Đái tháo nhạt trong chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới và là nguyên nhân chính gây tàn tật ở trẻ em và người trẻ ở Mỹ (1999). Hằng năm có hơn 1 triệu bệnh nhân vào viện vì chấn thương sọ não. Nhiều người chết hoặc sống sót những tồn tại các vấn đề về thần kinh và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

ĐÁI THÁO NHẠT TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Ngô Dũng ĐẠI CƯƠNG Chấn thương sọ não nguyên nhân hàng đầu gây tử vong giới nguyên nhân gây tàn tật trẻ em người trẻ Mỹ (1999)[1] Hằng năm có triệu bệnh nhân vào viện chấn thương sọ não Nhiều người chết sống sót tồn vấn đề thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng sống Đái tháo nhạt suy chức tuyến yên sau chấn thương sọ não ghi nhận lần đầu vào năm 1921 năm 1970 nhiều trường hợp công bố chứng minh rối loạn chức thùy sau tuyến yên sau chấn thương sọ não [12], [8] Đái tháo nhạt đặc trưng hạn chế tiết hormon chống niệu, biết Arginine Vasopressin (AVP) Tỷ lệ đái tháo nhạt trung ương sau chấn thương sọ não từ giai đoạn cấp đến mạn 1,7 – 26% Sự hình thành đái tháo nhạt dường liên quan với độ nặng chấn thương nhiều trường hợp đái tháo nhạt kéo dài ghi nhận trường hợp chấn thương sọ não nhẹ CƠ CHẾ CỦA ĐÁI THÁO NHẠT SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Đái tháo nhạt đặc trưng giảm tiết AVP dẫn đến mức độ khác tình trạng tiểu nhiều nhược trương Sự thiếu hụt AVP rối loạn hoạt động thụ thể thẩm thấu (osmoreceptor) vùng đồi, nhân thị cạnh não thất phần đường thị-tuyến yên(supraopticohypophyseal tract) [11] Khám nghiệm tử thi cho thấy dạng khác tổn thương, từ tổn thương vỏ tuyến yên (dạng thường gặp tổn thương tuyến yên sau chấn thương sọ não, xảy 23,3 – 59% bệnh nhân) đến tổn thương thùy trước, thùy sau cuống tuyến yên, với dạng xuất huyết, hoại tử xơ hóa [7] CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Nếu có biểu sau: 168 Nồng độ natri máu >150mmol/L với tiểu nhiều > 3L/24h bối cảnh lâm sàng cấp tính; Sau test hạn chế nước, áp lực thẩm thấu nước tiểu ≤ 600 mOsm/kg; Xem xét sử dụng test chuyền dung dịch muối ưu trương với tính nồng độ AVP huyết tương; Nếu biểu khơng có, đáp ứng ống thận phải chứng minh sử dụng Vasopressin Khi đái tháo nhạt sau chấn thương sọ não đánh giá đầy đủ tính tốn xác, thay AVP xem xét Chẩn đoán phân biệt (1) Đái tháo nhạt; (2) Suy thận mạn, xét nghiệm chức thận bất thường bệnh nhân thường có hội chứng tăng ure máu; (3) Đa u tủy, bệnh Amyloidosis, bệnh tế bào hình liềm (4) Giai đoạn hồi phục hoại tử ống thận cấp (5) Quá tải dịch KẾT CỤC VÀ NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO NHẠT SAU CHẤN THƯƠNG NÃO CẤP TÍNH Tỷ lệ bị suy tuyến yên cao bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng so với nhóm nhẹ trung bình Những liệu nghiên cứu gợi ý tỷ lệ đái tháo nhạt cao 26% giai đoạn cấp sau chấn thương sọ não Tỷ lệ đái tháo nhạt cấp tính chấn thương sọ não nặng cao[2] Yếu tố nguy độc lập đái tháo nhạt bao gồm thang điểm Glasgow ≤ điểm, phù não, Head Abbreviated Injury Score >3 Nguy suy chức tuyến yên tăng bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng so với chấn thương sọ não nhẹ, bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ[6] Đái tháo nhạt suy tuyến yên sau chấn thương ghi nhận yếu tố quan trọng gớp phần vào tỷ lệ bệnh tật tử vong Tác giả Boughey ghi nhận bệnh nhân xuất đái tháo nhạt sớm (trong ngày đầu) có tỷ lệ tử vong cao người xuất đái tháo nhạt muộn Trung bình thời gian xuất đái tháo nhạt người tử vong 1,5±0,7 ngày