Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ Rubella được phát hiện cách đây hơn 150 năm, được tìm ra bởi người Đức, De Bergen năm 1752 và Orlow năm 1758 [88]. Đến năm 1962, Parkman mới phân lập được vi rút rubella là nguyên nhân gây bệnh [123]. Sau một thời gian rubella ít xuất hiện, đến năm 1970 rubella xuất hiện trở lại hầu hết là xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi. Đến năm 1999, người lớn bị nhiễm chiếm 86% trường hợp, 73% những người mắc rubella là những người nhập cư có nguồn gốc từ Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha. Hầu hết những người được sinh ra ở nước ngoài, dịch bệnh bùng phát xảy ra đối với những người di cư từ Mexico và Châu Mỹ [73]. Ở Hoa Kỳ, theo McElhaney và cộng sự, tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm 25% [106], theo Amy Jonhson và Brenda Ross, tỷ lệ nhiễm từ 10 - 20% [15]. Rubella có thể gây ra nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏe cộng đồng được đặt ra là rubella gây ra thai dị tật bẩm sinh. Với những phụ nữ mang thai nhiễm rubella nguyên phát ở những tuần đầu thai nghén, thì vi rút rubella có thể vào thai nhi và gây ra hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ nhỏ. Phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella càng sớm thì hậu quả đến thai nhi càng nặng nề, đặc biệt trong 3 tháng đầu của thai nghén. Theo Miller và cộng sự, tỷ lệ ảnh hưởng đến thai nhi dưới 12 tuần là 80%, từ 13- 14 tuần là 54%, 3 tháng giữa và 3 tháng cuối là 25%, tỷ lệ ảnh hưởng chung lên thai nhi là 9% [113]. Hội chứng rubella bẩm sinh có thể bao gồm 1 hoặc nhiều triệu chứng: khiếm khuyết ở mắt, các dị tật về tim, động mạch, khiếm khuyết về hệ thống thần kinh, ban xuất huyết, bệnh về xương. Ở Việt Nam, tác giả Lê Diễm Hương, đã nghiên cứu về tình trạng phụ nữ nhiễm rubella [7], báo cáo một số trường hợp rubella bẩm sinh [8], Hoàng Thị Thanh Thủy, đã nghiên cứu tình hình đình chỉ thai nghén vì nhiễm rubella tại 1 Bệnh viện Phụ sản Trung ương 6 tháng đầu năm 2011 [10]. Năm 2011, trong cả nước xảy ra đại dịch rubella, hàng nghìn phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella, hơn 2000 phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella đến trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương tư vấn, hơn 1000 phụ nữ mang thai nhiễm rubella bị đình chỉ thai nghén, gần 100 trẻ sơ sinh bị hội chứng rubella bẩm sinh. Tuy nhiên, ở Việt Nam nói chung và ở khu vực miền Bắc nói riêng, chưa có nghiên cứu nào về tình hình nhiễm rubella trong thời kỳ thai nghén và ảnh hưởng đến thai nhi của người mẹ bị nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai. Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy cơ và hội chứng rubella bẩm sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, với hai mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, miễn dịch và một số yếu tố liên quan ở những phụ nữ mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009- 2011. 2. Mô tả các dấu hiệu bất thường của thai nhi và trẻ sơ sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm rubella. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm của vi rút rubella Vi rút rubella gây bệnh “Sởi Đức”. Bệnh đặc trưng bởi sốt, nổi ban, và tổn thương hạch bạch huyết. Bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em và thiếu niên và những người trẻ tuổi. Phụ nữ mang thai trong những tháng đầu nếu bị nhiễm rubella, vi rút có thể qua rau thai truyền sang thai nhi và gây rubella bẩm sinh. Bệnh thường nhẹ, tự khỏi. Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, nhưng phòng bệnh bằng vắc xin rất có hiệu quả [40], [72], [88]. 