4.2. Tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan
4.2.1. Các triệu chứng lâm sàng và miễn dịch của nhiễm rubella
Kết quả nghiên cứu của tôi trên những phụ nữ mang thai trong vòng 18 tuần có các triệu chứng nghi ngờ là nhiễm rubella (sốt, phát ban, nổi hạch riêng rẽ hoặc có từ 2 triệu chứng trở lên) cho thấy tổng số 777 thai phụ, trong đó có 529 thai phụ nhiễm rubella (68,1%). Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có triệu chứng sốt chiếm 81% và nhiễm rubella không có triệu chứng sốt chiếm 44,8%. Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có triệu chứng phát ban chiếm 79,1% và nhiễm rubella không có triệu chứng phát ban 7,5%. Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có triệu chứng nổi hạch chiếm 85,7% và nhiễm rubella không có triệu chứng nổi hạch 53,7%. Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch chiếm 85,6% và nhiễm rubella không có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch 54%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quảng Bắc, tỷ lệ nhiễm rubella có sốt và phát ban là 70% [1], nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Thủy, tỷ lệ nhiễm rubella có sốt và phát ban chiếm 52,1%, phát ban 93,6%, có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch chiếm 17,7% [10]. Kết quả nghiên cứu của đề tài hoàn toàn phù hợp với y văn và các công trình nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Theo nhóm soạn thảo hướng dẫn thực hành sản và nhi khoa của Úc năm 2009 và được chỉnh sửa vào năm 2010 cho thấy nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai cũng như nhiễm rubella ở các đối tượng khác nhau thường chỉ có từ 20%-80% các trường hợp nhiễm rubella là có triệu chứng [145].
Cũng theo hướng dẫn này có 5 triệu chứng lâm sàng thường có thể gặp trong nhiễm rubella, đó là sốt nhẹ, phát ban, nổi hạch, viêm khớp hoặc có rối loạn thần kinh. Các triệu chứng phát ban thường bắt đầu từ mặt và lan xuống thân người và cũng sẽ mất đi trong vòng 3 ngày đầu tiên theo thứ tự từ mặt
xuống thân người. Đây là một triệu chứng lâm sàng rất dễ nhầm với bệnh sởi do sự xuất hiện và mất đi của ban [145].
Một số nghiên cứu khác trên thế giới và Việt Nam trong thời gian gần đây cũng cho thấy các phụ nữ mang thai nhiễm rubella có các triệu chứng lâm sàng từ 50% - 75% [1], [6], [11], [15], [168].
Sốt, phát ban và nổi hạch là 3 triệu chứng hay gặp nhưng không phải đặc hiệu của nhiễm rubella. Một số tác giả trên thế giới mô tả quá trình nhiễm và phát bệnh rubella như sau: thời gian ủ bệnh từ 14 - 17 ngày và có thể đến 21 ngày. Sau thời gian ủ bệnh, sẽ xuất hiện sốt nhẹ, có khoảng 50 - 95% bệnh nhân có sốt nhẹ, rất ít khi có sốt cao [73]. Đồng thời với sốt bệnh nhân thường có phát ban (khoảng dưới 50% bệnh nhân có phát ban) hoặc các nốt phỏng nhỏ, có thể kèm theo nhức đầu sổ mũi, viêm kết mạc. Bệnh có thể kéo dài từ 1-5 ngày. Dấu hiệu khỏ rừ nột của nhiễm rubella là nổi hạch bạch huyết sau tai, chẩm và dãy hạch sau cổ [73]. Vi rút rubella được đào thải ra ngoài cơ thể người bệnh theo các chất tiết mũi họng ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh, khoảng 1 tuần trước và 1 tuần sau khi xuất hiện triệu chứng nổi ban.
Một số tác giả khác lại cho biết những người có biểu hiện triệu chứng nhiễm rubella chiếm tỷ lệ 50 - 70% [15]. Sau khi vi rút vào cơ thể khoảng 2 - 3 tuần lễ, bệnh nhân hoàn toàn bình thường. Tiếp theo có 3 triệu chứng chính là sốt, phát ban và nổi hạch. Sốt, đau đầu, mệt mỏi thường xuất hiện 1 - 4 ngày, sau khi phát ban thì sốt giảm, sốt nhẹ 38,50C. Phát ban là dấu hiệu làm người ta để ý tới. Ban mọc lúc đầu ở trên đầu, mặt, rồi mọc khắp toàn thân, thường không tuần tự như sởi. Nốt ban có hình tròn hay bầu dục, đường kính khoảng 1 - 2mm, các nốt có thể hợp thành từng mảng hay đứng riêng rẽ. Trong vòng 24 giờ ban mọc khắp người, chỉ sau 2 - 3 ngày là bay hết. Cần phân biệt với ban của sởi: Ban sởi sờ mịn, mọc thứ tự từ trên đầu, mặt xuống, sau khi bay
để lại các vảy như phấn rôm, trên da có các vằn màu sẫm. Nổi hạch ở vùng xương chẩm, khuỷu tay, bẹn, cổ, sờ hơi đau. Hạch thường nổi trước phát ban, tồn tại vài ngày sau khi ban bay hết. Đau khớp hoặc đau khắp mình mẩy, hay gặp ở phụ nữ. Các khớp ngón tay, cổ tay, gối, cổ chân đau trong khi phát ban, sau đó không để lại di chứng [15], [60], [168]. Rubella thai nghén thường có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng như sốt, phát ban và nổi hạch thường là các triệu chứng chính của các trường hợp nhiễm khuẩn trong đó có vi rút. Một trong những bệnh rất có thể nhầm lẫn với rubella, đó là sởi. Do vậy, nhiễm rubella trong những thế kỷ trước người ta còn gọi là “nhiễm sởi Đức” [73], [88].
