KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) chẩn đoán sỏi túi mật và đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm

LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; thầy khoa Chẩn đốn hình ảnh, anh chị khoa kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, giúp đỡ nhiều thời gian lấy số liệu hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người thầy quan tâm, góp ý, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS.BS.Hồng Đình Âu, người dành nhiều thời gian quý báu để trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thầy quan tâm có góp ý cho tơi q trình hồn thành khóa luận Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình ln bên con, khích lệ động viên giúp đỡ vượt qua khó khăn để có ngày hơm Tơi xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày tháng 06 năm 2020 Sinh viên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoạn toàn số liệu kết thu khóa luận trung thực chưa sử dụng hay cơng bố tài liệu khác Tôi xin chịu trách nhiệm thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CDCA : chenodeoxycholic acid( tên loại thuốc tan sỏi) CLVT : cắt lớp vi tính DSA : Digital Subtraction Angiography( Chụp mạch số hóa xóa nền) OMC : ống mật chủ MRI : Magnetic Resonance Imaging( Chụp cộng hưởng từ) SA : siêu âm TC : triệu chứng TH : trường hợp TM : túi mật TSTM : tán sỏi túi mật UDCA : ursodeoxycholic acid ( tên loại thuốc tan sỏi) VTMC : viêm túi mật cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý đường mật ngồi gan, thành phần hóa học sỏi .3 1.1.1 Giải phẫu đường mật túi mật 1.1.2 inh lý tạo mật chức túi mật .5 1.1.2.1 Sinh lý tạo mật 1.1.2.2 Chức túi mật 1.1.3 ân loại chế hình thành sỏi 1.2 Chẩn đoán sỏi túi mật 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng .8 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.2.1 Xét nghiệm 1.2.2.2 Chẩn đốn hình ảnh 3.1 Các phương pháp điều trị 16 3.1.1 Nội khoa 16 3.1.2 hẫu thuật .16 3.1.3 Điều trị bảo tồn túi mật tán sỏi qua da 17 1.4 Tình hình nghiên cứu sỏi túi mật Việt Nam 18 1.5 Tình hình nghiên cứu đo chức túi mật giới 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 19 2.2 Đối tượng nghiên cứu .19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu 19 2.3.3 Các biến số số nghiên cứu 19 2.3.4 Các bước thực 20 2.4 Đạo đức nghiên cứu 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm chung 24 3.1.1 Phân bố theo giới tính 24 3.1.2 Phân bố theo BMI .24 3.1.3 Tuổi .25 3.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm máu 25 3.2.1 Lý vào viện 25 3.2.3 Xét nghiệm máu 27 3.3 Đặc điểm siêu âm chẩn đoán sỏi đánh giá chức túi mật 28 3.3.1 Hình ảnh viêm túi mật siêu âm 28 3.3.4 Tính chất sỏi 31 3.3.4.1 Độ di động sỏi .31 3.3.4.2 Hình đậm âm kèm bóng cản 31 3.3.5 Chỉ số co bóp 32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm chung 34 4.1.1 Giới tính 34 4.1.2 Chỉ số BMI 35 4.1.3 Tuổi .35 4.