Khảo sát tình trạng kê đơn trên bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh đồng nai bằng tiêu chuẩn stopp và start

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ TRẦN HỮU HIỆP KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐỒNG NAI BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP VÀ START LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ TRẦN HỮU HIỆP KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐỒNG NAI BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP VÀ START Ngành: Dƣợc lý Dƣợc lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS TS NGUYỄN NGỌC KHÔI TP Hồ Chí Minh – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Số liệu, kết trình bày luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Trần Hữu Hiệp TÓM TẮT LUẬN VĂN Mở đầu: Chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi thách thức lớn ngành y tế thay đổi mặt sinh lý ngƣời cao tuổi khiến việc điều trị sử dụng thuốc nhóm bệnh nhân (BN) trở nên phức tạp Việc kê đơn tiềm ẩn bất lợi (PIP) thƣờng xảy nhóm BN cao tuổi Hiện nay, giới phát triển nhiều cơng cụ phát PIP Trong đó, tiêu chuẩn STOPP/START công cụ nhận đƣợc áp dụng rộng rãi nƣớc châu Âu Vì vậy, mục đích đề tài khảo sát tỷ lệ xảy PIP (gồm PIM PPO) BN cao tuổi Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai tiêu chuẩn STOPP/START khảo sát số yếu tố liên quan đến việc xảy PIP Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang Khảo sát PIM PPO xảy bệnh nhân ngoại trú ≥ 65 tuổi đƣợc kê đơn từ ngày 15 – 30/11/2017 Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai tiêu chuẩn STOPP/START 2014 Phân tích phần mềm Excel 2016 Khảo sát số yếu tố liên quan đến việc xảy PIM PPO phân tích hồi quy logistic đa biến phần mềm R với package epicalc Kết quả: Phát 2393 PIM 777 PPO 6756 BN đƣợc đƣa vào nghiên cứu Tỷ lệ BN gặp PIM 24,99% Các PIM xảy nhiều liên quan đến nhóm thuốc sulfonylurea tác dụng kéo dài (37,23%) Tỷ lệ BN gặp PPO 9,15% Các PPO xảy nhiều liên quan đến nhóm thuốc chẹn thụ thể beta (38,61%) Yếu tố giới tính, tuổi BN, số bệnh lý, số thuốc đơn, giới tính bác sĩ điều trị có liên quan đến việc xảy PIM PPO Đặc biệt yếu tố số thuốc đơn, nhóm BN có “polypharmacy” (≥ thuốc/đơn) có khả gặp PIM cao gấp 5,86 lần so với nhóm khơng có “polypharmacy” (AOR = 5,86; 95% CI 4,99 – 6,87) Kết luận: Việc xảy PIP BN ngoại trú cao tuổi phổ biến Phần lớn PIP xảy nhóm thuốc điều trị bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa, nội tiết bệnh xƣơng khớp Yếu tố “polypharmacy” yếu tố liên quan đến việc xảy PIP BN cao tuổi ABSTRACT Background: Treating and prescribing in older patients is a challenging because of physiological changes in ageing Potentially inappropriate prescribing (PIP) is prevalent in older patients Many screening tools designed to detect PIP in older patients have been researched widely STOPP/START criteria have been applied in many European countries as explicit screening tools for PIM and PPO This study aims to determine the prevalence of PIM and PPO using STOPP/START criteria among older outpatients in Dong Nai General Hospital and investigate some factors that associate with PIM and PPO Methods: A cross-sectional retrospective study was held to detect PIM and PPO by STOPP/START version 2014 among elderly outpatients (≥ 65 years old) whom prescribed in a period from Nov15th to Nov 30th, 2017 in Dong Nai General Hospital Data analyses were performed using Excel 2016 To assess factors associated with PIM and PPO, the multivariate logistic regression analysis was performed in R