Về lâm sàng, cần phân biệt với ban của sởi: ban do nhiễm vi rút sởi thì sờ mịn, mọc thứ tự từ trên đầu, mặt xuống, sau khi bay để lại các vảy như phấn rôm, trên da có các vằn màu sẫm. Nổi hạch ở vùng xương chẩm, khuỷu tay, bẹn, cổ, sờ hơi đau. Hạch thường nổi trước phát ban, tồn tại vài ngày sau khi ban bay hết [6], [11], [15], [60].
Như vậy có thể nói rằng không chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng sốt, phát ban và nổi hạch để có thể chẩn đoán nhiễm rubella nhưng có thể nói rằng việc có các triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch riêng rẽ hoặc phối hợp là những triệu chứng có nguy cơ cao và sẽ là định hướng để xác định xem có nhiễm rubella. Đối với những người không phải là phụ nữ mang thai thì việc nhiễm vi rút rubella chỉ gây ra hậu quả đối với sức khỏe là nhẹ nhưng đối với phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong 12 tuần mang thai đầu tiên sẽ gây nên hậu quả rất nặng nề cho thai nhi, hoặc là sẩy thai hoặc là có bất thường về thai nhi (bao gồm dị tật bẩm sinh). Một số kết quả nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định rằng tỷ lệ dị tật bẩm sinh của thai nhi và trẻ sơ sinh có thể cao đến 90% [15], [60], [113], [134].
Như vậy, trong nhiễm rubella, đặc biệt là đối với phụ nữ mang thai trong những tuần đầu tiên, không nên coi thường và bỏ qua những triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch. Đặc biệt trong trường hợp có sự phối hợp giữa 3 triệu chứng này với nhau và biểu hiện của các triệu chứng này như đã trình bày ở phần trên.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về các triệu chứng của nhiễm rubella tương đối ít, đặc biệt là trên những phụ nữ mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella. Do vậy, ít có cơ hội để có thể so sánh giữa kết quả nghiên cứu của tôi và các tác giả khác. Lê Diễm Hương và CS đã nghiên cứu mô tả 4 trường hợp mắc rubella trong vòng 12 tuần đầu mang thai và sinh con có dị tật bẩm sinh, cho biết cả 4 bà mẹ đều có các triệu chứng lâm sàng định hướng đến chẩn đoán nhiễm rubella như sốt, phát ban và nổi hạch [8].
Deka và CS đã nghiên cứu trên 100 phụ nữ mang thai có tuổi thai dưới 12 tuần ở New Deli (Ấn Độ), cho thấy rất ít phụ nữ mang thai có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm rubella, hay nói một cách khác là các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm rubella rất mờ nhạt và rất dễ bỏ qua [52]. Với những phụ nữ mang thai được nghi ngờ nhiễm rubella trong nghiên cứu này thì các dấu hiệu sốt nhẹ, viêm đường mũi họng, phát ban nhẹ ở vùng mặt và nổi hạch ở mức độ phải khám lâm sàng kỹ mới có thể phát hiện được. Đây chính là lý do tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm rubella có các triệu chứng lâm sàng không cao trong nghiên cứu này.
Từ những phân tích trên có thể nói rằng để chẩn đoán rubella nói chung, cũng như chẩn đoán nhiễm rubella trên phụ nữ mang thai dựa vào các triệu chứng lâm sàng là không đặc hiệu. Tuy nhiên, sự có mặt của 3 triệu chứng lâm sàng là sốt, phát ban và nổi hạch, đặc biệt khi có mặt của cả 3 triệu chứng này thì cần hướng tới nhiễm rubella và thực hiện các xét nghiệm IgM
và IgG để có thể có chẩn đoán xác định và từ đó có thái độ xử trí đúng nhằm phòng ngừa hội chứng rubella bẩm sinh trên trẻ sơ sinh.
