Đang tải... (xem toàn văn)
Vỡ tử cung là tai biến sản khoa nguy hiểm đến tính mạng mẹ và con. Vỡ tử cung thường xảy ra ở các tử cung đã qua thủ thuật, phẫu thuật hoặc có những bệnh lý dị tật tại cơ tử cung. Việc bảo tồn tử cung ở một bệnh nhân vỡ tử cung là một thách thức đối với nhà lâm sàng.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 MŨI MAY B-LYNCH CẢI TIẾN TRONG BẢO TỒN TỬ CUNG NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VỠ GÓC TỬ CUNG TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG Lê Tuấn Trung; Nguyễn Hồng Huy Tóm tắt Vỡ tử cung tai biến sản khoa nguy hiểm đến tính mạng mẹ [1] Vỡ tử cung thường xảy tử cung qua thủ thuật, phẩu thuật có bệnh lý dị tật tử cung [7] Việc bảo tồn tử cung bệnh nhân vỡ tử cung thách thức nhà lâm sàng Ở trường hợp bệnh nhân vào viện tình trạng chống kèm theo đau bụng cấp thai 29 tuần với tiền sử vỡ góc tử cung lần Mở bụng mổ lấy thai cấp ghi nhận vỡ góc tử cung vị trí vỡ cũ Với bệnh nhân chưa có con, điều trị ngoại khoa bảo tồn gợi ý, mũi may B-Lynch áp dụng trường hợp Mũi may B-Lynch cổ điển có nhiều nhược điểm khơng phù hợp với trường hợp vỡ tử cung [11] Vậy với mũi may cải tiến Khoa Phụ Sản Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang Vậy giải pháp điều trị thành cơng vỡ tử cung bảo tồn khả mang thai cho bệnh nhân khơng? Từ khóa: B-Lynch cải tiến, vỡ tử cung, BVĐKKVTAG ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ tử cung có thai thường gặp tử cung có phẫu thuật trước đó: sinh mổ, mổ bóc nhân xơ, mổ cắt ống dẩn trứng kèm theo cắt sừng tử cung thai kẽ [4], dị dạng tử cung bánh bám bất thường [9] Điều trị vỡ tử cung điều trị kết hợp nội khoa gồm có thuốc như: oxytocin, ergometrine, dẫn xuất prostaglandin ngoại khoa như: vá vị trí vỡ kèm thắt động mạch tử cung, nhánh tử cung buồng trứng, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung biện pháp sau mà bác sỹ sản khoa thường chọn lựa[8] Thực tế lâm sàng cho thấy việc cắt tử cung cấp cứu mang lại nhiều nguy tai biến đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, việc trì khả sinh sản cho sản phụ chưa có thách thức nhà sản khoa Mũi may B-Lynch[10] đời từ năm 1997, bác sỹ Lynch đưa ra, kỹ thuật mới, nhằm điều trị bảo tồn tử cung trường hợp băng huyết, phương pháp chứng minh có hiệu nhiều nhà sản khoa giới áp dụng Tuy nhiên, phương pháp đòi hỏi nhiều chi tiết phức tạp, địi hỏi phải có đường mổ ngang đoạn dưới, thứ tự mũi may nhiều bước gây khó khăn cho nhà thực hành sản khoa không quen với phương pháp Để khắc phục khó khăn này, nhiều phương pháp cải biên mũi B-Lynch theo hướng đơn giản cho thấy có hiệu tốt Mặc thấy có tính hiệu cao hai phương pháp đòi hỏi phải may ngang đọan tử cung, mà theo tác giả Trần Sơn Thạch, Tạ Thị Thanh Thuỷ cộng Bệnh viện Hùng Vương[3] cho gây nguy dễ chảy máu, dễ rách đoạn tử cung Vì vậy, để khắc phục nhược điểm này, nhóm nghiên cứu bác sỹ Khoa Phụ Sản Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang đưa phương pháp B-Lynch cải tiến báo cáo trường hợp khâu bảo tồn tử cung vỡ tử cung lần kết hiệu Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 229 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Năm 2020 MƠ TẢ PHƯƠNG PHÁP Mũi may cổ điển[10],[11]: Sau đẩy bàng quang xuống, mũi may góc trái vết mổ ngang, cách bờ vết mổ 3cm, cách bờ trái tử cung 3cm, mũi kim đâm vào lòng tử cung xuyên qua bờ vết mổ ngang, cách bờ khoảng 3cm cách bờ trái tử cung khoảng 4cm, sau vịng lên đáy tử cung cách góc sừng trái khoảng 4cm qua mặt sau tử