Nghiên cứu giải phẫu phức hợp dây chằng gót ghe

58 Bảng 3.15: So sánh khoảng cách trung bình từ tâm diện bám của các thành phần dây chằng gót ghe gan chân trên xương gót đến khuyết giữa hai diện khớp sên của mỏm chân đế sên giữa hai n

QUAN TÀI LIỆU

GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG GÓT GHE GAN CHÂN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN

1.1.1 Dây chằng gót ghe gan chân

Theo Hollinshead, dây chằng gót ghe gan chân là thành phần rất quan trọng giữ vững vòm dọc trong bàn chân, chứa một số lƣợng lớn sợi đàn hồi và thường được biết đến với thuật ngữ “dây chằng lò xo” Woodburne and Burkel chú ý dây chằng gót ghe gan chân đƣợc gọi là dây chằng lò xo vì sự đàn hồi của nó khi chịu trọng tải từ chỏm xương sên [53].

Thuật ngữ “dây chằng lò xo” đã đƣợc chứng minh là nhầm lẫn Hardy [14] đã cố gắng xác định liệu dây chằng lò xo có tính chất đàn hồi hay không Ông nhận thấy không có bất kì thành phần elastin nào trên vi thể, đồng thời khi ông kéo căng dây chằng theo chiều dọc cũng không đo đƣợc sự dài ra của dây chằng trên hình ảnh học Tác giả kết luận dây chằng này không có thành phần đàn hồi đặc biệt và đặt nghi vấn cho thuật ngữ dây chằng lò xo Kết quả này một lần nữa đƣợc xác nhận bởi Davis [14] trên nghiên cứu mô học.

Cấu trúc giải phẫu của dây chằng gót ghe gan chân cũng không đƣợc mô tả hằng định trong y văn Theo Sarafian và Anson [48], dây chằng gót ghe dưới là dây chằng gót ghe gan chân Tuy nhiên, trong Grant’s Atlas of Anatomy, dây chằng gót ghe trên trong đƣợc định nghĩa nhƣ dây chằng gót ghe gan chân [14] Nhiều tác giả khác không xem dây chằng gót ghe gan chân là một dây chằng riêng biệt mà phức hợp dây chằng gót ghe gan chân bao gồm cả dây chằng gót ghe trên trong và dây chằng gót ghe dưới [14],[42],[53].

Taniguchi [53] mô tả phức hợp dây chằng gót ghe gan chân có ba thành phần gồm dây chằng gót ghe trên trong, dây chằng gót ghe dưới và dây chằng thứ ba Nghiên cứu của Patil [42] cũng kết luận phức hợp dây chằng gót ghe gan chân gồm ba thành phần, với dây chằng gót ghe dưới được gọi là dây chằng dọc gan chân dưới và dây chằng thứ ba là dây chằng chéo gan chân trong Hai thuật ngữ sau ra đời dựa theo kết quả nghiên cứu của tác giả về hướng đi và vị trí của các sợi dây chằng và sau đó được các tác giả khác sử dụng rộng rãi Các sợi của dây chằng chéo gan chân trong đi theo hướng chéo ra trước vào trong tạo một góc trung bình 42 độ trong mặt phẳng đứng dọc và

15 độ trong mặt phẳng ngang Các sợi của dây chằng dọc gan chân dưới gần như hướng thẳng ra trước và xuống dưới với một góc trung bình là 5 độ trong mặt phẳng đứng dọc và 9 độ trong mặt phẳng ngang.

Theo Taniguchi [53], dây chằng gót ghe trên trong xuất phát từ toàn bộ bờ trước của diện khớp sên giữa của mỏm chân đế sên, bám vào đỉnh của bờ trong diện khớp sên của xương ghe; dây chằng gót ghe dưới xuất phát từ khuyết giữa diện khớp sên trước và giữa của mỏm chân đế sên, tận cùng ở mỏ xương ghe; dây chằng thứ ba bám từ khuyết giữa diện khớp sên trước và giữa của mỏm chân đế sên đến củ xương ghe Theo Patil [42], dây chằng gót ghe trên trong hình tam giác bám từ bờ trước trong của diện khớp sên giữa của mỏm chân đế sên hướng về phía trước trong và bám vào mặt trên trong của xương ghe; dây chằng chéo gan chân trong hình thang bám từ khuyết giữa diện khớp sên giữa và trước của mỏm chân đế sên, phía sau nguyên ủy của dây chằng dọc gan chân dưới, hướng về phía trước trong vào củ xương ghe; dây chằng dọc gan chân dưới hình tứ giác xuất phát từ khuyết giữa diện khớp sên trước và giữa của mỏm chân đế sên đến bám vào mỏ xương ghe Phần sâu của dây chằng gót ghe trên trong là một lớp sụn sợi Dây chằng gót ghe gan chân nhận mạch máu từ những nhánh xuyên của động mạch gan chân trong và động mạch gót, phần trung tâm của dây chằng tương đối thiếu máu nuôi,gọi là vùng vô mạch [14].

Hình 1.1: Ba thành phần của dây chằng gót ghe gan chân theo Taniguchi (I: dây chằng dọc gan chân dưới, Th: dây chằng chéo gan chân trong, Sm: dây chằng gót ghe trên trong)

“Nguồn: Taniguchi, Anatomy of the Spring Ligament (2003) [53]”

1.1.2 Các cấu trúc liên quan

Dây chằng bên trong là một dây chằng lớn, khỏe, hình tam giác, đầu phía trên bám vào mắt cá trong, đầu phía dưới bám vào một đường kéo dài từ củ xương ghe ở phía trước đến củ xương sên ở phía sau Dây chằng bên trong chia làm bốn phần dựa trên bốn điểm bám phía dưới của nó: phần chày-ghe, phần chày-gót, phần chày-sên sau, phần chày-sên trước.

Panchani [40] mô tả dây chằng bên trong gồm 8 dải riêng biệt, trong đó có

6 dải hằng định (chày- sên trước, chày-ghe, chày-lò xo, chày- gót, chày- sên sau nông và chày- sên sau sâu) và 2 dải biến đổi (dải sâu đối với dải chày- gót và dải sau mỏm chân đế sên).

