KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết dengue

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc người thầy: PSG.TS Đỗ Duy Cường – Trưởng khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai dành đề tài cho tơi, tận tình hướng dẫn, dạy bảo, động viên giúp đỡ tơi suốt q trình thực khóa luận Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc PSG.TS Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm môn Liên chuyên khoa tận tình hướng dẫn, động viên tơi suốt q trình thực khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai toàn thể cán bộ, viên chức khoa tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc Ban lãnh đạo Khoa, thầy, cô Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội dìu dắt tơi sáu năm học vừa qua Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè – người bên chia sẻ, động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày 26 tháng 04 năm 2018 Sinh viên DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt HC Hồng cầu BC Bạch cầu BC ĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính TC Tiểu cầu SXHD Sốt xuất huyết Dengue Tiếng Anh DHF Dengue Hemorrhagic Fever (Sốt xuất huyết Dengue) DSS Dengue Shock Syndrome (Hội chứng sốc Dengue) HCT Hematocrit (Dung tích hồng cầu) AST Aspartate aminotransferase ALT Alanine aminotransferase WHO World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) IgG Imuglobulin G IgM Imuglobulin M NS1-Ag Nonstructural protein – Antigen DANH MỤC CÁC BẢNG STT Nội dung Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 19 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh sốt xuất huyết gia đình 20 Bảng 3.5 Diện chuyển tuyến 21 Bảng 3.6 Lý vào viện 21 Bảng 3.7 Các triệu chứng 22 Bảng 3.9 Các triệu chứng thực thể 23 Bảng 3.10 Xét nghiệm công thức máu 25 Bảng 3.11 Xét nghiệm đông máu 25 Bảng 3.12 Xét nghiệm men gan 26 Bảng 3.13 Xét nghiệm huyết chẩn đoán 26 Bảng 3.14 Siêu âm bụng màng phổi 27 Bảng 3.15 Phân loại mức độ bệnh 27 Bảng 3.16 Tuổi giới hai nhóm bệnh nhân 27 Bảng 3.17 Mức độ sốt hai nhóm bệnh nhân 28 Bảng 3.18 Các biểu đường tiêu hóa 29 Bảng 3.19 Biểu xuất huyết hai nhóm bệnh nhân 29 Bảng 3.20 So sánh số số huyết học hai nhóm 30 Bảng 3.21 So sánh kết xét nghiệm huyết chẩn đoán 30 hai nhóm bệnh nhân Bảng 3.22 Biểu tràn dịch màng hai nhóm bệnh nhân 31 DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ STT Hình 1.1 Nội dung Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất Trang huyết Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 19 Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi sống 20 Hình 3.8 Tính chất sốt 23 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ -1 CHƯƠNG TỔNG QUAN -3 1.1 Sốt xuất huyết Dengue -3 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Tác nhân gây bệnh 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh -6 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng -7 1.1.6 Cận lâm sàng 10 1.1.7 Chẩn đoán -11 1.2 Điều trị -14 1.2.1 Điều trị triệu chứng 14 1.2.2 Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo sốt xuất huyết Dengue nặng 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tƯợng nghiên cứu 16 2.2 PhƯơng pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu - 16 2.2.3 Cỡ mẫu -16 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 16 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 17 2.2.6 Sai số cách khống chế sai số 17 2.2.7 Xử lý phân tích số liệu -17 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 18 CHƯƠNG KẾT QUẢ 19 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 19 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ -19 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 21 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 24 3.2 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƯợng nặng 27 3.2.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm bệnh nhân 27 3.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng -28 3.2.