4.2. Tỷ lệ nhiễm mới rubella, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan
4.2.2. Tỷ lệ nhiễm mới rubella trên phụ nữ mang thai và một số yếu tố ảnh hưởng
4.2.2.1. Tỷ lệ nhiễm mới rubella
Nghiên cứu của tôi cũng cho thấy trong số 777 phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhiễm rubella trên lâm sàng (sốt, phát ban và nổi hạch) bị nhiễm rubella là 68,1% (nghĩa là có IgM dương tính). Theo tác giả Hoàng Thị Thanh Thủy (2011), tỷ lệ nhiễm mới rubella là 78%, tái nhiễm 1% [10]. Như vậy, nghiên cứu của tôi phù hợp với tác giả trong nước.
Trong những năm gần đây cùng với việc áp dụng chiến lược tiêm phòng vắc xin phòng chống rubella, các vụ dịch rubella ở các nước phát triển đã bị đẩy lùi. Tuy nhiên, ở những nước có nền kinh tế thấp và chưa áp dụng chiến lược tiêm phòng vắc xin, các vụ dịch rubella vẫn còn bùng phát với chu kỳ từ 5 - 7 năm/lần.
Việc chẩn đoán nhiễm rubella không thể hoàn toàn dựa trên các triệu chứng lâm sàng như sốt, phát ban, nổi hạch hoặc viêm khớp mà chủ yếu phải dựa vào kháng thể IgM và IgG. Tuy nhiên, các triệu lâm sàng như sốt, phát ban, nổi hạch hoặc viêm khớp có tính chất định hướng nghi ngờ nhiễm rubella và từ đó làm xét nghiệm máu để xác định kháng thể rubella. Việc chẩn đoán nhiễm mới rubella trong thời kỳ mang thai chủ yếu dựa vào sự có mặt của kháng thể IgM trong huyết thanh của người bệnh [15].
Theo hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới việc chẩn đoán nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai thường tuân thủ một số nguyên tắc sau [168]:
- Sàng lọc nhiễm rubella (xét nghiệm IgG) thường qui cho tất cả phụ nữ mang thai trong lần khám thai đầu tiên)
- Tất cả những phụ nữ mang thai đã có tiếp xúc với những bệnh nhân có nhiễm rubella hoặc những người có sốt, phát ban, nổi hạch hoặc viêm khớp đều cần được lấy máu sàng lọc để xem xét sự gia tăng của kháng thể kháng rubella hoặc kháng thể đặc hiệu kháng rubella như IgM.
Trên thực tế hướng dẫn này chủ yếu chỉ được thực hiện ở các nước có nền kinh tế phát triển và vẫn chưa được thực hiện ở các nước đang phát triển do có nhiều khó khăn về nguồn lực, trang thiết bị và ngân sách. Qua tham khảo tài liệu, còn rất nhiều quốc gia tại châu Á, châu Phi vẫn chưa thực hiện hướng dẫn này của tổ chức y tế thế giới [168], [169].
Một nghiên cứu tại Malaysia năm 2008 trên phụ nữ mang thai ở cho thấy, tỷ lệ nhiễm rubella trên phụ nữ mang thai nói chung là khá cao (11,4%) trong vụ dịch rubella tại nước này [41]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ nhiễm rubella cao ngay ở những phụ nữ mang thai bình thường chứ không chỉ ở những phụ nữ mang thai có các dấu hiệu lâm sàng định hướng tới nhiễm rubella như trong nghiên cứu của tôi. Điều này hoàn toàn dễ hiểu do tính chất biểu hiện lâm sàng của nhiễm rubella: (1) ít có biểu hiện lâm sàng nặng nề mà chỉ thoáng qua, (2) người phụ nữ mang thai rất dễ bỏ qua và không thông báo với thầy thuốc.
Có thể nói rằng tỷ lệ nhiễm mới rubella trên người bình thường cũng như trên phụ nữ mang thai liên quan hết sức chặt chẽ với việc tiêm vắc xin phòng ngừa rubella. Do hiệu lực của vắc xin dự phòng rubella rất cao nên những người được tiêm chủng phòng ngừa rubella gần như không có khả năng nhiễm rubella. Cũng như các loại vắc xin khác, vắc xin ngừa rubella cũng cần được bảo quản trong những điều kiện nhất định, cần được tiêm chủng thì mới có hiệu quả cao.
Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm rubella giảm một cách đáng kể, từ 0,45/100.000 năm 1990 xuống còn 0,1/100 000 năm 1999. Hàng năm, từ 1990 đến 1999, số trường hợp bị nhiễm rubella trung bình được báo cáo là 232 trường hợp (dao động từ 128 đến 1412 trường hợp) [134]. Theo Army Johnson và CS, mặc dù đã triển khai chương trình tiêm chủng phòng ngừa rubella ở Hoa Kỳ, Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) vẫn cho rằng tỉ lệ người lớn, trong đó có phụ nữ mang thai có thể dễ dàng bị nhiễm rubella dao động trong khoảng từ 10% - 20%. Một câu hỏi được đặt ra là có phải là do hiệu quả của vắc xin phòng ngừa rubella thấp và không bền vững? Những nghiên cứu tiếp sau đó đã khẳng định rằng hiệu quả của vắc xin phòng ngừa rubella là tốt nhưng vẫn có tỷ lệ cao người có nguy cơ mắc là do những người mắc rubella là những người không được tiêm phòng. Đây chính là những nhóm người nhập cư từ các quốc gia khác đến hoặc những người từ chối tiêm phòng vắc xin vì bất kỳ một lý do nào. Tuy nhiên, vẫn có bằng chứng là tỷ lệ nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai giảm rất nhiều thông qua tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh hiện nay là thấp nhất [15], [35].
Tại Canada, chương trình tiêm chủng vắc xin rubella được bắt đầu thực hiện vào cuối thập kỷ 60 của thế kỷ XX và đã chứng tỏ tính hiệu quả của chương trình này. Năm 1969, tỷ lệ nhiễm rubella ở người bình thường cũng như ở phụ nữ mang thai và đặc biệt là hội chứng rubella bẩm sinh giảm rất nhiều kể từ sau khi thực hiện chương trình tiêm chủng [60]. Sau khi thực hiện chương trình tiêm chủng vắc xin rubella, bộ mặt dịch tễ học của nhiễm rubella xảy ra không theo quy luật như trước khi thực hiện chương trình tiêm chủng.
Sau năm 1970, tỷ lệ nhiễm mới rubella giảm một cách đáng kể và dừng lại ở mức độ trung bình (4/100.000).
Trên thế giới kể cả những quốc gia đã triển khai và chưa triển khai chương trình tiêm chủng phòng ngừa rubella, vi rút rubella tiếp tục tồn tại
trong cộng đồng dân cư và không phải tất cả những phụ nữ mang thai đều có miễn dịch thông qua chương trình tiêm chủng phòng ngừa rubella. Vẫn còn một phần dân số thế giới chưa có được miễn dịch rubella chủ động do họ để lỡ cơ hội hoặc từ chối tiêm chủng, hoặc họ đến từ những quốc gia chưa có chương trình tiêm chủng vắc xin phòng ngừa rubella và từ đó vẫn có thể bị nhiễm rubella và lây nhiễm cho những người khác [60]. Một minh chứng cho điều này là vào những năm 90 của thế kỷ trước đã bùng phát những vụ dịch nhiễm rubella lớn trong đó khá nhiều phụ nữ mang thai nhiễm rubella. Hàng loạt những nghiên cứu sau đó đã được tiến hành nhằm tìm hiểu lý do tại sao rubella lại quay trở lại và gây dịch ở các quốc gia đã thực hiện chương trình tiêm chủng ngừa rubella. Câu trả lời là do có làn sóng nhập cư mạnh mẽ vào các nước phát triển trong giai đoạn này và thêm nữa là ảnh hưởng của chính sách toàn cầu hoá kèm theo sự di chuyển hoặc di dân giữa các quốc gia trên thế giới [60].