with package epicalc Results: A total of 2393 PIM and 777 PPO were identified in 6756 residents The prevalence of patients receiving at least one PIM was 24.99% Prescribing sulfonylurea with a long duration of action (37.23%) was the most common PIM The prevalence of patients receiving at least one PPO was 9.15% Omission of beta blockers (38.61%) was the most common PPO Gender and age of patients, numbers of diseases, “polypharmacy” and gender of physicans were associated with PIM and PPO There was a strong association between PIM and polypharmacy (adjusted OR = 5.86; 95% CI 4.99 – 6.87) Conclusions: This study confirmed that PIP is frequent among elderly outpatients Almost PIP involved drug classes that indicated in cardiovascular diseases, endocrine diseases and musculoskeletal diseases Polypharmacy was associated strongly with PIM and PPO in older patients LỜI CẢM ƠN Xin gửi đến: - Thầy PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi lời biết ơn sâu sắc dành nhiều thời gian quý báu để hƣớng dẫn, động viên tạo điều kiện tốt để thực đề tài - Cơ TS BS Đào Thị Thanh Bình, TS Bùi Thị Hƣơng Quỳnh quý thầy cô thành viên Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ lời cảm ơn chân thành đọc, phản biện góp ý giúp đề tài đƣợc hồn thiện Đồng thời, q thầy giúp tơi có thêm nhiều kiến thức kinh nghiệm quý báu việc nghiên cứu khoa học thực hành lâm sàng Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Toàn thể quý thầy cô Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh tận tình dạy dỗ, bảo suốt hai năm học cao học; thầy Phịng Sau Đại Học tạo điều kiện, giúp đỡ để hồn thành tốt luận văn - Ban Giám Đốc, Phịng Kế Hoạch Tổng Hợp, Bộ phận Công nghệ thông tin Khoa Dƣợc – Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai hỗ trợ để đƣợc thực nghiên cứu - Anh Nguyễn Tuấn Anh hỗ trợ giúp đỡ công tác thu thập liệu nghiên cứu bệnh viện - Toàn thể anh chị em, bạn bè đã giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, ngƣời thân bạn bè ln bên cạnh ủng hộ, động viên tơi vƣợt qua khó khăn suốt thời gian học tập rèn luyện dƣới mái trƣờng Dƣợc Khoa Trần Hữu Hiệp MỤC LỤC MỤC LỤC ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI 1.1.1 Định nghĩa ngƣời cao tuổi 1.1.2 Xu hƣớng gia tăng dân số ngƣời cao tuổi 1.1.2 Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi 1.1.3 Sử dụng thuốc bệnh nhân cao tuổi 1.1.4 Các vấn đề thƣờng gặp sử dụng thuốc ngƣời cao tuổi 13 1.2 TỔNG QUAN VỀ PIP Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI 17 1.2.1 Khái niệm Potentially inappropriate prescribing – PIP 17 1.2.2 PIP nhóm bệnh nhân cao tuổi 17 1.2.3 Các công cụ phát PIP 19 1.3 TỔNG QUAN VỀ TIÊU CHUẨN STOPP/START 21 1.3.1 Một số nghiên cứu định lƣợng ứng dụng STOPP/START giới 23 1.3.2 Một số nghiên cứu định lƣợng ứng dụng STOPP Việt Nam 26 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu .27 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu .27 2.1.3 Công cụ đánh giá kê đơn thuốc 27 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Phƣơng pháp thực .28 2.2.3 Xử lý số liệu .30 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 30 CHƢƠNG KẾT QUẢ 31 3.1 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ XẢY RA PIP TRÊN CÁC THUỐC ĐƢỢC KÊ CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI 31 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .31 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý đƣợc chẩn đoán 32 3.1.3 Đặc điểm kê đơn thuốc .34 3.1.4 Đặc điểm bác sĩ điều trị 38 3.1.5 Kết PIM phát đƣợc qua nghiên cứu 39 3.1.6 Kết PPO phát đƣợc qua