Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) so sánh chẩn đoán và thái độ xử trí rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 đặt vấn đề Rau tiền đạo (RTĐ) rau bám phần hay toàn vào đoạn tử cung, làm cản trở đường thai nhi chuyển đẻ Rau tiền đạo bệnh lý bánh rau vị trí bám Nó gây chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén, chuyển sau đẻ Rau tiền đạo có khả gây tử vong cho mẹ chảy máu đẻ non Vì rau tiền đạo cấp cứu sản khoa Rau tiền đạo cịn có khả gây khó khăn cho bình chỉnh ngơi thai [2] Tỷ lệ rau tiền đạo khác tuỳ theo quần thể nghiên cứu, phương pháp chẩn đốn tuỳ theo tử cung có dị dạng, số lần mang thai, số lần đẻ, tiền sử nạo hút, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử bị rau tiền đạo Nói chung tỷ lệ chiếm khoảng 0,5-1,85% [12] so với tổng số sản phụ đến đẻ Trước RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệ giảm từ 8,09 năm 1959 1,92 năm 1969 [3] Ở Việt Nam theo nghiên cứu Trần Ngọc Can viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh năm 1962 tỷ lệ tử vong mẹ 2.81 % [3] Gần nhờ tiến bé chẩn đoán, mở rộng phẫu thuật mổ lấy thai, kỹ thuật hồi sức cấp cứu có nhiều tiến nên tỷ lệ tử vong mẹ giảm xuống 0% Tuy nhiên biến cố rau tiền đạo mẹ phổ biến chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, cắt tử cung vv Rau tiền đạo ảnh hưởng tới thai gây nên tử vong sơ sinh cao theo Trần Ngọc Can năm (1961-1969) 36% [3] Việt Nam năm (19881992) viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh tỷ lệ tử vong sơ sinh 11% [5] nguyên nhân chủ yếu đẻ non Ngồi RTĐ cịn gây ảnh hưởng khác : Ngôi bất thường, thai chậm phát triển, thai lưu, dị dạng vv Tiên lượng cho ngày tốt nhờ có tiến chăm sóc trẻ sơ sinh nuôi Ýt cân Tuy RTĐ nguy cao gây biến chứng cho mẹ Chính chẩn đốn sớm có thái độ xử trí đúng, kịp thời, hợp lý đảm bảo an tồn cho mẹ yếu tố quan trọng để giảm biến chứng Chính mà làm đề tài nhằm mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ rau tiền đạo hai giai đoạn: + Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương So sánh chẩn đốn thái độ xử trí RTĐ hai giai đoạn: + Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chương I Tổng Quan Tài liệu 1.1 Giải phẫu bánh rau - Bánh rau giống đĩa úp vào mặt tử cung, bánh rau có đường kính 16-20cm, dày 2-3cm trung tâm, mỏng dần bờ, chỗ mỏng chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500g (1/6 trọng lượng thai) [1] Chiều dài bánh rau có liên quan tới chức rau, chiÒu dày tăng dần theo tuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau đo siêu âm dày 2,3 ± 1,3cm, thai 37 tuần có bánh rau dày 3,45 ± 0,6cm, tối đa 4,5 cm Sau 37 tuần độ dày bánh rau không tăng lên có chiều hướng giảm [7] [9] Bánh rau có mặt [1] * Mặt phía buồng ối nhẵn, bao phủ nội sản mạc, mặt có cuống rốn bám vào qua nội sản mạc thấy nhánh động mạch rốn tĩnh mạch rốn * Mặt bánh rau mặt bám vào tử cung rau chưa bong (mặt ngoại sản mạc) Khi bánh rau sổ mặt đỏ thịt tươi chia thành nhiều mói nhỏ có khoảng 15-20 múi, múi cách rãnh nhỏ Bình thường rau bám đáy tử cung lan mặt trước mặt sau, phải trái rìa bánh rau không bám tới đoạn tử cung Khi phần hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưói tử cung gọi