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng 29 CHƯƠNG BÀN LUẬN 32 4.1 Dịch tễ 32 4.1.1 Tuổi 32 4.1.2 Giới tính 32 4.2 Triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết 32 4.3 Biểu cận lâm sàng sốt xuất huyết 33 4.4 Các biểu lâm sàng, cận lâm sàng có ý nghĩa tiên lƯợng nặng- 34 CHƯƠNG KẾT LUẬN 36 5.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng -36 5.2 Một số yếu tố có ý nghĩa tiên lƯợng nặng 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, types virus Dengue gây Virus truyền từ người bệnh sang người lành muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti trung gian truyền bệnh Bệnh có đặc trưng sốt, xuất huyết thoát huyết tương dẫn đến sốc tử vong khơng điều trị kịp thời [7] Bệnh sốt xuất huyết lưu hành vùng nhiệt đới cận nhiệt đới Ở châu Á, bệnh lưu hành hầu hết quốc gia, bệnh gặp vùng thành thị nông thôn, nhiên tập trung cao khu vực có mật độ dân cư đơng, tình trạng thị hóa cao Theo ước tính WHO, hàng năm có khoảng 50 đến 100 triệu người nhiễm virus Dengue, có 500.000 người phải nhập viện Ở quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á, sốt xuất huyết Dengue 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em từ đến 14 tuổi Vì vậy, sốt xuất huyết xếp hàng ưu tiên cơng tác phịng chữa bệnh khu vực Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dương [8,19] Việt Nam coi vùng dịch lưu hành, chủ yếu tỉnh miền Nam Nam Trung Bộ Thống kê Bộ Y tế Việt Nam năm 2009 cho thấy, sốt xuất huyết Dengue đứng thứ 10 nguyên nhân nhập viện hàng đầu [2] Tại Việt Nam, mùa dịch Miền Bắc thường tháng 6-7 đạt đỉnh cao vào tháng 8-11 Ở Miền Nam dịch có xu hướng xuất quanh năm, tăng lên từ tháng đạt đỉnh cao vào tháng 6,7,8 Tuy nhiên năm 2017, dịch sốt xuất huyết có xu hướng xuất sớm năm số ca mắc số lượng tử vong sốt xuất huyết tăng so với năm gần Theo báo cáo Cục Y tế Dự phòng thành phố Hà Nội Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng đến tháng năm 2017, Hà Nội có 6699 ca mắc sốt xuất huyết với trường hợp tử vong; thành phố Hồ Chí Minh có 13429 ca mắc sốt xuất huyết với trường hợp tử vong Dịch sốt xuất huyết năm 2017 diễn biến phức tạp với số ca mắc tăng nhanh số ca tử vong tăng cao, chủ yếu tập trung thị lớn, có thành phố Hà Nội Do chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng sốt xuất huyết Dengue Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017 - Mục tiêu 2: Phân tích số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh nhân sốt xuất huyết Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện Bạch Mai thời gian dịch sốt xuất huyết năm 2017 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sốt xuất huyết Dengue 1.1.1 Khái niệm Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm virus Dengue gây nên Virus Dengue có types huyết DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4 Virus truyền từ người bệnh sang người lành muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu [3] Bệnh có đặc trưng sốt, xuất huyết thoát huyết tương dẫn đến sốc tử vong khơng điều trị kịp thời [7] 1.1.2 Tác nhân gây bệnh Virus Dengue thuộc nhóm Flavivirus họ Flaviridae (Trong số có virus sốt vàng), lồi Arbor virus Virus Dengue hình cầu đường kính 35-50 nm, đối xứng hình khối, chứa sợi ARN Hệ gen Flavivirus dài khoảng 11.000 base tạo thành từ ba cấu trúc bảy protein phi cấu trúc [21] Virus Dengue có types huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 Có tượng ngưng kết chéo type huyết Tại Việt Nam năm qua có lưu hành types virus Dengue, nhiên phổ biến virus Dengue type [7] Nhiễm loại huyết cung cấp khả miễn dịch cho type huyết đó, khơng cung cấp khả miễn dịch cho type huyết khác Do đó, người bị nhiễm types [16] Virus Dengue truyền từ người sang người khác muỗi Aedes [16] Vật chủ trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue muỗi Aedes, thường muỗi Aedes aegypti Ngoài ra, muỗi Aedes albopictus có khả truyền bệnh Muỗi Aedes phân bố khắp nơi từ nông thôn đến thành thị, đồng bằng, ven