Khảo sát các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên qua nội soi dạ dày tá tràng

Bài viết trình bày khảo sát các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên qua nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên từ tháng 02/2014 đến tháng 08/2014 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang.

KHẢO SÁT CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN QUA NỘI SOI DẠ DÀY TÁ TRÀNG BS Lê Thiê ̣n Hòa - BS Nguyễn Thị Bích Thủy BS Nguyễn Văn Bình - ĐD Nguyễn Thị Huyên Dàn : I ĐẶT VẤN ĐỀ II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU III KẾT QUẢ IV BÀN LUẬN V KẾT LUẬN Tài liệu tham khảo I ĐẶT VẤN ĐỀ : - Xuất huyết đƣờng tiêu hoá cấp cứu nội khoa có tỉ lệ tử vong cao, bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý tồn thân khác - Nội soi chứng tỏ có giá trị cao chẩn đốn xác định nhƣ có hƣớng nội soi điều trị bệnh viện giúp hạn chế lƣợng máu nhƣ giảm tỉ lệ tử vong - Trong nhiều trƣờng hợp, lƣợng máu nhiều dẫn đến choáng hay tụt huyết áp, nhà nội soi thƣờng dự trƣớc nguy tử vong lúc soi Những câu hỏi thƣờng đƣợc đặt nên soi đâu lúc Các khuynh hƣớng bảo tồn thƣờng yêu cầu hồi sức nội khoa tình trạng huyết động hoàn toàn ổn định tiến hành soi Cách tiếp cận mạnh dạn định soi sớm sau thời gian hồi sức tích cực vài đƣợc thực phòng mổ Tuy nhiên, giá trị hạn chế cách tiếp cận nhiều bàn cải - Tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang, từ nhiều năm thực nội soi chẩn đoán bƣớc triển khai điều trị xuất huyết tiêu hóa theo hƣớng tích cực chủ động Trong báo cáo này, ghi nhận dạng tổn thƣơng tần suất loại để đề hƣớng xử lý thích hợp cho bệnh nhân Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Mục tiêu tổng quát : khảo sát nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa qua nội soi dày tá tràng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa từ tháng 02/2014 tháng 08/2014 Bệnh viện Đa khoa khực tỉnh An Giang Mục tiêu chuyên biệt : Xác định tỷ lệ nguyên nhân gây XHTH qua nội soi dày tá tràng Đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng dạng tổn thƣơng nội soi dày tá tràng Khảo sát tính chất dạng tổn thƣơng nội soi dày tá tràng mối liên quan với lƣợng máu II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu : - Tất bệnh nhân nhập viện có triệu chứng ói máu hay cầu phân đen có nội soi dày tá tràng thời gian từ 01/02/2014  31/08/2014 * Tiêu chuẩn chọn bệnh : bệnh nhân với chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa ( ói máu hay cầu phân đen ) đến khám hay nhập viện vào BVĐK KV Tin ̉ h An Giang có nội soi dày tá từ 01/02/2014  31/08/2014 * Tiêu chuẩn loại trừ : + Ho máu lao phổi , ói máu nguyên nhân vùng hầu họng + Xuất huyết tiêu hóa nhƣng đồng ý hay không định nội soi dày tá tràng 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu : 2.2.1 Phƣơng pháp : nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang - Số liệu đƣợc thu thập theo bảng đƣợc tạo sẳn - Xử lý thống kê: Dùng phần mềm SPSS 18.0 