nghiên cứu 45 3.2 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC XẢY RA PIP 50 3.2.1 Khảo sát yếu tố liên quan đến việc xảy PIM 50 3.2.2 Khảo sát yếu tố liên quan đến việc xảy PPO 51 CHƢƠNG BÀN LUẬN 52 4.1 VỀ TỶ LỆ XẢY RA PIP PHÁT HIỆN BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP VÀ START TRONG NGHIÊN CỨU 52 4.1.1 Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 52 4.1.2 Về đặc điểm bệnh lý đƣợc chẩn đoán 55 4.1.3 Về đặc điểm kê đơn thuốc 55 4.1.4 Về đặc điểm bác sĩ điều trị .57 4.1.5 Về kết PIM phát đƣợc nghiên cứu 58 4.1.6 Về kết PPO phát đƣợc nghiên cứu 64 4.2 VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC XẢY RA PIP ĐƢỢC PHÁT HIỆN BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP/START .67 4.2.1 Về yếu tố liên quan đến việc xảy PIM 67 4.2.2 Về yếu tố liên quan đến việc xảy PPO 70 4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .71 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1A– TIÊU CHUẨN STOPP 2014 PL-1 PHỤ LỤC 1B – TIÊU CHUẨN START 2014 .PL-9 PHỤ LỤC – CÁC THƠNG SỐ KỸ THUẬT PHÂN TÍCH TRÊN R PL-12 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết Tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt Angiotensin converting enzyme Thuốc ức chế men chuyển tắt ACEI inhibiors ADE Adverse Drug Events Biến cố có hại thuốc ADR Adverse Drug Reactions Phản ứng có hại thuốc AOR Adjusted Odds Ratio Odds ratio hiệu chỉnh ARB Angiotensin receptor blockers Thuốc chẹn thụ thể angiotensin CCB Calcium channel blockers Thuốc chẹn kênh calci COPD Chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease NSAID Non-steroid anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm khơng steroid PIM Potentially inappropriate Thuốc đƣợc kê đơn tiềm ẩn bất lợi medications PIP Potentially inappropriate prescribing Kê đơn tiềm ẩn bất lợi PPI Proton pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton PPO Potential prescribing omissions Thiếu sót điều trị START Screening Tool to Alert to Right Công cụ sàng lọc nhằm nhắc nhở Treatment điều trị Screening Tool of Older Person’s Công cụ sàng lọc kê đơn cho Prescriptions ngƣời cao tuổi Tricyclic Antidepressants Thuốc chống trầm cảm ba vòng STOPP TCA .1 PHỤ LỤC 1A– TIÊU CHUẨN STOPP 2014 Phần A: Chỉ định thuốc Bất kỳ thuốc đƣợc kê mà khơng có định dựa chứng lâm sàng Bất kỳ thuốc đƣợc kê vƣợt thời gian điều trị đƣợc khuyến cáo Kê trùng thuốc nhóm thuốc Ví dụ: kê lúc hai thuốc NSAID, SSRI, lợi tiểu quai, ức chế men chuyển, thuốc kháng đơng (Tối ƣu hóa đơn trị liệu với thuốc nhóm nên đƣợc theo dõi trƣớc xem xét thêm thuốc mới) Phần B: Thuốc tác động lên hệ tim mạch Digoxin đƣợc định cho suy tim nhƣng có chức thất trái bình thƣờng (khơng có chứng rõ ràng lợi ích) Verapamil diltiazem định cho suy tim độ III IV theo (có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim) Beta-blocker phối hợp với verapamil or diltiazem (tăng nguy ngƣng tim) Beta blocker đƣợc định cho chậm nhịp tim (< 50/phút), ngƣng tim độ II ngƣng tim hoàn toàn (nguy ngƣng tim hoàn toàn, tâm thu) Amiodaron định đầu tay chống loạn nhịp cho bệnh lý loạn nhịp nhanh thất (nguy cao gặp tác dụng phụ beta-blocker, digoxin, verapamil diltiazem) Lợi tiểu quai đƣợc định nhƣ định đầu tay cho tăng huyết áp (có lựa chọn khác an toàn, hiệu hơn) Lợi tiểu quai đƣợc định cho phù mắt cá chân mà khơng có chứng lâm sàng, cận lâm sàng bị suy tim, suy gan, hội chứng thận hƣ suy thận (dùng biện pháp nâng cao chân vớ y khoa thƣờng phù hợp hơn) Lợi tiểu thiazid đƣợc định đối tƣợng bị hạ kali máu (K+ huyết < 3,0 mmol/l), hạ natri máu (Na+ huyết < 130 mmol/l), tăng calci máu (calci huyết > 2,65 mmol/l) đối tƣợng có tiền sử bệnh gout (hạ kali máu, hạ natri máu, tăng calci máu gout and gout xảy lợi tiểu thiazid) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Lợi tiểu quai đƣợc định trị tăng huyết áp đối tƣợng bị chứng tiểu khơng kiểm sốt (có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tiểu khơng kiểm sốt) 10 Các thuốc hạ huyết áp tác động lên trung ƣơng (ví dụ: methyldopa, clonidin, moxonidin, rilmenidin, guanfacin), ngoại trừ trƣờng hợp không dung nạp không hiệu với thuốc hạ huyết áp khác (Ngƣời cao tuổi dung nạp thuốc hạ huyết áp tác động lên trung ƣơng ngƣời trẻ tuổi) 11 Các thuốc ACEI ARB đƣợc định cho bệnh nhân tăng kali máu 12 Thuốc đối kháng aldosteron (ví dụ: spironolacton, eplerenon) đƣợc định cho bệnh nhân dùng thuốc bảo tồn kali khác (ví dụ: ACEI, ARB, amilorid, triamteren) mà khơng có theo dõi nồng độ kali huyết (nguy tăng kali máu nguy hiểm, K+ huyết > 6,0 mmol/l; nồng độ kali huyết nên đƣợc theo dõi thƣờng xuyên, 06 tháng) 13 Các thuốc ức chế phosphodiesterase typ-5 (ví dụ: sildenafil, tadalafil, vardenafil) đƣợc định bệnh nhân suy tim nặng với huyết áp tâm thu < 90 mmHg, điều trị với liệu pháp nitrat cho chứng đau thắt ngực (nguy trụy tim mạch) Phần C: Thuốc kháng tiểu cầu/kháng đông Aspirin dùng dài ngày liều cao 160 mg/ngày (tăng nguy xuất huyết, khơng có chứng mặt hiệu quả) Aspirin đƣợc định bệnh nhân có tiền sử loét dày mà không đƣợc bảo vệ thuốc PPI (nguy tái loét dày) Aspirin, clopidogrel, dipyridamol, kháng vitamin K, ức chế trực tiếp thrombin thuốc ức chế yếu tố Xa bệnh nhân có nguy xuất huyết cao nhƣ tăng huyết áp nặng khơng kiểm sốt, xuất huyết nội tạng, có chảy máu tự phát (tăng nguy chảy máu) Aspirin phối hợp clopidogrel để phòng đột quỵ thứ cấp, ngoại trừ bệnh nhân có đặt stent vịng 12 tháng trƣớc mắc hội chứng mạch vành cấp mắc chứng hẹp động mạch cảnh có triệu chứng mức cao (khơng có chứng lợi ích thêm thêm aspirin lơn đơn trị với clopidogrel) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Aspirin phối hợp với thuốc kháng vitamin K, ức chế trực tiếp thrombin thuốc ức chế yếu tố Xa bệnh nhân rung nhĩ mạn tính (khơng có chứng lợi ích thêm aspirin) Thuốc kháng tiểu cầu phối hợp với thuốc kháng vitamin K, thuốc ức chế trực tiếp thrombin thuốc ức chế yếu tố Xa bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định, bệnh mạch máu não bệnh mạch máu ngoại vi (khơng có chứng lợi ích) Ticlopidin đƣợc định trƣờng hợp (clopidogrel prasugrel có hiệu tƣơng đƣơng, chứng mạnh tác dụng phụ hơn) Kháng vitamin K, thuốc ức chế trực tiếp thrombin thuốc ức chế yếu tố Xa định tháng cho huyết khối tĩnh mạch sâu lần đầu mà khơng có yếu tố nguy khởi phát (khơng chứng minh đƣợc lợi ích dùng lâu hơn) Thuốc kháng vitamin K, thuốc ức chế trực tiếp thrombin thuốc ức chế yếu tố Xa đƣợc định 12 tháng cho chứng thuyên tắc động mạch phổi lần đầu mà khơng có tiếp diễn yếu tố nguy khởi phát (không chứng minh đƣợc lợi ích dùng lâu hơn) 10 NSAID dùng phối hợp với thuốc kháng vitamin K, thuốc ức chế trực tiếp thrombin thuốc ức chế yếu tố Xa (nguy xuất huyết tiêu hóa cao) 11 NSAID dùng đồng thời với thuốc kháng tiểu cầu mà khơng có dự phòng với thuốc PPI (tăng nguy loét dày) Phần D: Hệ thần kinh trung ƣơng thuốc hƣớng tâm thần Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) đƣợc định cho bệnh nhân có chứng trí nhớ, glaucom góc hẹp, rối loạn dẫn truyền tim, phì đại tuyến tiền liệt, tiền sử bị bí tiểu (nguy làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý) TCA đƣợc định nhƣ điều trị trầm cảm đầu