Đề tài nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan; một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện; các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và tình hình sử dụng kháng sinh.
ĐỀ CƯƠNG GIÁM SÁT CẮT NGANG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 CÁC CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU Nguyễn Thành Long – Đơn vị : KSNK Nguyễn Kiên Phách – Khoa : KSNK DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT KBCB: Khám bệnh, chữa bệnh KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn KS: Kháng sinh NB: Người bệnh NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện NKTN: Nhiễm khuẩn tiết niệu NKVM: Nhiễm khuẩn vết mổ NVYT: Nhân viên y tế PT: Phẫu thuật TMTT: Tĩnh mạch trung tâm TTXL: Thủ thuật xâm lấn VSV: Vi sinh vật DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 13 Bảng 3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới Bảng 3.3. Phân bố các loại nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí giải phẫu 13 Bảng 3.4. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị 13 Bảng 3.5. Số ngày nằm viện trung bình 14 1.5. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện: 1.5.1. Trên thế giới Theo WHO, nhiễm khuẩn y tế (HAIs) xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, đặc biệt là hệ thống y tế của tất cả các nước phát triển và nước nghèo đều chịu tác động nghiêm trọng của HAIs. Nghiên cứu điều tra cắt ngang HAIs tại 55 cơ sở y tế của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực cơng bố tỉ lệ HAIs là 8,7% và ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc HAIs Nghiên cứu đưa ra 5 hậu quả của HAIs đối với người bệnh như làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị. Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc hoặc do những tác nhân gây bệnh mới, HAIs vẫn cịn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước đã phát triển. Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5 10% các nước đã phát triển và lên đến 1520% các nước đang phát triển. Căn ngun gây HAIs có mức độ đa kháng kháng sinh cao hơn căn ngun gây nhiễm khuẩn trong cộng đồng, HAIs kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 715 ngày làm gia tăng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh do đó, chi phí của một HAIs thường gấp từ 24 lần so với những trường hợp khơng mắc HAIs. Theo một số nghiên cứu, chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là 34.508 đến 56.000 USD và do viêm phổi bệnh viện là 5.800 đến 40.000 USD. Hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu người bệnh mắc HAIs làm 90.000 người tử vong tốn thêm 4,5 tỉ USD viện phí. Trong đó, tại Hoa Kỳ (USA) cứ 20 người bệnh nhập viện thì có 1 người bệnh nhiễm HAIs; tại Vương quốc Anh (UK), mỗi năm có khảng 100.000 người mắc HAIs với trên 5000 ca tử vong, chi phí tăng thêm 1 tỉ bảng Anh. Ở các nước đang phát triển, tình hình HAIs cịn nặng nề hơn do khơng đủ nguồn lực cho cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn, theo thống kê năm 2001 tỷ lệ HAIs tại Malaysia là 13,9% và là ngun nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh; ở Brazil và Indonesia tỷ lệ HAIs trên 50% bệnh nhi và tử vong từ 1252%. HAIs khơng chỉ gây bệnh cho người bệnh mà cịn cho cả nhân viên y tế, điển hình là đại dịch SARS năm 2003 đã làm cho nhân viên y tế nhiễm bệnh 2060% so với tổng số ca mắc trên tồn thế giới 1.5.2. T.60% so vớ Tình hình mắc HAIs Việt nam chưa có số thống kê đầy đủ và ít tài liệu nghiên cứu như giám sát cơng bố,những chi phí tốn kém do HAIs trong tồn quốc chưa xác định. Tuy nhiên, quy chế chống HAIs lần đầu tiên được Bộ Y tế ban hành vào năm 1997, sau đó có ba điều tra cắt ngang (point prevalence) quốc gia đã được thực hiện. Kết quả điều tra năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ HAIs là 11.5%, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các HAIs; năm 2001 điều tra trên 5.396 người bệnh ở 11 bệnh viện toàn quốc (6 BV trung ương, 5 BV tỉnh), phát hiện 369 người bệnh với tỷ lệ HAIs là 6.8%, trong đó ngun nhân do viêm phổi chiếm 41.8%; năm 2005 tỷ lệ HAIs trong 19 bệnh viện tồn quốc cho thấy là 5.7% và ngun nhân do viêm phổi chiếm 55.4%. Các ngun nhân gây HAIs thường gặp là: hơ hấp (41,9%), vết mổ (27,5%), tiết niệu (13,1%), tiêu hóa (10,3%), da và mơ mềm (4,1%), nhiễm trùng huyết (1,0%), nhiễm khuẩn khác (2,0%). Tác nhân gây mắc 27 HAIs chủ yếu là vi khuẩn gram âm (78%), gram dương (19%) và Candida sp (3%) Chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của HAIs, theo một nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy HAIs làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với viện phí trung bình mỗi ngày là 