ngắn so với người sống sót 8,9±10,2 ngày (p 40 mmHg) and no any serious complications But we had still about 40 % patients did not achieve the target of purpose blood pressure (because of fear of too deep hypotension) Keywords: Loxen ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài năm trở lại đây, với tiến không ngừng kỹ thuật gây mê hồi sức, nhiều phẫu thuật lớn, phức tạp lĩnh vực hàm mặt mở xương hàm chỉnh nha, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật vi phẫu cắt ghép xương hàm dưới, cặt bỏ khối u lớn, kèm theo lấy bỏ hạch rộng rãi…, có nguy chảy máu nhiều triển khai mạnh mẽ có hiệu Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà nội Hiện sử dụng Loxen (Nicardipine) để phối hợp nhằm hạ áp gây mê phẫu thuật, song chưa có nhiều kinh nghiệm hiệu thực tế lâm sàng chưa thống nhà gây mê Vì vậy, chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài “Hạ huyết áp huy loxen gây mê số phẫu thuật lớn vùng hàm mặt” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu lâm sàng sử dụng phối hợp thuốc hạ áp loxen gây mê toàn thân để hạ huyết áp huy số phẫu thuật lớn vùng hàm mặt Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tuổi từ 17 – 60 tuổi - Phân loại ASA I, II, 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân 17 tuổi 60 tuổi 170 - Bệnh nhân có bệnh tim mạch, suy thận, suy gan - Tiền sử cao huyết áp ASA > II Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp: Mơ tả, tiến cứu, có so sánh Cỡ mẫu: 65 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, chia làm nhóm: Nhóm 1: dùng Loxen (Nicardipine): 35 bệnh nhân Nhóm 2: dùng gây mê hạ áp thuốc mê Isoflurane gây mê thông thường (30 Bn) 2.2 Phương pháp tiến hành 2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân phương tiện Bệnh nhân thăm khám trước mổ, dự kiến gây mê bình thường Các máy theo dõi tiêu chuẩn, thuốc mê, thuốc hồi sức … 2.2.2 Tiến hành gây mê Tiền mê: Hypnoven 40µcg/kg, Fentanyl 3µcg/kg Khởi mê: Propofol 2,5mg/kg, Esmeron 5mg/kg Duy trì mê: Isofrurane: 2-5% (đạt MAC 1-1,5%, tùy thuộc vào mục đích hạ HA) Fentanyl: 2-4 µcg/kg/h Bệnh nhân theo dõi mạch, huyết áp, Sp02, Et Co2 monitoring ghi lại cách 05 phút lần Thời điểm dùng thuốc hạ áp trước bắt đầu mổ máu (cắt bỏ khối u, cắt xương hàm trên, mở xương chỉnh nha lefortI, II…) Nhóm  Sử dụng hạ huyết áp huy loxen: - Nếu huyết áp tối đa >100 mmHg (hay HA trung yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toµn qc 2016 bình > 80 mmHg) tiến hành tiêm tĩnh mạch loxen 1mg (Pha 2mg loxen với nưới muối sinh lý, vừa đủ 20ml) - Sau phút đo lại thông số Nếu HATĐ > 90 mmHg (hoặc HATB > 70 mmHg tiếp tục tiêm liều đạt mức HA mong muốn (Thời gian tiến hành gây mê hạ áp không 90 phút) và/ dừng thuốc trước tháo garo kết thúc chảy máu dừng sử dụng loxen - Kết ghi chép lại trình gây mê sau gây mê Nhóm 2: Điều chỉnh Isoflurane tăng đến 4-5% đồng thời theo dõi sát HATĐ, HATT, HATB đạt mức mong muốn dừng lại trì kết thúc chảy máu trở mức trì bình thường 2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá - Thời điểm đánh giá: T1: thời điểm bắt đầu sử dụng loxen;T2 : sau phút;T3: sau 10ph ;T4 sau 15 ph ;T5sau 20 ph ;T6 sau 30 ph ;T7sau 60 ph ;T8sau 90 ph ;T9 kết thúc PT - Đánh giá tác dụng lâm sàng Loxen hạ HA GM - Thay đổi huyết áp : HATĐ, HATT, HATB - Thay đổi tần số tim khoảng thời gian T1 đến kết thúc mổ So sánh nhóm - Các biến chứng cách sử trí : 2.4 Sử lý số liệu - Số liệu thu thập trình nghiên cứu ghi chép vào phiếu nghiên cứu xử lý theo phần mềm thống kê SPSS 13.0 - Các biến định lượng mô tả dạng (X ± SD) - So sánh hai số trung bình nhóm sử dụng paired-t-test - Tỷ lệ % theo test 2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung 1.1 Đặc điểm tuổi Bảng : Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu Tuổi Can thiệp Đối chứng Chung Trung bình 39,5 39,5 39,5 SD 16,3 15,0 15,6 P 0,98 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 39,5±15,6 tuổi Nhóm can thiệp đối chứng có tuổi trung bình 39,5±16,3 tuổi 39,5±15,0 tuổi Khác biệt ý nghĩa với p = 0,98 Hiệu Loxen hạ huyết áp huy gây mê 1.2 Liều loxen trung bình Bảng 2: Tổng liều Loxen trung bình Tổng liều Trung bình Loxen 4,2 (mg) SD 2,3 Min Max 9,5 Trong số 35 người nhóm can thiệp sử dụng loxen hạ áp, liều loxen thấp dùng 1mg cao 9,5mg Liều trung bình sử dụng 4,2±2,3mg 1.3 Huyết áp trung bình qua thời điểm Bảng 3: Trung bình huyết áp thời điểm Thời gian T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Can thiệp HATB SD 87,6 17,6 77,3 15,4 77,9 13,4 75,3 11,9 73,1 14,6 71,8 17,0 68,1 13,5 70,7 12,6 73,2 12,6 Đối chứng HATB SD 82,0 15,7 74,1 13,9 79,7 18,1 76,0 17,8 77,3 15,2 73,9 13,2 69,6 16,8 68,1 14,1 73,3 18,2 P 0,19 0,40 0,48 0,85 0,27 0,59 0,70 0,44 0,99 Ở nhóm can thiệp, huyết áp trung bình đối tượng giảm dần từ 87,6±17,6 mmHg T1 tới kết thúc phẫu thuật có huyết áp trung bình mức 73,2±12,6 mmHg Ở nhóm đối chứng, huyết áp trung bình giảm theo mốc thời gian, từ 82,0±15,7 mmHg T1 73,3±18,2 mmHg T9 Ở giai đoạn đầu tiên, huyết áp trung bình cao nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng sau từ T3 – T7 nhóm can thiệp lại đạt huyết áp trung bình thấp Tuy nhiên, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê huyết áp trung bình nhóm thời điểm (p>0,05) Bảng 4: Thay đổi huyết áp trung bình so với thời điểm Thời gian T1 – T2 T1 – T3 T1 - T4 T1 - T5 T1 - T6 T1 - T7 T1 - T8 T1 - T9 Can thiệp Thay đổi SD HATB -10,3 14,4 -10,6 18,5 -12,3 18,6 -14,5 20,4 -15,7 22,6 -19,5 20,8 -16,8 17,3 -14,3 17,4 Đối chứng Thay đổi SD HATB -8,0 12,2 -2,7 14,0 -6,6 18,5 -5,9 15,1 -8,7 15,4 -12,6 18,5 -14,0 18,5 -8,8 24,2 P 0,50 0,06 0,23 0,07 0,17 0,18 0,54 0,29 So với thời điểm T1, bình quân huyết áp trung bình đối tượng nghiên cứu giảm dần qua thời gian Mức giảm cao nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng Giảm nhiều T7 (từ T6-T7 tức 20-60 phút so với bắt đầu tiêm Loxen Tuy nhiên, khơng có khác biệt có ý nghĩa thay đổi huyết áp trung bình so với thời điểm hai nhóm (p>0,05) So sánh thời gian hạ HA tối đa sử dụng Nicardipine Tomoki Nishiyama 40 phút mức giảm -25 mmHg (18,5%) tương đương NC chúng tơi -19,5 mmHg (20,8%).Hersey CS: thời gian đạt đích 5-10 phút; Kovac AL CS thời gian đạt đích từ 1-8 phút (mức đạt cao -18 mmHg) Sở dĩ có chênh lệch thời gian đạt đích cách dùng liều lượng khác nhau, phương pháp gây mê phối hợp khác tính chất phẫu thuật khác 1.4 Mạch trung bình qua thời điểm Bảng 5: Trung bình mạch thời điểm Thời gian T1 T2 T3 Can thiệp Mạch SD (nhịp) 101,5 12,9 108,1 17,5 112,1 15,8 Đối chứng Mạch SD 96,2 91,2 99,6 13,4 21,6 21,3 yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toµn quèc 2016 P 0,11 0,00 0,01 171 T4 T5 T6 T7 T8 T9 109,6 107,9 106,5 99,8 93,9 88,4 15,6 15,6 17,0 16,0 15,9 12,5 99,6 97,6 95,1 93,2 88,0 86,3 30,9 18,9 18,0 15,1 11,7 15,0 0,11 0,03 0,02 0,12 0,13 0,56 Trung bình mạch đối tượng nghiên cứu tăng sau tiêm thuốc, sau lại giảm dần Ở nhóm can thiệp, mạch trung bình tăng từ 101,5 ± 12,9 lần/phút T1 lên cao đạt 112,1 ± 15,8 lần/phút T3 sau giảm dần tới T9 88,4 ± 