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm máu 35 4.2.1 Lý vào viện 35 4.2.2 Tiền sử 36 4.2.3 Xét nghiệm máu 36 4.3 Siêu âm túi mật 37 4.3.1 Viêm túi mật 37 4.3.2 Số lượng sỏi 37 4.3.3 Kích thước sỏi lớn mối liên hệ với giới tính 38 4.3.4 Tính chất di động sỏi tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản .38 4.3.4.1 Độ di động sỏi 38 4.3.4.2 Tính chất đậm âm kèm bóng cản 39 4.3.5 Chỉ số co bóp túi mật 40 4.3.6 Chức co bóp túi mật 41 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 42 KIẾN NGHỊ 44 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1: Giải phẫu túi mật đường mật gan Hình 2: Bất thường túi mật ống túi mật Hình 3: Hình ảnh sỏi mật Hình 4: A: Túi mật sỏi có bóng lưng; hình B: sỏi phễu túi mật 11 Hình 5: Viêm TM mật cấp 12 Hình 6: Siêu âm đánh giá chức túi mật 13 Hình 7: Sỏi túi mật phim chụp bụng Xquang khơng chuẩn bị 14 Hình 8: Sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật CLVT 15 Hình 9: Sỏi túi mật MRI 16 Hình 1: Máy siêu âm 2D g7 expert logiq bệnh viện đại học y Hà Nội .21 Hình 2 Siêu âm sỏi túi mật Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 21 Hình 1: Siêu âm sỏi túi mật Bệnh viện ĐHYHN 39 Hình 2: Đo chức túi mật 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI .24 Biểu đồ : Lý vào viện đối tượng nghiên cứu 26 Biểu đồ 3 Tiền sử bệnh nhân nghiên cứu 26 Biểu đồ 4: Số lượng sỏi siêu âm bệnh nhân nghiên cứu 29 Biểu đồ 5: Kích thước sỏi lớn 30 Biểu đồ Độ di động sỏi 31 Biểu đồ Tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản 31 Biểu đồ Chức co bóp túi mật 33 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 24 Bảng 3.2 Độ tuổi 25 Bảng 3.3 Lý vào viện đối tượng nghiên cứu 25 Bảng 3.4 giá trị bilirulin đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.5 Giá trị men gan 27 Bảng 3.6 Xét nghiệm viêm nhiễm khuẩn 28 Bảng 3.7 Hình ảnh viêm túi mật siêu âm 28 Bảng 3.8: Mối quan hệ kích thước sỏi giới tính 30 Bảng 3.9 Chỉ số co bóp túi mật 32 Bảng 3.10 Chỉ số co bóp trung bình túi mật 32 Bảng 4.1 Tỉ lệ nam nữ bệnh sỏi túi mật số nghiên cứu .34 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật bệnh phổ biến tốn chi phí điều trị Ở quốc gia phát triển, có tới 10-15 % người trưởng thành mắc bệnh Ở Châu Âu, có tới 20% dân số bị bệnh, 2-15% dân số Châu Á[40] Tại Việt Nam, bệnh lý sỏi túi mật bệnh lý phổ biến đường tiêu hóa, tỷ lệ mắc qua số nghiên cứu dao động từ 2.14-6.11%.[41] Hầu hết sỏi mật triệu chứng, 80% bệnh nhân khơng có triệu chứng đau quặn mật biến chứng viêm đường mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp Các triệu chứng khó chịu khơng đặc hiệu đầy bụng, khó tiêu, nơn, buồn nơn Sỏi kích thước > 3cm có nguy cao gây ung thư túi mật [40] Chẩn đoán sớm sỏi túi mật điều vơ cần thiết để bảo tồn chức túi mật giảm bớt biến chứng Hiện có nhiều phương pháp chẩn đốn sớm sỏi túi mật Phổ biến siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ siêu âm phương pháp ưu việt giá thành rẻ, khơng xâm lấn, dễ sử dụng chẩn đoán đánh giá chức túi mật Hơn siêu âm có độ nhạy độ, đặc hiệu cao, phát sỏi nhỏ 2mm với độ nhạy lớn 95% an tồn cho thai phụ khơng phải dùng phương pháp ăn tia khác MRI phương pháp có hiệu cao giá thành lại đắt Cắt lớp vi tính phù hợp bệnh nhân có nhiều biến chứng, phương pháp chẩn đốn 80-90% sỏi