Hình 1.2: Dây chằng bên trong ở cổ chân

“Nguồn: Gray's anatomy for student (2015) [18]”

Gân cơ chày sau là cấu trúc giúp gập lòng và lật trong quan trọng của bàn chân Nguyên ủy của cơ chày sau là hằng định từ mặt sau xương chày, xương mác và màng gian cốt Tuy vậy, bám tận của gân cơ này có sự khác biệt trong mô tả của các tác giả.

Mann [13] mô tả chỗ bám của gân cơ chày sau gồm hai dải, dải trước bám vào củ xương ghe, xương chêm trong và dải sau bám vào xương chêm giữa,xương chêm ngoài, xương hộp và nền các xương bàn chân Sarrafian [48] trong một mô tả chi tiết đã phác họa chỗ bám này chia làm ba phần Phần trước bám vào củ xương ghe, bao khớp dưới của khớp sên ghe và mặt dưới của xương chêm trong Phần giữa bám vào xương chêm giữa, xương chêm trong, xương hộp, xương bàn hai đến năm, cơ gấp ngón cái ngắn và gân cơ mác dài Phần sau bám vào phía trước của mỏm chân đế sên.

Hình 1.3: Bám tận của gân cơ chày sau (1, gân cơ chày sau; 2, dải bám vào củ xương ghe; 3, phần bám vào xương chêm và xương bàn; 4, những dải bám vào xương bàn; 5, dải bám vào xương gót; 6,7 dải bám vào cơ gấp ngón cái ngắn; 8, nguyên ủy cơ gấp ngón cái ngắn;9, dải bám vào xương gót phía ngoài; 10,11, gân cơ mác dài; 12, gân cơ gấp các ngón dài; 13, gân cơ gấp ngón cái dài)

“ Nguồn: Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle (2011) [48]” Bloom [6] mô tả gân cơ chày sau có ba phần hằng định nhƣ mô tả của Sarrafian, với những dải bám hằng định vào củ xương ghe, bao khớp dưới của khớp sên ghe, mặt dưới của xương chêm trong, xương chêm giữa, xương chêm ngoài, xương hộp, xương bàn hai đến bốn, mỏm chân đế sên; tuy nhiên, có những biến đổi đối với dải bám vào dây chằng gót ghe gan chân (4/11 mẫu), nền xương bàn năm (7/11 mẫu), cơ gấp ngón cái ngắn (9/11 mẫu), gân cơ mác dài (4/11 mẫu) và cơ dạng ngón cái (5/11 mẫu).

CHỨC NĂNG DÂY CHẰNG GÓT GHE GAN CHÂN

1.2.1 Nâng đỡ chỏm xương sên

Khớp sên-gót ghe, còn gọi là khớp dưới sên trước, là một khớp hoạt dịch phức tạp, nơi mà chỏm xương sên khớp với xương gót, dây chằng gót ghe gan chân bên dưới, và xương ghe ở trước.

Khoảng 200 năm trước, Scarpa [34] đã nhìn thấy sự tương đồng giữa khớp háng và khớp sên-gót ghe Ông đƣa ra thuật ngữ ổ cối bàn chân, liên quan đến một cấu trúc giống hình cái chén được tạo nên bởi mặt sau của xương ghe, dây chằng gót ghe gan chân và diện khớp sên trước và giữa của xương gót. Tuy nhiên khác với khớp háng có cấu trúc vững là ổ cối, khớp sên-gót ghe có cấu trúc vững là xương sên.

Thành phần của khớp sên-gót ghe giữa xương sên và xương gót là: o Diện khớp gót trước và giữa ở mặt dưới chỏm xương sên. o Diện khớp sên trước và giữa tương ứng của xương gót ở mặt trên mỏm chân đế sên.

Hình 1.4: Xương gót, nhìn từ trên

“Nguồn: Atlas giải phẫu người 2007 [1]”

Những biến đổi về diện khớp sên của mỏm chân đế sên đã đƣợc mô tả bởi nhiều tác giả và phổ biến đƣợc phân thành ba nhóm: (1) Một diện khớp dài liên tục (a,b), (2) hai diện khớp riêng biệt (c), (3) Chỉ một diện khớp bên trong và không có diện khớp trước Hình thái diện khớp xuất hiện trong xương gót thai nhi và không thay đổi đối với hoạt động sinh lý [7],[18],[32].

Hình 1.5: Phân loại mỏm chân đế sên

Thành phần của khớp sên-gót ghe giữa xương sên và dây chằng gót ghe gan chân là giữa dây chằng này và diện trong ở mặt dưới chỏm xương sên.

Hình 1.6: Bàn chân phải, nhìn từ trong Khớp sên-gót ghe

Hình 1.7: Xương ghe (A) Mặt lưng (B) Mặt lòng (C) Mặt sau (D) Mặt trước (1, bờ trước; 2, bờ sau; 3, bờ ngoài; 4, bờ trong; 5, mỏ xương ghe; 6, bờ trước; 7, bờ ngoài; 8, phần trong; 9, củ xương ghe; 10, mặt khớp sên; 11, mặt khớp xương chêm trong; 12, mặt khớp xương chêm giữa; 13, mặt khớp xương chêm ngoài)

“ Nguồn: Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle (2011) [48]” Khớp giữa xương ghe và xương sên là thành phần lớn nhất của khớp sên- gót ghe, nằm giữa đầu trước hình trứng của chỏm xương sên và mặt khớp sau lõm của xương ghe.

Bao khớp của khớp sên-gót ghe được tăng cường bởi:

- Phía sau bởi dây chằng sên gót gian cốt.

- Phía trên bởi dây chằng sên-ghe mu chân, giữa cổ xương sên và vùng kế cận của xương ghe.

- Phía dưới bởi dây chằng gót ghe gan chân.

- Phần ngoài của khớp sên-gót ghe được tăng cường bởi phần gót ghe của dây chằng chẻ đôi.