rau tiền đạo (RTĐ) Bánh rau RTĐ hình thể khơng trịn Diện bám bánh rau rộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường 2cm gai rau thường ăn sâu vào lớp tử cung gây rau bám chặt, rau cài lược gai rau ăn sâu tới lớp mạc tử cung Ở trường hợp sau lấy thai bóc rau gây chảy máu dội phải cắt tử cung để cầm máu Theo nghiên cứu trước tỷ lệ RTĐ gây rau cài lược từ 4,1% đến 10% [2] Theo Nguyễn Đức Hinh [11] tỷ lệ RTĐ gây rau cài lược (RCRL) 2,9% (1989-1990) 6,4% (1993-1994) sản phụ bị rau tiền đạo mổ đẻ Còn theo nghiên cứu Bùi Thị Hồng Giang [10] tỷ lệ RCRL người bệnh RTĐ có sẹo mổ lấy thai 1,7% - Màng rau: [2] Có màng rau: Bao gồm Ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc • Ngoại sản mạc: Là phần màng rau, niêm mạc tử cung biến đổi có thai cịn gọi màng rơng Ngoại sản mạc có phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng ngoại sản mạc tử cung- rau Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sản mạc trứng màng mỏng kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung thành màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển khơng có phần phát triển mạnh phần liên quan đến bánh rau gọi ngoại sản mạc tử cungrau dày phần khác teo mỏng cịn màng • Trung sản mạc: Là lớp màng giữa, trung sản mạc phát triển không đều, phần phát triển mạnh thành gai rau bánh rau, phần cịn lại teo cịn màng • Nội sản mạc: Là màng mỏng bao bọc mặt buồng ối, bao bọc xung quanh cuống rốn bao phủ mặt bánh rau Nội sản mạc có tính chất dai, dễ thấm nước ngăn cản vi khuẩn Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn nên vào tháng cuối thời kỳ thai nghén eo tử cung thường giãn dần để hình thành đoạn chuyển (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần thành đoạn 10cm) gây co kéo vào bánh rau làm vài mạch máu nhỏ mói rau khơng giãn dài kịp nên bị đứt gây chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén Khi chuyển dạ, đoạn tử cung hình thành thực gây co kéo mạnh bánh rau gây đứt nhiều mạch máu gây chảy máu dội - Dây rau: Dài khoảng 45-60cm đường kính ≈ 1.5cm có hai đầu: đầu bám vào bụng thai nhi đầu bám vào trung tâm bánh rau Trong rau tiền đạo, dây rau thường không xuất phát từ bánh rau mà rìa bánh rau phía gần cổ tử cung nên vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau - Đoạn dưới: Đoạn tử cung cấu tạo lớp cơ, khơng có lớp đan nên sau sổ rau, cầm máu khó Mạch máu đoạn tử cung nhánh ngang động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau Vì diện bám bánh rau lan rộng vị trí bám rau tiền đạo có xu hướng di chuyển phía đáy tử cung nơi có nhiều mạch máu lớn Cũng cấu tạo mạch máu đoạn phát triển nên nguyên nhân tạo rau cài lược 1.2 Sinh lý bánh rau [1] [14] - Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động quan hoàn chỉnh bánh rau thực nhiệm vụ phổi, thận, dày, ruột, hệ nội tiết vùng đồi; quan tích cực có hai chức phận bánh rau là: - Bảo đảm cho thai sống phát triển - Giữ vai trò nội tiết để thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén 1.2.1 Vai trị hơ hÊp: - Máu thai nhận o2 thải co2 vào máu mẹ hồ huyết Sù trao đổi o2 từ máu mẹ sang máu dễ dàng do: + Máu mẹ chảy qua hồ huyết chậm áp lực máu hạ thấp máu + Máu mẹ có độ đậm o2 cao co2 thấp máu + Hemoglobin (Hb) máu có đặc tính thu nhận o2 cách dễ dàng đậm độ o2 máu mẹ thấp + CÊu trúc gai sau làm tăng diện trao đổi máu mẹ máu Thai muốn hô hấp đầy đủ o2 đào thải co2 máu mẹ hồ huyết phải ln đổi Nếu dịng tuần hồn tử cung rau bị giảm trường hợp mẹ tăng huyết áp (Tăng sức cản thành mạch) tử cung cường tính (tăng áp lực ngồi thành mạch) làm thai suy 1.2.2 Vai trò dinh dưỡng: - Các chất cần cho lượng tạo hình thai đưa từ mẹ vào thai qua gai rau + Nước, chất điện giải, chất hoà tan qua gai rau nhờ chế thẩm thấu rau dự trữ sắt canxi vào cuối thời kỳ thai nghén + Protein phân giải thành acid amin để qua gai rau tổng hợp thành Protein đặc hiệu thai + Các chất mỡ qua rau hạn chế + Vitamin caroten qua rau thai khó khăn sau biến đổi thành vitamin A dự trữ gan thai nhi Vitamin B C qua rau thai dễ dàng Vitamin D cần thiết cho biến dưỡng phosphocalci qua rau nồng độ thấp so với máu mẹ 1.2.3 Vai trò bảo vệ: - Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản Xoắn khuẩn giang mai qua rau thai từ tháng thứ Những virut qua rau thai dễ dàng virut thuỷ đậu, rubela - Các kháng thể qua rau thai tạo khả miễn dịch thụ động cho thai nhi - Các thuốc có trọng lượng phân tử < 600 dalton qua rau dễ dàng, ngược lại chất có trọng lượng phân tử >1000 dalton khó qua rau 1.2.4 Vai trị bánh rau người mẹ - Những hormon bánh rau vào máu thể người mẹ làm cho người mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén 1.2.4.1 Các hormon loại Peptid - HCG (Human chorionic gonadotropin) tiết từ đơn bào nuôi mét glucoprotein tác dụng kích thích hoạt động mơ mầm kích thích tiết steroid sinh dục Sự tiết HCG trứng làm tổ, tăng tối đa vào tuần thứ 10 giảm nhanh đến mức ổn định kéo dài đến đẻ - HPL (Human placental lactogen) tiết tế bào nuôi, tạo thuận lợi cho phát triển thai nhi, có tác dụng sinh sữa , biến dưỡng glucid, lipid protein Lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần lễ 36, sau giảm 1.2.4.2 Các hormon loại steroid Lúc đầu chúng tiết hoàng thể thai kỳ, thay rau thai Gồm có loại : Estrogen, progesteron steroid khác - Estrogen : Gồm có estradiol, estriol estron số lượng estrogen tiết phản ánh hoạt động đơn vị rau - thai, tăng cao theo tuổi thai Để đánh giá sức khoẻ thai nhi tử cung, ta định lượng estriol nước tiểu máu mẹ - Progesteron: tiết từ rau phần vào thai nhi, phần vào thể mẹ - Các steroid khác 17 cetosteroid, glucocorticoid tăng lên có thai 1.3 Cơ chế chảy máu rau tiền đạo [2] 1.3.1 Do hình thành đoạn tháng cuối: Eo tử cung từ 0,5cm giãn dần tới lúc chuyển hình thành đoạn thực 10cm Trong bánh rau khơng giãn gây co kéo làm đứt động mạch máu tử cung bánh rau gây chảy máu 1.3.2 Do có co tử cung tháng cuối - Cơn co Hick (cơn co sinh lý mạnh tháng cuối để hình thành đoạn dưới) - Cơn co tử cung mạnh (không phải co Hick ) gây bong rau phần gây chảy máu 1.3.3 Sự thành lập đầu ối chuyển Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kÐo màng ối, màng ối RTĐ dày, không dãn gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu.Vì RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu 1.3.4 Khi thai ngang qua bánh rau [2] Khi thai ngang qua bánh rau có khả cọ sát vào bánh rau, làm bong rau gây chảy máu chảy máu khơng xảy lúc