192.000đ và tổng chi phí phát sinh do mắc HAIs khoảng 3.000.000đ. Tại Bệnh viện Bạch Mai, số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ (11,4 ngày), nhiễm khuẩn huyết (24,3 ngày) và nhiễm khuẩn hơ hấp (7,8 ngày) với tổng chi phí phát sinh trung bình tăng thêm lần lượt là 1,9 triệu đồng, 32,3 triệu đồng và 23,6 triệu đồng. Kết quả điều tra tại một số bệnh viện phía Bắc (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Lao & bệnh phổi Trung ương), tỷ lệ HAIs hằng năm từ 37% chủ yếu là nhiễm trùng hơ hấp, vết mổ và tiết niệu. Năm 2003, dịch SARS tại Việt Nam làm 37 nhân viên y tế nhiễm bệnh và dịch cúm A (H1N1) làm hàng chục nhân viên y tế nhiễm bệnh tại các cơ sở y tế Trong những năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đưa ra số liệu thống kê về nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện. Như nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tiến hành tại 25 bệnh viện đa khoa thuộc Sở Y tế Hà Nội năm 2015 đã chỉ ra tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tính chung các bệnh viện là 4,6% (từ 0,7% 13%) và khơng có sự khác biệt khi so sánh giữa các hạng bệnh viện. Hai loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các hạng bệnh viện là nhiễm khuẩn phổi (nhiễm khuẩn hơ hấp) và nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm >40% các nhiễm khuẩn bệnh viện phát hiện được Hay nghiên cứu của Dương Nữ Tường Vy tiến hành tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hịa năm 2016 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 4,8%; trong đó nhiễm khuẩn hơ hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (40%) sau đó là nhiễm khuẩn vết mổ 27% Nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2014 của Trần Thị Hà Phương, Mai Thị Tiết và cộng sự cho tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 2,7%; trong đó nhiễm khuẩn hơ hấp chiếm 38,5%, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn da và mơ mềm là 23,1%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 15,3% Hiện nay NKBV là vấn đề tồn cầu, là một trong những chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh và nhân viên y tế. NKBV được đặc biệt quan tâm khơng những các nước phát triển mà cịn là vấn đề hàng đầu của các nước đang phát triển. NKBV gây ra những hậu quả nặng nề, làm gia tăng tần suất mắc bệnh, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe và làm tăng tỉ lệ tử vong, tạo ra một số vi khuẩn kháng thuốc và làm xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới. Tổ chức Y tế thế giới ước tính NKBV từ 3,510%, theo đó thì ở bất cứ thời điểm nào trên thế giới cũng có trên 1,4 triệu người mắc NKBV Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh năm 2010 tỷ lệ NKBV hiện mắc là 37%, tùy theo tuyến, hạng bệnh viện Tại Bệnh viện đa khoa Hồ Chí Minh, trong những năm gần đây cơng tác giám sát NKBV được thực hiện định kỳ hàng năm. Kết quả điều tra cho thấy tỷ lệ NKBV trong tồn bệnh viện có xu hướng giảm dần, từ 6% năm 2014 xuống cịn 3,56% năm 28 2017. Năm 2018 là 3,0% NKBV thường liên quan đến các Phẫu thuật, TTXL và tập trung ở khu vực Hồi sức tích cực chống độc (HSTC CĐ) và các khoa hệ ngoại, Đơn ngun sơ sinh. Nhằm duy trì cơ sở dữ liệu về NKBV, cũng như thực tế hiện nay khơng phải tất cả các nhân viên y tế (NVYT) đều ý thức được đầy đủ việc thực hiện phịng chống NKBV, nhất là phịng ngừa sự lây nhiễm chéo. Chính vì vậy điều tra về nhiễm khuẩn bệnh viện là một cơng việc vơ cùng cần thiết nhằm đánh giá tỉ lệ NKBV hiện tại của bệnh viện, từ đó có những biện pháp can thiệp kịp thời, giúp lãnh đạo bệnh viện cũng như các khoa phịng cùng nhìn nhận lại cơng tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và từ đó đưa ra những biện pháp cải tiến chăm sóc đảm bảo và tốt nhất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, nâng cao nhận thức về cơng tác kiểm sốt NKBV của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh. 1.6. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện + Tuổi + Thời gian nằm viện + Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thơng tiểu, thơng khí nhân tạo, đặt Catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp phẫu thuật Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị 29 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Thiết kế: Thống kê mô tả cắt ngang 2.2. Thời gian: Từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 12 năm 2019 2.3. Đối tượng: Dân số chọn mẫu: Tất cả người bệnh nội trú nhập viện từ ngày thứ 3 trở về trước Cỡ mẫu: tồn thể người bệnh nội trú tại các khoa lâm sàng, nhập viện từ ngày thức 3 trở về trước Kỹ thuật chọn mẫu: u cầu các khoa lâm sàng gửi danh sách người bệnh điều trị nội trú đủ tiêu chuẩn chọn mẫu tại