Hình 1.8: Khớp sên-gót ghe Các dây chằng

Khớp sên-gót ghe cho phép trƣợt và xoay, cùng với chuyển động của khớp dưới sên sau liên quan đến lật trong và lật ngoài bàn chân Nó cũng tham gia vào sấp và ngửa bàn chân Humphry đã viết: “ sự chuyển động của các khớp ở bàn chân là rất khó để phân tích và hiểu đƣợc Khó khăn là do sự gần nhau của các khớp, do đó khó phân biệt chuyển động của khớp nào Mặt khác, tất cả các xương thì cong và xoắn, sự chuyển động của mỗi khớp là chệch theo hai hoặc ba hướng” [26] Shephard (1951) đã cố gắng phân biệt giữa các thuật ngữ liên quan đến chuyển động bàn chân: Lật trong và lật ngoài (xoay bàn chân theo trục dọc của bàn chân), dạng và khép (xoay bàn chân theo trục đứng) thỉnh thoảng đƣợc xem là không chính xác nhƣ là những vận động độc lập Lật trong và khép đƣợc nghĩ là luôn kết hợp trong vận động ngửa, cũng nhƣ lật ngoài và dạng trong vận động sấp Nhầm lẫn đôi khi còn xảy ra khi lật trong và lật ngoài đƣợc dùng nhƣ là ngửa và sấp Thực tế, sấp và ngửa là những chức năng đƣợc qui cho bàn chân Trong khi, sấp và ngửa là những chuyển động xoay Nguồn gốc chính của sấp và ngửa bàn tay là do sự xoay của xương quay so với xương trụ Sự xoay tương tự phải xảy ra là sự xoay của xương mác trên xương chày, điều này là không thể Vì vậy, điều đó là không chính xác để qui chức năng sấp và ngửa cho bàn chân [20].

Về mặt giải phẫu, phức hợp dây chằng gót ghe gan chân là một trong ba thành phần của ổ cối bàn chân và là một trong bốn dây chằng giữ vững khớp sên-gót ghe, vì vậy dây chằng này là cấu trúc quan trọng giúp chống lại sự bán trật vào trong và về phía lòng của chỏm xương sên [52].

1.2.2 Duy trì vòm bàn chân

Các xương bàn chân không nằm trong một mặt phẳng nằm ngang Thay vào đó, chúng tạo nên các vòm dọc và ngang, có vai trò hấp thu và phân phối các lực hướng xuống từ cơ thể trong quá trình đứng và di chuyển trên các mặt phẳng khác nhau.

Hình 1.9: Các vòm bàn chân

“ Nguồn: Snell, R.S., Clinical Anatomy By Regions 2012 [51]” Kiểm tra dấu in của một bàn chân ướt trên mặt sàn với một người đứng thẳng, chúng ta có thể thấy gót chân, bờ ngoài, lòng bàn chân dưới chỏm xương bàn và các đốt ngón xa là nơi tiếp xúc với mặt đất Bờ trong bàn chân từ gót chân đến chỏm xương bàn một nằm trên mặt đất bởi vì sự hiện diện của vòm dọc trong Áp lực đè vào mặt đất bởi bờ ngoài bàn chân là lớn nhất tại gót chân và chỏm xương bàn năm, và ít nhất ở giữa cung bởi vì sự hiện diện của vòm dọc ngoài thấp hơn.Vòm ngang liên quan đến nền của năm xương bàn, các xương chêm và xương hộp Thực tế, vòm ngang chỉ là nửa vòm với chân vòm ở bờ ngoài và đỉnh vòm ở bờ trong bàn chân Bàn chân đƣợc so sánh nhƣ là nửa mái vòm và khi hai bàn chân đặt cạnh nhau, một mái vòm đƣợc tạo nên.

Hình 1.10: Dấu in của bàn chân trên sàn

“ Nguồn: Snell, R.S., Clinical Anatomy By Regions 2012 [51]”

Từ mô tả này, có thể hiểu rằng, trọng lƣợng khi đứng đƣợc phân phối thông qua bàn chân theo gót chân phía sau và sáu điểm tiếp xúc trên mặt đất phía trước, gồm hai xương vừng dưới chỏm xương bàn một và bốn chỏm xương bàn bên ngoài.

Vòm dọc bàn chân: Được tạo giữa cực sau của xương gót và chỏm của các xương đốt bàn Vòm dọc cao nhất bên trong, tao nên phần trong của vòm dọc và thấp nhất bên ngoài, tạo nên phần ngoài.

Vòm dọc trong được tạo nên bởi xương gót, xương sên, xương ghe, ba xương chêm và xương bàn I, II, III Đỉnh vòm là xương sên, chân vòm là mỏm trong của lồi củ xương gót và chỏm xương đốt bàn chân I, đó chính là nơi tựa của bàn chân xuống đất.

Vòm dọc ngoài được tạo nên bởi xương gót, xương hộp và hai xương bàn chân IV, V Chân vòm, nơi tựa bàn chân xuống đất là mỏm ngoài của lồi củ xương gót và chỏm xương đốt bàn chân V.

NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ CỦA TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG GÓT GHE GAN CHÂN

CHẰNG GÓT GHE GAN CHÂN

Biến dạng bàn chân bẹt mắc phải ở người lớn được biết đến với nguyên nhân chủ yếu là do suy gân cơ chày sau Nghiên cứu cơ sinh học cho thấy tổn thương đơn thuần của gân cơ chày sau không thể gây ra biến dạng bàn chân bẹt và những trường hợp hi sinh gân cơ chày sau cho phẫu thuật chuyển gân cũng không gây ra biến dạng bàn chân [41],[58] Mất chức năng gân cơ chày sau sẽ làm tăng áp lực lên cấu trúc mô mềm bên trong và tổn thương dần các cấu trúc mô mềm này Vì vậy, biến dạng bàn chân bẹt đáng kể trên lâm sàng thường mô tả một sự kết hợp của mất chức năng nhiều cấu trúc mô mềm bên trong, bao gồm dây chằng gót ghe gan chân Deland (2005) đánh giá bằng MRI các cấu trúc mô mềm liên quan ở 31 bàn chân bẹt có triệu chứng [17]. Kết quả cho thấy dây chằng gót ghe trên trong và dây chằng dọc gan chân dưới thoái hóa hơn 50% lần lượt gặp trong 87% và 74% trường hợp.