cung Đâm kim từ mặt sau tử cung ngang vị trí vết mổ ngang, kéo ngang sợi song song đường mổ ngang đâm kim từ lòng tử cung mặt sau cách bờ phải tử cung 4cm, vòng lên đáy tử cung cách góc sừng phải 4cm mặt trước tử cung, sau đâm kim từ mặt trước tử cung vào lòng tử cung, cách bờ 3cm, cách bờ phải 4cm đâm xuyên từ lòng tử cung mặt trước tử cung cách mép vết mổ 3cm, cách bờ phải tử cung 3cm khâu góc vết mổ trước, cột mối lại với mặt trước đoạn tử cung, bàng quang Tiếp theo khâu vết mổ ngang Hình 1: Mũi may B-Lynch cổ điển[10] Các mũi may cải tiến [8] [7] [12]: Mũi may Hayman: Bao gồm hai mũi may ngang đoạn tử cung để ngăn mạch máu nhánh âm đạo động mạch tử cung hai mũi may dọc cột quanh thân tử cung dây đai giống mũi may B-Lynch để ngăn máu từ động mạch tử cung động mạch tử cung buồng trứng, đồng thời ép co hồi tử cung học Hình 2: Mũi may B-Lynch cải tiến Hayman[8] Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 230 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Mũi may Pereira: kết hợp nhiều mũi ngang mũi dọc quanh tử cung, vùng eo tử cung Hình 3: Mũi may Pereira [ 8] Mũi may bệnh viện Hùng Vương: Bao gồm hai mũi may dọc thân tử cung không qua vết mổ ngang đoạn tử cung thắt động mạch tử cung hai bên Điểm bắt đầu may từ bờ vết mổ ngang, cách bờ 1-1,5cm, dùng chromic hay vichryl số 1.0 mũi may thực từ bên trái từ trước sau Người phụ tiếp tục ép chặt tử cung hai tay tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên cột Sau đó, mũi may tương tự thực đối xứng với mũi may ban đầu Toàn thủ thuật hoàn thành 5-6 phút Sau thắt động mạch tử cung hai bên, đưa tử cung vào ổ bụng Trong phẫu thuật viên kiểm tra lau máu ổ bụng, bác sỹ kiểm tra lượng máu chảy từ âm đạo Phẫu thuật viên định đóng bụng khơng thấy máu đỏ tươi tiếp tục chảy từ buồng tử cung Hình 4: Mũi may B-Lynch cải tiến Bệnh viện Hùng Vương [3] Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 231 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Mũi may cải tiến khoa phụ sản bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang: kết hợp mũi may Hayman, Pereira thắt động mạch tử cung Hình 5: Mũi may cải tiến khoa phụ sản bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang CÁC SỐ LIỆU BÁO CÁO [13] Theo Gary A.Dildy đến tháng 6/2002 có 12 trường hợp báo cáo thực thành cơng mũi may B-Lynch Hayman có trường hợp thành cơng Đến tháng 06/2004 nhóm nghiên cứu Bệnh viện Hùng Vương có 13 trường hợp thành cơng theo phương pháp B-Lynch cải tiến Tác giả Năm Phương pháp Số trường hợp Lynch[5] 1997 B-Lynch 5/5 Ferguson 2000 B-Lynch 2/2 Dacus 2000 B-Lynch 4/4 Vangsguard 2000 B-Lynch 1/1 Hayman[4] 2002 Hayman 3/3 2003 B-Lynch 1/1 Nguyễn Thế Lĩnh[2] BV Hùng 2004 B-Lynch cải tiến 12/13 Vương[1] BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Hành Chánh Họ tên: Phạm Huỳnh Minh Nguyệt, Tuổi: 31 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Phường Long Sơn, Thị Xã Tân Châu,Tỉnh An Giang Ngày nhập viện: 8h53 ngày 27/07/2020 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 232 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Lý vào viện: đau bụng, huyết âm đạo Bệnh sử: Bệnh nhân khai có thai 29 tuần (khám thai đình kỳ), cách nhập viện bệnh đột ngột đau bụng vùng thượng vị, sau lan khắp bụng, sau bệnh huyết tươi âm đạo kèm mệt, khó thở đến nhập viện Khoa Phụ Sản Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang Tiền sử Sản phụ khoa: Bệnh nhân mổ thai tử cung cách năm, tuổi thai lúc 13-14 tuần Bệnh viện Tân Châu chuyển viện với