4.2.1.2. Kháng thể kháng rubella
Kết quả nghiên cứu của tôi cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữ mang thai có kháng thể IgG (+) là khá cao chiếm 87,5%, trong khi tỷ lệ phụ nữ có kháng thể IgM (+) là 68,1%. Tỷ lệ phụ nữ mang thai có cả 2 loại kháng thể IgG (+) và IgM (+) chiếm 60,9%. Nồng độ IgM trung bình của phụ nữ mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng là 2,8 UI/ml (dao động trong khoảng từ 0,4 - 267 UI/ml). Nồng độ IgG trung bình của phụ nữ mang thai có nghi ngờ nhiễm rubella trên lâm sàng là 100,6 UI/ml (dao động trong khoảng từ 0,1 - 1448,1 UI/ml). Tỷ lệ phụ nữ mang thai có kháng thể IgG (+) khá cao trong nghiên cứu này chứng tỏ tỷ lệ phụ nữ đã nhiễm cũ rubella hoặc nhiễm trong lần mang thai là khá cao. Kháng thể IgM có thể tồn tại trong cơ thể người nhiễm rubella khá lâu.
Chẩn đoán chính xác nhiễm mới rubella bước đầu ở phụ nữ mang thai là rất quan trọng và nhất thiết phải có kết quả xét nghiệm huyết thanh, bởi vì một số trường hợp không có triệu chứng lâm sàng và các triệu chứng lâm sàng như sốt, phát ban và nổi hạch cũng không phải là đặc hiệu cho nhiễm rubella. Xét nghiệm huyết thanh ELISA để định lượng rubella IgG và IgM rất tiện lợi, nhạy bén và chính xác. Sự hiện diện của một trường hợp nhiễm rubella được chẩn đoán bởi [48], [60]:
- Tỉ lệ kháng thể rubella IgG giữa mẫu huyết thanh cấp và trong thời gian hồi phục tăng lên gấp 4 lần.
- Kết quả dương tính sau xét nghiệm máu cho kháng thể rubella đặc hiệu IgM - Kết quả dương tính với rubella (sự phân lập vi rút rubella trong mẫu
bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân).
Nghiên cứu mẫu máu tốt nhất là trong khoảng 7 đến 10 ngày sau khi nổi ban đỏ và nên được lặp lại 2 đến 3 tuần sau đó. Vi rút xuất phát từ đường mũi, máu, họng, nước tiểu, hoặc dịch não có thể dương tính trong khoảng từ 1 tuần đến 2 tuần sau khi xuất hiện ban đỏ [60].
Giá trị của các kháng thể kháng rubella trong chẩn đoán nhiễm rubella được trình bày ở bảng dưới đây:
Bảng 4.1. Giá trị chẩn đoán của kháng thể kháng rubella [73]
TUỔI IgM IgG GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN
Người lớn/Trẻ em + +/- Nhiễm mới
Người lớn/Trẻ em - + Nhiễm cũ hoặc do tiêm chủng
Trẻ sơ sinh + Nhiễm qua mẹ
Trẻ sơ sinh + Do mẹ tiêm chủng, kháng thể thụ động trong vòng 6 tháng sau khi sinh
Bảng trên cho chúng ta thấy đối với tất cả các đối tượng nếu IgM (+) và IgG (-) hoặc IgG (+) thì đều được xác định là nhiễm mới rubella, trong nhóm này có phụ nữ mang thai.
Nghiên cứu của tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán này (nghĩa là cứ có IgM (+) là chẩn đoán nhiễm mới rubella). Đối với trẻ sơ sinh cứ IgM (+) là chẩn đoán nhiễm từ mẹ, không cần quan tâm đến IgG dương tính hay âm tính.
Dựa theo kết quả nghiên cứu của tôi, trong số những phụ nữ mang thai có sốt, phát ban và nổi hạch thì khoảng trên 2/3 (68,1%) phụ nữ mang thai nhiễm rubella. Do vậy, việc hỏi tiền sử sốt, phát ban và nổi hạch khi khám thai nhằm định hướng tới nhiễm rubella và cho xét nghiệm để chẩn đoán xác định nhiễm rubella và có thái độ xử trí phù hợp là rất quan trọng.
Cần chú ý rằng nếu phụ nữ mang thai mà không có 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch khi mang thai thì tỷ lệ có kháng thể IgM là rất thấp và hầu như là không có. Họ chỉ có thể có kháng thể IgG do nhiễm rubella trước khi có thai hoặc do tiêm chủng phòng ngừa rubella. Thực tế các nghiên cứu
trên thế giới đều cho thấy rằng trong vụ dịch rubella có một tỷ lệ thấp phụ nữ mang thai có kháng thể IgM dương tính (21%) [148]. Tại Việt Nam, chưa có các công trình nghiên cứu sàng lọc IgM và IgG trên tất cả phụ nữ mang thai, do vậy tôi không có số liệu để so sánh.
4.2.2. Tỷ lệ nhiễm mới rubella trên phụ nữ mang thai và một số yếu tố ảnh