tay (TCA có nguy gặp phản ứng có hại thuốc cao nhóm SSRI SNRI) Các thuốc hƣớng tâm thần có tác động kháng muscarinic/kháng cholinergic trung bình đến mạnh (clorpromazin, clozapin, flupenthixol, fluphenzin, pipothiazin promazin, zuclopenthixol) đƣợc định cho bệnh nhân có tiền sử phì đại tuyến tiền liệt bí tiểu (nguy cao bị bí tiểu) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 4 Thuốc ức chế chọn lọc tái thu hồi serotonin (SSRI) đƣợc định bệnh nhân có hạ natri máu đáng kể, Na+ huyết < 130 mmol/l (nguy làm nặng thêm tái phát chứng hạ natri máu) Benzodiazepin đƣợc định ≥ tuần (không định điều trị dài hạn; nguy an thần kéo dài, nhầm lẫn, cân bằng, té ngã, tai nạn đƣờng; tất benzodiazepin nên đƣợc ngƣng sử dụng từ từ dùng tuần có nguy gặp hội chứng ngƣng thuốc ngƣng dùng benzodiazepin đột ngột) Thuốc chống loạn thần (quetiapin clozapin quan trọng hơn) đƣợc định đối tƣợng mắc bệnh Parkinson bệnh Body Lewy (nguy mắc hội chứng ngoại tháp trầm trọng) Thuốc kháng cholinergic thuốc kháng muscarinic để điều trị hội chứng ngoại tháp xảy thuốc hƣớng tâm thần (tăng độc tính kháng cholinergic) Thuốc kháng cholinergic thuốc kháng muscarinic định bệnh nhân mê sảng trí (nguy làm trầm trọng chứng suy giảm nhận thức) Các thuốc điều trị rối loạn tâm thần định bệnh nhân có triệu chứng hành vi tâm lý chứng trí (Behavioural and psychological symptoms of dementia - BPSD) ngoại trừ có triệu chứng trầm trọng liệu pháp điều trị không dùng thuốc bị thất bại (tăng nguy đột quỵ) 10 Chỉ định thuốc an thần, ngoại trừ rối loạn giấc ngủ rối loạn tâm thần chứng trí (nguy lú lẫn, hạ huyết áp, hội chứng ngoại tháp, té ngã) 11 Thuốc ức chế acetylcholinesterase đƣợc định cho bệnh nhân có tiền sử bị chậm nhịp tim (< 60 nhịp/phút), trụy tim ngất xỉu khơng giải thích đƣợc điều trị với thuốc làm giảm nhịp tim nhƣ beta-blocker, digoxin, diltiazem, verapamil (nguy suy chức dẫn truyền tim, ngất chấn thƣơng) 12 Các thuốc phenothiazine đƣợc định nhƣ điều trị đầu tay có thay an toàn hiệu (phenothiazin thuốc an thần, có độc tính kháng muscarinic đáng kể ngƣời cao tuổi, ngoại trừ proclorperazin điều trị buồn nôn, nôn, chóng mặt; clorpromazin để giảm ho nhẹ levomepromazin nhƣ thuốc chống nơn chăm sóc giảm nhẹ) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 13 Levodopa thuốc kháng dopamin định cho u lành tính (khơng có chứng hiệu quả) 14 Chỉ định thuốc kháng histamin H1 hệ (có nhiều thuốc kháng histamin H1 khác với an tồn cao tác dụng không mong muốn hơn) Phần E: Hệ tiết niệu Các thuốc dƣới khơng phù hợp với bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận cấp mạn với chức thận thấp mức eGFR cụ thể (tham khảo thêm tóm tắt liệu đặc điểm sản phẩm hƣớng dẫn điều trị sở) Digoxin định dài hạn với liều cao 125 µg/ngày eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2 (nguy độc tính digoxin nồng độ huyết tƣơng không đƣợc theo dõi) Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (ví dụ: dabigatran) eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2 (nguy xuất huyết) Thuốc ức chế yếu tố Xa (ví dụ: rivaroxaban, apixaban) eGFR < 15 ml/phút/1,73 m2 (nguy xuất huyết) NSAID eGFR < 50 ml/phút/1,73 m2 (nguy làm xấu chức thận) Colchicin eGFR < 10 ml/phút/1,73 m2 (nguy tăng độc tính colchicin) Metformin eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2 (nguy nhiễm acid lactic) Phần F: Hệ tiêu hóa Prochlorperazin metoclopramid đƣợc định bệnh nhân Parkinson (nguy làm trầm trọng thêm triệu chứng bệnh Parkinson PPI đƣợc định cho bệnh loét dày không phức tạp trào ngƣợc dày thực quản với liều tối đa tuần (giảm