2.2.2 Phƣơng pháp tiến hành: Phƣơng pháp nghiên cứu: thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án khai thác bệnh nhân phòng nội soi từ 01/02/2014  31/08/2014 Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 III KẾT QUẢ : - Trong mẫu khảo sát 58 bệnh án : có 44 bệnh nhân nam ( 75,9% ), 14 bệnh nhân nữ ( 24,1% ) - Tuổi trung bình 50,38 ± 13,15 , tuổi cao 85, thấp 27 3.1 Tỷ lệ nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa qua nội soi dày tá tràng : - Trong thời gian khảo sát ghi nhận dạng tổn thƣơng : dãn tĩnh mạch thực quản - phình vị, lt viêm Ngồi cịn có nguyên nhân khác nhƣ : k dày, …nhƣng không thấy loại tổn thƣơng nên không đƣa vào thống kê đƣợc - Trong mẫu khảo sát có : + Dãn TM TQ có 25 case ( 43,1% ) + Loét 21 case ( 36,2% ) + Viêm 12 case ( 20,7% ) 3.2 Các đặc điểm chung nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa : 3.2.1 Giới tính : Giới tính Nam Nữ Tở ng Dãn TM thực quản Loét Viêm Tổ ng Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) 21 ( 36,21 ) ( 6,90 ) 25 ( 43,10 ) 13 ( 22,41 ) ( 13,79 ) 21 ( 36,21 ) 10 ( 17,21 ) ( 3,45 ) 12 ( 20,69 ) 44 ( 75,86 ) 14 ( 24,14 ) 58 ( 100 ) Nhận xét : Nam giới thƣờng bị xuất huyết tiêu hóa nữ , với p = 0,17 khơng có ý nghĩa thống kê 3.2.2 Tuổi : - Tuổi trung bình dãn TM TQ 48,64 ± 9.87 , tuổi cao 61, thấp 31 - Tuổi trung bình loét 52,38 ± 14,99 , tuổi cao 85, thấp 35 - Tuổi trung bình viêm 50,50 ± 16,10 , tuổi cao 78, thấp 27 Nhận xét : Tuổi trung bình dãn TM TQ thƣờng thấp tổn thƣơng khác, với p < 0,001 có ý nghĩa thống kê 3.2.3 Địa : Địa Châu Đốc TT huyện Nông thôn Dãn TM thực quản Loét Viêm Tổ ng Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) ( 15,52 ) ( 6,90 ) 12 ( 20,69 ) ( 8,62 ) ( 6,90 ) 12 ( 20,69 ) ( 3,45 ) 10 ( 17,21 ) 14 ( 24,14 ) 10 ( 17,21 ) 34 ( 58,62 ) Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 Tổ ng 25 ( 43,10 ) 21 ( 36,21 ) 12 ( 20,69 ) 58 ( 100 ) Nhận xét : Nông thôn thƣờng bị XHTH nhiều thành thị , với p = 0,18 khơng có ý nghĩa thống kê 3.2.4 Nghề nghiệp : Nghề nghiệp Hƣu trí CNV Làm mƣớn Làm ruộng Nội trợ Tổ ng Dãn TM thực quản Loét Viêm Tổ ng Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) 14 ( 24,14 ) ( 13,79 ) ( 1,72 ) ( 8,62 ) ( 8,62 ) ( 3,45 ) 21 ( 36,21 ) ( 3,45 ) 24 ( 41,38 ) ( 1,72 ) 15 ( 25,86 ) 14 ( 24,14 ) ( 6,90 ) 58 ( 100 ) ( 13,79 ) ( 5,17 ) 25 ( 43,10 ) ( 3,45 ) ( 10,34 ) ( 3,45 ) 12 ( 20,69 ) Nhận xét : Ngƣời hƣu trí thƣờng bị xuất huyết tiêu hóa hơn, với p = 0,07 khơng có ý nghĩa thống kê 3.3 Các đặc điểm lâm sàng nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa : 3.3.1 Lý nhập viện : Lý nhập viện Ói máu Đi cầu phân đen Cả hai Tổ ng Dãn TM thực quản Loét Viêm Tổ ng Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) ( 5,17 ) ( 10,34 ) ( 3,45 ) 11 ( 18,97 ) ( 12,07 ) ( 10,34 ) 13 ( 22,41 ) ( 13,79 ) 21 ( 36,21 ) ( 6,90 ) 12 ( 20,69 ) 34 ( 58,62 ) 58 ( 100 ) 22 ( 37,93 ) 25 ( 43,10 ) Nhận xét : Viêm gây XHTH thƣờng gây cầu phân đen, dãn TM TQ xuất