Nghiên cứu giải phẫu và đối chiếu trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật một bó tất cả bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN QUỐC LÂM Nghiªn cøu giải phẫu đối chiếu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật bó tất bên LUN N TIN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI ======= TRN QUC LM Nghiên cứu giải phẫu đối chiếu phẫu thuật nội soi tái tạo d©y ch»ng chÐo tr­íc khíp gèi b»ng kü tht mét bó tất bên Chuyờn ngnh : Chn thng chỉnh hình tạo hình Mã số : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tơi: PGS.TS Trần Trung Dũng Thầy hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi vơ cảm ơn thầy cô hội đồng đánh giá luận án, người thầy đóng góp cho tơi ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án Tôi xin Trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực hồn thành luận án - Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thực nghiên cứu lâm sàng phẫu tích giải phẫu để hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo toàn thể bác sĩ, cán nhân viên Khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn tạo điều kiện, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị trước, bạn bè đồng nghiệp sát cánh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn người thân gia đình ln cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho vượt qua khó khăn suốt q trình nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Trần Quốc Lâm LỜI CAM ĐOAN Tên là: Trần Quốc Lâm, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình tạo hình, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: Trần Trung Dũng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Người viết cam đoan Trần Quốc Lâm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AM : Bó trước BN : Bệnh nhân DCCS : Dây chằng chéo sau DCCT : Dây chằng chéo trước IKDC : International Knee Documentation Committee PL : Bó sau VAS :Visual Analog Scale RER : Retro - Eminence Ridge SC : Sụn chêm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu dây chằng chéo trước người trưởng thành 1.1.1 Đại thể 1.1.2 Cấu trúc vi thể: 1.1.3 Mạch máu thần kinh: 1.1.4 Giải phẫu diện bám vào lồi cầu xương đùi: 1.1.5 Diện bám mâm chày: 11 1.2 Giải phẫu gân Hamstring 15 1.3 Các phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT 16 1.3.1 Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương 17 1.3.2 Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu dây chằng chéo trước 21 1.3.3 Các phương pháp theo cách cố định mảnh ghép: 26 1.3.4 Phân loại theo loại vật liệu mảnh ghép sử dụng tái tạo DCCT 29 1.4 Các nghiên cứu giải phẫu diện bám DCCT xác giới Việt Nam 31 1.4.1 Trên gới 31 1.4.2 Ở Việt Nam 32 1.5 Các kết nghiên cứu phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất bên giới Việt Nam 33 1.5.1 Trên giới 33 1.5.2 Ở Việt Nam 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu 36 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 36 2.2 Địa điểm nghiên cứu 36 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu 36 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 36 2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn giải phẫu 36 2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn lâm sàng 36 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.4.1 Tiêu chuẩn loại trừ giải phẫu 37 2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ lâm sàng 37 2.5 Phương pháp nghiên cứu 37 2.5.1 Nghiên cứu giải phẫu 37 2.5.2 Nghiên cứu lâm sàng 46 2.6 Điều trị phục hồi chức sau mổ: 58 2.7 Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật: 60 2.7.1 Đánh giá lâm sàng: 60 2.7.2 Đánh giá cận lâm sàng: 61 2.8 Thu nhận thông tin: 62 2.8.1 Thông tin người bệnh: 62 2.8.2 Thông tin phẫu thuật: 62 2.8.3 Tình trạng bệnh nhân sau mổ: 63 2.8.4 Kết điều trị: 63 2.9 Xử lý số liệu 63 2.10 Khía cạnh đạo đức đề tài: 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Kết