liều giảm thời gian điều trị) Các thuốc gây táo bón (ví dụ: thuốc kháng muscarinic/kháng cholinergic, sắt đƣờng uống, opioid, verapamil, kháng acid muối nhơm) bệnh nhân táo bón mạn tính có thay khơng gây táo bón (nguy trầm trọng thêm chứng táo bón) Sắt nguyên tố liều cao 200 mg/ngày (ví dụ: sắt fumarat > 600 mg/ngày, sắt Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn sulfat > 600 mg/ngày, sắt gluconat > 1800 mg/ngày; khơng có chứng tăng hấp thu dùng liều cao nhƣ trên) Phần G: Hệ hô hấp Theophylin đơn trị COPD (có thay an tồn hiệu hơn; nguy gặp phản ứng có hại khoảng trị liệu hẹp) Corticosteroid tồn thân thay corticosteroid dạng hít để điều trị trì COPD trung bình đến nặng (tác dụng phụ corticosteroid đƣờng toàn thân dùng lâu dài điều trị với đƣờng hít hiệu hơn) Thuốc dãn phế quản kháng muscarinic (ví dụ: ipratropium, tiotropium) đƣợc định cho bệnh nhân có tiền sử glaucom góc hẹp (có thể trầm trọng thêm tình trạng tăng nhãn áp) tắc nghẽn bàng quang (có thể trầm trọng chứng bí tiểu) Beta-blocker khơng chọn lọc (cả đƣờng uống đƣờng nhỏ mắt điều trị glaucom) bệnh nhân có tiền sử hen phải điều trị (nguy co phế quản) Benzodiazepin với suy hô hấp cấp mạn trƣờng hợp pO2 < 8,0 kPa ± pCO2 > 6,5 kPa (nguy trầm trọng thêm chứng suy hô hấp) Phần H: Hệ xƣơng khớp NSAID không chọn lọc COX2 định bệnh nhân có tiền loét dày xuất huyết tiêu hóa, ngoại trừ trƣờng hợp dùng đồng thời với PPI thuốc kháng histamin H2 (nguy tái loét dày) NSAID định bệnh nhân tăng huyết áp nặng (nguy làm trầm trọng thêm bệnh tăng huyết áp) suy tim nặng (nguy trầm trọng thêm suy tim) Sử dụng dài hạn NSAID (> tháng) cho định giảm triệu chứng đau thối hóa khớp paracetamol chƣa đƣợc định trƣớc (paracetamol có hiệu điều trị tốt thích hợp) Sử dụng dài hạn corticosteroid (> tháng) đơn trị viêm khớp dạng thấp (nguy tác dụng phụ toàn thân) Corticosteroid toàn thân (ngoại trừ tiêm trực tiếp vào khớp để điều trị đau khớp đơn lẻ) điều trị thối hóa khớp (nguy tác dụng phụ toàn thân) Sử dụng dài hạn NSAID colchicin (> tháng) điều trị gout mạn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn bệnh nhân khơng có chống định với thuốc ức chế xanthin-oxidase (ví dụ: allopurinol, febuxostat) (thuốc ức chế xanthin-oxidase lựa chọn đầu tay dự phòng gout cấp) NSAID chọn lọc COX-2 bệnh nhân có bệnh tim mạch (tăng nguy nhồi máu tim đột quỵ) NSAID điều trị phối hợp với corticosteroid mà khơng có dự phịng PPI (tăng nguy bệnh loét dày) Các thuốc bisphosphonat đƣờng uống bệnh nhân có có tiền sử bị bệnh đƣờng tiêu hóa nhƣ khó nuốt, viêm thực quản, viêm dày, viêm tá tràng bệnh loét dày, xuất huyết tiêu hóa (nguy tái bệnh trầm trọng bệnh viêm thực quản, loét thực quản, sƣng thực quản) Phần I: Hệ sinh dục Thuốc kháng muscarinic bệnh nhân có chứng trí suy giảm nhận thức mạn (nguy tăng lú lẫn, kích động) glaucom góc hẹp (nguy trầm trọng thêm chứng glaucom), phì đại tuyến tiền liệt (nguy bí tiểu) Alpha blocker chọn lọc alpha-1 đối tƣợng có hạ huyết áp tƣ đứng (nguy bị ngất) Phần J Hệ nội tiết Sulfonylurea tác dụng kéo dài (ví dụ: glibenclamid, chlorpropamid, glimepirid) đƣợc định bệnh nhân đái tháo đƣờng typ (nguy hạ đƣờng huyết kéo dài) Thiazolidenedion (ví dụ: rosiglitazon, pioglitazon) đƣợc định bệnh nhân suy tim (nguy trầm trọng thêm suy tim) Beta-blocker đƣợc định bệnh nhân đái tháo đƣờng mà thƣờng xuyên có đợt hạ đƣờng huyết có nguy hạ đƣợng huyết cao (nguy che dấu triệu chứng hạ đƣờng huyết) Oestrogen đƣợc định bệnh nhân có tiền sử ung thƣ vú huyết khối tĩnh mạch (tăng nguy tái phát) Oestrogen đƣờng uống khơng có progestogen đƣợc