Tryfonidis [54] báo cáo 9 trường hợp tổn thương dây chằng gót ghe gan chân đơn độc gây ra biến dạng bàn chân bẹt Cơ chế từ những chấn thương đơn giản như lật ngoài cổ chân khi đi bộ đến những chấn thương nặng trong thể thao Các bệnh nhân này có thể chia làm hai nhóm, thứ nhất, đó là những chấn thương rõ ràng gây lật ngoài bàn chân Ở nhóm này, nguyên nhân và chẩn đoán có thể rõ ràng Nhóm thứ hai có khởi phát âm ỉ hơn, mặc dù khó để đƣa ra kết luận, yếu tố nguy cơ có thể là trọng lƣợng cơ thể tăng làm quá tải dây chằng theo thời gian hoặc một bệnh lý nhƣ viêm đa khớp dạng thấp, đái tháo đường, sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chất lượng dây chằng Trong 9 trường hợp này, có một trường hợp tổn thương đồng thời dây chằng bên trong cổ chân và dây chằng gót ghe gan chân.

Nhiều báo cáo cho thấy tổn thương đơn độc dây chằng gót ghe gan chân với gân cơ chày sau bình thường có thể gây ra biến dạng bàn chân bẹt [7],

[21],[25],[30],[40],[49],[54],[56] Nguyên nhân đƣợc liệt kê bao gồm: chấn thương thể thao, té ngã và không rõ nguyên nhân.

Chandra Pasapula và nhiều tác giả khác tin rằng, dây chằng gót ghe gan chân là vấn đề quan trọng nhất trong bệnh lý biến dạng bàn chân bẹt mắc phải ở người lớn và suy gân cơ chày diễn ra là vấn đề thứ phát [41] Trong bệnh lý này, dây chằng gót ghe gan chân là yếu tố thất bại đầu tiên Và sự quá tải cơ học sẽ dẫn đến suy gân cơ chày sau và tổn thương các dây chằng khác Dó đó,tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và can thiệp sớm tổn thương dây chằng gót ghe gan chân để phòng ngừa thất bại điều trị và mất vững những cấu trúc khác.

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG GÓT GHE GAN CHÂN HIỆN NAY

Sữa chữa hoặc tái tạo dây chằng gót ghe đã đƣợc đề cập đến trong những trường hợp tổn thương dây chằng gót ghe đơn độc gây biến dạng bàn chân bẹt có triệu chứng thất bại điều trị bảo tồn và trong bệnh lý suy gân cơ chày sau [3],[5],[10],[15],[28],[35],[39],[46],[55],[57].

Tái tạo dây chằng gót ghe gan chân đƣợc ƣa thích hơn so với sửa chữa trực tiếp, nguyên nhân là do trong bệnh lý bàn chân bẹt mắc phải ở người lớn, dây chằng này thường bị thoái hóa Sửa chữa trực tiếp thường được sử dụng trong những trường hợp cấp hoặc bán cấp, khi mà chất lượng dây chằng còn tốt. Nhiều mảnh ghép đã đƣợc sử dụng cho tái tạo dây chằng gót ghe gan chân bao gồm: gân cơ chày sau, dây chằng bên trong nông, gân cơ mác dài, gân cơ chày trước, gân cơ gấp ngón cái dài.

Nghiên cứu trên xác tươi:

Deland [15] sử dụng mảnh ghép là dải trước của dây chằng bên trong cổ chân kèm theo khối xương từ mắc cá trong, giữ lại điểm bám vào xương gót,khối xương sau đó được cố định vào xương ghe Mặc dù trên nghiên cứu thực nghiệm cho kết quả tốt, mảnh ghép này chƣa đƣợc sử dụng trên lâm sàng do nhiều tác giả nghĩ rằng kích thước mảnh ghép không tương xứng với bề dày của dây chằng gót ghe gan chân và nguy cơ mất vững cổ chân nặng thêm sau khi lấy mảnh ghép.

Hình 1.15: Sơ đồ ba kĩ thuật tái tạo dây chằng gót ghe gan chân của Choi

“Nguồn: Choi, Anatomical Reconstruction of the Spring Ligament Using

Choi [10] thực hiện một nghiên cứu cơ sinh học sử dụng mảnh ghép gân cơ mác dài tự thân theo ba kĩ thuật Kĩ thuật đầu tiên gọi là tái tạo mặt lòng, gân cơ mác dài được cắt vị trí phía sau xương mác và chuyển vào phía trong bàn chân Một đường hầm trên xương gót được tạo ra từ phía trong hướng ra ngoài Gân được luồn qua đường hầm và cố định với vít xốp 6,5 mm Kĩ thuật thứ hai đƣợc gọi là tái tạo trên trong Mảnh ghép đƣợc thu hoạch theo cách tương tự, một đường hầm thẳng đứng ở xương ghe được tạo ra theo hướng từ dưới lên Mảnh ghép được luồn qua đường hầm xương ghe từ mặt lưng qua mặt lòng, sau đó qua đường hầm xương gót từ trong ra ngoài trước khi được cố định ở xương gót như kĩ thuật đầu tiên Kĩ thuật thứ ba được gọi là tái tạo kết hợp hay tái tạo giải phẫu Gân được thu hoạch và hai đường hầm được tạo ra tương tự kĩ thuật thứ hai Một đường hầm thứ ba được tạo ra ở xương gót ở vị trí thấp hơn Mảnh ghép được luồn từ trong ra ngoài thông qua đường hầm xương gót ở gần và luồn trở lại từ ngoài vào trong qua đường hầm xương gót phía xa và cuối cùng từ phía lưng qua lòng của đường hầm xương ghe Đầu tận mảnh ghép đƣợc khâu vào mô mềm lân cận Trong ba kĩ thuật, kĩ thuật thứ ba cho kết quả tốt nhất Vì vậy, tác giả chủ trương tái tạo giải phẫu dây chằng gót ghe gan chân.

Ngƣợc lại, Baxter (2014) [5] so sánh ba kĩ thuật, tái tạo dây chằng gót ghe gan chân theo giải phẫu, tái tạo sên-ghe, tái tạo chày-ghe Kết quả cho thấy các phương pháp tái tạo dây chằng gót ghe gan chân không theo giải phẫu lại cho một sự nắn chỉnh bàn chân tốt hơn Điều này có thể giải thích rằng biến dạng bàn chân trong bệnh lý này có độ nặng biến đổi rộng với những biến dạng xương và tổn thương mô mềm khác nhau Tái tạo dây chằng gót ghe gan chân theo giải phẫu là một lựa chọn tốt khi chƣa có biến dạng nặng của bàn chân sau, tương ứng với giai đoạn chưa tổn thương dây chằng bên trong cổ chân hoặc sau phẫu thuật cắt xương sửa trục xương gót vẫn chưa đạt được sự nắn chỉnh phù hợp Những trường hợp hợp biến dạng nặng hơn ảnh hưởng bàn chân sau, tổn thương dây chằng bên trong cổ chân kèm theo thì tái tạo chày-ghe lại cho một kết quả tốt hơn.