mà chảy sau thai qua tạo sù chảy máu ạt sau sổ thai 1.4 Phân loại rau tiền đạo [2] 1.4.1 Phân loại theo giải phẫu - Rau tiền đạo bám thấp : phần bánh rau bám lan xuống đoạn tử cung Ta xác định sau đẻ cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai chui 10cm Trên lâm sàng trường hợp dễ bị bỏ qua gây chảy máu nhẹ khơng chảy máu Nó thường nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm- xem hình 1.1 10 - Rau tiền đạo bám bên: Một phần bánh rau bám đoạn thấp mép bánh rau chưa lan đến lỗ CTC - Rau tiền đạo bám mép: Khi mép bánh rau nằm sát lỗ cổ tử cung loại chẩn đốn chuyển dạ, cổ tử cung mở hết thăm sờ thấy bánh rau sát mép cổ tử cung Xem hình 1.2 56 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu chứng xin đề xuất hướng theo dõi điều trị rau tiền đạo sau: Ngày trình độ kỹ thuật bác sỹ nâng cao kèm theo siêu âm sử dụng rộng rãi Nên RTĐ thường phát sớm rau tiền đạo trung tâm Vì phải cho bệnh nhân nhập viện, điều trị, theo dõi có kế hoạch mổ chủ động sớm trước chuyển để tránh chảy máu ảnh hưởng đến tính mạng mẹ Đối với y tế địa phương nên đào tạo cho cán y tế có kiến thức biết sử dụng trang thiết bị y tế đặc biệt siêu âm để phát sớm trường hợp thai nghén có nguy cao có rau tiền đạo Quản lý thai nghén chặt chẽ theo tiểu chuẩn quốc gia tăng cường phát thai nghén có nguy cao: phụ nữ lớn tuổi, đẻ nhiều lần, có tiền sử nạo hút thai nhiều lần, tiền sử mổ cũ - Khi phát RTĐ nên có kế hoạch điều trị - Chủ động phẫu thuật lấy thai rộng rãi đặc biệt RTĐTT thai đủ tháng 38 - 39 tuần không cần bệnh nhân chuyển giảm tai biến cho mẹ - Ở Việt Nam tỷ lệ rau tiền đạo cao nước tỷ lệ nạo hút thai nhiều cần có biện pháp giáo dục, tuyên truyền cách ngừa thai để giảm nguy mắc rau tiền đạo Tài liệu tham khảo A TIẾNG VIỆT: Bộ môn phụ sản, Trường Đại học y khoa Hà Nội (2007), “ Các phần phụ đủ tháng thai”, Bài giảng sản phụ khoa tập I Nhà xuất Y học (trang 26 - 29) Bộ môn phụ sản, trường đại học y khoa Hà nội (2007), “Rau tiền đạo”, Bài giảng sản phô khoa tập I - Nhà xuất Y học trang 199 - 209 Trần Ngọc Can (1969), "Tổng kết điều trị rau tiền đạo 12 từ năm 1958 đến 1969 viện BVBMTSS" Nội san phụ sản phụ khoa 1991, sè trang 8-16 Nguyễn Thị Phương Chi (2004), “Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí rau tiền đạo bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003” Luận văn bác sĩ Y khoa Hà Nội 2004 Lê Thị Chu (1997), “Tổng kết tình hình mổ rau tiền đạo năm 1988 - 1992 Bệnh viện Bà mẹ trẻ sơ sinh”, Cơng trình nghiên cứu khoa học BV BMTSS (trang 12 - 17) Trần Hán Chúc (1999), “Rau Tiền Đạo”, Bài giảng phụ khoa Nhà xuất Y học: (trang 197 – 205) Phan Trường Duyệt ( 1999), “Kỹ thuật siêu âm ứng dụng phô khoa”, Nhà xuất Khoa học kỹ thuật Hà Nội 1999 (trang 78 - 83) Phan Trường Duyệt (2003), “Chỉ định phẫu thuật lấy thai”, Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, 2003, (trang 901 - 902) Phan Trường Duyệt (2003), “Hướng dẫn thực hành thăm dò sản khoa”, Nhà xuất Y học Hà Nội (trang 49 - 52) 10 Bùi Thị Hồng Giang (2005), “ Một số nhận xét triệu chứng lâm sàng thái độ xử trí rau tiền đạo bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2003 - 2004 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Y