Ở các quốc gia Châu Á và Gruzia, chu kỳ nhiễm rubella thường xảy ra khoảng 5 năm một lần, theo thống kê không đầy đủ mỗi vụ dịch xảy ra có ít nhất hàng chục nghìn phụ nữ mang thai nhiễm rubella. Vụ dịch rubella bùng phát lớn nhất vào năm 1985 ở Gruzia với tỉ lệ nhiễm rubella là 110/100.000 dân. Rất nhiều trường hợp phụ nữ mang thai nhiễm rubella, trong đó rất nhiều người bị đình chỉ thai do nhiễm rubella trong những tuần mang thai đầu tiên [148].
4.2.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm mới rubella
Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy một số đặc trưng cá nhân của phụ nữ mang thai có liên quan đến tình trạng nhiễm rubella. Tuổi của phụ nữ mang thai càng cao thì khả năng mắc rubella càng lớn, độ tuổi tập trung chủ yếu trong độ tuổi sinh đẻ từ 20 - 29 chiếm 77,6%, phù hợp với tác giả Hoàng Thị Thanh Thủy, độ tuổi từ 21 - 29 chiếm 81,45% [10]. Phụ nữ ở nông thôn có nguy cơ mắc rubella cao hơn ở thành thị (70,9% so với 64,4%). Những phụ nữ
có trình độ tốt nghiệp phổ thông trung học có nguy cơ mắc rubella cao hơn ở phụ nữ chưa tốt nghiệp phổ thông trung học (70,7% so với 49,5%).
Điều này lý giải tại sao kết quả nghiên cứu của tôi thu được cao hơn các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, trong 6 tháng đầu năm 2011, trong cả nước xảy ra vụ dịch rubella, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có trên 2000 trường hợp nhiễm rubella đến khám và tư vấn. Có 914 trường hợp phá thai vì nhiễm rubella tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 6 tháng đầu năm 2011 [10]. Mặt khác, trong nghiên cứu của tôi tỷ lệ phụ nữ tiêm phòng trước khi mang thai rất thấp 0,3%. Phải chăng người dân chưa được tuyên truyền rộng rải trên các phương tiện thông tin đại chúng về nguy cơ thai bị dị tật bẩm sinh khi người mẹ mang thai bị nhiễm rubella, mặt khác nhận thức vai trò tiêm phòng vắc xin rubella của người dân chưa cao, do vậy người dân đi tiêm phòng rubella thấp, góp phần làm tỷ lệ nhiễm mới rubella cao hơn các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của tôi, phụ nữ ở nông thôn mắc rubella cao hơn thành thị là do vụ dịch rubella vừa qua xảy ra trên cả nước, bệnh nhân ở các tỉnh phía Bắc và miền Trung đều về Hà Nội để làm xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch, vì chỉ có một số Bệnh viện và trung tâm lớn ở Hà nội làm được xét nghiệm miễn dịch. Do vậy làm tăng tỷ lệ phụ nữ nông thôn mắc rubella cao hơn thành thị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Về mặt dịch tễ học có thể giải thích hiện tượng những bà mẹ có trình độ học vấn cao và có tuổi cao hơn có thể là có nhiều khả năng giao tiếp hơn, đi lại nhiều hơn và do vậy có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn. Mặt khác những người có trình độ học vấn cao, có thể hiểu biết nhiều hơn nguy cơ thai bị bất thường bẩm sinh khi bà mẹ nhiễm rubella trong khi mang thai qua sách, báo và truyền thông.
Tuy nhiên, để có thể có bằng chứng chắc chắn cần thiết có những nghiên cứu sâu hơn nữa, đặc biệt là số liệu định tính để có thể chứng minh. Trong nghiên cứu này,
tôi không thực hiện được các nghiên cứu định tính để có thể mô tả những sự ảnh hưởng này mà chủ yếu dựa vào bệnh án nghiên cứu là những số liệu định lượng.
Nghề nghiệp cán bộ công viên chức chiếm nhiều nhất 56,1%, công nhân chiếm 11,8%, nông dân chiếm 10,7%, còn lại các nghề nghiêp khác chiếm 21,4%. Theo Hoàng Thị Thanh Thủy, nghề nghiệp cán bộ công viên chức chiếm nhiều nhất 19,0% [10]. Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ nghề nghiệp cán bộ công chức cao, có thể lý giải là các bà mẹ chủ yếu tập trung ở Hà Nội và thành thị, bệnh nhân có trình độ hiểu biết cao hơn nên khi bị sốt phát ban đến khám thai ngay khi bị nhiễm rubella.
Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ ở những năm cuối của thế kỷ XX cho thấy mối liên quan giữa chủng tộc và tình trạng nhiễm rubella. Nghiên cứu cho thấy mẹ của những trẻ sơ sinh bị nhiễm hội chứng rubella bẩm sinh thường là những người trẻ tuổi, chủng tộc Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha và sinh ra ở nước ngoài. Trong 113 người mẹ với độ tuổi được xác định, tuổi trung bình là 23 (dao động từ 15 đến 38 tuổi). Trong số 102 người mẹ với màu da và chủng tộc được xác định, 84 (82%) da trắng, 9 (9%) da đen và 5 (5%) là châu Á và những người ở đảo ngoài Thái Bình Dương. Trong số 115 người mẹ với chủng tộc được xác định, 57 (50%) là Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha, trên cả nước Mỹ, 17% trẻ em được sinh ra thuộc chủng tộc Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha. Kể từ năm 1997, 83% (20/24) tổng số trẻ sơ sinh bị nhiễm hội chứng rubella bẩm sinh được sinh bởi phụ nữ Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha, và 21 trong số 23 người mẹ với quốc tịch được xác định không được sinh ra tại Hoa Kỳ. Những quốc gia mà người mẹ được sinh ra bao gồm Mexico (n = 13), Philipines (n = 2), Cộng hòa Dominique (n = 2), Columbia (n = 1), Pakistan (n = 1), Honduras (n = 1), và Guyana (n = 1). Chỉ có 1 trong số những người phụ nữ đó được tiêm vắc xin rubella trước khi sinh đứa trẻ bị nhiễm hội
chứng rubella bẩm sinh [134]. Lý giải về vấn đề chủng tộc và tuổi của những trường hợp nhiễm rubella trên, nguyên nhân chủ yếu là do không tiêm vắc xin phòng ngừa rubella do chủ yếu các bà mẹ này đến từ các quốc gia chưa thực hiện chương trình tiêm phòng rubella hoặc do lý do tôn giáo.
Một bằng chứng nữa về yếu tố chủng tộc và nhập cư liên quan đến tình trạng nhiễm rubella ở các bà mẹ mang thai. Cuối thập niên 90 của thế kỷ trước, gần nửa những trường hợp nhiễm rubella được báo cáo là du nhập từ nước ngoài về. Trong số 114 trường hợp với tình trạng nhập cảnh được xác định, 75% (86/114) được xếp vào loại người bản xứ, có nghĩa là ở trong tình huống có thể bị nhiễm bệnh ở Hoa Kỳ [134], [135].
Kể từ năm 1997, dữ liệu hoàn chỉnh về tình huống có thể bị nhiễm rubella đã được tổng hợp, 42% những trường hợp bị hội chứng rubella bẩm sinh (10/24) là từ nước ngoài vào, 6 người mẹ (60%) bị nhiễm rubella ở Mexico, và 1 người ở mỗi quốc gia: Philipines, Pakistan, Venezuela và Honduras [134].
Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấy những phụ nữ chưa có tiền sử thai lưu thì có tỷ lệ nhiễm rubella cao hơn những phụ nữ đã có thai lưu (69,9% so với 37,2%), phải chăng những phụ nữ có tiền sử thai lưu trước đây có thể do nhiễm rubella nên nhiễm rubella thấp hơn, theo tác giả Lê Diễm Hương, phụ nữ có tiền sử thai lưu có IgG (+) chiếm 17,1% [7]. Những phụ nữ tiền sử không có con chết nhiễm rubella nhiều hơn (68,6% so với 38,5%). Tuy nhiên, chưa có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ nhiễm rubella và lần mang thai, sẩy thai và số con sống. Chúng tôi cố gắng tìm những số liệu từ kết quả nghiên cứu trước đây trong và ngoài nước để so sánh nhưng không tìm thấy bất cứ một số liệu nào nói về vấn đề này. Do vậy, không thể so sánh với các nghiên cứu trước đây.