Cho đến nay chƣa có một nghiên cứu lâm sàng nào đánh giá hiệu quả của tái tạo dây chằng gót ghe gan chân đơn độc Tái tạo bàn chân bẹt thường yêu cầu một sự kết hợp của cắt xương sửa trục và các phẫu thuật mô mềm khác kèm theo làm cho nó khó để đánh giá hiệu quả của từng phẫu thuật riêng biệt.Williams BR [57] thực hiện tái tạo dây chằng gót ghe trên 14 bệnh nhân và theo dõi trung bình 8,9 ± 1,8 năm Bốn bệnh nhân đƣợc thực hiện với kĩ thuật đường hầm xương chày và mười bệnh nhân được thực hiện với kĩ thuật đường hầm xương gót Phân tích ban đầu cho thấy điểm số chức năng tăng lên và sự nắn chỉnh tốt ở những bệnh nhân biến dạng nghiêm trọng, tránh cho bệnh nhân thực hiện một phẫu thuật hàn khớp Kĩ thuật tương tự với mảnh ghép gân gót đang đƣợc các tác giả nghiên cứu.

Acevedo and Vora [3] mô tả kĩ thuật tái tạo dây chằng gót ghe gan chân theo giải phẫu sử dụng dải sợi polyethylene đi kèm với cắt xương sửa trục và chuyển gân Dây chằng gót ghe gan chân đƣợc sửa chữa và sau đó dùng cấu trúc dải sợi (Arthrex, Naples, FL) để tái tạo lại dây chằng gót ghe trên trong và dây chằng dọc gan chân dưới nhằm tăng cường cho mô mềm được sửa chữa Sự cải thiện lớn hơn trong việc nắn chỉnh bàn chân đã đƣợc chú ý so với phương pháp trước đây không tái tạo dây chằng gót ghe gan chân đi kèm. Nhiều tác giả khác cũng đã đề cập đến tái tạo dây chằng gót ghe gan chân theo giải phẫu và cho kết quả tốt [35],[39].

Mặc dù chƣa có sự đồng thuận giữa các chuyên gia phẫu thuật chỉnh hình trong điều trị biến dạng bàn chân bẹt mắc phải ở người lớn, chuyển gân và cắt xương sửa trục xương gót được thực hiện phổ biến Tuy vậy, phương pháp này thất bại để tạo lại những cấu trúc mô mềm nâng đỡ vòm dọc trong bàn chân Do khớp sên-gót ghe tương đối vận động và sự phụ thuộc của các khớp khác của bàn chân vào vận động của khớp này, mục tiêu chính trên lâm sàng là tránh phải hàn khớp này nếu không cần thiết Tái tạo các dây chằng gót ghe gan chân mở ra một hướng tiếp cận mới cho phép nắn chỉnh biến dạng bàn chân bẹt trong khi hạn chế cắt xương chỉnh trục xương gót, hay hàn xương.

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của Davis và cộng sự [14] năm 1996 là một nghiên cứu lớn trên khía cạnh giải phẫu, mô học, vi mạch máu và sinh cơ học của dây chằng gót ghe gan chân Tác giả mô tả dây chằng gót ghe gan chân gồm hai thành phần là dây chằng gót ghe trên trong và dây chằng dọc gan chân dưới Về mô học, Davis nhận thấy không có sự tồn tại thành phần elastin trong phức hợp dây chằng gót ghe gan chân và nhận xét thuật ngữ “dây chằng lò xo” là sai lầm của lịch sử Về cơ sinh học, dây chằng gót ghe trên trong là khỏe hơn so với dây chằng dọc gan chân dưới, nhưng khả năng chịu sức căng của các dây chằng này là dưới trọng lượng cơ thể Điều đó cho thấy, phức hợp dây chằng gót ghe gan chân có vai trò trong giữ vòm dọc trong bàn chân nhƣng một mình nó là không đủ.

Taniguchi Taniguchi và cộng sự [51] năm 2003 mô tả một thành phần thứ ba chạy từ khuyết giữa diện khớp sên trước và giữa của mỏm chân đế sên đến củ xương ghe Nghiên cứu này cũng được xác nhận bởi nghiên cứu của Patil và cộng sự năm 2007 [42].

Daniel Postan năm 2011 nghiên cứu về số lƣợng thành phần của dây chằng gót ghe gan chân và mối quan hệ của nó với đặc điểm diện khớp sên của mỏm chân đế sên Kết quả của tác giả cho thấy những bàn chân mà mỏm chân đế sên có một diện khớp sên tương ứng với dây chằng gót ghe gan chân chỉ có hai thành phần, và mỏm chân đế sên có hai diện khớp sên tương ứng với dây chằng gót ghe gan chân có ba thành phần [44].

Nhận xét: Trên thế giới các nghiên cứu về giải phẫu phức hợp dây chằng gót ghe gan chân khá nhiều nhƣng kết quả không thống nhất Ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào về phức hợp dây chằng gót ghe gan chân Do đó, việc tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu dây chằng gót ghe gan chân” ở người Việt Nam là cần thiết.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Là bàn chân đƣợc cắt từ cổ chân trở lên tại bệnh viện Chợ Rẫy do tắc động mạch có nguyên nhân bệnh lý hoặc do chấn thương.

Các bàn chân bị loại ra khỏi nghiên cứu một trong những đặc điểm sau: phẫu tích. biến đổi cấu trúc của bàn chân.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.

- Dụng cụ phẫu tích: o Dao phẫu thuật số 11 o Kéo Metzenbaum o Kẹp Kelly o Kẹp phẫu tích.

- Dụng cụ đo đạc: o Chỉ Vicryl 1.0 o Đinh ghim đầu nhọn o Thước Vernier Caliper (thước Palmer) do INSIZE Precision

Measurement Tools sản xuất với độ chính xác 0,1mm. o Tấm kính trong vẽ mặt đồng hồ chia theo giờ.

