Đề tài nghiên cứu Khoa học cấp cơ sở: Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện va một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Hồ Chi Minh năm 2019

Đề tài nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan; một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện; các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và tình hình sử dụng kháng sinh.

ĐỀ CƯƠNG  GIÁM SÁT CẮT NGANG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN  TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỒ CHÍ MINH NĂM 2019  CÁC CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU Nguyễn Thành Long – Đơn vị : KSNK Nguyễn Kiên Phách – Khoa : KSNK DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT KBCB: Khám bệnh, chữa bệnh  KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn  KS: Kháng sinh  NB: Người bệnh  NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện  NKTN: Nhiễm khuẩn tiết niệu  NKVM: Nhiễm khuẩn vết mổ  NVYT: Nhân viên y tế  PT: Phẫu thuật  TMTT: Tĩnh mạch trung tâm  TTXL: Thủ thuật xâm lấn VSV: Vi sinh vật DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang  Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 13 Bảng 3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới Bảng 3.3. Phân bố các loại nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị  trí giải phẫu 13 Bảng 3.4. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực  điều trị 13 Bảng 3.5. Số ngày nằm viện trung bình 14 1.5. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện: 1.5.1. Trên thế giới Theo WHO, nhiễm khuẩn y tế (HAIs) xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, đặc biệt   là hệ  thống y tế  của tất cả  các nước phát triển và nước nghèo đều chịu tác động  nghiêm trọng của HAIs. Nghiên cứu điều tra cắt ngang HAIs tại 55 cơ sở y tế của 14   nước trên thế giới đại diện cho các khu vực cơng bố tỉ lệ HAIs là 8,7% và ước tính ở  bất cứ  thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế  giới mắc HAIs   Nghiên cứu đưa ra 5 hậu quả  của HAIs đối với người bệnh như  làm tăng tỷ  lệ  tử  vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng  sinh và chi phí điều trị. Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi sinh   vật kháng thuốc hoặc do những tác nhân gây bệnh mới, HAIs vẫn cịn là vấn đề nan  giải ngay cả ở các nước đã phát triển. Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5­ 10%   các nước đã phát triển và lên đến 15­20%   các nước đang phát triển. Căn  ngun gây HAIs có mức độ  đa kháng kháng sinh cao hơn căn ngun gây nhiễm   khuẩn trong cộng đồng, HAIs kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7­15 ngày làm  gia tăng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh do đó, chi phí của một HAIs thường   gấp từ 2­4 lần so với những trường hợp khơng mắc HAIs. Theo một số nghiên cứu,  chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là 34.508 đến 56.000 USD và do   viêm phổi bệnh viện là 5.800 đến 40.000 USD. Hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu   người   bệnh  mắc   HAIs   làm   90.000  người   tử   vong    tốn   thêm  4,5  tỉ   USD  viện   phí. Trong đó, tại Hoa Kỳ  (USA) cứ 20 người bệnh nhập viện thì có 1 người bệnh   nhiễm HAIs; tại Vương quốc Anh (UK), mỗi năm có khảng 100.000 người mắc   HAIs với trên 5000 ca tử  vong, chi phí tăng thêm 1 tỉ  bảng Anh.  Ở  các nước đang  phát triển, tình hình HAIs cịn nặng nề  hơn do khơng đủ  nguồn lực cho cơng tác  kiểm sốt nhiễm khuẩn, theo thống kê năm 2001 tỷ lệ HAIs tại Malaysia là 13,9% và  là ngun nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh; ở Brazil và Indonesia tỷ lệ HAIs trên   50% bệnh nhi và tử  vong từ  12­52%. HAIs khơng chỉ gây bệnh cho người bệnh mà   cịn cho cả  nhân viên y tế, điển hình là đại dịch SARS năm 2003 đã làm cho nhân  viên y tế nhiễm bệnh 20­60% so với tổng số ca mắc trên tồn thế giới 1.5.2. T.