1.1.1. Đặc điểm sinh vật học Vi rút rubella là thành viên duy nhất của nhóm Rubivirus, thuộc họ Togaviridae. Cho đến nay, mới chỉ có một kiểu gen được xác định. Vi rút rubella khác biệt về mặt huyết thanh học với các vi rút khác thuộc họ Togaviridae, bao gồm cả nhóm Alphavirus genus [40]. Alphaviruses và vi rút rubella có nhiều cấu trúc giống nhau về mặt di truyền cũng như cách nhân lên trong tế bào chủ. Alphaviruses lan truyền từ côn trùng tiết túc sang người, còn vi rút rubella lan truyền giữa người và người. Vi rút hình cầu, đường kính từ 40 đến 80 nm, chứa một sợi ARN. Phần nhân của vi rút là một cấu trúc đậm đặc khi nhìn bằng kính hiển vi điện tử, đường kính 30 đến 35 nm được bao bọc bởi lớp vỏ bao lipoprotein. Bề mặt của vi rút có những yếu tố gây ngưng kết hồng cầu trông giống như hình những gai nhọn. Hạt vi rút chứa 3 cấu trúc polypeptide: 2 glycoprotein màng E1, E2 và một protein capsid (protein C) gắn với ARN không bị glycosyl hoá. Protein vỏ bao E1 có khả năng gây ngưng kết hồng cầu và tạo kháng thể trung hoà hạt vi rút. E2 có hai dạng E2a và E2b. Sự khác nhau giữa các chủng vi rút rubella là do sự khác biệt về mặt kháng nguyên của E2 [32], [33], [40], [72], [84], [120], [158]. 3 Hình 1.1. Hình ảnh cấu trúc vi rút rubella [58] 1.1.2. Đặc điểm quá trình phát triển của vi rút 1.1.2.1. Quá trình bám dính và xâm nhập Sự bám dính của vi rút rubella lên các thụ thể của tế bào liên quan đến sự bám của các phân tử glycoprotein E2 và hoặc E1. Mặc dù các thụ thể của tế bào đặc hiệu đối với rubella hoặc là các vị trí gắn của thụ thể trên 1 hoặc 2 protein nói trên vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Cả hai thụ thể tế bào và các vị trí gắn thụ thể trên glycoprotein đã được xác định đối với các alphaviruses [116]. Sự xâm nhập của RNA vi rút vào nội bào liên quan đến sự thay đổi cấu hình của protein E1 hoặc E2, vi rút rubella bám dính màng tế bào làm lộ petide trong protein E1 và cho phép sự hòa màng của vi rút với màng tế bào vật chủ dẫn đến sự xâm nhập. Vì vỏ nhân được bám vào màng của hạt vi rút qua đầu tận C của các protein C, do đó, người ta chưa rõ liệu có phải việc hòa màng và cởi bỏ lớp vỏ nhân là các quá trình riêng biệt [96]. 4 1.1.2.2. Sự nhân lên của bộ gen vi rút Sự nhân lên của bộ gen rubella bắt đầu với việc tổng hợp các polyprotein không cấu trúc. Người ta cho rằng, các polyprotein này nhận ra một vùng khởi đầu ở đầu tận bộ gen và tổng hợp nên một ARN sợi âm. ARN này được cho là hình thành một cấu trúc sợi đôi làm trung gian cùng với ARN bộ gen. ARN sợi âm của bộ gen sau đó được dùng làm khuôn mẫu cho việc tổng hợp cả ARN của bộ gen và ngoài bộ gen [72]. 1.1.2.3. Sự lắp ráp của các hạt vi rút Đối với rubella, quá trình nảy chồi dường như không có những cách thức riêng rẽ đối với glycoprotein và nucleocapsid, có thể vì protein C được bao bởi màng qua trình tự tín hiệu E2. Ba protein cấu trúc của vi rút rubella được dịch mã từ ARN ngoài bộ gen thành các polyprotein. Polyprotein này sau đó được cắt thành các protein riêng lẻ nhờ enzym signalase [71]. Các protein E1 và E2 qua quá trình glycosyl hóa trực tiếp. Tại đó, vị trí glycosyl hóa vùng N xảy ra ở trong lưới nội sinh chất có hạt. Vùng glycosyl hóa tại vị trí O của protein E2 chưa được xác định nhưng protein E2 có chứa các trình tự để giúp protein khu trú tại bộ Golgi. Sự kết hợp của protein E1 với E2 cần cho quá trình E1 thoát khỏi lưới nội sinh chất có hạt [175]. Protein C phải kết hợp với ARN của vi rút tại một thời điểm nào đó trong quá trình vi rút lắp ráp. Sự lắp ráp hoặc cởi vỏ của các nucleoprotein hạt vi rút và quá trình vi rút nhân lên được điều hòa bằng quá trình phosphoryl và loại phosphoryl hóa của protein C; sự phosphoryl hóa ức chế việc hình thành nucleocapsid [99]. 