Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá giá trị tiên lượng thở máy và tử vong của thang điểm FOUR và thang điểm GCS ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG THỞ MÁY VÀ TỬ VONG CỦA THANG ĐIỂM FOUR VỚI THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW TRONG CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG Nguyễn Quốc Kính*; Phạm Đình Kiên** TĨM TẮT Nghiên cứu cắt ngang theo dõi dọc 60 bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng Phòng Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức So sánh đặc tính lực tiên lượng thang điểm FOUR Glasgow Kết cho thấy: thang điểm FOUR có giá trị tiên lượng thở máy tử vong tốt thang điểm Glasgow, phân tích sâu phản xạ thân não BN có Glasgow điểm * Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng; Thang điểm FOUR; Thang điểm hôn mê Glasgow; Giá trị tiên lượng COMPARISON OF PREDICTIVE VALUES BETWEEN FOUR AND GLASGOW COMA SCALES IN SEVERE HEAD INJURY SUMMARY A cross-over and longitudinal study was conducted in 60 patients with severe head injury in Intensive Care Unit and the performance of predictive characteristics between FOUR and Glasgow Coma Scales (GCS) was compared The results revealed that FOUR scale was better than GCS at predicting the need of mechanical ventilation and the mortality as well as further investigation into brain stem reflexes in patients with GCS points * Key words: Severe head injury; FOUR scale; Glasgow coma scales; Predictive value ĐẶT VẤN ĐỀ Thang điểm hôn mê Glasgow dùng phổ biến giới Việt Nam để phân loại độ nặng tiên lượng CTSN Thang điểm GCS dựa vào triệu chứng mở mắt, cử động, đáp ứng lời nói BN đơn giản dễ thực hiện, khó đánh giá tổn thương mắt, khơng nói đặt nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản khơng đánh giá chức thân não, đặc biệt cần chẩn đốn chết não BN có GCS điểm Để khắc phục nhược điểm bảng điểm GCS, thang điểm FOUR (Full Outline UnResponsiveness Score) áp dụng lần vào năm 2005 phòng hồi sức tích cực thần kinh Mayo Clinics (Mỹ) [10], sau đó, áp dụng số phòng hồi sức tích cực nội ngoại khoa giới Tại Việt Nam, a s BN CTSN nng cú đặt NKQ hoc m khí quản, dù thở máy tự thở Vì vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá giá trị tiên lượng thở máy tử vong thang điểm FOUR thang điểm GCS BN CTSN nặng * Bệnh viện Việt Đức ** Bệnh viện Đa khoa huyện Thủy Nguyên Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Mai Xuân Hiên PGS TS Nguyễn Hùng Minh 129 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN > 16 tuổi bị CTSN nặng (GCS ≤ điểm) điều trị Phòng Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Việt Đức * Tiêu chuẩn loại trừ: CTSN kèm đa chấn thương, BN chuyển viện khác gia đình xin đưa về; BN dùng thuốc mê an thần, giãn cơ, chết lâm sàng trước đến Bệnh viện Việt Đức; BN có tiền sử BN tâm thần hay rối loạn trí nhớ tuổi già Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, cắt ngang theo dõi dọc từ - 2011 đến - 2011 * ác tiêu ch đánh giá - Giá trị tiên lượng thở máy thang điểm FOUR thang điểm GCS: Đặc tính tiên lượng thở máy thang điểm: độ nhạy (Sn: sensitivity), độ đặc hiệu (Sp: specificity), mức dương tính giả (FPR: false positive rate), mức âm tính giả (false negative rate), giá trị dự báo dương tính (PPV: positive predictive value), giá trị dự báo âm tính (negative predictive value) Đường biểu diễn lực tiên lượng thở máy (ROC: receiver s operating curve) thang điểm FOUR GCS - Giá trị tiên lượng tử vong thang điểm FOUR thang điểm GCS: Đặc tính tiên lượng tử vong thang điểm: độ nhạy, độ đặc hiệu, mức dương tính giả, mức âm tính giả, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính Đường biểu diễn lực tiên lượng tử vong ROC thang điểm FOUR GCS * t tiêu chuẩn định ngh a nghiên cứu: ng - Thang điểm GCS (Teasdale, 1974) [8]: + Mở mắt ( ): mở mắt tự nhiên: điểm; mở mắt theo lệnh: điểm; mở mắt gây ®au: điểm; không mở mắt gây đau: điểm + Cử động (M): cử động nhanh theo lệnh: điểm; gạt gây đau: điểm; co chi gây đau: điểm; gấp cứng gây đau: điểm; duỗi cứng kiểu vỏ: điểm; không cử động gây đau: điểm Nói (V): trả lời nhanh: điểm; trả lời lộn xộn: điểm; trả lời khơng phù hợp: điểm; khơng rõ nói gì: điểm; không trả lời: điểm - Thang điểm FOUR [10]: + Mở mắt (E): mở mắt nhấp nháy mắt theo lệnh: điểm; mở mắt không dõi mắt theo: điểm; mắt nhắm mở mắt gọi to: điểm; mắt nhắm mở mắt gây đau: điểm; mắt nhắm gây đau: điểm + Cử động (M): thực theo lệnh: điểm; gạt chỗ gây đau: điểm; gấp cứng gây đau: điểm; duỗi cứng gây đau: điểm; không đáp ứng: điểm Thân não (B): phản xạ đồng tử giác mạc bình thường: điểm; đồng tử giãn cố định: điểm; phản xạ đồng tử hay giác mạc: điểm; phản xạ đồng tử giác mạc: điểm; phản xạ đồng tử, giác mạc phản xạ ho (khi hút ống NKQ ống mở khí quản): điểm Hơ hấp (R): thở bình thường: điểm; thở kiểu Cheyne-Stokes: điểm; thở khơng đều: điểm; thở khơng hồn tồn theo máy: điểm; ngừng thở hay thở hoàn toàn theo máy: điểm 131 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 - Tỷ lệ thở máy Phòng Hồi sức Tích cực, khơng tính số BN thở máy lúc mổ vòng sau mổ BN mổ - Sống tử vong: + BN sống: viện mà không cần hỗ trợ tuần hồn hơ hấp + BN tử vong: BN tử vong viện nặng hấp hối gia đình xin (sau kiểm tra xác định) * Phương pháp tiến hành Tất BN CTSN nặng bình ổn tuần hồn hơ hấp, thở máy qua ống NKQ ống mở khí quản Phòng Hồi sức Tích cực BN tự thở qua ống mở khí quản chuyển Khoa Ngoại Thần kinh Điểm FOUR điểm GCS hai bác sỹ nội trú gây mê hồi sức đánh giá độc lập vào sau ngừng thuốc an thần Phòng Hồi sức Tích cực * Xử lý KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN BN CTSN nặng nghiên cứu chủ yếu nam (53 BN), lứa tuổi niên trung niên (36,45 ± 16,57 tuổi), hầu hết tai nạn giao thông (53 BN = 88,3%) 33 BN (55%) tử vong 27 BN (45%) sống Điều cho thấy yếu tố tâm sinh lý uống rượu bia tham gia giao thông hay gặp nam giới Tiên lƣợng thở máy tử vong thang điểm FOUR GCS CTSN nặng B ng Mốc điểm cắt FOUR = GCS = với tỷ lệ thở máy 60 BN CTSN nặng MỐC ĐIỂM CẮT TIÊN LƯỢNG SỐ BN ≤8 57 FOUR liệu: - Xử lý chương trình thống kê y sinh SPSS 12.0 - Xác định đặc tính tiên lượng thang điểm cho biến cố tiên lượng: Xác định mốc điểm cắt tiên lượng tốt cho thang điểm biến cố tiên lượng cách đặt thử đường cắt mức điểm (đặt điểm FOUR, GCS mức điểm X1, X2, Xn) Sau tính độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp) tương ứng mức điểm (mức điểm tốt mức điểm mà có Sn Sp tốt nhất, hay tổng Sn Sp cao nhất) Tính mức dương tính giả; mức âm tính giả; giá trị dự báo dương tính giá trị dự báo âm tính - Vẽ đường lực tiên lượng ROC, diện tích ROC (AUC: Area Under Curve) GCS SỐ BN SỐ BN THỞ MÁY TỰ THỞ 55 >8 ≤7 57 54 3 60 56 >7 Tổng số BN Năm 1974, Teasdale G Jennett B [8] đưa thang điểm GCS đánh giá mức độ hôn mê, phân loại độ nặng BN CTSN, kết hợp dấu