Hình 2.1: Công cụ nghiên cứu

“ Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu”

Hình 2.2: Tấm kính trong vẽ mặt đồng hồ chia theo giờ

Nguồn: “Tƣ liệu nghiên cứu”

Bước 1: Thu thập biến số nền.

Các chi cắt cụt trên bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận bàn chân trái hay phải, tuổi, giới, chẩn đoán, số hồ sơ.

- Bàn chân đặt nằm nghiêng, mặt trong hướng lên trên.

Hình 2.3: Vị trí bàn chân khi phẫu tích

- Rạch da khoảng 15-20 cm dọc theo đường giới hạn mặt lưng và mặt lòng bàn chân, bắt đầu phía xa lồi củ xương ghe 3 cm kéo dài lên trên qua mắt cá trong 3 cm Rạch 3 đường vuông góc với đường rạch da trên, 2 đường ở vị trí 2 điểm tận của đường rạch dọc và 1 đường ở vị trí dưới mắt cá trong.

Hình 2.4: Các đường rạch da phẫu tích

- Bóc tách phần mềm, bộc lộ dây chằng bên trong cổ chân và các gân cơ chày trước, chày sau, gấp ngón cái dài và gấp các ngón chân dài.

- Gân cùng với bao gân ở mặt trong bàn chân đƣợc cắt bỏ Gân cơ chày sau cũng đƣợc cắt, giữ lại chỗ bám.

- Bộc lộ các thành phần dây chằng bên trong, xác định dải bám vào dây chằng gót ghe gan chân để giữ lại, cắt dây chằng bên trong cổ chân chỗ bám vào mắt cá trong.

- Tháo xương sên bằng cách cắt bao khớp sên-gót ghe, dây chằng sên-ghe, dây chằng gian cốt, chú ý cẩn thận không làm tổn thương dây chằng gót ghe gan chân.

- Sau khi xương sên được tháo, ổ cối bàn chân lộ ra bao gồm mặt khớp của xương ghe, diện khớp sên trước và giữa của mỏm chân đế sên và dây chằng gót ghe gan chân.

Gân cơ chày sau Dây chằng gót ghe gan chân

Dây chằng bên trong cổ chân

Hình 2.6: Ổ cối bàn chân lộ ra sau khi tháo xương sên

Bước 3: Thu thập các biến số về đặc điểm hình thái dây chằng.

A Xác định thành phần phức hợp dây chằng gót ghe gan chân.

- Theo mô tả của Pati cũng nhƣ các tác giả khác, chúng tôi xác định dây chằng gót ghe trên trong hình tam giác bám từ bờ trước trong của diện khớp giữa của mỏm chân đế sên hướng về phía trước trong và bám vào mặt trên trong của xương ghe; dây chằng chéo gan chân trong hình thang bám từ khuyết giữa diện khớp giữa và trước của mỏm chân đế sên, phía sau nguyên ủy của dây chằng dọc gan chân dưới, hướng về phía trước trong vào củ xương ghe; dây chằng dọc gan chân dưới hình tứ giác xuất phát từ khuyết giữa diện khớp trước và giữa của mỏm chân đế sên đến bám vào mỏ của xương ghe.

- Sau khi xác định các thành phần của phức hợp dây chằng gót ghe gan chân, chúng tôi mô tả hình dạng và vị trí của các dây chằng.

Dây chằng gót ghe gan chân

Hình 2.7: Các thành phần dây chằng của dây chằng gót ghe gan chân

B Đo kích thước các dây chằng.

Dây chằng gót ghe trên trong

- Chiều dài của dây chằng gót ghe trên trong đƣợc đo dọc theo bờ trên trong và bờ dưới ngoài Bởi vì bờ của dây chằng là cong nên một sợi chỉ Vicryl được dùng ban đầu để đo chiều dài, sau đó sợi chỉ đƣợc làm thẳng ra và đo với thước Vernier Caliper.

Hình 2.8: Cách đo chiều dài trên trong của dây chằng gót ghe trên trong

Dây chằng dọc gan chân dưới

Dây chằng chéo gan chân trong

Hình 2.9: Cách đo chiều dài trên trong của dây chằng gót ghe trên trong

Hình 2.10: Đo chiều dài dưới ngoài của dây chằng gót ghe trên trong

Hình 2.11: Đo chiều dài dưới ngoài của dây chằng gót ghe trên trong

- Bề rộng của dây chằng được đo ngang mức củ xương ghe.

Hình 2.12: Đo chiều rộng của dây chằng gót ghe trên trong

- Bề dày được đo tại mức củ xương ghe.

Hình 2.13: Đo bề dày của dây chằng gót ghe trên trong

Dây chằng dọc gan chân dưới:

- Chiều dài được đo dọc theo bờ ngoài và trong theo cách tương tự.

Hình 2.14: Chiều dài trong của dây chằng dọc gan chân dưới

Hình 2.15: Chiều dài ngoài của dây chằng dọc gan chân dưới

- Chiều rộng đo tại vị trí giữa của dây chằng.

Hình 2.16: Chiều rộng của dây chằng dọc gan chân dưới

- Bề dày đƣợc đo tại điểm giữa của dây chằng.

Hình 2.17: Đo bề dày của dây chằng dọc gan chân dưới

- Chiều dài đƣợc đo theo bờ trong và ngoài.

Hình 2.18: Chiều dài trong của dây chằng chéo gan chân trong

Hình 2.19: Chiều dài ngoài của dây chằng chéo gan chân trong

- Bề rộng đo ở vị trí giữa dây chằng.

Hình 2.20: Đo chiều rộng của dây chằng chéo gan chân trong

- Bề dày đo tại điểm giữa dây chằng.

Hình 2.21: Đo bề dày của dây chằng chéo gan chân trong

Các diện bám trên xương ghe:

Hình 2.22: Vị trí bám của các dây chằng gót ghe gan chân trên xương ghe

- Chúng tôi định hướng xương ghe theo Sarrafian [48] Xương ghe có 4 mặt, 2 đầu như hình 1.7, với mỏ xương ghe tương ứng điểm chính giữa của mặt dưới.

- Xác định vị trí tâm diện bám của các dây chằng trên xương ghe bằng cách xem mặt khớp của xương ghe như mặt đồng hồ với mỏ xương ghe tương ứng ở vị trí 6 giờ.

