp trẻ bị co giật sốt cao - Nới rộng cởi bớt quần áo cho trẻ, để nằm nơi thoáng mát 100 - Dùng khăn nhúng vào nước mát nước ấm lau nhẹ khắp người trẻ, đặc biệt nách, bẹn, trán, cần lau lại nhiều lần nhiệt độ thể xuống 39°C - Nếu nhà có thuốc hạ nhiệt loại viên đạn đặt hậu môn, đặt cho trẻ viên (trẻ < tuổi dùng viên 80mg, trẻ > tuổi dùng viên 150mg) cho trẻ uống paracetamol với liều 10 – 15mg/kg/4 – 6giờ Trẻ em tuổi, nên dùng thuốc dươi dạng bột, nước dịch keo (Efferalgan, Tylenol, Fevramol, ) đồng thời cho trẻ uống nhiều nước - Tuyệt đối khơng ủ kín trẻ - Đưa trẻ khám bác sĩ để tìm nguyên nhân gây sốt điều trị Chế độ ăn uống trẻ bị sốt cao: Khi trẻ bị nhiễm khuẩn thường có sốt cao, vật vã, nhiệt độ tăng lên 1°C chuyển hố tăng lên 10%, nhu cầu nước, lượng, protein, vitamin muối khoáng tăng lên nhiều Do sốt cao men tiêu hoá bị ức chế, trẻ thường chán ăn, phải cho trẻ ăn loại thức ăn dễ tiêu hoá 2.1 Các loại thực phẩm nên dùng cho trẻ bị nhiễm khuẩn, sốt cao là: Các loại chín, loại chứa nhiều vitamin C: Cam, chanh, bưởi, quýt, loại thức phẩm giàu chất đạm: sữa mẹ, sữa bò, sữa đậu nành, thịt, cá 2.2 Chế độ ăn uống trẻ bị sốt cao nhiễm khuẩn: - Trẻ nhỏ bú mẹ: Cho trẻ tiếp tục bú bú nhiều lần bình thường Nếu trẻ khơng ngậm vú cần vắt sữa mẹ cho trẻ ăn thìa - Trẻ lớn ăn sam: Nên cho ăn loại thức ăn mềm, đa dạng, dễ tiêu hoá chia thành nhiều bữa nhỏ như: Bột, cháo, súp nấu loãng bình thường với thịt, cá, rau dầu mỡ Cho trẻ ăn loại thức ăn mà trẻ thích để khuyến khích trẻ ăn nhiều - Cho trẻ ăn thêm hoa quả, uống nhiều nước nước hoa để bù lại lượng nước bị trẻ bị sốt cung cấp thêm vitamin cho trẻ - Sau trẻ khỏi ốm nên cho ăn tăng thêm bữa bồi dưỡng loại thức ăn giàu chất dinh dưỡng giúp trẻ nhanh phục hồi 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trường Đại học Y Hà Nội Dinh dưỡng an toàn thực phẩm Nhà xuất Y học Hà Nội Bộ y tế, Viện dinh dưỡng Bảng thành phần dinh dưỡng Việt Nam, Nhà xuất Y học Hà Nội, năm 2000 Hồng Tích Mịch, Hà Huy Khôi Vệ sinh dinh dưỡng vệ sinh thực phẩm Nhà xuất y học, 1992 Report of a joint FAO/WHO expert consultation Bangkok, Thailand HumanVitamin and Mineral Requirements World Health Organization, 2001 Hà Huy Khôi - Từ Giấy Dinh dưỡng hợp lý sức khỏe Nhà xuất y học, 1998 Nguyễn Kim Thanh Giáo trình dinh dưỡng trẻ em Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội, 2001 Dinh dưỡng an toàn thực phẩm VDC Media, 2001 Trung tâm dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh Cẩm nang lựa chọn thực phẩm an toàn Nhà xuất GTVT, 2001 Ngộ độc thực phẩm nguyên nhân cách phòng tránh Tài liệu lưu hành nội Bộ giáo dục Đào tạo, 2007 10 Dinh dưỡng hợp lý sức khoẻ - Nhà xuất Y học, 1998 11 Dinh dưỡng trẻ em, Nhà xuất giáo dục, 1996 12 Dinh dưỡng thời kỳ chuyển tiếp, Nhà xuất Y học, 2001 13 Hà Huy Khôi Đường lối dinh dưỡng Việt Nam Nhà xuât Y học, Hà Nội, 2001 14 Hà Huy Khôi, Từ Giấy Các bệnh thiếu dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng Việt Nam, Nhà xuất y học, Hà Nội, 1994 15 Barbara A Bowman, Robert M.Russel (2001) Present Knowledge in Nutrition (eight edition) ILSI Press, Washington, DC 16 Benghin, I., Cap, M and Dujardin, B (1988) A guide to nutritional assessment, WHO, Geneva 17 Eleanor Noss Whitney, Sharon Rady Rolfes (1995) Understanding Nutrition, Seventh Edition, West Publishing 102 18 FAO (1990) Conducting small-scale nutrition survey A field manual Nutrition in Agriculture No5 19 Felicity Savage King, Ann Burgess (1993) Nutrition for Developing countries Oxford University Press 20 Garrow J.S., James W.P.T (1993) Human nutrition and dietetics, 9th edition, Churchill Livingstone, London 21 Gibson, R.S (1990) Principles of nutritional assessment Oxford University Press 22 WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic Report of WHO Consultation, Geneva 103 ... ăn ngồi vào bàn 2. 4 Cho trẻ ăn: - Sữa: cô cho trẻ ăn - Bột: cô xúc cho từ – trẻ ăn lúc - Cháo: cô xúc cho – trẻ ăn Cuối bữa cho trẻ lớn tập xúc ăn vài thìa cuối - Cơm nhà trẻ: Trẻ bé tập xúc ăn... bữa ăn cho hợp lý Trẻ < tuổi ăn – bữa/ngày, trẻ lớn ăn – bữa/ngày Cần đảm bảo phần trẻ nhà trẻ chiếm 60 – 70% mẫu giáo chiếm 50 – 60% phần ngày Trong bữa trưa tính làm gốc chiếm từ 30 – 35% phần. .. hành nội Bộ giáo dục Đào tạo, 20 07 10 Dinh dưỡng hợp lý sức khoẻ - Nhà xuất Y học, 1998 11 Dinh dưỡng trẻ em, Nhà xuất giáo dục, 1996 12 Dinh dưỡng thời kỳ chuyển tiếp, Nhà xuất Y học, 20 01 13 Hà