khoa Hà Nội 2005 11 Nguyễn Đức Hinh (1997), “So sánh mổ lấy thai rau tiền đạo hai giai đoạn 1989 - 1990 1993 - 1994 Bệnh viện BVBMTSS”, Cơng trình nghiên cứu khoa học 1997 Bé Y tế Bệnh viện BMTE 12 Lê Thị Thanh Huyền (2004), “Bệnh cảnh lâm sàng số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo bệnh viện phụ sản trung ương”, Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học Y khoa Hà Nội 2004 13 Vương Tiến Hoà (2003), “Xử trí rau tiền đạo bệnh viện phụ sản trung ương năm (2001 - 2002)”, Cơng trình nghiên cứu khoa học, Tạp chí phụ sản Việt Nam tập 3, sè - 4, tháng 12 - 2003 14 Phạm Thị Phương lan (2007), “Biến chứng rau tiền đạo sản phụ có sẹo mổ tử cung bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2002 - 12/2006” Luận văn thạc sĩ y khoa Hà Nội 2007 15 Cao Thị Liên (1968), “Rau tiền đạo năm 1966 - 1967 BVBMTSS”, Nội san Phô khoa sè 8(1), (trang - 18) 16 Ngô Văn Tài (2002), "Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán kinh nghiệm xử lý rau tiền đạo viện BVBM TSS", Tạp chí nghiên cứu y học, Số 4, tập 20 tháng 11/2002, tr.160 - 163 17 Nguyễn Duy Tài (1997), “Siêu âm đánh giá tình trạng rau”, Nội san phụ sản Việt Nam, sè 1, tháng năm 1997 18 Chu Kiện Sơn (1978), “Rau Tiền Đạo”, Tài liệu học tập số 3, (trang 99 129) 19 Nguyễn Hồng Phương (2001), “Nghiên cứu tình hình Rau tiền đạo yếu tố liên quan Bệnh viện Bảo vệ BMTSS năm 1997 2000 Luận văn thạc sĩ khoa học y học Hà Nội 2001 B TIẾNG ANH: 20 Aguirre D., Caiseda D., Correa - Rivas M., Maldonado M., Rodriguez W., Moranda G., Lugo A., Gandia J (2006) “A multidisciplinary approach to surgical management of placenta previa Percreta with bladder invasion a case report” P.R Health Sci, J, 25(2): 163 -165, 21 Baron F and Hill W.C (1988), “Placenta previa, placenta abruptio", Clinical ob stet Gynecol September, 41(3), P 527 - 532 22 Bennedetti T J (1991), “Obstetric hemorrage”, obstetrics: Normal and problem pregnancil, second editon, (18), P 573 - 606 23 Bensinger R.E, Moniak C W, Paskiewicz L S et al (1995); “The effect of tocoly tic use in the management of symtotomatic placenta previa”, Am J obstet Gynecol June, 127(6), P 1770 - 24 Bhide A., Thilaganathan B (2004) “Recent advances in the managenent of Placenta previa” Curr Opin Obsstet Gynecol; 16(6); 447 - 451 25 Cho J.y., Lee Y.H., Moon M.H., Lee J.H (2008), “Difference in migration of placenta according to location and type of placenta previa”, J.Clin Ultrasound; 36(2); 79 - 84 26 Choi S J., Song S.E., Jung K.L., oh S.Y., Kim J.H., RohC R (2008) “Antepartum risk Factors assocrated With peripurtum cesaean hysterectomy in Women With placenta Previa”, Am J.Perinatal., 25(1), 37 - 41 27 Cumingham F.G, Mac donald M.C, Grant N.F (1998), “Placenta previa”, Williams obstetrics; p.712 - 16 28 Dashe J.S, Mc Intire D (2002), “persistence of Placenta previa according to gestational age at ultrasound detection”, obstet Gynecol, 99(5 pt1) 692 - 29 Dedes I, ziogas V (2008), “ Circular isthmic - cervical sutures can be an alternative method to control peripartum haemorrhage during caesarean section for placenta previa accreta”, Arch Gynecol obstet 2008 May [Epub ahead of print] 30 Dola cp (2003), “Placenta