- Cắt các dây chằng sát xương Mô tả hình dạng diện bám Đánh dấu tâm diện bám bằng kim Đo diện tích diện bám (chiều dọc và chiều ngang lớn nhất)

Hình 2.23: Đo chiều dài diện bám vào xương ghe của dây chằng gót ghe trên trong

Hình 2.24: Đo chiều rộng diện bám vào xương ghe của dây chằng gót ghe trên trong

Hình 2.25: Đo chiều rộng diện bám vào xương ghe của dây chằng chéo gan chân trong

Hình 2.26: Đo chiều dài diện bám vào xương ghe của dây chằng dọc gan chân dưới

Các diện bám trên xương gót:

- Cắt các dây chằng trên xương gót sát xương.

- Chúng tôi định hướng trong không gian, mỏm chân đế sên có 4 mặt, 2 đầu với đầu ngoài và mặt sau dính vào thân xương gót, phần mặt khớp của mỏm chân đế sên là mặt trên (hình 1.4) Khuyết giữa hai diện khớp sên là khuyết giữa diện khớp sên giữa và diện khớp sên trước của mỏm chân đế sên Trong trường hợp chỉ có một diện khớp liên tục, chúng tôi định nghĩa khuyết này là vị trí eo của diện khớp hay vị trí ngắn nhất ở giữa diện khớp.

- Tương tự như trên xương ghe, chúng tôi mô tả hình dạng diện bám, đánh dấu tâm diện bám bằng kim, đo chiều dài và chiều rộng lớn nhất của các diện bám trên xương gót.

D Mối liên quan của phức hợp dây chằng gót ghe gan chân với các cấu trúc xung quanh:

- Xác định số dải của gân cơ chày sau bám vào dây chằng gót ghe trên trong.

Hình 2.27: Dải bám của gân cơ chày sau (mũi tên đen)

- Số dải dây chằng bên trong cổ chân bám vào dây chằng gót ghe trên trong được xác định trước khi tháo xương sên và xác định lại sau khi tháo xương sên.

Hình 2.28: Dải bám của dây chằng bên trong vào dây chằng gót ghe gan chân được xác định trước khi tháo xương sên

- Xác định hình dạng mặt khớp của mỏm chân đế sên Frayer-Verhagen phân loại mỏm chân đế sên vào 3 nhóm (xem hình 1.5):

(1) Có một diện khớp liên tục (a), (b).

(2) Có hai diện khớp riêng biệt (c).

(3) Có một diện khớp bên trong đơn độc (d)

Bước 4: Thu thập các biến số về mối liên quan giữa tâm diện bám của các thành phần của dây chằng gót ghe gan chân và các mốc giải phẫu trên xương gót và xương ghe.

- Xương gót: Đo khoảng cách từ tâm diện bám đến bờ khớp và khuyết giữa hai diện khớp sên.

- Xương ghe: Đo khoảng cách từ tâm diện bám của DCGGTT, DCDGCD và DCCGCT đến bờ khớp của mặt khớp xương ghe và đỉnh củ xương ghe.

Hình 2.29: Khoảng cách từ tâm diện bám trên xương gót của dây chằng gót ghe trên trong đến khuyết giữa hai diện khớp sên trên mỏm chân đế sên

Hình 2.30: Khoảng cách từ tâm diện bám trên xương ghe của dây chằng chéo gan chân trong đến củ xương ghe

Dựa vào các kết quả số liệu thu thập sau phẫu tích, tiến hành thống kê và lập thành các bảng, biểu đồ.

Xử lý và trình bày số liệu dựa vào phần mềm STATA và phần mềm Excel 2010.

Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %.

Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn.

KẾT QUẢ

ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ 08/02/2018 đến 30/06/2018, chúng tôi đã thực hiện phẫu tích trên 30 mẫu bàn chân từ các chi cắt cụt thỏa các điều kiện chọn mẫu tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi của đối tƣợng nghiên cứu

Nhận xét: Các bàn chân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trung bình là

53,5 ± 23,51 tuổi Trường hợp tuổi nhỏ nhất 18, tuổi lớn nhất là 92.

Bảng 3.2: Phân bố giới tính của đối tƣợng nghiên cứu

Nhận xét: Trong tổng cộng 30 bàn chân đƣợc phẫu tích, nam giới chiếm ưu thế với 23 trường hợp, chiếm tỉ lệ 76,67%.

Bảng 3.3: Phân bố theo chân phải- chân trái của đối tƣợng nghiên cứu

Nhận xét: Số lƣợng bàn chân phải và bàn chân trái trong mẫu nghiên cứu gần bằng nhau với chân phải chiếm 46,67%.

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI DÂY CHẰNG GÓT GHE GAN CHÂN

Sau khi phẫu tích rõ các thành phần dây chằng, chúng tôi ghi nhận sự hiện diện của các thành phần Kết quả chi tiết đƣợc trình bày trong bảng 3.6:

Bảng 3.4: Số lƣợng thành phần dây chằng gót ghe gan chân

Số lƣợng thành phần Tần số Tỷ lệ

Hình 3.1: Các thành phần của dây chằng gót ghe gan chân trước và sau bóc tách

Dây chằng gót ghe trên trong là thành phần trong nhất của phức hợp dây chằng gót ghe gan chân Dây chằng khi chƣa cắt rời có dạng hình tam giác, toàn bộ mặt trên được phủ bởi sụn tạo nên mặt khớp tương ứng với chỏm

Dây chằng chéo gan chân trong Dây chằng gót ghe trên trong

Xương ghe Mỏm chân đế sên xương sên Lớp sụn này khó tách khỏi thành phần sợi của dây chằng Dây chằng này bám từ bờ trước của diện khớp sên giữa đến bờ trên và trong của mặt khớp sên của xương ghe.

Dây chằng chéo gan chân trong là thành phần ở giữa Dây chằng này có hình tứ giác, cách dây chằng dọc gan chân dưới rõ ràng bởi một đám mỡ và phần xa nằm dưới lớp sụn Lớp sụn này đa số trường hợp có thể tách rời dễ dàng khỏi phần sợi của dây chằng Dây chằng bám từ vị trí khuyết giữa diện khớp sên giữa và trước của mỏm chân đế sên đến bờ trong của mặt khớp sên của xương ghe theo hướng chéo từ ngoài vào trong, vị trí bám ở xương ghe dưới dây chằng gót ghe trên trong.