giải phẫu 64 3.1.1 Số bó DCCT 64 3.1.2 Chiều dài kích thước 1/3 thân DCCT 64 3.1.3 Giải phẫu diện bám lồi cầu đùi DCCT 65 3.1.4 Giải phẫu diện bám mâm chày DCCT 67 3.2 Kết lâm sàng 72 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 71 3.2.2 Kích thước mảnh ghép 79 3.2.3 Kết phẫu thuật 80 3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 86 3.2.5.Tai biến biến chứng 91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92 4.1 Nghiên cứu giải phẫu 92 4.1.1 Số bó DCCT 92 4.1.2 Chiều dài kích thước 1/3 thân DCCT 93 4.1.3 Giải phẫu điểm bám lồi cầu đùi DCCT 93 4.1.4 Giải phẫu điểm bám mâm chày DCCT 95 4.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 98 4.2.1 Đặc điểm chung 98 4.2.2 Đặc điểm tổn thương 99 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng định phẫu thuật 101 4.2.4 Đặc điểm kích thước mảnh ghép 103 4.3 Kết phẫu thuật 106 4.3.1 Kết liên quan đến trình phẫu thuật 106 4.3.2 Kết phục hồi chức khớp gối 111 4.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết chức khớp gối 119 4.4 Biến chứng 121 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Số bó DCCT 64 Bảng 3.2 Kích thước trung bình diện bám đùi DCCT 65 Bảng 3.3 Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám đùi đến mốc giải phẫu 66 Bảng 3.4 Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước đến mốc giải phẫu 66 Bảng 3.5 Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau đến mốc giải phẫu 67 Bảng 3.6 Kích thước trung bình diện bám chày DCCT 67 Bảng 3.7 Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám chày đến mốc giải phẫu 68 Bảng 3.8 Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước đến mốc giải phẫu 68 Bảng 3.9 Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngồi đến mốc giải phẫu 69 Bảng 3.10 Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 71 Bảng 3.11 Giới tính bệnh nhân nghiên cứu 71 Bảng 3.12 Thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật 72 Bảng 3.13 Triệu chứng đau khớp gối 74 Bảng 3.14 Cảm giác vững khớp gối 74 Bảng 3.15 Dấu hiệu Lachman 75 Bảng 3.16 Dấu hiệu Pivot Shift 75 Bảng 3.17 Hạn chế biên độ duỗi khớp gối trước mổ 76 Bảng 3.18 Hạn chế gấp gối trước mổ 76 Bảng 3.19 Độ di lệch mâm chày trước đo máy KT 1000 77 Bảng 3.20 Điểm Lysholm trước mổ 77 Bảng 3.21 Đánh giá theo IKDC 78 Bảng 3.22 Nghiệm pháp nhảy xa chân 78 Bảng 3.23 Chiều dài mảnh ghép 79 Bảng 3.24 Đường kính mảnh ghép 79 Bảng 3.25 Thời gian phẫu thuật 80 Bảng 3.26 Chiều dài đường hầm xương 80 Bảng 3.27 Vị trí đường hầm phim XQ 81 Bảng 3.28 Kết theo thang điểm Lysholm thời điểm tháng 83 Bảng 3.29 Kết theo bảng đánh giá IKDC thời điểm tháng 84 Bảng 3.30 Nghiệm pháp Lachman thời điểm tháng 84 Bảng 3.31 Nghiệm pháp PivotShift thời điểm tháng 84 Bảng 3.32 Nghiệm pháp nhảy xa chân 85 Bảng 3.33 Độ di lệch mâm chày trước đo máy KT 1000 thời điểm tháng 85 Bảng 3.34 So sánh độ di lệch mâm chày trước đo máy KT 1000 trước mổ thời điểm sau mổ tháng 86 Bảng 3.35 Ảnh hưởng thời gian bị chấn thương tới kết theo thang điểm Lysholm 86 Bảng 3.36 Ảnh hưởng thời gian bị chấn thương tới kết theo thang điểm IKDC 87 Bảng 3.37 Ảnh hưởng tổn thương sụn chêm tới kết theo thang điểm Lysholm 87 Bảng 3.38 Ảnh hưởng tổn thương sụn chêm tới kết theo thang điểm IKDC 88 Bảng 3.39 Liên quan đường kính mảnh ghép kết Lysholm thời điểm tháng 88 + Gờ Resident:……….mm +Gờ ngang lồi cầu ngồi(gờ liên bó):…….mm + Viền sụn dưới:………mm + Viền sụn sau:……….mm +Tâm DCCT:……….mm 3.Diện bám chày -Kích thước diện bám: dài.