hiệu thần kinh khu trú, phản xạ đồng tử phản xạ thân não khác để có thái độ xử trí tiên lượng Được dùng rộng rãi giới Việt Nam, thang điểm GCS có số điểm từ (thấp nhất) đến 15 điểm (cao nhất) dựa biểu hiện: lời nói, vận động mở mắt Thang điểm có hạn chế BN CTSN nặng, phát âm ln kiểm sốt đường thở ống NKQ mở khí quản khơng đánh giá phản xạ thân não, dấu thể độ nặng giúp chẩn đoán lâm sàng chết não để hiến tạng ghép kịp thời 132 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 Năm 2005, Wijdichs (Mayo Clinics, Mỹ) [10] nghiên cứu 120 đơn vị điều trị tích cực thần kinh áp dụng thang điểm FOUR có tổng số điểm (thấp nhất) đến 16 điểm (cao nhất) dựa vào biểu hiện: mở mắt, cử động, phản xạ thân não tình trạng hơ hấp Thang điểm FOUR có ưu điểm vượt trội BN dùng NKQ, cung cấp thông tin phản xạ thân não vốn khơng có GCS, phát trạng thái sống thực vật, giúp đánh giá xác BN có GCS điểm cách đo phụ thuộc vào BN; thang điểm FOUR có kết đánh giá tốt bác sỹ so với thang điểm GCS B ng 2: Đặc tính tiên lượng thở máy FOUR (COP = 8) GCS (COP = 7) ĐIỂM FOUR (COP = 8) ĐIỂM GCS (COP = 7) 98,2% 96,4% Độ đặc hiệu 50% 25% Mức dương tính giả 50% 75% Mức âm tính giả 1,8% 3,6% Giá trị dự báo dương tính 96,5% 94,7% Giá trị dự báo âm tính 66,7% 33,3% ĐẶC TÍNH TIấN LƯỢNG Độ nhạy Thang điểm FOUR có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính dự báo âm tính cao hơn, giá trị dương tính giả âm tính giả thấp so với thang điểm GCS tiên lượng thở máy BN CTSN nặng B ng 3: Mốc điểm cắt FOUR = GCS = với tỷ lệ tử vong 60 BN CTSN nặng MỐC ĐIỂM CẮT TIÊN LƯỢNG SỐ BN SỐ BN TỬ VONG SỐ BN SỐNG ≤7 45 31 14 >7 15 13 ≤6 48 31 17 >6 12 10 60 33 27 FO UR GC S Tổng số BN Nguyễn Hữu Tú [1] nghiên cứu 3.127 BN chấn thương Bệnh viện Việt Đức (năm 1996 - 2001) thấy đặt mốc điểm cắt GCS = 8, nguy thở máy sau mổ tăng 14 lần, diện tích ROC 0,75 đặt mốc điểm cắt GCS = 5, nguy thở máy tăng 254 lần với diện tích ROC 0,65 B ng 4: Đặc tính tiên lượng tử vong FOUR (COP = 7) GCS (COP = 6) ĐIỂM FOUR (COP = 7) ĐIỂM GCS (COP = 6) Độ nhạy 93,9% 93,6% Độ đặc hiệu 48,1% 37,0% Mức dương tính giả 51,8% 63% Mức âm tính giả 6,1% 6,1% Giá trị dự báo dương tính 68,9% 64,6% Giá trị dự báo âm tính 86,7% 83,3% ĐẶC TÍNH TIÊN LƯỢNG Tuy có độ nhạy mức âm tính giả, thang điểm FOUR có độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính giá trị dự báo âm tính cao hơn, mức dương tính giả thấp thang điểm GCS Wijdicks F.M CS [10] nghiên cứu 381 BN, tuổi trung bình: 61,6; gồm loại bệnh thần kinh (đột quỵ, CTSN, bệnh não thiếu oxy, thiếu máu cục bộ) Diện tích ROC thang điểm FOUR 0,88 GCS 0,87 Trong số BN có GCS = điểm, phân tích sâu hơn, BN có FOUR ≤ điểm tử vong nhiều BN có FOUR ≥ điểm (77% so với 31%; p < 0,01) BN có FOUR ≤ điểm tử vong nhiều BN có FOUR ≥ điểm (84% so với 44%; p < 0,01) Jennifer CS (2010) [5] nghiên cứu 136 BN sau ngừng tim thấy: không BN 133 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 7-2012 có FOUR ≤ điểm sống sau - ngày, BN (2%) có GCS = điểm sống Vào ngày thứ đến thứ sau ngừng tim, 41/45 BN (91%) có FOUR > điểm sống (p < 0,0001), 39/45 BN (87%) có GSC > điểm sống (p < 0,0001) Qua nghiên cứu, số tác giả kết luận thang điểm FOUR công cụ lâm sàng đơn giản, cho dự báo xác khả BN sống sót sau ngừng tim BN tổn thương não phòng hồi sức nội ngoại khoa Khi đạt điều kiện tiên GCS = điểm, chẩn đoán lâm sàng chết não xác định hết phản xạ đồng tử, phản xạ giác mạc, phản xạ ho hút khí - phế quản ngừng thở AUCFOUR = 0,9; AUCGCS = 0,84 (p < 0,001) nh Đường ROC tiên lượng tử vong thang điểm FOUR GCS Đường ROC thang điểm FOUR có lực tiên lượng thở máy tử vong tốt đường ROC thang điểm GCS có UC lớn (p < 0,001), đ nh đường cong gần với điểm cao bên trái hơn, đường lên dốc đứng tạm dừng thở máy (tương ứng B = R = theo thang điểm FOUR) Nguyễn KẾT LUẬN Thường Xuân CS [2] cho rằng: phản * iá trị tiên lượng thở máy thang điểm FOUR thang điểm xạ ho sặc dùng ống thông hút đờm dãi sâu nhiều lần chứng tỏ chức hành tủy hết hồi phục - Thang điểm FOUR có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính dự báo âm tính cao thang điểm GCS giá trị dương tính giả âm tính giả thấp so với thang điểm GCS - Diện tích ROC thang điểm FOUR lớn thang điểm GCS (0,83 so với 0,78; p < 0,001) * iá trị tiên lượng tử vong thang điểm FOUR thang điểm AUCFOUR = 0,83; AUCGCS = 0,78 (p < 0,001) nh Đường ROC tiên lượng thở máy thang điểm FOUR GCS - Thang điểm FOUR có độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính dự báo âm tính cao thang điểm GCS có độ nhạy cao (93,9%), mức âm tính giả thấp (6,1%) có mức dương tính giả thấp so với thang điểm GCS 134 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 - Diện tích ROC thang điểm FOUR lớn thang điểm GCS (0,90 so với 0,84; p < 0,001) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Tú Phương pháp TRISS tiên lượng đánh giá chất lượng điều trị BN chấn thương Bệnh viện Việt Đức Luận văn Tiến sĩ Đại học Y Hà nội 1997 Jennifer.E et al The FOUR score predicts outcome in patient after cardiac arrest Neurocrit Care 2010, 13, pp.205-210 Lyer VN et al Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit”, Mayo Clin Proc 2009, 84, pp.694-701 Sadaka F, Patel D The FOUR score predicts outcome in patients after traumatic brain injury, Neurocrit care 2011, 16, pp.55-61 Nguyễn Thư ng u n Kinh nghiệm chẩn đoán chết não Bệnh viện Việt Đức Tạp chí Ngoại khoa 1995, 5, tr.9-12 Teadale G, Jennet B, Hadley D Computerized tomographic and resonance imaging classification head injury, J Neurusurg 1974, 9, pp.249-257 Akavipat P et al Prediction of discharge outcome with the full outline of unresponsiveness (FOUR) score in neurosurgical patients Acta Med Okayama 2011, 65, pp.205 -210 Vivek N et al Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit Mayo Clinic Proceedings 2009, 84, 8, pp.694-701 Idrovo L et al Validation of the FOUR score (Spanish version) in acute stroke: an interobserver variability study Eur Neurol 2010, 63, pp.364-369 10 Wijdick F.M Validation of a New Coma Scale: The FOUR Score Ann Neurol 2005, 58, pp.85-593 Ngày nhận bài: 16/5/2012 Ngày giao phản biện: 27/7/2012 Ngày giao thảo in: 31/8/2012 135 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 136 ... lớn thang điểm GCS (0,83 so với 0,78; p < 0,001) * iá trị tiên lượng tử vong thang điểm FOUR thang điểm AUCFOUR = 0,83; AUCGCS = 0,78 (p < 0,001) nh Đường ROC tiên lượng thở máy thang điểm FOUR. .. giao thông hay gặp nam giới Tiên lƣợng thở máy tử vong thang điểm FOUR GCS CTSN nặng B ng Mốc điểm cắt FOUR = GCS = với tỷ lệ thở máy 60 BN CTSN nặng MỐC ĐIỂM CẮT TIÊN LƯỢNG SỐ BN ≤8 57 FOUR liệu:... hơn, giá trị dương tính giả âm tính giả thấp so với thang điểm GCS tiên lượng thở máy BN CTSN nặng B ng 3: Mốc điểm cắt FOUR = GCS = với tỷ lệ tử vong 60 BN CTSN nặng MỐC ĐIỂM CẮT TIÊN LƯỢNG