1.1.2.4. Dịch tễ học phân tử của vi rút rubella Mặc dù một thực tế là vi rút rubella có tổ chức bộ gen giống với alphavirus, nhưng mối quan hệ giữa chi Rubivirus và Alphavirus là khá xa và sự liên quan đến tiến hóa của rubella và alphavirus khá phức tạp [71], [94]. 5 Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy, các chủng rubella đang lưu hành trên thế giới và các vi rút nói trên được xếp vào một số nhóm nhỏ trong phân loại di truyền về phát sinh loài [91], [178]. Những rubella này được xếp vào hai nhánh, trước đây gọi là kiểu gen, khác nhau khoảng 8 - 10% trình tự nucleotid [70], [91]. Mỗi nhánh có một số kiểu gen [70], [178]. Một sơ đồ phân loại do tổ chức y tế thế giới đề xuất năm 2004 có 2 nhánh cùng 7 kiểu gen và 3 kiểu gen dự phòng [171]. Dịch tễ học phân tử có vai trò quan trọng hỗ trợ cho việc kiểm soát và phòng bệnh bằng vắc xin như bại liệt và sởi. Người ta cũng đã thấy sự thay đổi của các chủng rubella đang lưu hành và những thông tin đó giúp cho nghiên cứu dịch tễ học phân tử của rubella có thể hỗ trợ cho các hoạt động kiểm soát và hạn chế dịch [170]. Một số kiểu gen của rubella có sự lưu hành hạn chế về địa dư. Điều này cho phép chúng ta thấy sự xuất hiện một số vụ dịch lẻ tẻ do những kiểu gen này gây ra ở một số vùng nhất định [36], [87], [134], [171]. Cho dù nguồn gốc phát sinh loài và dịch tễ học phân tử của rubella đã trở nên rõ ràng nhưng đơn vị phân loại học sử dụng cho nghiên cứu dịch tễ học phân tử của vi rút này vẫn cần được xác định thêm trong một số tình huống. Các chủng rubella ở những cộng đồng như vậy rất đa dạng phản ánh những vụ dịch có thể xảy ra, hay sự du nhập các chủng vi rút từ các nơi khác nhau. Trong cùng một kiểu gen có thể có nhiều dòng vi rút khác nhau và những thông tin như vậy khá hữu dụng trong việc theo dõi và nghiên cứu [58], [179]. 1.1.2.5. Phản ứng miễn dịch trong nhiễm rubella Nhiễm rubella tạo ra miễn dịch đặc hiệu. Miễn dịch này tồn tại suốt đời, kháng thể trung hoà và kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu xuất hiện ngay sau khi có phát ban và đạt mức cao nhất sau 1 đến 4 tuần. Các kháng thể này có vai trò bảo vệ cơ thể chống lại việc tái nhiễm rubella sau này. Tuy 6 nhiên, cũng có trường hợp nhiễm vi rút thứ phát với các chủng hoang dại hoặc từ vắc xin. Các trường hợp này thường không có triệu chứng và chỉ biểu hiện bằng sự tăng hiệu giá kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh. Miễn dịch qua trung gian tế bào hình thành trong giai đoạn hồi phục và tồn tại hàng năm sau nhiễm vi rút [11], [88]. Nhìn chung, người đã nhiễm rubella hoặc được tiêm vắc xin ít bị nhiễm lại hoặc có bị, nhưng biểu hiện thường nhẹ. Có thể nói rằng, một nửa số trường hợp nhiễm rubella không biểu hiện dấu hiệu lâm sàng mà chỉ có thể phát hiện được bằng xét nghiệm. Do vậy, việc phân biệt ban đỏ trên bệnh nhân đơn thuần chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng là rất khó khăn [15], [60]. Dựa vào các nghiên cứu, việc phân tích kết quả huyết thanh học phát hiện các kháng thể đặc hiệu như IgG, IgM và ái tính của IgG là các xét nghiệm được dùng phổ biến hiện nay và cho phép định hướng trong nhiều trường hợp để phân biệt nhiễm mới và tái nhiễm [136]. Các phương pháp sử dụng trong huyết thanh học chủ yếu sử dụng kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme, xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu và kháng thể huỳnh quang [24], [28], [136]. Kỹ thuật quang hóa khuếch đại enzyme để phát hiện kháng thể cũng là một kỹ thuật tương đương dùng để sàng lọc trước sinh. Kỹ thuật này thuận lợi là có thể chạy được nhiều mẫu cùng một lúc [164]. ELISA là một kỹ thuật có độ nhạy cao, đơn giản và có nhiều kỹ thuật khác cải tiến của kỹ thuật này [136], [150]. Với quan điểm của huyết thanh học, nhiễm rubella cấp tính đặc trưng bởi sự tăng nồng độ kháng thể và sự xuất hiện của IgM trong vòng 5 ngày sau khi có phát ban, IgM có thể tồn tại tới 6 tuần [86]. Người ta thường sử dụng xét nghiệm miễn dịch enzyme để phát hiện IgM [136]. Tipples và cộng sự khi so sánh 7 loại xét nghiệm miễn dịch enzyme phát hiện IgM đã cho thấy, độ nhạy của kỹ thuật từ 66,4 đến 78,9% và độ đặc hiệu từ 85,6 đến 7 96,1% [154]. Nói chung, sự xuất hiện của kháng thể IgM đặc hiệu với rubella không phải lúc nào cũng tương ứng với tình trạng nhiễm vi rút cấp tính. Thực tế, người ta đã thấy rằng, một số xét nghiệm xác định IgM đặc hiệu với rubella có thể cho kết quả dương tính giả ở những bệnh nhân nhiễm parvovirus, nhiễm trùng gây tăng bạch cầu đơn nhân trong máu hoặc ở bệnh nhân có yếu tố dạng thấp [13]. Thêm nữa, cũng có tình trạng : “người mang IgM mạn tính”. Kháng thể này có thể tồn tại tới 1 năm hoặc hơn sau nhiễm vi rút tự nhiên do rubella, sự tái nhiễm không có triệu chứng hoặc do tiêm vắc xin [22], [153]. Để có được chẩn đoán chính xác và thông tin cụ thể về thời điểm nhiễm vi rút trong những trường hợp không chắc chắn, cần phải làm xét nghiệm xác định ái tính của IgG. Nguyên tắc là với các nhiễm cũ rubella thì trong máu sẽ có nhiều IgG có ái tính cao, nếu là nhiễm mới (nhiễm vi rút cấp) thì có kháng thể IgG có ái tính thấp [21], [150]. Trong thực tế, mức độ ái tính của kháng thể xuất hiện và tăng lên trong trong 3 tháng đầu sau khi bệnh nhân có phát ban và chỉ số ái tính biểu hiện tới 6 tuần sau nhiễm vi rút tiên phát [29]. Việc xác định ái tính của kháng thể IgG có vai trò quan trọng và có ý nghĩa tư vấn đối với các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm vi rút nguyên phát với một số trường hợp khác như nhiễm cũ, tái nhiễm, sau tiêm vắc xin, dương tính giả với IgM hoặc tình trạng “mang IgM mạn tính” [29]. Việc phát hiện IgM, IgG và ARN của vi rút trong nước bọt thay vì phát hiện trong máu cũng đã được làm và sử dụng để chẩn đoán nhiễm vi rút rubella [12], [21], [130], [169]. Trong một nghiên cứu của Ramsay và cộng sự (1998), các xét nghiệm sử dụng nước bọt có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 98% và 100% đối với IgG, độ đặc hiệu 99% với IgM khi so sánh với các xét nghiệm miễn dịch và độ nhạy nói chung đạt 81% [131]. Các xét nghiệm sử dụng nước bọt cần lưu ý việc lấy bệnh phẩm trong vòng 7 đến 42 ngày sau khi bệnh khởi phát và vận chuyển ngay tới phòng xét nghiệm. Để xác định 8 chắc chắn nhiễm vi rút rubella, việc nuôi cấy, phân lập vi rút từ dịch ngoáy mũi, dịch ngoáy họng, máu, nước tiểu, dịch não tủy cần được thực hiện trong giai đoạn cấp. Tuy vậy, kỹ thuật này có hạn chế, khó được dùng thường qui, do không phải mọi phòng xét nghiệm đều có đầy đủ phương tiện và việc nuôi cấy vi rút tốn rất nhiều công [136]. 