­60% so vớ Tình   hình mắc   HAIs     Việt   nam   chưa có     số   thống   kê đầy   đủ và ít   tài  liệu nghiên   cứu     như giám   sát     cơng   bố,những chi   phí tốn   kém  do HAIs trong   tồn   quốc     chưa     xác   định. Tuy   nhiên,   quy   chế  chống HAIs lần đầu tiên được Bộ Y tế ban hành vào năm 1997, sau đó có ba điều tra  cắt ngang (point prevalence) quốc gia đã được thực hiện. Kết quả điều tra năm 1998  trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ  lệ  HAIs là 11.5%,   nhiễm khuẩn vết mổ  chiếm 51% trong tổng số  các HAIs; năm 2001 điều tra trên  5.396 người bệnh ở 11 bệnh viện toàn quốc (6 BV trung ương, 5 BV tỉnh), phát hiện  369 người bệnh với tỷ  lệ  HAIs là 6.8%, trong đó ngun nhân do viêm phổi chiếm   41.8%; năm 2005 tỷ  lệ  HAIs trong 19 bệnh viện tồn quốc cho thấy là 5.7% và  ngun nhân do viêm phổi chiếm 55.4%. Các ngun nhân gây HAIs thường gặp là:  hơ hấp (41,9%), vết mổ (27,5%), tiết niệu (13,1%), tiêu hóa (10,3%), da và mơ mềm   (4,1%),   nhiễm   trùng   huyết  (1,0%),   nhiễm   khuẩn  khác   (2,0%). Tác   nhân   gây  mắc  27 HAIs chủ  yếu là vi khuẩn gram âm (78%), gram dương (19%) và Candida sp (3%)   Chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của HAIs, theo một nghiên cứu  của Bệnh viện Chợ Rẫy HAIs làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với viện phí  trung bình mỗi ngày là 192.000đ và tổng chi phí phát sinh do mắc HAIs khoảng  3.000.000đ. Tại Bệnh viện Bạch Mai, số  ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn  vết mổ  (11,4 ngày), nhiễm khuẩn huyết (24,3 ngày) và nhiễm khuẩn hơ hấp (7,8  ngày) với tổng chi phí phát sinh trung bình tăng thêm lần lượt là 1,9 triệu đồng, 32,3  triệu đồng và 23,6 triệu  đồng. Kết quả  điều tra tại một số  bệnh viện phía Bắc  (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Lao  & bệnh phổi Trung ương), tỷ lệ HAIs hằng năm từ 3­7% chủ yếu là nhiễm trùng hơ   hấp, vết mổ và tiết niệu. Năm 2003, dịch SARS tại Việt Nam làm 37 nhân viên y tế  nhiễm bệnh và dịch cúm A (H1N1) làm hàng chục nhân viên y tế nhiễm bệnh tại các  cơ sở y tế Trong những năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đưa ra  số liệu thống kê về nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện. Như nghiên cứu của   Nguyễn Việt Hùng tiến hành tại 25 bệnh viện đa khoa thuộc Sở  Y tế  Hà Nội năm  2015 đã chỉ  ra tỷ  lệ  nhiễm khuẩn bệnh viện tính chung các bệnh viện là 4,6% (từ  0,7% ­ 13%) và khơng có sự khác biệt khi so sánh giữa các hạng bệnh viện. Hai loại   nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các hạng bệnh viện là nhiễm khuẩn   phổi (nhiễm khuẩn hơ hấp) và nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm >40% các nhiễm khuẩn   bệnh viện phát hiện được Hay nghiên cứu của Dương Nữ Tường Vy tiến hành tại bệnh viện đa khoa tỉnh  Khánh Hịa năm 2016 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 4,8%; trong đó nhiễm  khuẩn hơ hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (40%) sau đó là nhiễm khuẩn vết mổ 27% Nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai  năm 2014 của Trần Thị Hà Phương, Mai Thị Tiết và cộng sự cho tỷ lệ nhiễm khuẩn   bệnh viện là 2,7%; trong đó nhiễm khuẩn hơ hấp chiếm 38,5%, nhiễm khuẩn vết   mổ và nhiễm khuẩn da và mơ mềm là 23,1%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 15,3% Hiện nay NKBV là vấn đề  tồn cầu, là một trong những chỉ  số  đánh giá chất  lượng chăm sóc và điều trị người bệnh và nhân viên y tế. NKBV được đặc biệt quan   tâm khơng những   các nước phát triển mà cịn là vấn đề  hàng đầu của các nước   đang phát triển. NKBV gây ra những hậu quả  nặng nề, làm