túi mật sỏi có tỉ trọng với mật Hiện có hướng điều trị sỏi túi mật Thứ điều trị bảo tồn gồm: nội khoa tán sỏi mật qua da Thứ hai phẫu thuật gồm mổ mở qua nội soi Điều trị nội khoa muối mật ngoại sinh tỉ lệ thành công thấp 30% với ursodeoxycholic acid , 7% với chenodeoxycholic acid Tán sỏi túi mật qua da phương pháp tốt có hiệu để điều trị sỏi túi mật Năm 2010 đến năm 2017 Patel cộng thực TSTM qua da cho 13 bệnh nhân có chống định phẫu thuật, tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật 100%, có bệnh nhân (8%) viêm túi mật cấp tái phát sau 1095 ngày[33] Mổ cắt túi mật qua đường bụng có biến chứng khoảng 0.5%, tử vong khoảng 0.6% gặp biến chứng đau đớn, viêm phổi, dính ruột, tắc ruột sau mổ Cắt túi mật qua nội soi thực lần năm 1987 Pháp 1992 Việt Nam Biến chứng cắt túi mật 1-4%, tử vong 0.1-0.3%.[1] - Gần đây, việc bảo tồn túi mật chức quan trọng với phát triển hiệu tán sỏi túi mật qua da mà kỹ thuật siêu âm đánh giá chức túi mật nên phổ biến nhiều tới sở y tế để mang lại điều trị tốt cho bệnh nhân Tán sỏi túi mật qua da hướng dẫn DSA phương pháp điều trị thay có hiệu cho nhóm bệnh nhân nguy cao khơng có định phẫu thuật gây mê toàn thân, giải nguyên nhân viêm túi mật cấp phương pháp điều trị sỏi mật bảo tồn túi mật nhóm bệnh nhân có nguy tái phát sỏi mật thấp Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội sử dụng phổ biến siêu âm chẩn đốn bệnh lý sỏi túi mật chúng tơi thực đề tài “ Chẩn đốn sỏi túi mật đánh giá chức túi mật siêu âm” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm sỏi túi mật Nghiên cứu vai trò siêu âm đánh giá chức túi mật tán sỏi qua da( sỏi túi mật không triệu chứng) chiếm tỉ lệ 30.4% Đau hạ sườn phải gặp bệnh nhân có bệnh lý sỏi đường mật, áp xe gan,ung thư gan viêm ruột thừa vị trí hạ sườn phải Siêu âm giúp chẩn đốn xác có sỏi túi mật nhờ đặc tính sỏi di động sỏi đậm âm kèm bóng cản Nghiên cứu Nguyễn Vũ Phương cho thấy bệnh nhân thường vào viện đau bụng chiếm 75.7%[7] Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Khánh Trạch khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai 28.5% bệnh nhân vào viện khơng có triệu chứng[12] Như vậy, nhờ vào hiểu biết phát triển đời sống xã hội, số bệnh nhân đến khám bệnh mà khơng có triệu chứng tăng lên Siêu âm giúp chẩn đốn sớm bệnh nhân sỏi túi mật khơng có triệu chứng lâm sàng xét nghiệm bình thường 4.2.2 Tiền sử Trong số bệnh nhân nghiên cứu 54.3% có tiền sử sỏi mật, 43.5% có tiền sử đau quặn mật Nghiên cứu Davide Fasti có số bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tiền sử sỏi mật 25.8%, 43.6 % bệnh nhân có đau quặn mật[21] Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử sỏi mật đau quặn mật cao, điều giải thích trước sỏi khơng có biến chứng nên điều trị nội khoa, sau sỏi lại tái phát Hiện siêu âm khơng giúp chẩn đoán sớm sỏi túi mật mà cịn việc đo chức túi mật Vì bệnh nhân có hội bảo tồn chức túi mật: chức co bóp, chức tiết dịch, chức cô đặc dịch mật điều trị tán sỏi túi mật qua da Theo nhiều nghiên cứu trước đây, tỉ lệ tái phát phương pháp điều trị thấp 4.2.3 Xét nghiệm máu Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu xét nghiệm máu có 41.3% bệnh nhân tăng bilirubin trực tiếp, 13% tăng bilirubin toàn phần, 28.3% bệnh nhân tăng AST, 34.8% tăng ALT Xét nghiệm bilan viêm nhiễm trùng nhận thấy: bệnh nhân (17.4%) tăng bạch cầu, bệnh nhân (19.6%) tăng CRP 39.1% bệnh nhân xét nghiệm máu giới hạn bình thường Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Vũ Phương cho với 12.16% tăng bilirubin toàn phần, men gan ALT, AST tăng 9.46% trường hợp, bạch cầu tăng 17.57%[7] Như vậy, bệnh nhân sỏi túi mật khơng triệu chứng lâm sàng mà cận lâm sàng xét nghiệm máu nhiều số khơng phát bất thường Vì thấy rõ tầm quan trọng siêu âm để chẩn đoán sớm bệnh 4.3 Siêu âm túi mật 4.3.1 Viêm túi mật + Túi mật thành dày >3mm chiếm tỷ lệ 2.2% + Túi mật căng to có TH (2.2.%) + Tất bệnh nhân khơng có dịch quanh túi mật chiếm 100% Điều tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chọn bệnh nhân siêu âm chẩn đoán đánh giá chức túi mật để tán sỏi qua da nên trường hợp viêm túi mật nặng, không đủ điều kiện đo chức túi mật tán sỏi bị loại khỏi nghiên cứu So với nghiên cứu tác giả Giuseppe Borzellino năm 2015 186 bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng 58.6% túi mật căng to, 19.9% thành túi mật dày, 9.7% dịch quanh túi mật, 53.2% bệnh nhân có dấu hiệu, 11.8% có dấu hiệu, 3.8% bệnh nhân có dấu hiệu[17] Nhìn chung siêu âm giúp chẩn đốn sớm sỏi túi mật có biến chứng viêm túi mật, giúp ích cho bác sĩ lâm sàng việc đưa hướng điều trị sớm, đắn, phù hợp cho bệnh nhân 4.3.2 Số lượng sỏi Số lượng sỏi viên có 45.7% bệnh nhân, 30.4% có số lượng sỏi từ 1-5 viên, 23.9 % bệnh nhân có lượng sỏi viên Trong nghiên cứu Attila Csendes cho thấy kết tương tự với sỏi viên chiếm tỉ lệ cao 45.2% bệnh nhân, 17,1 % sỏi từ 1-5 viên, 37.6% sỏi có số lượng >5 viên[20] Việc mơ tả xác có viên sỏi kích thước viên khó khăn, sỏi sát nhau, dính vào khó phân biệt, khó đếm số lượng Thường nhà siêu âm mơ tả hình ảnh đám sỏi có kích thước Nên thực tế số lượng kích thước sỏi khơng đánh giá rõ ràng, xác, mang tính chất ước lượng, định hình cho bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp 4.3.3 Kích thước sỏi lớn mối liên hệ với giới tính Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi sỏi lớn có kích thước đo 57mm, nhỏ 6mm, kích thước trung bình 21.5±12.8mm Theo số nghiên cứu tác giả nước cho kết 19.7±9.4mm, nghiên cứu tác giả Attila Csendes chọn bệnh nhân sỏi túi mật khơng triệu chứng[22] Kích thước sỏi 20mm tỉ lệ 43.5% Ta thấy sỏi chủ yếu >10mm Khi xét mối liên quan kích thước sỏi lớn giới tính, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt kích thước sỏi ≤10mm, sỏi > 10mm giới tính ( Bảng 3.5, p>0.05) Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Hồng Đạo có tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê(p10mm thường gặp nữ( 64%) gặp nam hơn(34%) Sự khác biệt cách chọn cỡ mẫu số lượng mẫu nghiên cứu 4.3.4 Tính chất di động sỏi tính chất sỏi đậm âm kèm bóng cản 4.3.4.1 Độ di động sỏi Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu có 89% sỏi có di động, 11% sỏi khơng di động Nhờ siêu âm mà chẩn đốn phân