NGHIÊN cứu GIẢI PHẪU và đối CHIẾU TRONG PHẪU THUẬT nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP gối BẰNG kỹ THUẬT một bó tất cả bên TRONG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN QUỐC LÂM Nghiªn cøu giải phẫu đối chiếu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trớc khớp gối kỹ thuật bó tất bên LUN N TIN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI ======= TRN QUC LM Nghiên cứu giải phẫu đối chiếu phẫu thuật nội soi tái tạo d©y ch»ng chÐo tríc khíp gèi b»ng kü tht mét bó tất bên Chuyờn ngnh : Chn thng chỉnh hình tạo hình Mã số : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Trung Dũng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tơi: PGS.TS Trần Trung Dũng Thầy hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi vơ cảm ơn thầy cô hội đồng đánh giá luận án, người thầy đóng góp cho tơi ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án Tôi xin Trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực hồn thành luận án - Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thực nghiên cứu lâm sàng phẫu tích giải phẫu để hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo toàn thể bác sĩ, cán nhân viên Khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn tạo điều kiện, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị trước, bạn bè đồng nghiệp sát cánh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn người thân gia đình ln cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho vượt qua khó khăn suốt q trình nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 27 tháng 12 năm 2017 Trần Quốc Lâm LỜI CAM ĐOAN Tên là: Trần Quốc Lâm, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình tạo hình, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: Trần Trung Dũng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 27 tháng 12 năm 2017 Người viết cam đoan Trần Quốc Lâm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AM : Bó trước BN : Bệnh nhân DCCS : Dây chằng chéo sau DCCT : Dây chằng chéo trước IKDC : International Knee Documentation Committee PL : Bó sau VAS :Visual Analog Scale RER : Retro - Eminence Ridge SC : Sụn chêm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) tổn thương thường gặp bệnh nhân chấn thương kín khớp gối, phổ biến vận động viên trẻ [1], [2] Tổn thương DCCT gây vững khớp gối, lại khó khăn, làm giảm khả lao động hoạt động thể thao bệnh nhân Nếu không điều trị kịp thời gây tổn thương thứ phát rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thối hố khớp sớm Chính vậy, bệnh nhân có nhu cầu vận động mạnh, tham gia hoạt động thể thao, định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước cần thiết Đặc biệt bệnh nhân 40 tuổi [3] Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước có phát triển mạnh mẽ, từ kỹ thuật mổ mở năm 1970 đầu năm 1980 kỹ thuật mổ nội soi Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tính riêng Mỹ năm 1997 62,637 ca, năm 2006 105,118 ca, tăng gần gấp đôi sau chưa đầy 10 năm [4] Nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT phục hồi chức khớp gối tốt 65% đến 70% bệnh nhân có khả chơi lại thể thao khớp gối lúc chưa bị chấn thương [5], [6] Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi ngày có nhiều tiến kỹ thuật khoan đường hầm, chất liệu mảnh ghép, phương tiện cố định Trong phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bó sử dụng gân bán gân gân thon chập đơi đường kính gân thường nhỏ 8mm