KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) phân tích liên quan giữa gammaglutamyl transferase với một số chỉ số sinh hóa và LS ở BN gút khám và điều trị tại BV e

LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn TS Mai Thị Minh Tâm – Giảng viên chính, ngun phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy hướng dẫn tận tình tỉ mỉ kiến thức khơng chuyên ngành Nội khoa mà kiến thức công tác nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, toàn thể thầy phịng đào tạo đại học, thầy cô thuộc môn Nội Các thầy cô tạo điều kiện tốt cho tơi để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện E tạo điều kiện thời gian tiến hành lấy số liệu bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân khoa Cơ Xương Khớp đồng ý tham gia tạo điều kiện tốt cho thăm khám để lấy số liệu Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh, chị bạn bè động viên, giúp đỡ chia sẻ khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu làm luận văn tốt nghiệp Hà Nội, ngày 09/05/2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AU Acid uric Gamma-GT hay GGT Gamma glutamyl transferase BMI Body mass index Chỉ số khối thể VAS Visual Analog Scale Thang điểm đau BN Bệnh nhân HCCH Hội chứng chuyển hóa CRP C-reactive protein Protein phản ứng C TB Trung bình DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi nhóm bệnh nhân gút 16 Bảng 3.2 Phân bố thời gian mắc bệnh nhóm bệnh nhân gút 17 Bảng 3.3 Chỉ số khối thể BMI nhóm bệnh nhân gút 17 Bảng 3.4 Yếu tố nguy nhóm bệnh nhân gút 18 Bảng 3.5 Số gút cấp xảy năm nhóm BN gút 18 Bảng 3.6 Phân bố vị trí tổn thương khớp nhóm bệnh nhân gút 19 Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có hạt tophi nhóm bệnh nhân gút 19 Bảng 3.8 Bệnh lý kèm nhóm bệnh nhân gút 20 Bảng 3.9 Phân bố số GGT 21 Bảng 3.10 Đặc điểm số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu .21 Bảng 3.11 Đặc điểm số Ure Creatinine nhóm bệnh nhân gút 22 Bảng 3.12 Giá trị trung bình Cholesterol TP, Tryglycerit, HDL- C LDL- C nhóm bệnh nhân gút 23 Bảng 3.13 Giá trị số SGOT SGPT nhóm bệnh nhân gút .24 Bảng 3.14 Tốc độ máu lắng đầu nồng độ CRP nhóm BN gút 24 Bảng 3.15 Nồng độ acid uric máu nhóm bệnh nhân gút 25 Bảng 3.16 Mức lọc cầu thận nhóm bệnh nhân gút 26 DANH MỤC CÁC BẢNG Hình 3.1 Liên quan GGT với Creatinine 27 Hình 3.2 Liên quan GGT với Cholesterol TP .28 Hình 3.3 Liên quan GGT với Tryglycerit .28 Hình 3.4 Liên quan GGT với SGOT 29 Hình 3.5 Liên quan GGT với BMI .30 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1 Bệnh gút tăng acid uric máu 1.1.1.ệnh gút .3 1.1.2.Tăng acid uric máu 1.2 Gamma-GT 1.2.1.Khái niệm 1.2.2.Nguyên nhân tăng gamma-GT 1.4 Tình hình nghiên cứu Việt Nam giới 10 1.4.1.Trên giới 10 1.4.2.Tại Việt Nam 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 2.1 Đối tượng nghiên cứu 11 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 11 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 11 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 11 2.2 Phương pháp nghiên cứu 11 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 11 2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu: 11 2.2.3 Nội dung nghiên cứu: .13 2.2.4.Phương pháp thu thập số liệu: 15 