12,5 lần/phút Trong nhóm đối chứng, mạch tăng từ 96,2 ± 13,4 lần/phút T1 lên 99,6 ± 21,3 lần/phút T3 giảm 86,3 ± 15,0 lần/phút kết thúc phẫu thuật Ở tất thời điểm, mạch trung bình bệnh nhân nhóm can thiệp cao nhóm đối chứng Khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm T2, T3, T5, T6 (p 0,05) - Có trường hợp phải truyền máu chia cho hai nhóm Cả hai trường hợp có tỷ lệ hemoglobin giảm < g/dl lượng máu ước lượng khoảng 30% Các tai biến tác dụng phụ 172 3.1 Hạ huyết áp sâu phẫu thuật Trong NC có trường hợp có hạ HA sâu tạm thời HATB < 50 mmHg trường hợp >40 mmHg, có BN thuộc nhóm Loxen (chiếm 5,7%) nhóm Isoflurane (chiếm 3,33%) xảy T7 T8 Chúng phải sử dụng Calcii gluconate pha với glucose 5% truyền nhanh và/ Ephedrin 2-4 mg tiêm TM làm HA trở lại nhanh Tất Bn sau mổ diễn biến bình thường viện khơng có di chứng 3.2 Các tác dụng phụ khác - Nicardipine gây tần số mạch nhanh Trong NC tần số mạch nhanh T3 tăng 10,5 nhịp chiếm 10,3%, tương đương với 10 phút sau sử dụng Kết phù hợp vời kết NC Tomoki Nishiyama, mạch tăng nhiều sau truyền 30 phút, nhịp tăng trung bình cao 15 nhịp chiếm 16,7% Chen TL cho thấy mạch tăng cao cuối thời kỳ trì hạ HA lên đến 8% - Kiểm tra tất BN viện khơng thấy có rối loạn tinh thần kinh hay liệt tay chân Phù hợp với NC tác giả khác Monique , Lizenhua, Choi WS… - Khơng có trường hợp tử vong NC KẾT LUẬN Qua kết thu ,chúng rút số kết luận sau: Loxen thuốc gây hạ huyết áp tương đối an toàn phối hợp với thuốc gây mê toàn thân cho phẫu thuật lớn hàm mặt, nhằm mục tiêu làm hạ huyết áp tối đa cho phép, trì huyết áp trung bình từ 50-65 mmHg (chỉ có trường hợp hạ huyết áp sâu trở lại mong muốn nhanh sau xử trí), khơng có bệnh nhân có di chứng sau mổ Tác dụng hạ HA trì tốt so với nhóm sử dụng Isoflurane đơn Giảm lượng máu mổ so với HA bình thường nhiều so với nhóm Isoflurane (Hb 101,7 ±17,7 ss 96,6± 15,7) Tuy nhiên 40% bệnh nhân chưa đạt huyết áp mong muốn Các tác dụng khơng mong muốn Loxen huyết áp trung bình hạ sâu chiếm 5,7% (nhưng > 40 mmHg) Tần số mạch tăng mạch trung bình tăng cao sau 10-30 phút 10,5 nhịp (chiếm 10,3%) so với nhịp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thụ Gây mê bệnh nhân tăng huyết áp Bài giảng Gây mê hồi sức tập II NXB YH, P 436463, 2002 Bernard JM, Pinaud M Can Isoflurance be advised for controlled hypotension? An Fr Aneth 1998 (5):401-7 Beth A Elliot, MD Deliberate Hypotension Anesthesiology Review, third Edition, 158-161.2002 Choi SH, Lee Sj, Jung YS Nitroglycerin- and nicardipine-induced hypotension does not affect cerebral oxygen saturation and postoperative cognitive function in patients undergoing orthognathic surgery J Oral Maxillo fac Surg 2008 Oct;66(10):2104-9 Degoute CS Controlled hypotension: a guide to drug choice Drugs, 2007; 67(7):1053-76 yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 ... [11], [4] KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO NHẠT SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Điều trị đại ngày cho bệnh nhân chấn thương sọ não trung bình đến nặng tập trung vào quan niệm điều trị nhanh tổn thương não ban đầu, điều... nhân chấn thương sọ não thời kỳ sớm sau chấn thương Phương pháp can thiệp với Desmopressin định cho bệnh nhân bị rối loạn nặng Nếu tiểu nhiều tồn giai đoạn muộn chấn thương sọ não, đái tháo nhạt. .. mạn tính phải xem xét chẩn đốn điều trị thích hợp Thuốc điều trị đái tháo nhạt sau chấn thương sọ não Nhận thấy vấn đề đái tháo nhạt thiếu hụt tiết AVP, kiểm sốt tiểu nhiều thay hormon Trước đây,