previa Does its tupe affect pregnacy outcome”, Am J perinatol 20(7); 353 – 60 31 Echigoya., kawahigashi H., Ito Y., TakaseM., yu F (2006), “Anerthetic managenent for cesaream section involving placenta previa” masui., 55(12) 1472 - 1475 32 Farine D., Fox H.E, Kakobon S et Al (1989), “Is it really placenta previa”, European of obstet Gynecol and Reproductive biology, 31, P 103 - 108 33 Frederiksen M.C, Glassengorg R., Stika C.S (1999), “Placenta previa: A22 - year analysic”, Am J obtet Gynecol June, 180/9 Ptl), P 1432 - 34 Greene K.W., Nartin L Terrence J.L at al (1995), “Placenta abnormalities", operative obstetrics, 7, pp 126 - 149 35 Grobman W.A.et al (2007) “Pregnacy outcoms for women with placenta previa in relation to the number of prior cesarean deliveries Obset Gynecol.; 110(6): 1245 - 1255 36 Hertzberg B.S, Bowie J.D, carroll B.A et al (1992), “Diagnosis of placenta previa during the third trimester Role of Transvaginal sonography”., AJR.Am J Roentogenol, jully, 199(1), P 83 - 87 37 Imarengiaye C.O., osaigbove E.P., tudjebe S.O (2008), “Anesthesia for cesaream Section in pregnancies comblicated by placenta previa” Saudi med J.; 29(5): 688 - 691 38 JaparuiJ R.P., Minin T.S., Muku dank (2007), “ Antenatal diagnosis of placenta previa accreta in patients with previons cesarean scar” J obstet Gynecol Res; 334): 431 - 437 39 Jou HJ, HW, Ling P.Y, chen SM, Wu se “Peripartum hysterectomy in tai wan” Int j Gynecol obstet 2008 Jun 101(3): 269 – 72 40 Laura M.R, cotton D.B (1997); “Modern management of placenta previa and placenta accreta”, sciarra Gynecology and obstetrics, Revised edition, 49(2), P: - 11 41 Lavery P.J (1990); “Placenta previa Climical” Obstet Gynecol, 33, P: 414 - 421 42 Leerent veld R.A, Gilberts E.C, Arnold M J et al (1990), “Accuracy and safety of Transvaginal sonographic placenta locatization” obstet Gynecol, november, 76 (5,1); P: 759 - 761 43 Lodhi SK (2004), “Placenta previa the role of ultrasound in assement during thrird Trimester” J pakmed ASSoe 54(2), 81 - 44 Lu H., Guo X., Zheng Y (1998).”Expectant treatment of placenta previa with ritodin”, Chung – Hua – Fu – Chan – Ko – Tsa – Chih April, 33(4), P 2004 – 45 Luo G., Perni S.C., jean - pierre., Baergen R.N., Predamie M (2005), “Failure of conservative management of placenta previa percreta J perinat Med., 36(6): 540- 548 46 MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, malloy MH (2008), “Neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to low – risk women: application of an "intention – to treat" Model, birth 2008 mar; 35(1): – 47 Mazneikova V., Dimitrov A (2004), “Antenatal ultrasonographic and doppler color diagnosis of placenta previa / accreta focalis’ Akush Ginekol (sofica); 43(7): 37 – 39 48 Mercier FJ, van de velde M “ major obstetric hemorrhage” Anesthesiol clin 2008 Mar; 26(1): 53 – 66 49 Noguchie, nakaneM, Hayashi S, Sembe N, Isosu, murakawaM (2008) “ Snesthetic management of two cases with placenta percreta that caused massive hemorrhage during cesarean section”, masui, 2008 May; 57(5): 616 - 20 50 Oppenheimer L (2007) “Diagnosis and management of placenta previa” J obstet Gynecol Can; 29(3): 261 - 273 51 Oya A., Nakai