hai triệu chứng ói máu cầu phân đen , với p < 0,001 có ý nghĩa thống kê 3.3.2 Lƣợng máu : Lƣợng máu < 200ml 200-500ml >500ml Tổ ng Dãn TM thực quản Loét Viêm Tổ ng Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) ( 1,72 ) 10 ( 17,21 ) 14 ( 24,14 ) 25 ( 43,10 ) ( 8,62 ) ( 10,34 ) 10 ( 17,21 ) 21 ( 36,21 ) ( 10,34 ) ( 10,34 ) 12 ( 20,69 ) 22 ( 37,93 ) 24 ( 41,38 ) 58 ( 100 ) 12 ( 20,69 ) Nhận xét : Loét dãn TM TQ thƣờng gây XTHT nhiều viêm, với p = 0,003 có ý nghĩa thống kê Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 3.3.3 Thói quen uống rƣợu : Thói quen uống Dãn TM TQ Loét Viêm Tổ ng Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) rƣợu (ml/ngày) Không 26 ( 44,83 ) ( 10,34 ) 16 ( 27,59 ) ( 6,90 ) < 200ml ( 3,45 ) ( 1,72 ) ( 10,34 ) ( 15,52 ) 200-500ml ( 12,07 ) ( 5,17 ) ( 3,45 ) 12 ( 20,69 ) >500ml 10 ( 17,21 ) ( 1,72 ) 11 ( 18,97 ) Tổ ng 25 ( 43,10 ) 21 ( 36,21 ) 12 ( 20,69 ) 58 ( 100 ) Nhận xét : Uống rƣợu nhiều tăng tỷ lệ XHTH dãn TM TQ , với p < 0,001 có ý nghĩa thống kê 3.3.4 Tiền sử dụng thuốc : Tiền uống thuốc Không Thuốc kháng viêm Thuốc nam Tổ ng Dãn TM thực quản Loét Viêm Tổ ng Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) 11 ( 18,97 ) ( 12,07 ) ( 6,90 ) 22 ( 37,93 ) ( 5,17 ) ( 13,79 ) ( 10,34 ) 17 ( 29,31 ) 11 ( 18,97 ) 25 ( 43,10 ) ( 10,34 ) 21 ( 36,21 ) ( 3,45 ) 12 ( 20,69 ) 19 ( 32,76 ) 58 ( 100 ) Nhận xét : Uống thuốc kháng viêm gây tổn thƣơng niêm mạc dày thuốc nam, với p = 0,12 khơng có ý nghĩa thống kê 3.4 Các đặc điểm cận lâm sàng nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa : Dãn TM TQ Loét Viêm p Xn máu Mean Min Max Mean Min Max Mean Min Max SL HC 2,45 1,10 4,59 2,88 1,41 4,46 3,66 1,84 4,87 500ml Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) I 1(4) 1(4) II ( 28 ) ( 32 ) 15 ( 60 ) III ( 12 ) ( 24 ) ( 36 ) Tổ ng 1(4) 10 ( 40 ) 14 ( 56 ) 25 ( 100 ) Nhận xét : độ dãn cao lƣợng máu nhiều, với p = 0,001 có ý nghĩa thống kê - Dấu đỏ : Lƣợng máu Tổ ng Dấu đỏ < 200ml 200 – 500 ml > 500ml Rc Số case ( tỷ lệ % ) Âm tính (+) (++) (+++) Tổ ng Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) ( 24 ) ( 16 ) ( 16 ) 14 ( 56 ) 1(4) 10 ( 40 ) ( 32 ) ( 24 ) 25 ( 100 ) 1(4) 1(4) ( 16 ) ( 16 ) 2(8) 10 ( 40 ) Nhận xét : Dấu đỏ nhiều lƣợng máu nhiều, với p < 0,001 có ý nghĩa thống kê 3.5.2 Loét : a Tính chất ổ loét : - Vị trí : thƣờng gặp hang vị ( 28,6% ), tá tràng ( 23,8% ), kết hợp tá tràng hang vị ( 19% ), bờ cong nhỏ ( 19% ), gặp thân vị ( 9,5% ) - Phân độ Forrest : thƣờng gặp Forrest III 14 ( 66,7% ), IIb ( 14,3% ), IIc ( 19% ) - Số lƣợng : ổ chiếm ƣu 16 ( 76,2% ), đa ổ ( 23,8% ) Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 b Mối liên hệ tính chất ổ loét lƣợng máu mất: - Phân độ Forrest : Phân độ Forrest IIb IIc III Tổ ng Lƣợng máu 200 – 500 ml < 200ml Số case ( tỷ lệ % ) ( 23,8 ) ( 23,8 ) Tổ ng > 500ml Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) ( 28,6 ) ( 28,6 ) ( 14,3 ) ( 19 ) ( 14,3 ) 10 ( 47,6 ) ( 14,3 ) ( 19 ) 14 ( 66,7 ) 21 ( 100 ) Nhận xét : Phân độ Forrest thấp lƣợng máu nhiều, với p = 0,02 có ý nghĩa thống kê - Vị trí ổ loét : Vị trí Thân vị Hang vị Tá tràng Hang vị + Tá tràng Bờ cong nhỏ Tổ ng < 200ml Lƣợng máu 200 – 500 ml Tổ ng > 500ml Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) ( 9,5 ) 1(4) ( 4,8 ) ( 14,3 ) ( 14,3 ) 10 ( 47,6 ) ( 9,5 ) ( 28,6 ) ( 23,8 ) ( 19 ) ( 19 ) 21 ( 100 ) ( 23,8 ) ( 4,8 ) ( 14,3 ) ( 4,7 ) ( 4,7 ) ( 23,8 ) ( 28,6 ) Nhận xét : Loét bờ cong nhỏ, thân vị hay kết hợp tá tràng hang vị xuất huyết nhiều hơn, với p = 0,019 có ý nghĩa thống kê 3.5.3 Viêm sung huyết : - Viêm sung huyết mức độ nhẹ case ( 33,3% ), vừa case (41,7% ), nặng case (25% ) - Mối liên quan mức độ sung huyết lƣợng máu : Mức độ sung huyết Nhẹ Vừa Nặng Tổ ng Lƣợng máu Tổng < 200ml 200 – 500 ml Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) Số case ( tỷ lệ % ) ( 16,7 ) ( 16,7 ) ( 16,7 ) ( 50 ) ( 8,3 ) ( 25 ) ( 16,7 ) ( 50 ) ( 25 ) ( 41,7 ) ( 33,3 ) 12 ( 100 ) Nhận xét : Viêm sung huyết không gây máu > 500ml, nhƣng không ghi nhận đƣợc mối liên quan tình trạng viêm lƣợng máu IV BÀN LUẬN : Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 - Tỷ lệ nam nam/nữ 3,14/1 , tuổi trung bình 50,38 ± 13,15 ( 27-85 ) Tỷ lệ khác biệt với báo cáo Trần Văn Huy, Phan Hồng Nhân tỷ lệ nam nam/nữ 2,26/1, tuổi trung bình 43,13 ± 17,44 ( 12-85 ) thời gian khảo sát tháng ngắn so với năm tác giả 4.1 Tỷ lệ nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa qua nội soi dày tá tràng : - Trong mẫu khảo sát có : Dãn TM TQ có 25 case ( 43,1% ), loét 21 case ( 36,2% ), viêm 12 case ( 20,7% ) Ngoài cịn có ngun nhân gây xuất huyết tiêu hóa nhƣ k dày xuất huyết nhƣng mẫu khảo sát khơng có nên khơng đƣa vào thống kê đƣợc 4.2 Các đặc điểm chung nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa : - Nam giới bị XHTH nhiều nữ tuổi trung bình mắc bệnh dãn TM TQ thấp loại tổn thƣơng - Ở nông thôn tỷ lệ mắc bệnh cao thành thị khơng có y nghĩa thống kê nhƣng chế độ ăn khả nhận thức - Ngƣời hƣu trí lao động ( làm ruộng + làm mƣớn ) thƣờng bị dãn TM TQ loét nhiều viêm 4.3 Các đặc điểm lâm sàng nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa : - Viêm gây XHTH thƣờng gây cầu phân đen, cịn dãn TM TQ xuất hai triệu chứng ói máu cầu phân đen lƣợng máu nhiều - Loét dãn TM TQ thƣờng gây XTHT nhiều viêm Uống rƣợu nhiều tăng tỷ lệ XHTH dãn TM TQ tăng áp lực TM cửa bệnh lý xơ gan - Uống thuốc kháng viêm gây tổn thƣơng niêm mạc dày thuốc nam, dãn TM TQ bệnh xơ gan nên bệnh nhân tự điều trị thuốc nam nhiều 4.4 Các đặc điểm cận lâm sàng nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa : - XHTH dãn TM TQ gây biến động số lƣợng hồng cầu hct loét viêm dạng xuất huyết trực tiếp từ mạch máu 4.5 Các đặc điểm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa mối liên quan với lƣợng máu : 4.5.1 Dãn tĩnh mạch thực quản : Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 - Dãn TM thực quản thƣờng xảy đoạn dƣới 19 trƣờng hợp nguyên nhân trọng lực nặng