Trong nghiên cứu đa trung tâm đánh giá mảnh ghép có đường kính nhỏ 8mm làm tăng nguy đứt lại dây chằng [7] đường kính mảnh ghép nhỏ 1mm tỷ lệ thất bại tăng lên 45,7% [8] Về giải phẫu DCCT có nghiên cứu sâu vị trí diện bám lồi cầu đùi, mâm chày, số bó dây chằng Trong có đề cập đến tái tạo DCCT bó mà tạo đường hầm xương lồi cầu đùi mâm chày khơng vị trí, tỷ lệ thất bại sau mổ cao [9], [10] 10 Những nghiên cứu vị trí đường hầm đùi mâm chày tái tạo DCCT bó giới cho việc đặt vị trí đường hầm vào dấu tích diện bám DCCT dẫn đến động học khớp gối sau phẫu thuật gần giống với khớp gối nguyên vẹn so với việc đặt đường hầm để đạt đẳng trường tốt [11] Với kỹ thuật tất bên sử dụng gân bán gân gân thon chập bốn, chiều dài gân cần đến 7cm đủ, vị đường kính mảnh ghép ln lớn 8mm Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đặc điểm giải phẫu diện bám dây chằng chéo trước để ứng dụng đối chiếu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật bó tất bên Với lý tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu đối chiếu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối kỹ thuật bó tất bên trong” với hai mục tiêu: Đo diện bám, kích thước dây chằng chéo trước đối chiếu kỹ thuật tái tạo bó tất bên Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội sọi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân bán gân gân thon tự thân kỹ thuật tất bên + Tâm bó PL:………….mm +Tâm chung DCCT:…….mm + Gờ RER:……….mm -Khoảng cách từ tâm bó PL đến + Gờ DCCT:………… mm +Tâm chung DCCT:…….mm + Gờ RER:……….mm BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Ngày sinh: Số điện thoại: Nữ Mức độ vận động trước chấn thương: Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động mạnh Hoạt động mạnh Sinh hoạt Khác: Nguyên nhân đứt dây chằng chéo trước: Thể thao TNGT Thời gian từ bị chấn thương đến phẫu thuật: Chẩn đoán: Chi thể tổn thương: Phải Trái Mã bệnh án: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật: tháng Ngày viện: Số ngày nằm điều trị: II ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ Ngày khám: ĐÁNH GIÁ CƠ NĂNG Triệu chứng Mức độ vận động cao mà không gây đau gối? Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động đau gối Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, anh (chị) có hay bị đau gối không? 10 Nếu có đau, đánh giá mức độ đau? Không đau 10 Không Thường xuyên Rất đau Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối bị cứng hay sưng mức độ nào? Bình thường Sưng nhẹ Sưng vừa Sưng nhiều Sưng nhiều Mức độ hoạt động cao mà không bị sưng gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động sưng gối Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối có bị kẹt khơng? Có Khơng Mức độ hoạt động cao mà không bị trẹo gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động trẹo gối Hoạt động thể thao Mức độ hoạt động cao Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động tổn thương gối Ảnh hưởng khớp gối đến vận động Khơng khó a Đi lên cầu thang b Đi xuống cầu thang c Quỳ gối d Xuống e Ngồi xổm f Đứng lên từ vị trí ngồi ghế g Chạy thẳng h Nhảy đáp đất bên tổn thương i Chạy nhanh dừng đột ngột Khó Khó vừa Rất khó Khơng thể 3 3 3 3 Chức 10 Tự đánh giá chức khớp gối a Trước bị chấn thương Không thực 10 Không hạn chế b Hiện Không thực KHÁM THỰC THỂ A Đánh giá theo thang điểm Lyshoml: B Đánh giá theo thang điểm IKDC 10 Không hạn chế điểm C Mức độ di lệch trước mâm chày đo máy KT 1000 Chân lành: mm Chân bệnh: mm D Hình ảnh cộng