buổi sáng ngày giám sát 2.4. Thu thập số liệu Cơng cụ: Phiếu thu thập thơng tin NKBV của BQLDA NORRED cung cấp Việc thu thập dữ liệu được thực hiện bởi các điều tra viên là các bác sĩ, nhân viên giám sát và điều dưỡng ở bệnh viện đã được huấn luyện về cách thu thập các thơng tin có trên " Phiếu thu thập thơng tin nhiễm khuẩn bệnh viện" của chun gia KSNK thuộc Dự án NORRED cung cấp Chẩn đốn NKBV dựa theo tiêu chuẩn hướng dẫn của Bộ y tế tại Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám chữa bệnh được ban hành tại Quyết định số 3916/QĐBYT năm 2017 Người thu thập số liệu là những bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, cử nhân YTCC trong mạng lưới KSNK của bệnh viện được Ban quản lý dự án tỉnh tập huấn bởi số cán bộ được BQLDA trung ương hướng dẫn. Các thành viên thu thập số liệu kiểm tra lại danh sách người bệnh nội trú do các khoa cung cấp để đảm bảo giám sát đúng đối tượng nghiên cứu và thu thập số liệu bằng 3 phương pháp: + Nghiên cứu hồ sơ BA + Thăm khám người bệnh tại giường, hỏi thêm thơng tin + Trao đổi với nhân viên y tế, đặc biệt là BS điều trị để làm rõ thơng tin ghi vào phiếu Điền đủ các ơ, cột, dịng trong phiếu Xác định trường hợp BN có nhiễm khuẩn hay khơng (Định nghĩa NKBV được BYT quy định tại QĐ 3916/QĐBYT) 2.5. Biến số nghiên cứu: Đặc điểm dân số học: tuổi, giới, số ngày điều trị, chẩn đốn lúc nhập viện, nhiễm khuẩn lúc nhập viện Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: + Vị trí nhiễm khuẩn theo giải phẫu: Viêm phổi, Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiêu hóa… 30 + Nhiễm khuẩn theo khu vực điều trị: Khối nội, khối ngoại + Ngày điều trị trung bình của người bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện: + Tuổi + Thời gian nằm viện + Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thơng tiểu, thơng khí nhân tạo, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp phẫu thuật Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị 2.6. Xử lý số liệu: Bằng cơ sở dữ liệu thiết kế trên excel do chun gia của dự án NORRED cung cấp 2.7. Đạo đức nghiên cứu: Thơng tin từ phiếu điều tra chỉ phục vụ cho mục đích giám sát NK mà khơng được gây tổn hại đến người được điều tra và đơn vị điều tra 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 2019 Số lượng (n) 13 412 425 NKBV Có Khơng Tổng Tỷ lệ (%) 3,05 96,95 100 Biểu đồ 1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện qua các năm Nhận xét: Tỉ lệ nhiễm khuẩn tại bệnh viện có xu hướng giảm từ 6% năm 2014 xuống cịn 3,56% năm 2017 và xuống cịn 3,5% vào năm 2018 và 3,05% năm 2019. Tỉ lệ này cũng thấp hơn so với các bệnh viện tuyết tỉnh tương đương trong cả nước và thấp hơn các nước đang phát triển trên thế giới (57%) 3.2. Một số yếu tố liên quan tới tỷ lệ nhiễm khuẩn tại bệnh viện Bảng 3.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới NKBV Có Khơng Tổng Giới Nam Tổng TL % 77 51 10 207 217 Nữ 205 208 TL % 23 49 13 412 425 Nhận xét: Tỉ lệ nam giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ lớn 77% các ca nhiễm khuẩn trong khi đó ở nữ giới tỷ lệ này chỉ là 23%. Bảng 3.3. Phân bố các loại nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí giải phẫu Vị trí nhiễm khuẩn NKBV(n=13) Số lượng Nhiễm khuẩn đường hơ hấp (NKHH) Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) Nhiễm khuẩn huyết (NKH) Tổng 13 32 Biểu đồ 2. Phân bố các loại nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí giải phẫu Nhận xét: Qua bảng phân tích này chúng tơi nhận thấy nhiễm khuẩn vết mổ vẫn chiếm tỷ lệ 54% cao nhất trong các loại nhiễm trùng, sau đó là nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) 23% và thấp nhất là nhiễm khuẩn huyết 7,7% Bảng 3.4. Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị Khu vực Số mẫu Số BN mắc NKBV TL% HSTCCĐ 47 8,5 Ngoại 147 6,1 Nội 231 0 Tổng 425 13 3,05 Nhận xét: Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị tập trung cao nhất khu vực Hồi sức tích cực (8,5%) sau đó đến khối ngoại (6,1%)và chúng tơi chưa tìm thấy nhiễm khuẩn bệnh viện tại khối Nội của bệnh viện Bảng 3.5. Số ngày nằm viện trung bình Tổng số BN điều tra Tổng số BN mắc NKBV Tổng số ngày nằm viện Ngày nằm viện TB Tổng số ngày nằm viện Ngày nằm viện TB 2835 6,8 139 10,5 Nhận xét: Số ngày nằm viện trung bình nhóm người bệnh mắc NKBV (10,5) cao hơn số ngày nằm viện trung bình của nhóm người bệnh tham gia nghiên cứu (6,8%) 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện: Bảng 3.6. Liên quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và thời gian nằm viện Thời gian nằm viện (ngày) Có NKBV Khơng NKBV Tổng cộng Giá trị P Số lượng TL (%) Số lượng TL (%) 14 31 94 33 Tổng 13 412 P 60 23 148 77 151 Tổng 13 3,05 412 96,95 425 P