thêm dãn dần lên đoạn - Dãn độ II-III thƣờng gặp bệnh nhân bị XHTH có trƣờng hợp độ I ( 4% ) Do dãn độ II-III nên màu sắc TM màu xanh - Dấu đỏ ( Rc ) điểm xuất huyết hay xuất huyết nên mẫu khảo sát đa phần đƣơng tính chí (+++) có trƣờng hợp âm tính 4% - Độ dãn TM TQ dấu đỏ cao lƣợng máu nhiều tăng nguy chảy máu 4.5.2 Loét : - Loét thƣờng xảy hang vị, tá tràng hay kết hợp tá tràng hang vị , bờ cong nhỏ thân vị gặp tác nhân gây loét Do mẫu khảo sát không làm clo test tấc bệnh nhân nên không thống kê đƣợc - Thƣờng gặp phân loại Forrest III gặp Iib, IIc chủ yếu ổ loét đơn độc - Phân độ Forrest thấp lƣợng máu nhiều chất ổ lt có tình trạng lộ mạch nên dễ xuất huyết - Loét bờ cong nhỏ, thân vị giàu mạch máu nên lƣợng máu nhiều 4.5.3 Viêm sung huyết : - Viêm sung huyết mức độ nhẹ case ( 33,3% ), vừa case (41,7% ), nặng case (25% ) Viêm sung huyết không gây máu > 500ml, nhƣng không ghi nhận đƣợc mối liên quan tình trạng viêm lƣợng máu V KẾT LUẬN : - Nội soi phƣơng tiện hữu ích cấp cứu xuất huyết tiêu hóa, giúp chẩn đốn xác ngun nhân gây xuất huyết từ đƣa hƣớng xử trí phù hợp cho bệnh nhân - Tuy nhiên việc định nội soi điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cần có phối hợp lâm sàng phòng nội soi để đƣa thời điểm tiến hành nội soi Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 - Xuất huyết tiêu hóa bệnh dễ dàng tái phát khơng có điều trị dứt điểm có biện pháp phòng ngừa hợp lý Để phòng bệnh tái phát, ngƣời bệnh tuyệt đối tránh xa thuốc rƣợu bia, tránh ăn loại thức ăn gây kích ứng vết loét nhƣ: thức ăn nhiều gia vị cay, chua, nhiều dầu mỡ, thức ăn nóng lạnh.Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, tăng cƣờng chất xơ rau Cần tái khám định kỳ theo quy định bác sĩ để việc điều trị đạt hiệu Tài liệu tham khảo : - Hồ Đăng Qúy Dũng ( 2011 ) – BV Chợ Rẫy – Tổng quan xuất huyết tiêu hóa - Trần Văn Huy, Phan Hồng Nhân ( 2008 ) - Đại học Y Dược Huế - Tình hình xuất huyết tiêu hóa cao Bệnh viện Đại Học Y Dược Huế qua năm 2007 - 2008 - Nguyễn Đăng Sảng ( 2010 ) – BV Thống Đồng Nai – Xử lý xuất huyết tiêu hóa - Lê Quang Quốc Ánh ( 1996 )- Hội thảo chuyên đề bệnh lý tiêu hóa Bệnh viện Chợ RẫyNội soi chích cầm máu cấp cứu xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Kỷ Yếu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Năm 2014 ...MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Mục tiêu tổng quát : khảo sát nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa qua nội soi dày tá tràng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa từ tháng 02/2014 tháng 08/2014... Giang Mục tiêu chuyên biệt : Xác định tỷ lệ nguyên nhân gây XHTH qua nội soi dày tá tràng Đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng dạng tổn thƣơng nội soi dày tá tràng Khảo sát tính chất dạng tổn... có nội soi dày tá từ 01/02/2014  31/08/2014 * Tiêu chuẩn loại trừ : + Ho máu lao phổi , ói máu nguyên nhân vùng hầu họng + Xuất huyết tiêu hóa nhƣng đồng ý hay không định nội soi dày tá tràng