hưởng từ Hình thái tổn thương DCCT: Đứt bán phần Đứt hồn tồn Rách sụn chêm: Khơng Sụn chêm Sụn chêm Cả hai sc III THÔNG TIN TRONG MỔ Sụn khớp Ghi chú: Sụn chêm Ghi chú: Mảnh ghép (Gân Hamstring tự thân chập bốn) Chiều dài mảnh ghép: mm Đường kính mảnh ghép: mm Đường hầm Đường hầm đùi: Độ dài: Đường kính: Đường hầm chày: Độ dài: Đường kính: Thời gian phẫu thuật: phút Độ dài vòng treo Retrobutton: mm mm mm mm mm V KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Vết mổ: Liền Nhiễm trùng Mức độ đau sau mổ(VAS): N1: điểm N2: điểm N3: 1tuần: điểm tuần: điểm X quang sau mổ Vị trí đường hầm đùi(Đường Blumensaat) % Vị trí đường hầm chày(Đường Amis Jacob) % Mức độ chàn dịch khớp(theo IKDC) N1: Không  Nhẹ  Vừa  Nhiều  N5: Không  Nhẹ  Vừa  Nhiều  N15: Không  Nhẹ  Vừa  Nhiều  Biên độ gối N4: Gấp: độ Hạn chế duỗi: N6: Gấp: độ Hạn chế duỗi: tuần: Gấp: độ Hạn chế duỗi: tuần: Gấp: độ Hạn chế duỗi: 12 tuần: Gấp: độ Hạn chế duỗi: điểm độ độ độ độ độ V ĐÁNH GIÁ SAU MỔ THÁNG Ngày khám: ĐÁNH GIÁ CƠ NĂNG Triệu chứng 11 Mức độ vận động cao mà không gây đau gối? Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động đau gối 12 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, anh (chị) có hay bị đau gối không? 10 13 Nếu có đau, đánh giá mức độ đau? Không đau 10 Không Thường xuyên Rất đau 14 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối bị cứng hay sưng mức độ nào? Bình thường Sưng nhẹ Sưng vừa Sưng nhiều Sưng nhiều 15 Mức độ hoạt động cao mà không bị sưng gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động sưng gối 16 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối có bị kẹt khơng? Có Không 17 Mức độ hoạt động cao mà không bị trẹo gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động trẹo gối Hoạt động thể thao 18 Mức độ hoạt động cao Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động tổn thương gối 19 Ảnh hưởng khớp gối đến vận động Khơng khó a Đi lên cầu thang b Đi xuống cầu thang c Quỳ gối d Xuống e Ngồi xổm f Đứng lên từ vị trí ngồi ghế g Chạy thẳng h Nhảy đáp đất bên tổn thương i Chạy nhanh dừng đột ngột Khó Khó vừa Rất khó Khơng thể 3 3 3 3 Chức 20 Tự đánh giá chức khớp gối a Trước bị chấn thương 10 b Hiện Không thực 10 Không thực Không hạn chế Không hạn chế KHÁM THỰC THỂ A Đánh giá theo thang điểm Lyshoml: B Đánh giá theo thang điểm IKDC điểm C Mức độ di lệch trước mâm chày đo máy KT 1000 Chân lành: mm Chân bệnh: mm VI ĐÁNH GIÁ SAU MỔ 12 THÁNG Ngày khám: ĐÁNH GIÁ CƠ NĂNG Triệu chứng 21 Mức độ vận động cao mà không gây đau gối? Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động đau gối 22 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, anh (chị) có hay bị đau gối không? Không 10 Thường xuyên 23 Nếu có đau, đánh giá mức độ đau? Không đau 10 Rất đau 24 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối bị cứng hay sưng mức độ nào? Bình thường Sưng nhẹ Sưng vừa Sưng nhiều Sưng nhiều 25 Mức độ hoạt động cao mà không bị sưng gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động sưng gối 26 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối có bị kẹt khơng? Có Khơng 27 Mức độ hoạt động cao mà không bị trẹo gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động trẹo gối Hoạt động thể thao 28 Mức độ hoạt động cao Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động tổn thương gối 29 Ảnh hưởng khớp gối đến vận động a b c d e f g Đi lên cầu thang Đi xuống cầu thang Quỳ gối Xuống Ngồi xổm Đứng lên từ vị trí