A., Miyake h., Kawabata I., Takeshitat (2008), “Risk factors for peripartum blood transfusion in women with placenta previa” J Nippon Med sch, 75(3): 146 - 151, 52 Papinniemi M., keski - Nisulal., heinonen S., (2007), “ Placental ratio and risk of velamentous umbilical insertion are increased in women with placenta previa” Am J perinatal; 24(6): 353 – 357 53 Rani P.R., Haritha P.H., Gowri R (2007) "Comparative study of Transperineal anh transabdominal sonography in the diagnosis of placenta previa", J.Obstet Gynaecol Res.; 33(2):134-137 54 Scott J A (1994), “Placenta previa and placenta Abruption”, Danforth obstetrics Gynecolgy, Seventh edition, 27, P 489 - 450 55 Sharma A., SuriV., Gupta Y (2004) “Tocolytic Therapy in conservative management of symptomatic placenta previa” Int J Gynecol Obstet; 84(2): 109 - 113 56 Sinhap, kurauba N (2008), “Antepartum haemorrhage An update.”, J obset Gynalcol 2008 May, 28(4): 377 - 81 57 Siza J E (2008), “Risk factors associated with low birth weight of Neonates among pregnant women attending a referral hospital in northern tanzania”, Tanzan J Health Res 2008 Jan, 10(1): – 58 SuciuN, Toader O, Bănceanu G, Ionescu M., Esanu S, Măgurean O, Ilina D, Iurcol (2007) “ Hemostatic hysterectomy in modern obstetrics Rev med chirsoc Med Natiasi 2007 oct – Dec; 111(4): 965 – 71 59 Sumigama S., Itakura A., otat., okadum., Kotani T., Hayakawa H., Oshida K., Ishikawa K., Hayashi K., Kuraushi O., Yamada S., Nakamura H., Matsusawa K., Sakakibara K., Ito M., Kawai M., Kikkawa F (2007), “Placenta previa increta/percreta in Japan: a retrospective study of ultrasound finding s, management and clinical course”,J obstet Gynecol Res., 33(5): 606 – 611 60 Tessarrolo M, Bellino R., Arduino S et al (1996); “Cervical cerclage for the treatment of patien with placenta previa” Clin Exp obset Gynecol; 23(8); P 184 – 187 61 Wing D.A; paulR.H, Millar L K ( 1996); “Management of the systematic placenta previa A random controlled trial of inpatient Versus outpatient expect Management”, Am J obstet gynecl Ortober, 175(4 ptl), P 806 - 11 62 Yany Q., Wu wen S., Caughey S., Krewski., Sun L., Walker M.C (2008), “placenta previa: its relationship with race and the country of origin among Asian women” Acta obsstet Gynecol Scand; 87(6): 612- 616 63 Zhang L., Li P., He G.L., Liu X.H., Yang T.Z., Luo H, Tian Y (2006) “Value of prenatal diagnosis of placenta previa with placenta increta by transabdominal color Dopple ultrasound”, Zhonghua Fu chan kezazhi, 41(12): 799 - 802 64 Zlatnik M.G., cheng Y.W., Norton M.E., Thiet M.P., Caughey A.B (2007) “Placenta previa and the risk of preterm delivery”, J Matern Fetal Neonatal Med; 20(10); 719 - 723 TIẾNG PHÁP 65 Rudigoz.C.R., Delignette M (năm 1995) "Placenta preavia" (Obistétrique, Coordinution J.M Thoulon, F Puech, G Boog, Universites Francophones, 1995) Chương 14 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: ……………………………… Tuổi……………… Địa chỉ:………………………………………………………………… Nghề nghiệp:…………………………………………………………… Tuổi thai:…………………………………….KCC…………………… * Tiền sử sản khoa: - PARA:  - Mổ lấy thai: Có  Khơng  - Rau tiền đạo: Có  Khơng  * Phát RTĐ: Có Khơng - Ra máu âm đạo tự nhiên   - Đau