biệt sỏi dễ dàng với bệnh khác sỏi có đặc tính di động theo tư bệnh nhân, khả chẩn đốn sỏi cao Đặc tính di động giúp chẩn đoán phân biệt sỏi với số bệnh lý khác polyp túi mật, sán gan 4.3.4.2 Tính chất đậm âm kèm bóng cản Hình ảnh sỏi túi mật siêu âm hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản khơng kèm bóng cản Kết nghiên cứu 46 bệnh nhân sỏi túi mật có 44/46 bệnh nhân có hình ảnh siêu âm sỏi đậm âm kèm bóng cản chiếm 95.7%, 4.3% khơng kèm bóng cản Theo nghiên cứu Đồng Thị Diệu Thu nghiên cứu 40 bệnh nhân 94.6% sỏi có bóng cản, 5.4% sỏi khơng kèm bóng cản Hầu hết siêu âm sỏi túi mật cho kết tạo bóng cản âm rõ[11] Những trường hợp sỏi khơng kèm bóng cản giải thích sỏi có kích thước q nhỏ khơng đủ tạo bóng cản, dùng đầu dị tần số thấp người làm siêu âm chưa có kinh nghiệm để phát Đặc tính di động có bóng cản siêu âm đặc tính quan trọng sỏi túi mật để chẩn đoán phân biệt với bệnh khác Nếu so sánh với phương pháp chẩn đốn cắt lớp vi tính, nhiều trường hợp sỏi túi mật có tỉ trọng với dịch mật nên nhầm lẫn chẩn đoán So với chẩn đốn Xquang nhiều sỏi khơng cản quang khơng thể chẩn đốn xác bệnh thường 30% chẩn đốn Hình 1: Siêu âm sỏi túi mật hình ảnh sỏi đậm âm kèm bóng cản bệnh nhân P T.M.T, 20 tuổi, Bệnh viện ĐHYHN 4.3.5 Chỉ số co bóp túi mật Trong số 46 bệnh nhân nghiên cứu có số co bóp túi mật trung bình 64.22%±16.09%, cao 100% thấp 4.3% Trong giới nam 64.98%±15.13%, giới nữ 63.46%± 17.30% với khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0.05 Nhưng chúng tơi lại tìm thấy điểm tương đồng với nghiên cứu Ugwu năm 2010 tiến hành 50 bệnh nhân với 29 nam 21 nữ cho kết số co bóp túi mật trung bình 42.80%± 19.33% nam 37.66%± 16.29% với p>0.05, chưa thấy khác biệt số co bóp túi mật giới tính [44] Trong 46 trường hợp có trường hợp (4.3%) có số co bóp túi mật 3mm chiếm tỷ lệ 2.2%, thành không dày chiếm 97.8% + Túi mật căng to có TH (2.2.%), khơng to 45 TH (97.8%) + Tất bệnh nhân khơng có dịch quanh túi mật chiếm 100% • Số lượng sỏi +Số lượng sỏi viên có 45.7% bệnh nhân, 30.4% có số lượng sỏi từ 1-5 viên, 23.9 % bệnh nhân có lượng sỏi viên + Tỷ lệ phát sỏi >10mm cao gấp 3,2 lần sỏi có kích thước ≤10mm • Tính chất sỏi: 89% sỏi có di động, 11% khơng di động Có 95.7% sỏi có tính chất đậm âm kèm bóng cản, 4.3% khơng kèm bóng cản 5.1.2 Vai trị siêu âm đánh giá chức túi mật • Chỉ số co bóp túi mật Có trường hợp (4.3%) có số co bóp túi mật BMI • Tiền sử: Sỏi mật  Cơn đau quặn mật  • Lý vào viện: Đau bụng vùng hạ sườn phải  Sốt, rét run  Vàng da Khác  • Kết siêu âm + Đặc điểm túi mật Thành túi mật dày >3mm Có Khơng Túi mật căng to Có Khơng Dịch quanh túi mật Có Khơng Chỉ số co bóp >40% 3mm Túi mật căng to Dịch quanh túi mật N % N... sỏi túi mật chúng tơi thực đề tài “ Chẩn đoán sỏi túi mật đánh giá chức túi mật siêu âm? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm sỏi túi mật Nghiên cứu vai trò siêu âm đánh giá. .. CLVT chẩn đoán sỏi túi mật bệnh nhân to béo, vướng nhiều siêu âm, Sỏi túi mật có biến chứng viêm, thủng túi mật phải đánh giá chức gan Hình ảnh CLVT viêm túi mật: D? ?y thành túi mật, túi mật lớn,