1.1.3. Chẩn đoán trong phòng xét nghiệm 1.1.3.1 Phương pháp huyết thanh học Có rất ít các thay đổi về mặt kháng nguyên của các chủng vi rút rubella lưu hành trên toàn thế giới, do vậy, kháng nguyên từ một chủng vi rút này có thể dùng để phát hiện kháng thể trong huyết thanh ở các đối tượng bị nhiễm với những chủng vi rút rubella khác nhau. Xét nghiệm phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với vi rút rubella Người ta đã phát triển nhiều kỹ thuật để phát hiện các kháng thể đặc hiệu với vi rút rubella. Việc sử dụng các kỹ thuật này phụ thuộc vào tính thực tế và thời gian cần thiết. Ngoài kỹ thuật trung hòa, tất cả các xét nghiệm dưới đây đều cho kết quả trong vòng 24 giờ nhưng sự có mặt của kháng thể IgG có liên quan đến các triệu chứng lâm sàng sẽ khác nhau tùy vào từng xét nghiệm sử dụng [25]. Xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu khá mất thời gian. Nó có ý nghĩa trong việc phát hiện kháng thể toàn bộ và các giá trị thể hiện trên hiệu giá kháng thể. Các lipoprotein có mặt trong huyết thanh là các chất ức chế quá trình ngưng kết hồng cầu và phải được loại bỏ trong quá trình chuẩn bị vi rút và cả quá trình chuẩn bị bệnh phẩm làm xét nghiệm [77], [147]. Nếu trong huyết thanh, mà lipoprotein không được loại bỏ hoàn toàn, có khả năng phản ứng cho kết quả dương tính giả. Tại Anh và Mỹ, xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu đã không còn được dùng để phát hiện kháng thể đặc hiệu với rubella trong sàng lọc và chẩn đoán nữa. Tuy nhiên, xét nghiệm này vẫn được dùng 9 tại Đức và một số nước châu Âu khác. Xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu đạt độ nhạy từ 94 đến 98% và nó phù hợp với mục đích sàng lọc [64], [161]. Xét nghiệm ly giải hồng cầu ít được sử dụng vì làm thủ công và có sai số khi phân tích kết quả. Kết quả được xác định trong vòng 24 giờ và nó có thể được dùng là xét nghiệm bổ xung cho việc sàng lọc kháng thể đặc hiệu với rubella để khẳng định lại những trường hợp dương tính yếu. Thêm vào đó, giá trị âm tính của xét nghiệm này khi đường kính khoảng 5mm cùng với kết quả dương tính yếu của xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu có thể là chỉ điểm cho nhiễm vi rút cấp tính tiên phát [25], [97]. Các xét nghiệm trung hòa là khá phức tạp nhưng được coi là xét nghiệm chuẩn để xác định các kháng thể bảo vệ. Các kháng thể trung hòa được xác định tại một số phòng xét nghiệm chuẩn để khẳng định đáp ứng miễn dịch đặc biệt khi nồng độ IgG thấp (dưới 10 IU/ml) sau khi tiêm vắc xin. Các xét nghiệm trung hòa được tiến hành chủ yếu trên nuôi cấy tế bào VMK [124]. Các dòng tế bào thường trực như RK-13 và Vero cũng được sử dụng vì vi rút rubella gây ra các đám hoại tử trên những dòng tế bào này. Năm 2000, Tischer và Gerike cho thấy độ nhạy của xét nghiệm trung hòa đám hoại tử trên tế bào RK-13 gần tương đương với kết quả của xét nghiệm miễn dịch enzyme vì nồng độ kháng thể trong xét nghiệm miễn dịch enzyme (4 - 6 IU/ml) tất cả được khẳng định bằng xét nghiệm trung hòa đám hoại tử. Trong những xét nghiệm trung hòa thường dùng, việc đọc kết quả dựa trên xác định sự giảm đám hoại tử sau 9 - 10 ngày [155]. Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu với vi rút rubella Phát hiện kháng thể đặc hiệu IgM là một kỹ thuật được lựa chọn để chẩn đoán nhiễm vi rút rubella, cả những trường hợp mắc phải và bẩm sinh. Kháng thể IgM kháng vi rút rubella được phát hiện bằng các xét nghiệm miễn dịch đã được thương mại hóa. Hiện nay, xét nghiệm được phát triển ở cả dạng 10 . dịch rubella, hàng nghìn phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella, hơn 2000 phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella đến trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản. nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai. Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi nghiên cứu đề tài: " ;Nghiên cứu tình trạng nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai có nguy