chẩn đoán: Choáng chưa rõ nguyên nhân Đến Bệnh viện ĐKKV tỉnh An Giang phẫu thuật với chẩn đoán: Choáng máu thai ngồi tử cung góc sừng, xử trí khâu bảo tồn tử cung góc (P) Khám lâm sàng Bệnh tỉnh, tiếp xúc Da niêm nhạt, tay chân lạnh, vã mồ tồn thân,khó thở phải ngồi Huyết áp: 70/ 50 mmHg, mạch 132 lần/phút Tim nhanh Phổi không ral Bụng gồng cứng, phản ứng khắp bụng Âm đạo huyết tươi lỗng, CTC khít, siêu âm giường ghi nhận dịch ổ bụng nhiều thai nằm ổ bụng Cận lâm sàng - Hb 8.5g/dl, Hct 25.4%, MCH, MCV, MCHC giới hạn - HC: 3.09 x 10^12/L - WBC 25.51 x 10^9/l, Neu 94% - Siêu âm giường ghi nhận dịch ổ bụng nhiều thai nằm ổ bụng, tim thai (-) Chẩn đoán Choáng máu mức độ nặng xuất huyết nội nghĩ vỡ tử cung, thai lưu 29 tuần/ vết mổ cũ thai ngồi tử cung góc sừng Điều trị - Hồi sức chống choáng: - Thiết lập đường truyền: Natri Clorua 0.9% 500ml 01 chai x TTM Cg/p - Truyền máu cấp cứu: truyền đơn vị hồng cầu lắng ; đơn vị huyết tương tươi đông lạnh Phẩu thuật cấp cứu: Sản phụ mê nội khí quản Rạch da đường ngang vệ vào ổ bụng thấy có nhiều máu lỗng cục, nguyên phần thai, túi ối lọt vào ổ bụng Thai nhi nằm buồng ối Apgar 1'=0 Quan sát mặt sau tử cung góc bên phải, vị trí vỡ tử cung thai góc sừng cách năm có kt=10cm Bóc mơ vụn nằm lòng tử cung lau tử cung Tử cung go vừa, tiêm 10đv Oxytocin vào tử cung, Methyergometrin 02 mg Tiêm bắp, Duratocin 100mcg ống pha loãng Tiêm mạch chậm, sờ thấy tử cung go Khâu tử cung đoạn vỡ Khâu mũi B-Lynch cải tiến (mũi Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 233 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 may Hayman, Pereira thắt động mạch tử cung) Kiểm tra âm đạo không thấy huyết, tử cung go Quyết định đình sản theo định sản khoa (vỡ tử cung lần) Lau ổ bụng Đặt ống dẫn lưu Kiểm tra gạc dụng cụ đủ Đóng bụng Máu # 1000ml Chẩn đốn sau mổ: Hậu phẫu khâu bảo tồn tử cung - Choáng máu mức độ nặng xuất huyết nội – vỡ tử cung - thai 29 tuần/ vết mổ cũ thai ngồi tử cung góc sừng Điều trị sau mổ: truyền máu, tăng co tử cung, cầm máu, kháng sinh điều trị Bệnh ổn, xuất viện sau ngày BÀN LUẬN Vỡ tử cung tự nhiên tai biến sản khoa đáng sợ, hầu hết xảy tháng cuối thai kỳ Áp lực buồng tử cung tăng co tử cung tăng thể tích (đa thai đa ối) Vị trí thai thai bất thường yếu tố gây vỡ tử cung tự nhiên Một số yếu tố khác bao gồm dị dạng tử cung (tử cung sừng, hai sừng có vách ngăn), lạc nội mạc tử cung cơ, tiền dụng cụ tử cung, tiền nạo hút thai…cũng công nhận [8,9] Dấu hiệu chảy máu ổ bụng triệu chứng sốc xuất vỡ tử cung có thai Chỉ định mở bụng cấp cứu khơng thể tránh khỏi Cắt tử cung phương pháp lựa chọn tổn thương tử cung phức tạp Phương pháp phục hồi bảo tồn tử cung có nhiều tổn thương cân nhắc thực bệnh nhân chưa có cịn mong muốn mang thai tiếp [4] Mặc dù có nhiều tiến điều trị vỡ tử cung cắt tử cung điều trị trường hợp vỡ tử cung phức tạp, tử cung co hồi phương pháp Trong trường hợp muốn trì khả sinh sản, muốn tránh phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu có nhiều nguy địi hỏi bác sỹ phải có nhiều kinh nghiệm mũi may B-Lynch mũi may cải biên B-Lynch nhiều tác giả báo cáo cho thấy có hiệu cáo Chúng điều trị bảo tồn tử cung thành công trường hợp vỡ tử cung tử cung vỡ lần Chúng khâu đường vỡ tử cung, lúc máu rịnh mép may; tiếp theo, định dùng mũi may B-Lynch kết hợp ưu điểm mũi may cải tiến kèm với thắt động mạch tử cung bên, khoảng 8-10 phút để thực trình này, sau chúng tơi quan sát xem thấy máu tử cung khơng cịn chảy ngồi âm đạo vết mép may không rịn máu thành