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 15 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 15 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .16 3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân gút 16 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .21 3.3 Mối liên quan GGT với số số sinh hóa máu lâm sàng 27 CHƯƠNG BÀN LUẬN 31 4.1 Đặc điểm chung 31 4.2 Đặc điểm bệnh nhân gút tăng GGT 32 4.3 Mối liên quan GGT số số sinh hóa máu lâm sàng 37 KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Gút bệnh khớp lắng đọng vi tinh thể rối loạn chuyển hóa nhân purin có đặc điểm tăng acid uric (AU) máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat dịch khớp mơ Trên lâm sàng, triệu chứng gút viêm khớp, hạt tophi, bệnh thận gút sỏi tiết niệu [15] Bệnh gút thường gặp nam giới tuổi trung niên, thời gian khởi phát bệnh 30 tuổi tỷ lệ mắc bệnh tăng dần hai giới nam nữ nhóm tuổi cao [7] Tăng acid uric máu biết từ lâu yếu tố nguy quan trọng bệnh gút [34], lắng đọng tinh thể urat khớp gây viêm khớp gút, thận nguy dẫn đến sỏi thận Hiện nay, tỷ lệ tăng acid uric giới Việt Nam chiếm tỷ lệ cao Theo nghiên cứu Quyền Đăng Tuyên (2001), tỷ lệ tăng acid uric máu 22,4%; nghiên cứu Lê Viết Hoàng (2014) tỷ lệ tăng acid uric máu 26,7% [9,19] Những năm gần đây, khoa Cơ xương khớp Bệnh viện E, nhiều bệnh nhân gút phải nhập viện Ở bệnh nhân khơng tn thủ điều trị kiểm sốt bệnh chưa tốt, nồng độ AU máu tăng cao dẫn đến có nhiều rối loạn kèm theo Ngồi chế độ ăn chứa nhiều purin việc sử dụng số thuốc (ethambutol, liều thấp aspirin ), sử dụng rượu thường xuyên yếu tố nguy gây tăng uric máu bệnh gút [26,35] Gamma glutamyl transferase (Gamma-GT hay GGT) enzyme gắn vào màng tế bào Nồng độ gamma-GT huyết tương chủ yếu gan sản xuất Đặc biệt, số xét nghiệm gamma-GT có vai trị quan trọng xác định nghiện rượu mạn tính Gamma-GT máu bình thường hay tăng liên quan đến lượng sử dụng rượu thường xuyên người nghiện rượu mạn tính Vì vậy, gamma-GT sử dụng để theo dõi ngừng giảm uống rượu bệnh nhân nghiện rượu [1,21,25] Sử dụng rượu thường xuyên yếu tố nguy cao làm tăng nồng độ acid uric máu khởi phát gút cấp bệnh nhân gút Mặt khác, số Gamma-GT tăng bệnh nhân nghiện rượu mạn tính Nhằm nâng cao hiệu điều trị tiên lượng bệnh bệnh nhân gút, chúng tơi tiến hành đề tài: “Phân tích liên quan gamma-glutamyl transferase với số số sinh hóa lâm sàng bệnh nhân gút khám điều trị bệnh viện E năm 2018” với hai mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân gút tăng gammaglutamyl transferase Bệnh viện E từ tháng 06/2017 đến tháng 03/2018 Phân tích mối liên quan gamma-glutamyl transferase tới số số sinh hóa lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh gút tăng acid uric máu 1.1.1 Bệnh gút 1.1.1.1 Khái niệm Bệnh gút tình trạng viêm khớp lắng đọng tinh thể urat (Monodium urat - MSU) dịch khớp mô [7] Thời gian đợt gút cấp đến trở thành gút mạn tính dao động từ 3-42 năm, với trung bình 11,6 năm [12] 1.1.1.2 Dịch tễ Bệnh thường gặp nước phát triển, chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số Tỷ lệ mắc bệnh gút theo Khảo sát Sức khoẻ Dinh dưỡng Quốc gia lần thứ ba (NHANES-III) > 2% nam 30 tuổi phụ nữ 50 tuổi Trên 80 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh gút 9% nam giới 6% phụ nữ Do đó, bệnh gút nguyên nhân phổ biến gây viêm khớp nam giới 40 tuổi Các liệu gần cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút tăng lên hai thập niên vừa qua chế độ ăn, béo phì, hội chứng chuyển hóa sử dụng thuốc aspirin liều thấp thuốc lợi tiểu Tỷ số nam nữ 2:1 đến 7:1 [12,38] Trên giới tỷ lệ mắc gút ngày gia tăng phổ biến Theo thống kê: tỷ lệ mắc trung bình Mỹ 3.9% [41], Pháp 0.9% [26,39], Anh 1.4 – 2.5% [22,28], Đức 1.4% [26], Liên minh châu Âu 3.2% 26.1% (Maori ancestry) New Zealand [41] Ở Việt Nam, bệnh gút chiếm 1,5% bệnh khớp điều trị nội trú khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đứng hàng thứ tư bệnh khớp điều trị nội trú thường gặp [12] Tại khoa Nội xương khớp Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh gút chiếm khoảng 10 - 15% bệnh khớp đến điều trị [18] 1.1.1.3 Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh gút tăng acid uric máu Ngồi ra, yếu tố kích thích nguy viêm khớp cấp gút: chấn thương, phẫu thuật, bất động, ăn nhiều thức ăn chứa nhiều nhân purin thuốc làm tăng nồng độ urat [7] Tiền sử gia đình (chiếm 25%), tuổi tác, giới tính phụ nữ mãn kinh sớm có nguy cao mắc bệnh gút [33] Chỉ số khối thể lượng tiêu thụ ancol yếu tố nguy gây tăng uric máu bệnh gút đa số bệnh nhân [38] 1.1.1.4 Cơ chế bệnh sinh Ở nồng độ AU 420µmol/l ( nam giới ) pH 7,4, AU gần hịa tan hồn toàn dạng ion (+) urat Khi nồng độ AU máu lớn 420µmol/l, vượt q nồng độ hịa tan tối đa, urat kết tủa thành tinh thể MSU Khả gây viêm tinh thể liên quan đến khả gắn vào immunoglobulin protein, đặc biệt bổ thể lipoprotein Phức hợp gắn vào quan thụ cảm bề mặt đại thực bào tương bào, dẫn đến giải phóng hoạt hóa cytokine, yếu tố hóa học chất trung gian khác Các đại thực bào thực bào tinh thể urat phá hủy lysosome giải phóng arachidonat, collagenase, gốc oxy hóa gây nên tình trạng viêm khớp [7] Sự có mặt vi tinh thể urat mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi, cuối cùng, viêm thận kẽ (bệnh thận gút) tinh thể urat lắng đọng tổ chức kẽ thận AU niệu tăng toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu bệnh gút [12] Hình 1.1 Tinh thể urat Hình 1.2 Tinh thể urat kính hiển vi quang kính hiển vi phân 1.1.1.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng a) Triệu chứng lâm sàng  Thể gút cấp tính: Được biểu đợt viêm cấp tính ngón chân (khớp bàn ngón) máu lắng đầu CRP cao Điều phản ánh mức độ viêm đợt cấp bệnh nhân gút Qua bảng 3.14, nhóm tăng GGT tốc độ máu lắng đầu CRP trung bình cao bệnh nhân GGT bình thường Ngồi ra, qua bảng 3.10, chúng tơi nhận thấy bạch cầu tăng nhóm bệnh nhân có tăng GGT (10,33±2,9 G/l với p = 0,064) Điều gợi ý có viêm nhiễm nặng khớp bệnh nhân có tăng GGT 4.2.4 Hạt tophi Hạt tophi hậu việc tích lũy muối urat mô liên kết, tăng dần sau nhiều năm tạo thành khối lên da Theo tác giả nước ngoài, hạt tophi thường xuất sau hàng chục năm bệnh nhân gút không điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân xuất hạt tophi chiếm 34,4% Kết cao so với nghiên cứu Nguyễn Thị Ái Thủy (2011) đưa tỷ lệ bệnh nhân gút xuất hạt tophi 13,2% [17] nghiên cứu Phan Hữu Chính (2004) tỷ lệ 23% [5] Tuy có khác biệt nhóm tuổi nghiên cứu dẫn đến tỷ lệ xuất hạt tophi cao