… mm, rộng……mm -Khoảng cách từ tâm DCCT đến + Gờ DCCT:………… mm + Bờ sau sừng trước SCN:………….mm + Gờ RER:……….mm -Khoảng cách từ tâm bó AM đến + Gờ DCCT:………… mm + Tâm bó PL:………….mm +Tâm chung DCCT:…….mm + Gờ RER:……….mm -Khoảng cách từ tâm bó PL đến + Gờ DCCT:………… mm +Tâm chung DCCT:…….mm + Gờ RER:……….mm BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Ngày sinh: Số điện thoại: Nữ Mức độ vận động trước chấn thương: Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động mạnh Hoạt động mạnh Sinh hoạt Khác: Nguyên nhân đứt dây chằng chéo trước: Thể thao TNGT Thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật: Chẩn đoán: Chi thể tổn thương: Phải Trái Mã bệnh án: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật: tháng Ngày viện: Số ngày nằm điều trị: II ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ Ngày khám: ĐÁNH GIÁ CƠ NĂNG Triệu chứng Mức độ vận động cao mà không gây đau gối? Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động đau gối Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, anh (chị) có hay bị đau gối khơng? 10 Không Thường xuyên Nếu có đau, đánh giá mức độ đau? Không đau 10 Rất đau Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối bị cứng hay sưng mức độ nào? Bình thường Sưng nhẹ Sưng vừa Sưng nhiều Sưng nhiều Mức độ hoạt động cao mà không bị sưng gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động sưng gối Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối có bị kẹt khơng? Có Khơng Mức độ hoạt động cao mà không bị trẹo gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động trẹo gối Hoạt động thể thao Mức độ hoạt động cao Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động tổn thương gối Ảnh hưởng khớp gối đến vận động Không khó a Đi lên cầu thang b Đi xuống cầu thang c Quỳ gối d Xuống e Ngồi xổm f Đứng lên từ vị trí ngồi ghế g Chạy thẳng h Nhảy đáp đất bên tổn thương i Chạy nhanh dừng đột ngột Chức 10 Tự đánh giá chức khớp gối a Trước bị chấn thương Khó Khó vừa Rất khó Khơng thể 3 3 3 3 0 10 b Hiện Không thực 10 Không thực KHÁM THỰC THỂ A Đánh giá theo thang điểm Lyshoml: B Đánh giá theo thang điểm IKDC A Bình thường Tràn dịch Hạn chế vận động thụ động Mất duỗi Mất gấp Khám gối Lachman Pivot Shift Khám khoang Khoang chè đùi Khoang Khoang Vùng lấy mảnh ghép Xquang gối Khe khớp Khe khớp Khe khớp chè đùi Khe khớp trước Khe khớp sau 100 >250 đến 10mm ++ >10mm Đau nhẹ Đau nhẹ Đau nhẹ Trung bình Đau nhiều Đau nhiều Đau nhiều Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Nặng 75 đến 50% 250 đến 10mm ++ >10mm Đau nhẹ Đau nhẹ Đau nhẹ Trung bình Đau nhiều Đau nhiều Đau nhiều Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Nặng 75 đến 50% 250 đến 10mm ++ >10mm Đau nhẹ Đau nhẹ Đau nhẹ Trung bình Đau nhiều Đau nhiều Đau nhiều +++ Nặng Điểm nhóm A B C D Khe khớp Khe khớp Khe khớp chè đùi Khe khớp trước Khe khớp sau Nhẹ Nhẹ Nhẹ Nhẹ Nhẹ Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Nặng 75 đến 50% 250 đến 10mm ++ >10mm Đau nhẹ Đau nhẹ Đau nhẹ Trung bình Đau nhiều Đau nhiều Đau nhiều Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Nặng 75 đến 50% km 10 Đau nhiều khi/sau < km Luôn đau Sưng gối 10 Dụng cụ hỗ trợ Không Không 10 Nạng hay gậy Có gắng sức/chơi thể thao Khơng thể chống chân Có sinh hoạt bình thường Luôn sưng Kẹt khớp 15 Đi cầu thang 10 Khơng kẹt khớp/khơng vướng 15 Bình thường 10 Khơng kẹt khớp/có vướng 10 Hơi khó khăn Thỉnh thoảng kẹt khớp Phải bước Kẹt khớp thường xuyên Không thể Luôn kẹt khớp Lỏng khớp 25 Ngồi xổm Khơng lỏng 25 Khơng khó khăn Hiếm, hoạt động nặng 20 Hơi khó khăn Thường xuyên hoạt động nặng 15 Không thể gấp 90º Thỉnh thoảng hoạt động hàng 10 Hồn tồn khơng thể ngày Thường có hoạt động hàng ngày Ln có bước THANG ĐIỂM IKDC Điểm nhóm A Bình thường B Gần bình thường Nhẹ Vừa Nhiều Mất duỗi 100 Mất gấp đến 50 đến 150 16 đến 250 >250 Lachman đến 2mm đến 5mm đến 10mm >10mm Pivot Shift tương đương + ++ +++ Khoang chè đùi Không Vừa Đau nhẹ Đau nhiều Khoang Không Vừa Đau nhẹ Đau nhiều Khoang ngồi Khơng Vừa Đau nhẹ Đau nhiều Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp ngồi Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp chè đùi Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp trước Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp sau Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng 90% 89 đến 76% 75 đến 50%