định bệnh nhân nguyên vẹn tử cung (nguy ung thƣ nội tâm mạc tử cung) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Androgen (hormon sinh dục nam) đƣợc định đối tƣợng khơng có dấu hiệu suy giảm chức sinh dục sơ cấp thứ cấp (nguy độc tính androgen; khơng chứng minh lợi ích định cho chứng giảm chứng sinh dục) Phần K: Thuốc gây té ngã ngƣời lớn tuổi Benzodiazepin (chỉ định an thần, giảm cảm giác, thăng bằng) Các thuốc an thần (có thể gây chứng khó phối hợp vận động, chứng Parkinson) Thuốc dãn mạch (ví dụ: alpha-1 receptor blocker, chẹn kênh calci, nitrat tác động kéo dài, ACEI, ARB) bệnh nhân hạ huyết áp đứng nhƣ giảm huyết áp tâm thu ≥ 20 mmHg (nguy ngất, té ngã) Thuốc an thần nhóm Z ví dụ: zopiclon, zolpidem, zaleplon (có thể gây an thần kéo dài vào ban ngày) Phần L: Thuốc giảm đau Sử dụng opioid tác động mạnh đƣờng uống dán da (morphin, oxycodon, fentanyl, buprenorphin, diamorphin, methadon, tramadol, pethidin, pentazocin) đƣợc định nhƣ trị liệu đầu tay cho đau vừa (thang giảm đau WHO không quan sát) Sử dụng thƣờng xuyên opioid (tùy theo tình huống) mà khơng có thuốc nhuận tràng (nguy táo bón nặng) Opioid tác động kéo dài đƣợc định không định opioid tác động ngắn cho đau ngắt quãng (nguy đau dai dẳng) Phần N: Gánh nặng thuốc kháng muscarinic kháng cholinergic Sử dụng đồng thời ≥ thuốc có tác động kháng muscarinic kháng cholinergic (ví dụ: thuốc chống co thắt bàng quang, thuốc chống co thắt ruột, TCA, kháng histamin H1 hệ 1) (tăng độc tính kháng muscarinic/kháng cholinergic) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC 1B – TIÊU CHUẨN START 2014 Phần A: Hệ tim mạch Thuốc kháng vitamin K thuốc ức chế trực tiếp thrombin thuốc ức chế yếu tố Xa bệnh nhân có rung nhĩ Aspirin (75 mg – 160 mg liều/ngày) bệnh nhân có rung nhĩ mạn tính, chống định thuốc kháng vitamin K thuốc ức chế trực tiếp thrombin thuốc ức chế yếu tố Xa Liệu pháp kháng tiểu cầu (aspirin clopidogrel prasugrel ticagrelor) bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành, mạch máu não mạch máu ngoại biên Điều trị tăng huyết áp huyết áp tăng thu > 160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng > 90 mmHg; huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng > 90 mmHg có đái tháo đƣờng Liệu pháp statin bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành, mạch máu não mạch máu ngoại biên, ngoại trừ bệnh nhân hấp hối > 85 tuổi Thuốc ACEI bệnh nhân có suy tim tâm thu và/hoặc đƣợc ghi nhận có bệnh mạch vành Beta-blocker bệnh nhân thiếu máu cục Các beta-blocker (bisoprolol, nebivolol, metoprolol or carvedilol) bệnh nhân suy tim tâm thu ổn định Phần B: Hệ hô hấp Thuốc chủ vận beta đƣờng hít thuốc dãn phế quản kháng muscarinic (ví dụ: ipratropium, tiotropium) dùng thƣờng xuyên điều trị hen suyễn trung bình đến nặng COPD Corticosteroid đƣờng hít dùng thƣờng xuyên điều trị hen suyễn trung bình đến nặng COPD, FEV1 < 50% Chỉ định điều trị oxy liên tục với ghi nhận tình trạng thiếu oxy máu mạn tính (pO2 < 8,0 kPa 60 mmHg SaO2 < 89%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 10 Phần C: Thần kinh trung ƣơng mắt L-DOPA thuốc đồng vận dopamin bệnh nhân Parkinson tự phát có suy chức khiếm khuyết vận động Các thuốc chống trầm cảm TCA bệnh nhân có dấu hiệu trầm cảm nặng Thuốc kháng acetylcholinesterase (ví dụ: donepezil, rivastigmin, galantamin) cho bệnh nhân Alzheimer vừa đến nặng chứng trí Lewy Body (rivastigmin) Prostaglandin dùng ngoài, prostamid beta-blocker cho glaucom góc mở SNRI pregabalin chống định với SSRI bệnh nhân rối loạn lo âu nặng liên tục gây cản trở chức độc lập Thuốc