bụng   - Sờ thấy bánh rau   - Tái phát   - Số lần máu tái phát: Không  – lần  > lần  - Ra máu có siêu âm: – lần  > lần  - Siêu âm phát RTĐ : – lần  > lần  - Tuổi thai siêu âm phát RTĐ : 28 – 34T  > 34T  - Loại RTĐ: RTĐ BT  RTĐ BM  RTĐBTT  - Tuổi thai đẻ: 28 – 32T  - Trọng lượng thai lúc đẻ: 37T  200 11g   * Xử trí rau tiền đạo: - Mổ đẻ - Đẻ đường - Mổ đẻ Thắt hai ĐMTC   +Cầm máu + Không can thiệp + Khâu cầm máu diện rau bám chữ X,U…    + Đơn + Kết hợp chữ X, U, B-lynch   + Đơn + Kết hợp mũi chữ X, U, B-lynch Cắt tử cung + Kết hợp thắt hai ĐM tử cung + Thắt động mạch hạ vị Cắt tử cung + mũi chữ X + Thắt hai ĐMTC Truyền máu mổ lấy thai – Số lượng phải truyền + đơn vị + đơn vị + đơn vị + đơn vị +>4 đơn vị Ổn định Nhiễm khuẩn Tình trạng mẹ sau đẻ Mổ lại cắt TC chảy máu Tụ máu mỏm cắt Mổ lại thắt ĐM hạ vị                 CHỮ VIẾT TẮT RTĐ VBVBMTSS BVPSTW RBT RBM RTĐTTHT RTĐBTT Rau tiền đạo Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Bệnh viện phụ sản trung ương Rau bám thấp Rau bám mép Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Rau tiền đạo trung tâm khơng hồn tồn hay RCRL ĐTĐ CTC ĐMTC rau tiền đạo bán trung tâm Rau cài lược Đái tháo đường Cổ tử cung Động mạch tử cung MỤC LỤC đặt vấn đề .1 Chương I Tổng Quan Tài liệu 1.1 Giải phẫu bánh rau 1.2 Sinh lý bánh rau [1] [14] 1.2.1 Vai trị hơ hÊp: 1.2.2 Vai trò dinh dưỡng: 1.2.3 Vai trò bảo vệ: 1.2.4 Vai trò bánh rau người mẹ 1.3 Cơ chế chảy máu rau tiền đạo [2] 1.3.1 Do hình thành đoạn tháng cuối: 1.3.2 Do có co tử cung tháng cuối .9 1.3.3 Sự thành lập đầu ối chuyển 1.3.4 Khi thai ngang qua bánh rau [2] 1.4 Phân loại rau tiền đạo [2] .9 1.4.1 Phân loại theo giải phẫu 1.4.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng [2] .12 1.4.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm 12 1.5 ChÈn đoán Rau tiền đạo .14 1.5.1 Lâm sàng .14 1.5.2 Cận lâm sàng .16 1.6 Thái độ xử trí rau tiền đạo 19 1.6.1 Khi có thai hay trước chuyển 19 1.6.2 Khi chuyển .21 1.6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai 21 1.6.4 Các kỹ thuật cầm máu 22 1.6.5 Truyền máu 23 1.7 Các yếu tố nguy rau tiền đạo 23 1.8 Biến chứng rau tiền đạo 23 1.8.1 Biến chứng rau tiền đạo mẹ 24 1.8.2 Biến chứng rau tiền đạo 24 Chương II .25 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25 2.4 Phương pháp nghiên cứu 26 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .26 2.4.3 Kỹ thuật thu thập số liệu .26 2.4.4 Các biến số nghiên cứu 26 2.4.5 Xử lý số liệu 27 2.4.6 Đạo đức nghiên cứu 27 Chương III 29 kết nghiên cứu 29 Chương IV .41 BàN LUậN 41 Tài liệu tham khảo 57 Phụ lục ... nghiên cứu: Xác định tỷ lệ rau tiền đạo hai giai đoạn: + Giai đoạn I (1997-2000) + Giai đoạn II (2007-2008) Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương So sánh chẩn đoán thái độ xử trí RTĐ hai giai đoạn: +... 8,4 21 2,8 Tổng Chương IV BàN LUậN Qua nghiên cứu kết nghiên tỷ lệ so sánh chẩn đốn thái độ xử trí rau tiền đạo hai giai đoạn chúng tơi có số bàn luận sau Tỷ lệ chung rau tiền đạo Giai đoạn I:... 30 3.2 TỶ LỆ THEO TỪNG LOẠI RAU TIỀN ĐẠO Bảng 3.2 Phân loại rau tiền đạo theo vị trí bánh rau giai đoạn Vị trí rau bám Rau bám thấp Rau bám mép Rau bỏn trung tõm RT trung tõm Tng Giai đoạn Giai