gia tăng tần suất mắc   bệnh, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và làm tăng tỉ lệ  tử  vong, tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc và làm xuất hiện những tác nhân gây   bệnh mới. Tổ chức Y tế thế giới  ước tính NKBV từ  3,5­10%, theo đó thì ở  bất cứ  thời điểm nào trên thế giới cũng có trên 1,4 triệu người mắc NKBV Tại Việt Nam, theo kết quả  điều tra của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh năm  2010 tỷ lệ NKBV hiện mắc là 3­7%, tùy theo tuyến, hạng bệnh viện Tại Bệnh viện đa khoa Hồ Chí Minh, trong những năm gần đây cơng tác giám sát  NKBV được thực hiện định kỳ hàng năm. Kết quả điều tra cho thấy tỷ lệ NKBV  trong tồn bệnh viện có xu hướng giảm dần, từ 6% năm 2014 xuống cịn 3,56% năm  28 2017. Năm 2018 là 3,0% NKBV thường liên quan đến các Phẫu thuật, TTXL và tập  trung ở khu vực Hồi sức tích cực chống độc (HSTC ­ CĐ) và các khoa hệ ngoại, Đơn  ngun sơ sinh. Nhằm duy trì cơ sở dữ liệu về NKBV, cũng như thực tế hiện nay  khơng phải tất cả các nhân viên y tế (NVYT) đều ý thức được đầy đủ việc thực  hiện phịng chống NKBV, nhất là phịng ngừa sự lây nhiễm chéo. Chính vì vậy điều  tra về nhiễm khuẩn bệnh viện là một cơng việc vơ cùng cần thiết nhằm đánh giá tỉ  lệ NKBV hiện tại của bệnh viện, từ đó có những biện pháp can thiệp kịp thời, giúp  lãnh đạo bệnh viện cũng như các khoa phịng cùng nhìn nhận lại cơng tác chăm sóc  sức khỏe cho người bệnh và từ đó đưa ra những biện pháp cải tiến chăm sóc đảm  bảo và tốt nhất,  góp phần nâng cao chất lượng điều trị, nâng cao nhận thức về cơng  tác kiểm sốt NKBV của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh.  1.6. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện + Tuổi + Thời gian nằm viện + Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống  thơng tiểu, thơng khí nhân tạo, đặt Catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp  phẫu thuật ­ Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, ­ Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị 29 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Thiết kế: Thống kê mô tả cắt ngang 2.2. Thời gian: Từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 12 năm 2019 2.3. Đối tượng: ­ Dân số  chọn mẫu: Tất cả người bệnh nội trú nhập viện từ  ngày thứ  3 trở  về trước    ­ Cỡ  mẫu: tồn thể  người bệnh nội trú tại các khoa lâm sàng, nhập viện từ  ngày thức 3 trở về trước ­ Kỹ  thuật chọn mẫu: u cầu các khoa lâm sàng gửi danh sách người bệnh  điều trị nội trú đủ tiêu chuẩn chọn mẫu tại buổi sáng ngày giám sát 2.4. Thu thập số liệu ­ Cơng cụ: Phiếu thu thập thơng tin NKBV của BQLDA NORRED cung cấp  ­ Việc thu thập dữ liệu được thực hiện bởi các điều tra viên là các bác sĩ, nhân  viên giám sát và điều dưỡng ở bệnh viện đã được huấn luyện về cách thu thập các   thơng tin có trên " Phiếu thu thập thơng tin nhiễm khuẩn bệnh viện" của chun gia  KSNK thuộc Dự án NORRED cung cấp ­ Chẩn đốn NKBV dựa theo tiêu chuẩn hướng dẫn của Bộ y tế tại Hướng dẫn   giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám chữa bệnh được ban hành tại  Quyết định số 3916/QĐ­BYT năm 2017 ­ Người thu thập số  liệu là những bác sĩ, điều dưỡng, kỹ  thuật viên, cử  nhân  YTCC trong mạng lưới KSNK của bệnh viện được Ban quản lý dự án tỉnh tập huấn   bởi số cán bộ được BQLDA trung ương hướng dẫn.  ­ Các thành viên thu thập số liệu kiểm tra lại danh sách người bệnh nội trú do   các khoa cung cấp để  đảm bảo giám sát đúng đối tượng nghiên cứu và thu thập số  liệu bằng 3 phương pháp: + Nghiên cứu hồ sơ BA + Thăm khám người bệnh tại giường, hỏi thêm thơng tin + Trao đổi với nhân viên y tế, đặc biệt là BS điều trị để làm rõ thơng tin ghi vào  phiếu ­ Điền đủ các ơ, cột, dịng trong phiếu  ­ Xác định trường hợp BN có nhiễm khuẩn hay khơng (Định nghĩa NKBV  được BYT quy định tại QĐ 3916/QĐ­BYT) 2.5. Biến số nghiên cứu:  ­ Đặc điểm dân số học: tuổi, giới, số  ngày điều trị, chẩn đốn lúc nhập viện,   nhiễm khuẩn lúc nhập viện ­ Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện:   + Vị trí nhiễm khuẩn theo giải phẫu: Viêm phổi, Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm  khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiêu hóa… 30   + Nhiễm khuẩn theo khu vực điều trị: Khối nội, khối ngoại   + Ngày điều trị trung bình của người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện ­ Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện: + Tuổi + Thời gian nằm viện + Những can thiệp nội,  ngoại khoa: những thủ  thuật xâm lấn (đặt  ống   thơng tiểu, thơng khí nhân tạo, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp   phẫu thuật ­ Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, ­ Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị 2.6. Xử lý số liệu: Bằng cơ sở dữ liệu thiết kế trên excel do chun gia của   dự án NORRED cung cấp 2.7. Đạo đức nghiên cứu: Thơng tin từ  phiếu điều tra chỉ  phục vụ  cho mục đích giám sát NK mà khơng  được gây tổn hại đến người được điều tra và đơn vị điều tra 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 2019 Số lượng (n) 13 412 425 NKBV Có Khơng Tổng Tỷ lệ (%) 3,05 96,95 100 Biểu đồ 1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện qua các năm   Nhận xét:  Tỉ  lệ  nhiễm khuẩn tại bệnh viện có xu hướng giảm từ  6% năm  2014 xuống cịn 3,56% năm 2017 và xuống cịn 3,5% vào năm 2018 và 3,05% năm  2019. Tỉ lệ này cũng thấp hơn so với các bệnh viện tuyết tỉnh tương đương trong cả  nước và thấp hơn các nước đang phát triển trên thế giới (5­7%)  3.2. Một số yếu tố liên quan tới tỷ lệ nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bảng 3.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới NKBV Có Khơng Tổng Giới Nam Tổng TL % 77 51 10 207 217 Nữ 205 208 TL % 23 49 13 412 425          Nhận xét:  Tỉ lệ nam giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ lớn 77%   các ca nhiễm khuẩn trong khi đó ở nữ  giới tỷ lệ này chỉ là 23%.  Bảng 3.3. Phân bố các loại nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí giải phẫu Vị trí nhiễm khuẩn NKBV(n=13) Số lượng Nhiễm khuẩn đường hơ hấp (NKHH) Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) Nhiễm khuẩn huyết (NKH) Tổng 13 32 Biểu đồ 2. Phân bố các loại nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí giải phẫu Nhận xét: Qua bảng phân tích này chúng tơi nhận thấy nhiễm khuẩn vết mổ  vẫn chiếm tỷ  lệ  54% cao nhất trong các loại nhiễm trùng, sau đó là nhiễm khuẩn  đường tiết niệu (NKTN) 23% và thấp nhất là nhiễm khuẩn huyết 7,7% Bảng 3.4. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị Khu vực Số mẫu Số BN mắc NKBV TL% HSTC­CĐ 47 8,5 Ngoại 147 6,1 Nội 231 0 Tổng 425 13 3,05 Nhận xét: Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị tập trung cao  nhất   khu vực Hồi sức tích cực (8,5%) sau đó đến khối ngoại (6,1%)và chúng tơi   chưa tìm thấy nhiễm khuẩn bệnh viện tại khối Nội của bệnh viện Bảng 3.5. Số ngày nằm viện trung bình Tổng số BN điều  tra Tổng số BN mắc NKBV Tổng số ngày  nằm viện Ngày nằm viện TB Tổng số ngày nằm  viện Ngày nằm viện  TB 2835 6,8 139 10,5 Nhận xét:  Số  ngày nằm viện trung bình   nhóm người bệnh mắc NKBV  (10,5) cao hơn số ngày nằm viện  trung bình của nhóm người bệnh tham gia nghiên   cứu (6,8%) 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện: Bảng 3.6. Liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và thời gian nằm viện Thời  gian nằm  viện  (ngày) Có  NKBV Khơng  NKBV Tổng  cộng Giá trị P Số  lượng TL (%) Số  lượng TL (%)  14 31 94 33 Tổng 13 412 P 60 23 148 77 151 Tổng 13 3,05 412 96,95 425 P