Theo y văn, diễn tiến gút sau 10-20 năm khoảng 2/3 bệnh nhân xuất hạt tophi Như vậy, cho thấy bệnh nhân mắc gút chưa kiểm soát bệnh Với phát triển y học giúp chẩn đoán sớm điều trị góp phần giảm thiểu xuất hạt tophi việc tuân thủ lối sống giúp kiểm soát AU máu quan trọng chưa kiểm soát tốt Tăng AU máu thường xun, khơng kiểm sốt kết hợp thời gian mắc bệnh dài dễ dẫn đến xuất hạt tophi bệnh nhân gút Qua bảng 3.7, nhận thấy khơng có khác biệt tỷ lệ hạt tophi nhóm bệnh nhân gút tăng GGT GGT bình thường 4.2.5 Tổn thương khớp Trong bệnh gút, khớp hay bị tổn thương khớp chi (chiếm 60-70%) [2] Trong thể gút cấp tính, khớp tổn thương thường gặp khớp bàn ngón chân Đối với gút mạn tính tiến triển chậm kéo dài, tăng dần, lúc đầu tổn thương bàn ngón chân, gối khuỷu bàn ngón tay Qua bảng 3.6, chúng tơi đưa kết tổn thương khớp có chi 87,9%, nhóm bệnh nhân gút tăng GGT có xuất chi chiếm 74,1% Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Ái Thủy (2012) đưa tỷ lệ bệnh nhân gút xuất tổn thương khớp chủ yếu chi Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm tăng GGT GGT bình thường có tổn thương khớp chủ yếu gặp chi khơng có khác biệt nhóm bệnh nhân 4.2.6 Nồng độ AU máu mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận tính theo độ thải creatinine Chính vậy, số creatinine tăng thể mức lọc cầu thận giảm Trên bệnh nhân gút, nguyên nhân gây tăng AU máu tăng tổng hợp AU máu giảm tiết AU máu qua thận nguyên nhân Qua bảng 3.11, chúng tơi nhận thấy nhóm bệnh nhân tăng GGT có số creatinine cao nhóm GGT bình thường, giá trị creatinine trung bình nhóm nằm giới hạn bình thường Tuy nhiên cần phải dự phòng tuổi cao, mức lọc cầu thận giảm quan thận suy giảm chức Chính vậy, xét nghiệm bệnh nhân có creatinine tăng tăng GGT, người thầy thuốc cần tư vấn chế độ ăn uống dùng thuốc cần thiết tránh tình trạng giảm mức lọc cầu thận tăng AU máu gây đợt gút cấp Qua bảng 3.15, nhận thấy bệnh nhân gút tăng GGT có tỷ lệ tăng AU máu cao nhóm bệnh nhân gút có GGT bình thường Trên bệnh nhân gút có tăng GGT phản ánh nhiều yếu tố nguy tăng AU máu như: sử dụng rượu thường xuyên, hội chứng chuyển hóa kèm theo… Trên bệnh nhân tăng GGT thường kết hợp với hội chứng chuyển hóa thơng qua chế đề kháng insulin Thận đáp ứng với tăng insulin máu cách giảm dòng máu qua thận giảm tiết AU gây tăng AU máu Trên bệnh nhân gút, xét nghiệm tăng GGT, người thầy thuốc cần đánh giá nồng độ AU máu để từ có hướng điều trị kịp thời Qua dự phịng đợt gút cấp giảm thiểu hậu tăng AU máu gây Trong nghiên cứu chúng tôi, nồng độ AU máu cao 511,47±136,07µmol/l Kết cao nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Ái Thủy-2012 đưa nồng độ AU máu trung bình 508,63±120,3007µmol/l, độ tuổi đối tượng nghiên cứu cao nên nồng độ AU máu cao Trên nghiên cứu nhận thấy mức lọc cầu thận trung bình 58 bệnh nhân nghiên có giảm giai đoạn II nhóm GGT có mức lọc cầu thận từ 60-89ml/phút/1,73mm Từ đó, kết chúng tơi khơng có liên quan tăng GGT mức lọc cầu thận nhóm bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu 4.3 Mối liên quan GGT số số sinh hóa máu lâm sàng Khi tính tỷ số tương quan r nồng độ GGT số sinh hóa máu cho thấy có mối tương quan nghịch nồng độ GGT nồng độ creatinin có ý nghĩa thống kê (r = -0,32; p