Một trong những kết quả nghiên cứu rất ấn tượng của tôi đó là có mối liên quan rất chặt chẽ giữa các triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch trong khi mang thai và nhiễm rubella. Những người phụ nữ mang thai có sốt nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không sốt (81,0% so với 44,8%), những người phụ nữ mang thai có phát ban nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không phát ban (79,1% so với 7,5%). Những người phụ nữ mang thai có nổi hạch nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không nổi hạch (85,7% so với 53,7%) và đặc biệt những người phụ nữ mang thai có cả 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch nhiễm rubella cao hơn so với phụ nữ mang thai không có sốt, phát ban và nổi hạch (85,6% so với 54%). Kết quả nghiên cứu của tôi hoàn toàn phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Các lý do dưới đây có thể giải thích cho các kết quả này:
- Mặc dù 3 triệu chứng sốt, phát ban và nổi hạch là những triệu chứng thoáng qua trong thời kỳ mang thai nhưng những phụ nữ này được phỏng vấn và khám lâm sàng ngay trong giai đoạn đầu từ 5 - 18 tuần (thời gian rất gần với khi mắc các triệu chứng trên) nên người phụ nữ mang thai còn nhớ được các triệu chứng này.
- Trong giai đoạn nghiên cứu là giai đoạn có nhiều phụ nữ mang thai nhiễm rubella nên phụ nữ mang thai trong nghiên cứu này đều hết sức chú ý đến các dấu hiệu này. Mặt khác, khi đi khám thai họ đều được các thầy thuốc sản khoa lưu ý, nên họ rất nhớ.
- Bệnh án nghiên cứu có nhiều câu hỏi thông tin đề cập đến vấn đề này và phỏng vấn rất kỹ bệnh nhân nên không bỏ sót các triệu chứng này.
- Đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này có trình độ học vấn khá cao, đa số là có trình độ từ cấp 3 trở lên và chủ yếu là những người trẻ tuổi, chưa có thai lần nào hoặc chỉ có 1 con nên họ rất nhớ (các sai số nhớ lại rất ít trong nghiên cứu này).
Kết quả nghiên cứu của tôi cũng chỉ ra rằng những phụ nữ có tuổi thai cao hơn thì có tỷ lệ nhiễm rubella cao hơn. Những người phụ nữ mang thai 5 tuần có tỷ lệ nhiễm rubella là 40,8%. Những người phụ nữ mang thai 6 - 12 tuần có tỷ lệ nhiễm rubella là 60,8%. Những người phụ nữ mang thai 13 - 18 tuần có tỷ lệ nhiễm rubella là cao nhất chiếm 77,7%. Theo Hoàng Thị Thanh Thủy, phụ nữ mang thai dưới 12 tuần có tỷ lệ nhiễm rubella là 41%, từ 13 - 16 tuần (48,9%), trên 17 tuần (10,1%) [10]. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy kết quả tương tự [113]. Nghiên cứu của tôi được tiến hành vào giai đoạn ở Việt Nam có vụ dịch rubella và cũng ở vào giai đoạn gần cuối của vụ dịch nên tỷ lệ phụ nữ có tuổi thai cao hơn nhiễm rubella nhiều hơn là hợp lý.
Trên mô hình hồi qui đa biến trong nghiên cứu của tôi, một số yếu tố như những phụ nữ mang thai là cán bộ, sống ở thành thị, tiền sử có con chết, tuổi thai từ 6 - 18 tuần, có sốt, phát ban và nổi hạch có nguy cơ mắc rubella cao hơn những phụ nữ mang thai khác. Các yếu tố khác như tuổi, hôn nhân, sẩy thai, có con sống, và thai lưu không liên quan đến khả năng nhiễm rubella. Chúng tôi đã cố gắng tìm các nghiên cứu có liên quan về vấn đề này nhưng không tìm thấy các nghiên cứu có phân tích đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố trên và nhiễm rubella, do vậy không so sánh được.
4.3. Một số thay đổi bất thường của thai nhi và trẻ sơ sinh trên thai phụ