biển đến miền núi [7] Aedes aegypti – vector truyền bệnh, lồi muỗi nhiệt đới nhỏ, đen trắng, thích đẻ trứng thùng chứa nhân tạo thường tìm thấy xung quanh nhà bình hoa, lốp oto cũ, xơ chậu có chứa nước mưa rác nói chung, hay bể tự hoại - môi trường quan trọng việc sinh sản trưởng thành số lượng lớn muỗi [21] Muỗi Aedes đẻ trứng, sau trứng phát triển thành bọ gậy Bọ gậy thường sống dụng cụ chứa nước gia đình hay ngồi nhà rãnh nước, ao hồ Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa [7] Muỗi Aedes aegypti hút máu vào tất ban ngày, mạnh từ 7-8 17-18 Muỗi trú đậu nhà độ cao ưa thích từ 1-2 mét, nơi kín gió, khơng phụ thuộc độ chiếu sáng Sau hút máu người bệnh, muỗi truyền bệnh hút máu người lành Nếu khơng có hội truyền bệnh, virus tiếp tục phát triển ống tiêu hóa tuyến nước bọt muỗi chờ dịp truyền sang người khác [7,9] Muỗi A aegypti thường đốt nhiều người lần nhiễm, truyền virus Dengue cho nhiều người thời gian ngắn, chúng cắm vòi mà chưa hút máu [21] Hình 1.1 Muỗi Aedes aegypti – Trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết Dengue (Nguồn: http://www.eliminatedengue.com/viet-nam/aegypti-vn) 1.1.3 Dịch tễ học Bệnh sốt xuất huyết lần ghi nhận vào năm 1950 dịch bệnh sốt xuất huyết Philippines Thái Lan Ngày nay, bệnh sốt xuất Tiêu chảy (n=20) Đau bụng (n=53) Gan to (n=4) 17 48 7.2 20.4 1.3 12 20 Tỷ lệ gan to bệnh nhân SXHD nặng (4%) cao nhóm SXHD (1.3%), tỷ lệ bệnh nhân có nơn nhóm SXHD nặng cao nhóm SXHD (32% so với 16.6%), tỷ lệ tiêu chảy nhóm SXHD nặng cao nhóm SXHD (12% so với 7.2%) Bảng 3.19 Biểu xuất huyết hai nhóm bệnh nhân Biểu xuất huyết Chảy máu cam Chảy máu chân Tiểu máu Rong kinh, rong huyết Xuất huyết niêm mạc (n=61) SXHD (n=235) Số BN % 3.0 27 11.5 0.4 SXHD nặng (n=25) Số BN % 20 16 6.8 12 51 21.7 10 40 p >0.05 50% TC < 100 G/L 100 G/L ≤ TC ≤ 150 G/L TC > 150 G/L 173 42 11 155 73.6 17.9 4.7 66 16 22 64 20 88 48 20.4 0 32 13.6 12 50% Có 155 bệnh nhân nhóm SXHD (66%) 22 bệnh nhân nhóm SXHD nặng (88%) có sụt giảm số lượng tiểu cầu < 100 G/L Có 13/25 bệnh nhân nhóm SXHD nặng (chiếm 52%) có số lượng bạch cầu giảm < G/L Trong hai nhóm tỷ lệ 69.6% Bảng 3.21 So sánh kết xét nghiệm huyết chẩn đốn hai nhóm bệnh nhân Kết xét nghiệm NS1-Ag; IgM; IgG với xét nghiệm dương tính.(n=231) NS1-Ag; IgM; IgG âm tính (n=29) SXHD (n=235) Số BN % 209 88.9 Số BN % 22 88 p >0.05 26 11.1 12 Xét nghiệm huyết chẩn đoán nhiễm virus Dengue dương tính xuất với tỷ lệ tương đối đồng nhóm bệnh nhân (88.9% nhóm SXHD so với 88% nhóm SXHD nặng) Bảng 3.22 Biểu tràn dịch màng hai nhóm bệnh nhân Kết siêu âm Tràn dịch màng bụng Tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng bụng tràn dịch màng phổi SXHD (n=235) Số BN % 0 0 0 p Số BN 14 12 % 56 48 39 C) nhóm SXHD 39.1%, nhóm SXHD nặng 36% Mức độ sốt không liên quan tới mức độ nặng bệnh, p>0.05 Đa số bệnh nhân trải qua triệu chứng sốt (98.1%), nhức đầu (45.8%), đau (57.3%),…(bảng 3.8) Khảo sát số triệu chứng đường tiêu hóa như: Nơn, tiêu chảy, đau bụng, gan to Chúng thấy rằng: Tỷ lệ gan to nhóm bệnh nhân SXHD nặng (4%) cao nhóm SXHD (1.3%), tỷ lệ bệnh nhân có nơn nhóm SXHD nặng cao nhóm SXHD (32% so với 16.6%), tỷ lệ tiêu chảy nhóm SXHD nặng cao nhóm SXHD (12% so với 7.2%) Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê, p>0.05 Kết Đỗ Tuấn Anh Lê Văn Nam (2014) cho thấy gan to gặp nhóm SXHD nặng chiếm 100%, nhóm SXHD 49% [1] Các triệu chứng da phổ biến bệnh nhân sốt xuất huyết Triệu chứng da xung huyết chiếm 50.8%, phát ban dát đỏ chiếm 3.8%, xuất huyết da chiếm 36.9% (trong xuất huyết da dạng chấm 27.7%) Theo Lê Thị Lựu cộng (2010), tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết da chiếm 94.33% [8] 4.3 Biểu cận lâm sàng sốt xuất huyết Với xét nghiệm công thức máu: Có 11 bệnh nhân SXHD (4.7%) bệnh nhân SXHD nặng (4%) có xét nghiệm HCT > 50% Kết khác biệt so với Lê Vũ Phong cộng (2013) Theo nghiên cứu họ, 75% bệnh nhân HCT > 50% thuộc nhóm SXHD nặng, cao gấp lần so với 25% bệnh nhân nhóm SXHD, p