bụng, tiếp tục kết hợp tăng co tử cung nội khoa Chúng không cần phải nối mũi khâu B-Lynch cổ điển Trong mũi khâu dùng tép Safil 1.0 Chúng ứng dụng kết hợp phương pháp B-Lynch, Hayman Bệnh viện Hùng Vương KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ Vỡ góc tử cung có thai tai biến sản khoa, điều trị ngoại khoa để bảo tồn tử cung thách thức bác sỹ sản phụ khoa Ứng dụng mũi may Blynch cải tiến khoa phụ sản bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang nhân trường hợp tham khảo nhiều tài liệu kết luận rằng: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 234 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Chúng dùng Mũi may B Lynch cải tiến vào phẫu thuật cấp cứu bảo tồn thành công tử cung cho sản phụ Đây phương pháp khơng q khó khăn để thực phương pháp hiệu điều trị bảo tồn tử cung sản phụ mong muốn có Trong tương lai, hy vọng có nhiều báo cáo mũi may B-Lynch với cỡ mẫu lớn để thấy rõ hiệu phương pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO Chu Thị Ba, Tai biến sản khoa.1996 Nguyễn Thế Lĩnh CS Thêm trường hợp dùng đường may B-Lynch để cầm máu tốt băng huyết sau sinh Tập chí Phụ sản Việt Nam 2003;3(1-2):203 Trần Sơn Thạch, Tạ Thị Thanh Thuỷ Mũi may B-Lynch cải tiến điều trị băng huyết sau sanh nặng đờ tử cung Tạp chí Phụ Sản Việt Nam 2003;4(12):11-6 Vũ Minh Ngọc, Vỡ góc tử cung thai 22 tuần – báo cáo trường hợp tổng quan tài liệu, BV Từ Dũ 2016 Ben-Ami I, Panski M, Ushakov F, Vaknin Z, Herman A, Raziel A Recurrent heterotopic pregnancy: case report J Assist Reprod Genet 2006 JulAug;23(7-8):333-5 Dubuisson, J-B., Chavet, X., Chapron, C et al Uterine rupture during pregnancy Hum Reprod.1995, 10, 1475– 1477 Gilstrap LC, Cunningham FG, Vandorsten JP Management of pospartum hemorrage Operative Obstetrics 2003: 397-416 Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ Uterine compression sutures: Surgical management of postpartum hemorrage Obstet & Gynecol 2002;99:502-56 J.Inovay, T.Marton, J.Urbancsek, Z.Ka´da´r, K.Altdorfer and Z.Papp Case Report: Spontaneous bilateral cornual uterine dehiscence early in the second trimester Human Reproduction vol.14 no.10 pp.2471–2473, 1999 10 Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ The B-Lynch surgical technique for control of massive postpartum hemorrage: an alternative to hysterectomy? Five cases reports Br J Obstet Gyneacol 1997;104:372-5 11 Lynch, J.C and Pardy, J.P Uterine rupture and scar dehiscence A five-year survey Anaesth 1996; Intensive Care, 24, 699–704 12 Nkwabong E, Kouam L, Takang W Spontaneous uterine rupture during pregnancy: case report and review of literature Afr J Reprod Health 2007 Aug; 11(2): 107 – 12 13 WHO Mother-Baby Package WHO/RHT/MSM/94.11.REV.Geneva.WHO (Revision 1998) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 235 ... phụ sản bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang: kết hợp mũi may Hayman, Pereira thắt động mạch tử cung Hình 5: Mũi may cải tiến khoa phụ sản bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang CÁC SỐ LIỆU... Ứng dụng mũi may Blynch cải tiến khoa phụ sản bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang nhân trường hợp tham khảo nhiều tài liệu kết luận rằng: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 234... buồng tử cung Hình 4: Mũi may B-Lynch cải tiến Bệnh viện Hùng Vương [3] Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 231 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Mũi may cải tiến khoa phụ sản bệnh viện