Dây chằng dọc gan chân dưới là thành phần ngoài nhất, dây chằng có hình tứ giác, bám từ bờ trước diện khớp sên trước đến bờ dưới của mặt khớp sên của xương ghe ở vị trí mỏ xương ghe Dây chằng này không được phủ bởi lớp sụn Phía bên ngoài dây chằng này là dây chằng chẻ đôi gồm 2 thành phần, đôi khi gây nhầm lần nếu không bóc tách kĩ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các mẫu đều có ba thành phần, dây chằng dọc gan chân dưới luôn nằm riêng biệt với hai thành phần dây chằng còn lại Dây chằng gót ghe trên trong và dây chằng chéo gan chân trong cùng đƣợc phủ lên trên bởi một lớp sụn.

3.2.2 Kích thước các thành phần của dây chằng gót ghe gan chân

Kích thước trung bình, lớn nhất và nhỏ nhất về chiều dài, chiều rộng và bề dày của các thành phần dây chằng gót ghe gan chân đƣợc trình bày trong các bảng 3.7, 3.8, 3.9.

Bảng 3.5: Các kích thước của dây chằng gót ghe trên trong

Nhận xét: Sự khác biệt giữa chiều dài trên trong và chiều dài dưới ngoài của dây chằng gót ghe trên trong là có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t với phương sai đồng nhất).

Bảng 3.6: Các kích thước của dây chằng chéo gan chân trong

Nhận xét: Sự khác biệt giữa chiều dài trong và chiều dài ngoài của dây chằng chéo gan chân trong là có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t với phương sai đồng nhất).

Bảng 3.7: Các kích thước của dây chằng dọc gan chân dưới

Nhận xét: Sự khác biệt giữa chiều dài trong và chiều dài ngoài của dây chằng dọc gan chân dưới là có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t với phương sai đồng nhất).

3.2.3 Đặc điểm diện bám các thành phần của dây chằng gót ghe gan chân

Trên xương gót, diện bám của dây chằng gót ghe trên trong nằm ở mặt trước của mỏm chân đế sên tương ứng với diện khớp sên giữa Diện bám của dây chằng chéo gan chân trong nằm ở mặt trước của mỏm chân đế sên tương ứng với khuyết giữa diện khớp sên giữa và trước Diện bám của dây chằng dọc gan chân dưới nằm ở mặt trước của mỏm chân đế sên tương ứng với diện khớp sên trước.

Hình 3.2: Vị trí bám của các dây chằng trên xương gót

Trên xương ghe, diện bám của dây chằng gót ghe trên trong nằm ở mặt trên và đầu trong của xương ghe với tâm diện bám trong khoảng 9-11 giờ, đa số vị trí 10 giờ (21 mẫu) Diện bám của dây chằng chéo gan chân trong nằm ở đầu trong tương ứng với rãnh giữa thân và củ xương ghe với tâm diện bám trong khoảng 8-9 giờ, đa số ở vị trí 8,5 giờ (18 mẫu) Diện bám của dây chằng dọc gan chân dưới của xương ghe và có tâm diện bám trong khoảng 5-7 giờ, đa số ở vị trí 6 giờ (25 mẫu), tương ứng với mỏ xương ghe.

Dây chằng dọc gan chân dưới Dây chằng gót ghe trên trong

Hình 3.3: Vị trí bám của các dây chằng trên xương ghe

Các diện bám của các dây chằng trên xương gót:

Sau khi cắt các dây chằng sát xương, chúng tôi quan sát thấy dây chằng gót ghe trên trong, dây chằng chéo gan chân trong và dây chằng dọc gan chân dưới đều có các diện bám hình bầu dục Chúng tôi chú ý thấy, trong khi trục dài diện bám của dây chằng gót ghe trên trong và dây chằng dọc gan chân dưới nằm ngang thì trục dài của diện bám dây chằng chéo gan chân trong nằm dọc.

Các diện bám của các dây chằng trên xương ghe:

Về hình dạng của các diện bám sau khi cắt các dây chằng sát xương, chúng tôi quan sát thấy tất cả các diện bám đều có hình bầu dục với trục dài song song với bờ mặt khớp Trục dài của diện bám dây chằng gót ghe trên trong nằm chéo, của dây chằng chéo gan chân trong nằm dọc và của dây chằng dọc gan chân dưới nằm ngang.

Diện bám của các dây chằng trên xương gót:

Bảng 3.8: Kích thước các diện bám của dây chằng gót ghe gan chân trên xương gót Chiều rộng (mm)

Chiều dài (mm) Trung bình

Nhỏ nhất Dây chằng gót ghe trên trong

5,52 ± 0,91 7,70 3,51 19,28 ± 2,11 23,28 15,21 Dây chằng chéo gan chân trong

0,97 6,87 3,13 Dây chằng dọc gan chân dưới

Diện bám của các dây chằng trên xương ghe:

Các kết quả ghi nhận kích thước của các diện bám trên xương ghe của dây chằng gót ghe gan chân đƣợc trình bày chi tiết trong các bảng 3.11.

Bảng 3.9: Kích thước các diện bám của dây chằng gót ghe gan chân trên xương ghe Chiều rộng (mm)

Chiều dài (mm) Trung bình

Nhỏ nhất Dây chằng gót ghe trên trong

5,39 ± 0,86 7,82 4,07 15,91 ± 1,54 19,49 12,61 Dây chằng chéo gan chân trong

So sánh kích thước các diện bám:

Biểu đồ 3.1: So sánh kích thước các diện bám

Nhận xét: Để so sánh các kích thước trung bình tương ứng của các dây chằng trên xương gót và xương ghe, chúng tôi sử dụng kiểm định t với phương sai đồng nhất Đối với dây chằng gót ghe trên trong, chiều dài diện bám trên xương gót lớn hơn so với trên xương ghe (P

Tiêu đề	Nghiên cứu giải phẫu phức hợp dây chằng gót ghe
Tác giả	Phạm Thanh Nhã
Người hướng dẫn	PGS.TS Đỗ Phước Hùng
Trường học	Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Chấn thương chỉnh hình
Thể loại	Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú
Năm xuất bản	2018
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	111
Dung lượng	5,43 MB