chủ vận dopamin (ropinirol pramipexol rotigotin) cho bệnh nhân mắc “Hội chứng chân không yên” (“ restless legs”) loại trừ chứng thiếu sắt suy thận nặng Phần D: Hệ tiêu hóa Thuốc PPI bệnh nhân trào ngƣợc dày thực quản nặng bị hẹp dày phải dùng thủ thuật nong dày Bổ sung chất xơ (ví dụ: bột ngũ cốc nguyên cám, ispaghula, methylcellulose, sterculia) rối loạn đại tiện có tiền sử táo bón Phần E: Hệ xƣơng khớp Thuốc điều trị thấp khớp với bệnh thấp khớp cử động cử động đƣợc Thuốc bisphosphonat vitamin D calci bệnh nhân điều trị corticosteroid toàn thân dài ngày Bổ sung vitamin D calci bệnh nhân loãng xƣơng và/hoặc tiền sử gãy xƣơng số mật độ xƣơng T-score > -2,5 Liệu pháp chống tái phân bố liệu pháp đồng hóa (ví dụ: bisphosphonat, strontium ranelat, teriparatid, denosumab) bệnh nhân đƣợc ghi nhận loãng xƣơng khơng có chống định (với Mật độ xƣơng T-score > -2,5) và/hoặc tiền sử gãy xƣơng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 11 Bổ sung vitamin D bệnh nhân ngoại trú bị té ngã bị loãng xƣơng (Mật độ xƣơng -1 > T-score > -2,5) Thuốc ức chế xanthine-oxidase (ví dụ: allopurinol, febuxostat) với tiền sử có gout cấp Bổ sung acid folic bệnh nhân dùng methotrexat Phần F: Hệ nội tiết Thuốc ACEI ARB (nếu không dung nạp ACEI) bệnh nhân đái tháo đƣờng có chứng bị bệnh thân nhƣ đái tháo đƣờng protein niệu microalbumin niệu (> 30 mg/24 hay > 20 µg/phút) có khơng có chứng suy chức thận xét nghiệm hóa sinh huyết Phần G: Hệ sinh dục Alpha-1 receptor blocker với triệu chứng phì đại tuyến tiền liệt, phẫu thuật tuyến tiền liệt không cần thiết Thuốc ức chế 5-alpha reductase với triệu chứng phì đại tuyến tiền liệt, phẫu thuật tuyến tiền liệt không cần thiết Oestrogen đƣờng phụ khoa thuốc đặt oestrogen với triệu chứng viêm âm đạo Phần H: Thuốc giảm đau Opioid hiệu lực cao đau trung bình đến nặng paracetamol, NSAID opioid hiệu lực thấp không phù hợp với cấp độ đau không hiệu Thuốc nhuận tràng bệnh nhân dùng opioid thƣờng xuyên Phần I: Vaccine Vaccine cúm theo mùa năm Vaccine phịng phế cầu lần sau 65 tuổi theo chƣơng trình quốc gia Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 12 PHỤ LỤC – CÁC THÔNG SỐ KỸ THUẬT PHÂN TÍCH TRÊN R Câu lệnh vẽ biểu đồ boxplot câu lệnh kiểm t-test cho biến “số bệnh” biến “tuổi bác sĩ điều trị” theo biến phụ thuộc (xảy không xảy PIM) Câu lệnh kết phân tích hồi quy logistic đa biến cho PIM Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 13 Câu lệnh thị kết phân tích hồi quy logistic đa biến cho PIM với package epicalc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 14 Câu lệnh vẽ biểu đồ boxplot câu lệnh kiểm t-test cho biến “số bệnh” biến “tuổi bác sĩ điều trị” theo biến phụ thuộc (xảy không xảy PPO) Câu lệnh phân tích hồi quy logistic đa biến cho PPO Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 15 Câu lệnh thị kết phân tích hồi quy logistic đa biến cho PIM với package epicalc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ TRẦN HỮU HIỆP KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG KÊ ĐƠN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐỒNG NAI BẰNG TIÊU CHUẨN STOPP VÀ START. .. lệ PIP ngƣời cao tuổi [3], [7] Từ lý trên, nghiên cứu ? ?Khảo sát tình trạng kê đơn thuốc bệnh nhân cao tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai tiêu chuẩn STOPP START? ?? đƣợc thực với mục tiêu sau: Xác... BN cao tuổi Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai tiêu chuẩn STOPP/ START khảo sát số yếu tố liên quan đến việc xảy PIP Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang Khảo sát PIM PPO xảy bệnh nhân