ngồi ghế Chạy thẳng Khơng khó Khó Khó vừa Rất khó Khơng thể 4 4 4 h i Nhảy đáp đất bên tổn thương Chạy nhanh dừng đột ngột 4 Chức 30 Tự đánh giá chức khớp gối a Trước bị chấn thương 10 b Hiện Không thực 10 Không thực KHÁM THỰC THỂ A Đánh giá theo thang điểm Lyshoml: B Đánh giá theo thang điểm IKDC Không hạn chế Không hạn chế điểm C Mức độ di lệch trước mâm chày đo máy KT 1000 Chân lành: mm Chân bệnh: mm VII ĐÁNH GIÁ SAU MỔ 18 THÁNG Ngày khám: ĐÁNH GIÁ CƠ NĂNG Triệu chứng 31 Mức độ vận động cao mà không gây đau gối? Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động đau gối 32 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, anh (chị) có hay bị đau gối không? 10 33 Nếu có đau, đánh giá mức độ đau? Không đau 10 Không Thường xuyên Rất đau 34 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối bị cứng hay sưng mức độ nào? Bình thường Sưng nhẹ Sưng vừa Sưng nhiều Sưng nhiều 35 Mức độ hoạt động cao mà không bị sưng gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động sưng gối 36 Trong tuần vừa kể từ sau bị chấn thương, gối có bị kẹt khơng? Có Khơng 37 Mức độ hoạt động cao mà không bị trẹo gối Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động trẹo gối Hoạt động thể thao 38 Mức độ hoạt động cao Hoạt động mạnh nhảy cao, chạy cắt bóng rổ, bóng đá Hoạt động mạnh lao động nặng, đánh tennis Hoạt động vừa lao động vừa, chạy Hoạt động nhẹ bộ, làm việc nhà Không thể hoạt động tổn thương gối 39 Ảnh hưởng khớp gối đến vận động Khơng khó a Đi lên cầu thang b Đi xuống cầu thang c Quỳ gối d Xuống e Ngồi xổm f Đứng lên từ vị trí ngồi ghế g Chạy thẳng h Nhảy đáp đất bên tổn thương i Chạy nhanh dừng đột ngột Khó Khó vừa Rất khó Khơng thể 3 3 3 3 Chức 40 Tự đánh giá chức khớp gối a Trước bị chấn thương 10 b Hiện Không thực 10 Không thực KHÁM THỰC THỂ A Đánh giá theo thang điểm Lyshoml: B Đánh giá theo thang điểm IKDC điểm Không hạn chế Không hạn chế C Mức độ di lệch trước mâm chày đo máy KT 1000 Chân lành: mm Chân bệnh: mm THANG ĐIỂM LYSHOML Dấu hiệu Dáng khập khiễng Không Nhẹ theo chu kỳ Nặng thường xuyên Điểm 5 Dụng cụ hỗ trợ Không Nạng hay gậy Không thể chống chân Kẹt khớp 15 Khơng kẹt khớp/khơng vướng Khơng kẹt khớp/có vướng Thỉnh thoảng kẹt khớp Kẹt khớp thường xuyên Luôn kẹt khớp Lỏng khớp Không lỏng Hiếm, hoạt động nặng Thường xuyên hoạt động nặng Thỉnh thoảng hoạt động hàng 15 10 25 25 20 15 10 ngày Thường có hoạt động hàng ngày Ln có bước Dấu hiệu Đau Không Đau nhẹ gắng sức/chơi thể thao Đau nhiều gắng sức/chơi thể thao Đau nhiều khi/sau > km Đau nhiều khi/sau < km Luôn đau Sưng gối Khơng Có gắng sức/chơi thể thao Có sinh hoạt bình thường Ln ln sưng Đi cầu thang Điểm 25 25 20 15 10 10 10 10 Bình thường Hơi khó khăn Phải bước Khơng thể 10 Ngồi xổm Khơng khó khăn Hơi khó khăn Khơng thể gấp q 90º Hồn tồn khơng thể 5 THANG ĐIỂM IKDC Điểm nhóm A Bình thường B Gần bình thường Tràn dịch Nhẹ Vừa Nhiều Mất duỗi 100 Mất gấp đến 50 đến 150 16 đến 250 >250 Lachman đến 2mm đến 5mm đến 10mm >10mm Pivot Shift tương đương + ++ +++ Khoang chè đùi Không Vừa Đau nhẹ Đau nhiều Khoang Không Vừa Đau nhẹ Đau nhiều Khoang ngồi Khơng Vừa Đau nhẹ Đau nhiều Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp ngồi Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp chè đùi Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp trước Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Khe khớp sau Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng ≥90% 89 đến 76% 75 đến 50%